Nier en urinewegen
Inhoudsopgave
1. Inleiding + diagnostiek bij de nefrologische patient .................................................... 6
1.1 Inleiding ...................................................................................................... 6
1.2 de normale nier ............................................................................................. 6
1.3 diagnostiek ................................................................................................... 8
2. de belangrijkste nefrologische syndromen ............................................................... 11
2.1 nefrotisch syndroom ....................................................................................... 11
2.2 acute nierinsufficientie ................................................................................... 13
2.3 chronische nierinsufficientie ............................................................................. 16
3. systematische studie van nierziekten ..................................................................... 21
3.1 erfelijke nierziekten ....................................................................................... 21
3.1.1 polycysteuze nierziekten............................................................................. 21
3.1.2 autosomaal dominante tubulo-interstitiele nierziekte .......................................... 23
3.1.3 nephronophthisis ...................................................................................... 23
3.1.4 syndroom van Alport .................................................................................. 23
3.1.5 dunne basale membraanziekte ...................................................................... 24
3.1.6 andere erfelijke nefropathieen ..................................................................... 24
3.2 idiopatische of primaire glomerulonefritis ............................................................ 25
3.2.1 pathogenese van glomerulonefritis ................................................................. 25
3.2.2 klinische indeling van glomerulonefritis ........................................................... 28
3.2.3 histologische indeling van glomerulonefritis ...................................................... 28
3.2.4 belangrijke types van idiopathische (primaire) glomerulonefritis ............................. 29
3.3 glomerulonefritis bij systeemziekten ................................................................... 39
3.3.1 nieraandoeningen bij lupus erythemathosus disseminatus (LED) .............................. 39
3.4 glomerulonefritis bij vasculitis .......................................................................... 41
3.4.1 definitie................................................................................................. 41
3.4.2 pathogenese............................................................................................ 41
3.4.3 beschrijving van de belangrijkste ziektebeelden ................................................ 42
3.5 nieraandoeningen bij vaatpathologie ................................................................... 44
3.5.1 nieraandoeningen micro-angiopathie .............................................................. 44
3.5.2 nieraantasting bij hypertensie ...................................................................... 45
3.5.3 nieraantasting bij macro-angiopathie .............................................................. 48
3.6 diabetische nefropathie ................................................................................... 49
3.7 nieraandoeningen bij plasmaceldyscrasieen en amyloidose......................................... 50
3.7.1 nieraandoeningen bij plasmaceldyscrasieen ...................................................... 50
3.7.2 renale amyloidose ..................................................................................... 53
Nier en urinewegen 5SP 1
, 3.8 tubulo-interstitiele nefritis .............................................................................. 53
3.8.1 acute allergische intersititele nefritis ............................................................. 53
3.8.2 acute pyelonefritis .................................................................................... 54
3.8.3 chronische tubulo-interstitiele nefritis ............................................................ 55
4. casussen ......................................................................................................... 56
4.1 acute nierinsufficientie ................................................................................... 56
4.2 glomerulonefritis........................................................................................... 56
4.3 glomerulonefritis bij vasculitis .......................................................................... 60
1. algemene urologische begrippen ........................................................................... 63
2. LUTS (lower urinary tract symptoms) ..................................................................... 64
2.1 inleiding ..................................................................................................... 64
2.2 semeiologie LUTS ........................................................................................... 64
2.3 de overactieve blaas ....................................................................................... 67
2.4 de neurogene blaas ........................................................................................ 67
2.5 stressincontinentie ......................................................................................... 68
2.6 continu urineverlies ....................................................................................... 68
2.6.1 overloop incontinentie ............................................................................... 68
2.6.2 vesicovaginale fistel .................................................................................. 69
2.7 plasproblemen bij de man ................................................................................ 69
2.7.1 benigne prostaat hypertrofie (BPH) ................................................................ 69
2.7.2 andere oorzaken van LUTS ........................................................................... 71
2.7.3 idiopatische nachtelijke polyurie ................................................................... 72
3. urologische infecties .......................................................................................... 73
3.1 inleiding ..................................................................................................... 73
3.2 cystitis ....................................................................................................... 73
3.3 pyelonefritis ................................................................................................ 74
3.4 urosepsis ..................................................................................................... 75
3.5 prostatitis ................................................................................................... 75
3.6 epididymo-orchitis ......................................................................................... 76
3.7 orchitis ....................................................................................................... 76
3.8 urethritis .................................................................................................... 77
3.9 Gangreen van fournier .................................................................................... 77
4. urolithiasis ...................................................................................................... 77
4.1 nierkoliek .................................................................................................... 77
4.2 urolithiasis .................................................................................................. 78
4.3 urolithiasis metabole aspecten .......................................................................... 79
Nier en urinewegen 5SP 2
,5. kinderurologie capita selecta ............................................................................... 80
5.1 vesicoureterale reflux ..................................................................................... 80
5.2 pyeloureterale junctiestenose ........................................................................... 81
5.3 ureterocoele ................................................................................................ 81
5.4 andere congenitale afwijkingen van de ureter ........................................................ 82
5.5 urethrakleppen ............................................................................................. 82
5.6 congenitale afwijkingen van de nier .................................................................... 82
5.7 enuresis nocturna .......................................................................................... 83
6. urologisch trauma ............................................................................................. 83
6.1 niertrauma .................................................................................................. 83
6.2 uretertrauma ............................................................................................... 84
6.3 blaastrauma ................................................................................................. 84
6.4 urethratrauma .............................................................................................. 85
6.5 scrotaal trauma............................................................................................. 85
6.6 penisfractuur ............................................................................................... 86
7. seksuele dysfunctie bij de man ............................................................................. 86
7.1 erectiele disfunctie ........................................................................................ 86
7.2 andere erectie stoornissen ............................................................................... 87
7.3 ejaculatiestoornissen ...................................................................................... 87
8. scrotale pathologie ............................................................................................ 88
8.1 anamnese en klinisch onderzoek ......................................................................... 88
8.2 technische onderzoeken ................................................................................... 89
8.3 benigne oorzaken van pijnloze scrotale zwelling (subacuut) ....................................... 89
8.4 maligne oorzaken pijnloze scrotale zwelling (subacuut) ............................................ 90
8.5 pijnlijke scrotale zwelling (acuut) ...................................................................... 92
8.6 niet ingedaalde testis ..................................................................................... 94
9. peniele aandoeningen ........................................................................................ 94
9.1 fimosis ....................................................................................................... 94
9.2 parafimosis .................................................................................................. 95
9.3 balanitis xerotica et obliterans .......................................................................... 95
9.4 balanitis en postitis ........................................................................................ 95
9.5 frenulum breve ............................................................................................. 95
9.6 morbus peyronnie .......................................................................................... 96
9.7 priapisme .................................................................................................... 96
Nier en urinewegen 5SP 3
, 9.8 condylomata acuminata ................................................................................... 96
9.9 buschke Lowenstein tumor of verruceus carcinoom .................................................. 96
9.10 spinocellulair carcinoom van de penis................................................................. 96
10. hematurie ..................................................................................................... 96
10.1 definities ................................................................................................... 96
10.2 oorzaken.................................................................................................... 97
10.3 aanvullende onderzoeken ............................................................................... 98
11. blaaskanker ................................................................................................... 98
11.1 epidemiologie ............................................................................................. 98
11.2 diagnostiek ................................................................................................. 98
11.3 pathologie, stadiering en prognose .................................................................... 99
11.4 behandeling ................................................................................................ 99
11.5 gemetastaseerde blaastumoren ....................................................................... 100
12. TCC van de hogere urinewegen ......................................................................... 100
13. niertumoren ................................................................................................ 100
13.1 angiomyolipoma .......................................................................................... 100
13.2 oncocytoma ............................................................................................... 101
13.3 renaal cel carcinoma .................................................................................... 101
13.4 Wilms’ tumor (pediatrische urologie) ................................................................ 102
14. prostaatkanker ............................................................................................. 103
14.1 epidemiologie ............................................................................................ 103
14.2 symptomatologie en diagnose ......................................................................... 103
14.3 staging, gradering, risico stratificatie ............................................................... 104
14.4 prostaatkanker screening/vroegdetectie ............................................................ 104
14.5 behandeling ............................................................................................... 104
1. inleiding ....................................................................................................... 107
2. lithiasis ........................................................................................................ 108
3. ontstekingen.................................................................................................. 111
3.1 acute pyelonefritis ........................................................................................ 111
3.2 chronische pyelonefritis ................................................................................. 111
4. focale nierparenchymletsels .............................................................................. 112
4.1 corticale cysten ............................................................................................ 112
Nier en urinewegen 5SP 4
, 4.2 vaste nierparenchymletsels : nierparenchymtumoren .............................................. 112
5. urotheliale tumoren ........................................................................................ 115
6. lagere urinewegen .......................................................................................... 115
6.1 cystografie ................................................................................................. 115
6.2 normale cystografie....................................................................................... 116
6.3 doel .......................................................................................................... 116
6.4 beeldvorming urethra .................................................................................... 116
7. prostaat........................................................................................................ 117
7.1 goedaardige hyperplasie ................................................................................. 117
7.2 carcinoom................................................................................................... 117
8. scrotale pathologie .......................................................................................... 118
8.1 epididymitis ................................................................................................ 118
8.2 cysten ....................................................................................................... 118
8.3 tumoren ..................................................................................................... 118
9. functionele nieraandoeningen ............................................................................ 119
1. hematurie ..................................................................................................... 119
2. andrologie ..................................................................................................... 121
3. incontinentie ................................................................................................. 122
4. semeiologie van de uremische patient .................................................................. 123
5. vesico-uterale reflex ....................................................................................... 124
Nier
Nier en urinewegen 5SP 5
,1. Inleiding + diagnostiek bij de nefrologische patient
1.1 Inleiding
Nefro vs andere interne specialisaties
- Nefro : nauwelijks diagnostische middelen voor einddiagnose
o Immunologie
o Urine onderzoek
o Echografie / CT
o Nierbiopsie à vooral dit!
- Maw grondig klinisch onderzoek nodig!!
1.2 de normale nier
Ligging
- Boonvormig, bindweefselkapsel
- 11 x 5 x 2,5 cm
- 120-170gr
- Retroperitoneaal
- Subdiafragmatisch
- Re lager dan Li nier
Onderdelen
- Cortex/schors (1cm dik)
- Medulla
- Papil
- Pyelon/nierbekken
- Onderpoolarterie
- Pyramide
- Kolon van Bertin
Vaatstelsel indelen in afferente en efferente arteriool
Glomerulus : 800.000 tal glomeruli, maar kan minder zijn!
à stukje ureterknop en nierparenchym is niet zelfde embryonale weefsel
à bij knopdeling kan vb bij groeiretardatie of te vroeg geboren een deling gemist worden
à dan is renale nierfunctie beperkt
à microscopisch vaatlumen, trosvorm
à ligt in bowmann space
Nefron
- Kleinste morfologische functionele eenheid
- 10^6 nefronen per nier
- Ligging in de schors
- Bestanddelen
o Glomerulus
§ Capillair kluwen à vorming ultrafiltraat
§ Mesangium : skelet
Nier en urinewegen 5SP 6
, § Kapsel van Bowman
§ Verschillende stoffen met effecten
• Endotheline = vasculaire constrictie in afferente arteriool
o Als veel dan dus daling druk want aanvoer debiet daalt
• Prostaglandines = vasodilatatie in afferente arteriool
o Druk hoger
• Ace inhibitoren = vasodilatatie in efferente arteriool
o Voorkeursbehandeling hypertensie
o Vb nefrotisch syndroom
• Ca blokkers hebben geen effect op druk in glomeruli en vermijd je
dus bij persoon met bijkomende nierschade
o Juxtamedullair apparaat
o Tubulus
§ Prox tub = belangrijkste deel fysiologisch
• Meest energie afhankelijke
• Veel ATP verbruik
• Gebruik medicatie
- Glomerulus
o Capillair kluwen à vorming ultrafiltraat
o Mesangium : skelet
o Kapsel van Bowman
§ Verschillende stoffen met effecten
• Endotheline = vasculaire constrictie in afferente arteriool
o Als veel dan dus daling druk want aanvoer debiet daalt
• Prostaglandines = vasodilatatie in afferente arteriool
o Druk hoger
• Ace inhibitoren = vasodilatatie in efferente arteriool
o Voorkeursbehandeling hypertensie
o Vb nefrotisch syndroom
• Ca blokkers hebben geen effect op druk in glomeruli en vermijd je
dus bij persoon met bijkomende nierschade
o Glomerulaire capillaire wand
§ Totale opp = 1m^2
§ Vascualire endotheellaag
§ Basale membraan
§ Viscerale epitheellaag
§ Er zitten porien tussen de uitlopers
§ 2 principes
• Verandering stoffen obv concentratie
• Solvent drag : vloeistofstroom die moleculen meeneemt
§ Als zieke podocyten = pdocytopathie
• Filtratiemmebraan beschadigd en gaat lekken
• Porien zijn niet allemaal even groot en laten verschillende
moleculen door
o Grote moleculen geraken er NOOIT door, zelfs niet bij
ziekte
§ Slit membraan : laat geladen moleculen door
Nier en urinewegen 5SP 7
,Tubulus
- Buisvormige structuur waarin modulatie UF, vnl door absorptie en secretie
- Tekort O2 of doorbloeding zal hier als eerste effect geven
o Vooral prox tubulus
- Bestanddelen
o Verbindingsbuis
o Prox tubulus
o Distale tubulus
o Lis van henle
o Verzamelbuis
1.3 diagnostiek
Klinisch onderzoek – anamnese
- Medische VG
- Geboortegewicht
- Familiale anamnese
- …
Laboratoriumonderzoek
- Onderzoek urine
o Methode
§ 2de ochtendurine
• 1ste : hele nacht in blaas gestaan
§ Midstream alsmogelijk
§ Onderzoek 30-60min na mictie
§ Teststrook
• Orthotolidine voor RBC
• Indoxylcarbonic ester voor WBC
• Nitriet voor gram – bacterien
o 3 belangrijke elementen
§ Cellen : RBC en WBC
§ Kristallen
§ cillinders
o Erythrocyturie en/of hematurie
§ Normaal : geen of slechts enkele RBc
• Enkele kan je verwachten : in stukje mesangium is geen barriere
aanwezig, hier kan af en toe een RBC in bowmann space glippen
§ + test <-> aanwezigheid RBC
• Hemoglobine
o Via glomerulaire filter bij te hoge conc aan vrij
hemoglobine
o Vb door forse hemolyse
• Myoglobine zorgt ook voor + test
o = door peroxidase activiteit erythrocyten
o Vb beschadiging spieren, myopathie of crush trauma
§ Oorsprong hematurie
Nier en urinewegen 5SP 8
, • In glomeruli => glomerulaire afwijking
o Binconcave uitzicht wordt verloren
o Onregelmatige vorm
o = dysmorfe of glumerulaire hematurie
• Uit urinair afvoersysteem => urologische pathologie
o Isomorfe RBC
o Cylindrurie
§ Ontstaan bij verminderde urinestroom en hoge conc eiwitten en abnormale
ionen
§ Gevormd in distale tubuli
§ WBC cillinders = vb nierinfectie
§ Korrelige cillinders = stuk gegane cellen, vooral afval van proximale
tubulaire cellen à acute nierinsuff met acute niernecrose
§ RBC cillinders = wijst ALTIJD op glomerulaire pathologie
§ Wascillinders = zware proteinurie
§ Hyalijne cillinders = natuurlijk fenomeen
• Door eiwitten die er sowieso zijn =
uromoduline
o Proteinurie
§ > 150mg/d proteinen
§ Detectie via
• Albustix = gevoelig tot 250ml/l
albumine
o Micro albuminerie =
ALARMTEKEN diabetes
o Kan vals +, vb na
CT onderzoek met iodium
• Kwantitatieve dosage, vb biureet reactie
o Gevoelig tot 20mg/l
§ Ontstaans mechanisme
• Glomerulaire proteinurie
o Stoornis in glomerulaire filter
o Porien lekken
o Slip membranes beschadigd door vb ziekte/GM/genetisch
§ Gen : nefrine tekort
o Kan beperkt maar ook ernstig
§ > 3,5g/d : nefrotisch syndroom
• Benigne proteinurie
o Fysiologisch = koorts, inspanning
o Orthostatisch = vb na marathon
• Overloop proteinurie
o = overaanbod aan bepaalde stoffen
o Myoglobinurie
o Hemoglobinurie
o Amylasurie
o Paraproteinurie
§ Abnormaal
§ Vooral door maligne cellen in beenmerg
• Tubulaire proteinurie
Nier en urinewegen 5SP 9
, o Fanconi syndroom
o Zware metalen
- Onderzoek nierfunctie (zie onder)
o Glomerulaire functie
o Tubulaire functie
Aanvullende diagnostische technieken
- Radiologische beeldvorming
- Nierbiopsie
o Percutaan onder echografische geleiding
Functies van de nier
- Excretie van afvalstoffen bijna volledig via glomerulaire filtratie
- Regulatie samenstelling lichaamsvloeistoffen via tubulaire functies
o Absorptie
o Secretie
- Productie hormonen
o Erythropoietine
o Actief vit D
o Prostaglandines
o Renine
BEPALING GLOMERULAIRE FUNCTIE
- Routine bepaling creatinine in serum
o Cave mede bepaald door spiermassa + inname vlees
- Verhouding serumcreatinine tov glomerulaire filtratie = niet lineair!
- Bepaling glomerulaire filtratie snelheid GFR
- Bij patienten met vermoeden renale pathologie moeten we het meer nauwkeurig gaan
meten
o GFR obv renale uitscheiding/klaring van bepaalde stoffen
o Klaring = hoeveelheid plasma die per tijdseenheid volledig van bepaalde stof wordt
gezuiver
§ In ml/min
§ = virtueel volume
- Creatinineklaring in 24uurs urinecollectie
o Creatinineklaring = urinaire crea conc * urinair volume / serumcrea = U*V / P
o Normale waarde = 90-120 ml/min
- Nieuwe formule
o (140-leeftijd)*gewicht/(72*serum creatinine) (*0,85 voor vrouw)
o MAAR gewicht niet bij iedereen hetzelfde samengesteld, dus andere manier
bedacht
BEPALING TUBULAIRE FUNCTIE
- Weinig freq uitgevoerd in klinische praktijk
- Onderscheid
o Proximale tubulaire functie
§ In hoofdzaak reabsorptie van gefilterde moleculen
§ Vb water, gluc, urinezuur, bicarbonaat
§ Dysfunctie, vb fanconi syndroom à glucosurie, fosfaturie en aminoacidurie
• RTA Type 2 : verminderde reabsorptie bicarbonaat
o RTA = renale tubulaire acidose
o Distale tubulaire functie
§ Distale tubulaire acidose
§ Stoornis in zuursecretie!
• RTA Type 1 : verminderde excretie H of ammonium
Nier en urinewegen 5SP 10
Inhoudsopgave
1. Inleiding + diagnostiek bij de nefrologische patient .................................................... 6
1.1 Inleiding ...................................................................................................... 6
1.2 de normale nier ............................................................................................. 6
1.3 diagnostiek ................................................................................................... 8
2. de belangrijkste nefrologische syndromen ............................................................... 11
2.1 nefrotisch syndroom ....................................................................................... 11
2.2 acute nierinsufficientie ................................................................................... 13
2.3 chronische nierinsufficientie ............................................................................. 16
3. systematische studie van nierziekten ..................................................................... 21
3.1 erfelijke nierziekten ....................................................................................... 21
3.1.1 polycysteuze nierziekten............................................................................. 21
3.1.2 autosomaal dominante tubulo-interstitiele nierziekte .......................................... 23
3.1.3 nephronophthisis ...................................................................................... 23
3.1.4 syndroom van Alport .................................................................................. 23
3.1.5 dunne basale membraanziekte ...................................................................... 24
3.1.6 andere erfelijke nefropathieen ..................................................................... 24
3.2 idiopatische of primaire glomerulonefritis ............................................................ 25
3.2.1 pathogenese van glomerulonefritis ................................................................. 25
3.2.2 klinische indeling van glomerulonefritis ........................................................... 28
3.2.3 histologische indeling van glomerulonefritis ...................................................... 28
3.2.4 belangrijke types van idiopathische (primaire) glomerulonefritis ............................. 29
3.3 glomerulonefritis bij systeemziekten ................................................................... 39
3.3.1 nieraandoeningen bij lupus erythemathosus disseminatus (LED) .............................. 39
3.4 glomerulonefritis bij vasculitis .......................................................................... 41
3.4.1 definitie................................................................................................. 41
3.4.2 pathogenese............................................................................................ 41
3.4.3 beschrijving van de belangrijkste ziektebeelden ................................................ 42
3.5 nieraandoeningen bij vaatpathologie ................................................................... 44
3.5.1 nieraandoeningen micro-angiopathie .............................................................. 44
3.5.2 nieraantasting bij hypertensie ...................................................................... 45
3.5.3 nieraantasting bij macro-angiopathie .............................................................. 48
3.6 diabetische nefropathie ................................................................................... 49
3.7 nieraandoeningen bij plasmaceldyscrasieen en amyloidose......................................... 50
3.7.1 nieraandoeningen bij plasmaceldyscrasieen ...................................................... 50
3.7.2 renale amyloidose ..................................................................................... 53
Nier en urinewegen 5SP 1
, 3.8 tubulo-interstitiele nefritis .............................................................................. 53
3.8.1 acute allergische intersititele nefritis ............................................................. 53
3.8.2 acute pyelonefritis .................................................................................... 54
3.8.3 chronische tubulo-interstitiele nefritis ............................................................ 55
4. casussen ......................................................................................................... 56
4.1 acute nierinsufficientie ................................................................................... 56
4.2 glomerulonefritis........................................................................................... 56
4.3 glomerulonefritis bij vasculitis .......................................................................... 60
1. algemene urologische begrippen ........................................................................... 63
2. LUTS (lower urinary tract symptoms) ..................................................................... 64
2.1 inleiding ..................................................................................................... 64
2.2 semeiologie LUTS ........................................................................................... 64
2.3 de overactieve blaas ....................................................................................... 67
2.4 de neurogene blaas ........................................................................................ 67
2.5 stressincontinentie ......................................................................................... 68
2.6 continu urineverlies ....................................................................................... 68
2.6.1 overloop incontinentie ............................................................................... 68
2.6.2 vesicovaginale fistel .................................................................................. 69
2.7 plasproblemen bij de man ................................................................................ 69
2.7.1 benigne prostaat hypertrofie (BPH) ................................................................ 69
2.7.2 andere oorzaken van LUTS ........................................................................... 71
2.7.3 idiopatische nachtelijke polyurie ................................................................... 72
3. urologische infecties .......................................................................................... 73
3.1 inleiding ..................................................................................................... 73
3.2 cystitis ....................................................................................................... 73
3.3 pyelonefritis ................................................................................................ 74
3.4 urosepsis ..................................................................................................... 75
3.5 prostatitis ................................................................................................... 75
3.6 epididymo-orchitis ......................................................................................... 76
3.7 orchitis ....................................................................................................... 76
3.8 urethritis .................................................................................................... 77
3.9 Gangreen van fournier .................................................................................... 77
4. urolithiasis ...................................................................................................... 77
4.1 nierkoliek .................................................................................................... 77
4.2 urolithiasis .................................................................................................. 78
4.3 urolithiasis metabole aspecten .......................................................................... 79
Nier en urinewegen 5SP 2
,5. kinderurologie capita selecta ............................................................................... 80
5.1 vesicoureterale reflux ..................................................................................... 80
5.2 pyeloureterale junctiestenose ........................................................................... 81
5.3 ureterocoele ................................................................................................ 81
5.4 andere congenitale afwijkingen van de ureter ........................................................ 82
5.5 urethrakleppen ............................................................................................. 82
5.6 congenitale afwijkingen van de nier .................................................................... 82
5.7 enuresis nocturna .......................................................................................... 83
6. urologisch trauma ............................................................................................. 83
6.1 niertrauma .................................................................................................. 83
6.2 uretertrauma ............................................................................................... 84
6.3 blaastrauma ................................................................................................. 84
6.4 urethratrauma .............................................................................................. 85
6.5 scrotaal trauma............................................................................................. 85
6.6 penisfractuur ............................................................................................... 86
7. seksuele dysfunctie bij de man ............................................................................. 86
7.1 erectiele disfunctie ........................................................................................ 86
7.2 andere erectie stoornissen ............................................................................... 87
7.3 ejaculatiestoornissen ...................................................................................... 87
8. scrotale pathologie ............................................................................................ 88
8.1 anamnese en klinisch onderzoek ......................................................................... 88
8.2 technische onderzoeken ................................................................................... 89
8.3 benigne oorzaken van pijnloze scrotale zwelling (subacuut) ....................................... 89
8.4 maligne oorzaken pijnloze scrotale zwelling (subacuut) ............................................ 90
8.5 pijnlijke scrotale zwelling (acuut) ...................................................................... 92
8.6 niet ingedaalde testis ..................................................................................... 94
9. peniele aandoeningen ........................................................................................ 94
9.1 fimosis ....................................................................................................... 94
9.2 parafimosis .................................................................................................. 95
9.3 balanitis xerotica et obliterans .......................................................................... 95
9.4 balanitis en postitis ........................................................................................ 95
9.5 frenulum breve ............................................................................................. 95
9.6 morbus peyronnie .......................................................................................... 96
9.7 priapisme .................................................................................................... 96
Nier en urinewegen 5SP 3
, 9.8 condylomata acuminata ................................................................................... 96
9.9 buschke Lowenstein tumor of verruceus carcinoom .................................................. 96
9.10 spinocellulair carcinoom van de penis................................................................. 96
10. hematurie ..................................................................................................... 96
10.1 definities ................................................................................................... 96
10.2 oorzaken.................................................................................................... 97
10.3 aanvullende onderzoeken ............................................................................... 98
11. blaaskanker ................................................................................................... 98
11.1 epidemiologie ............................................................................................. 98
11.2 diagnostiek ................................................................................................. 98
11.3 pathologie, stadiering en prognose .................................................................... 99
11.4 behandeling ................................................................................................ 99
11.5 gemetastaseerde blaastumoren ....................................................................... 100
12. TCC van de hogere urinewegen ......................................................................... 100
13. niertumoren ................................................................................................ 100
13.1 angiomyolipoma .......................................................................................... 100
13.2 oncocytoma ............................................................................................... 101
13.3 renaal cel carcinoma .................................................................................... 101
13.4 Wilms’ tumor (pediatrische urologie) ................................................................ 102
14. prostaatkanker ............................................................................................. 103
14.1 epidemiologie ............................................................................................ 103
14.2 symptomatologie en diagnose ......................................................................... 103
14.3 staging, gradering, risico stratificatie ............................................................... 104
14.4 prostaatkanker screening/vroegdetectie ............................................................ 104
14.5 behandeling ............................................................................................... 104
1. inleiding ....................................................................................................... 107
2. lithiasis ........................................................................................................ 108
3. ontstekingen.................................................................................................. 111
3.1 acute pyelonefritis ........................................................................................ 111
3.2 chronische pyelonefritis ................................................................................. 111
4. focale nierparenchymletsels .............................................................................. 112
4.1 corticale cysten ............................................................................................ 112
Nier en urinewegen 5SP 4
, 4.2 vaste nierparenchymletsels : nierparenchymtumoren .............................................. 112
5. urotheliale tumoren ........................................................................................ 115
6. lagere urinewegen .......................................................................................... 115
6.1 cystografie ................................................................................................. 115
6.2 normale cystografie....................................................................................... 116
6.3 doel .......................................................................................................... 116
6.4 beeldvorming urethra .................................................................................... 116
7. prostaat........................................................................................................ 117
7.1 goedaardige hyperplasie ................................................................................. 117
7.2 carcinoom................................................................................................... 117
8. scrotale pathologie .......................................................................................... 118
8.1 epididymitis ................................................................................................ 118
8.2 cysten ....................................................................................................... 118
8.3 tumoren ..................................................................................................... 118
9. functionele nieraandoeningen ............................................................................ 119
1. hematurie ..................................................................................................... 119
2. andrologie ..................................................................................................... 121
3. incontinentie ................................................................................................. 122
4. semeiologie van de uremische patient .................................................................. 123
5. vesico-uterale reflex ....................................................................................... 124
Nier
Nier en urinewegen 5SP 5
,1. Inleiding + diagnostiek bij de nefrologische patient
1.1 Inleiding
Nefro vs andere interne specialisaties
- Nefro : nauwelijks diagnostische middelen voor einddiagnose
o Immunologie
o Urine onderzoek
o Echografie / CT
o Nierbiopsie à vooral dit!
- Maw grondig klinisch onderzoek nodig!!
1.2 de normale nier
Ligging
- Boonvormig, bindweefselkapsel
- 11 x 5 x 2,5 cm
- 120-170gr
- Retroperitoneaal
- Subdiafragmatisch
- Re lager dan Li nier
Onderdelen
- Cortex/schors (1cm dik)
- Medulla
- Papil
- Pyelon/nierbekken
- Onderpoolarterie
- Pyramide
- Kolon van Bertin
Vaatstelsel indelen in afferente en efferente arteriool
Glomerulus : 800.000 tal glomeruli, maar kan minder zijn!
à stukje ureterknop en nierparenchym is niet zelfde embryonale weefsel
à bij knopdeling kan vb bij groeiretardatie of te vroeg geboren een deling gemist worden
à dan is renale nierfunctie beperkt
à microscopisch vaatlumen, trosvorm
à ligt in bowmann space
Nefron
- Kleinste morfologische functionele eenheid
- 10^6 nefronen per nier
- Ligging in de schors
- Bestanddelen
o Glomerulus
§ Capillair kluwen à vorming ultrafiltraat
§ Mesangium : skelet
Nier en urinewegen 5SP 6
, § Kapsel van Bowman
§ Verschillende stoffen met effecten
• Endotheline = vasculaire constrictie in afferente arteriool
o Als veel dan dus daling druk want aanvoer debiet daalt
• Prostaglandines = vasodilatatie in afferente arteriool
o Druk hoger
• Ace inhibitoren = vasodilatatie in efferente arteriool
o Voorkeursbehandeling hypertensie
o Vb nefrotisch syndroom
• Ca blokkers hebben geen effect op druk in glomeruli en vermijd je
dus bij persoon met bijkomende nierschade
o Juxtamedullair apparaat
o Tubulus
§ Prox tub = belangrijkste deel fysiologisch
• Meest energie afhankelijke
• Veel ATP verbruik
• Gebruik medicatie
- Glomerulus
o Capillair kluwen à vorming ultrafiltraat
o Mesangium : skelet
o Kapsel van Bowman
§ Verschillende stoffen met effecten
• Endotheline = vasculaire constrictie in afferente arteriool
o Als veel dan dus daling druk want aanvoer debiet daalt
• Prostaglandines = vasodilatatie in afferente arteriool
o Druk hoger
• Ace inhibitoren = vasodilatatie in efferente arteriool
o Voorkeursbehandeling hypertensie
o Vb nefrotisch syndroom
• Ca blokkers hebben geen effect op druk in glomeruli en vermijd je
dus bij persoon met bijkomende nierschade
o Glomerulaire capillaire wand
§ Totale opp = 1m^2
§ Vascualire endotheellaag
§ Basale membraan
§ Viscerale epitheellaag
§ Er zitten porien tussen de uitlopers
§ 2 principes
• Verandering stoffen obv concentratie
• Solvent drag : vloeistofstroom die moleculen meeneemt
§ Als zieke podocyten = pdocytopathie
• Filtratiemmebraan beschadigd en gaat lekken
• Porien zijn niet allemaal even groot en laten verschillende
moleculen door
o Grote moleculen geraken er NOOIT door, zelfs niet bij
ziekte
§ Slit membraan : laat geladen moleculen door
Nier en urinewegen 5SP 7
,Tubulus
- Buisvormige structuur waarin modulatie UF, vnl door absorptie en secretie
- Tekort O2 of doorbloeding zal hier als eerste effect geven
o Vooral prox tubulus
- Bestanddelen
o Verbindingsbuis
o Prox tubulus
o Distale tubulus
o Lis van henle
o Verzamelbuis
1.3 diagnostiek
Klinisch onderzoek – anamnese
- Medische VG
- Geboortegewicht
- Familiale anamnese
- …
Laboratoriumonderzoek
- Onderzoek urine
o Methode
§ 2de ochtendurine
• 1ste : hele nacht in blaas gestaan
§ Midstream alsmogelijk
§ Onderzoek 30-60min na mictie
§ Teststrook
• Orthotolidine voor RBC
• Indoxylcarbonic ester voor WBC
• Nitriet voor gram – bacterien
o 3 belangrijke elementen
§ Cellen : RBC en WBC
§ Kristallen
§ cillinders
o Erythrocyturie en/of hematurie
§ Normaal : geen of slechts enkele RBc
• Enkele kan je verwachten : in stukje mesangium is geen barriere
aanwezig, hier kan af en toe een RBC in bowmann space glippen
§ + test <-> aanwezigheid RBC
• Hemoglobine
o Via glomerulaire filter bij te hoge conc aan vrij
hemoglobine
o Vb door forse hemolyse
• Myoglobine zorgt ook voor + test
o = door peroxidase activiteit erythrocyten
o Vb beschadiging spieren, myopathie of crush trauma
§ Oorsprong hematurie
Nier en urinewegen 5SP 8
, • In glomeruli => glomerulaire afwijking
o Binconcave uitzicht wordt verloren
o Onregelmatige vorm
o = dysmorfe of glumerulaire hematurie
• Uit urinair afvoersysteem => urologische pathologie
o Isomorfe RBC
o Cylindrurie
§ Ontstaan bij verminderde urinestroom en hoge conc eiwitten en abnormale
ionen
§ Gevormd in distale tubuli
§ WBC cillinders = vb nierinfectie
§ Korrelige cillinders = stuk gegane cellen, vooral afval van proximale
tubulaire cellen à acute nierinsuff met acute niernecrose
§ RBC cillinders = wijst ALTIJD op glomerulaire pathologie
§ Wascillinders = zware proteinurie
§ Hyalijne cillinders = natuurlijk fenomeen
• Door eiwitten die er sowieso zijn =
uromoduline
o Proteinurie
§ > 150mg/d proteinen
§ Detectie via
• Albustix = gevoelig tot 250ml/l
albumine
o Micro albuminerie =
ALARMTEKEN diabetes
o Kan vals +, vb na
CT onderzoek met iodium
• Kwantitatieve dosage, vb biureet reactie
o Gevoelig tot 20mg/l
§ Ontstaans mechanisme
• Glomerulaire proteinurie
o Stoornis in glomerulaire filter
o Porien lekken
o Slip membranes beschadigd door vb ziekte/GM/genetisch
§ Gen : nefrine tekort
o Kan beperkt maar ook ernstig
§ > 3,5g/d : nefrotisch syndroom
• Benigne proteinurie
o Fysiologisch = koorts, inspanning
o Orthostatisch = vb na marathon
• Overloop proteinurie
o = overaanbod aan bepaalde stoffen
o Myoglobinurie
o Hemoglobinurie
o Amylasurie
o Paraproteinurie
§ Abnormaal
§ Vooral door maligne cellen in beenmerg
• Tubulaire proteinurie
Nier en urinewegen 5SP 9
, o Fanconi syndroom
o Zware metalen
- Onderzoek nierfunctie (zie onder)
o Glomerulaire functie
o Tubulaire functie
Aanvullende diagnostische technieken
- Radiologische beeldvorming
- Nierbiopsie
o Percutaan onder echografische geleiding
Functies van de nier
- Excretie van afvalstoffen bijna volledig via glomerulaire filtratie
- Regulatie samenstelling lichaamsvloeistoffen via tubulaire functies
o Absorptie
o Secretie
- Productie hormonen
o Erythropoietine
o Actief vit D
o Prostaglandines
o Renine
BEPALING GLOMERULAIRE FUNCTIE
- Routine bepaling creatinine in serum
o Cave mede bepaald door spiermassa + inname vlees
- Verhouding serumcreatinine tov glomerulaire filtratie = niet lineair!
- Bepaling glomerulaire filtratie snelheid GFR
- Bij patienten met vermoeden renale pathologie moeten we het meer nauwkeurig gaan
meten
o GFR obv renale uitscheiding/klaring van bepaalde stoffen
o Klaring = hoeveelheid plasma die per tijdseenheid volledig van bepaalde stof wordt
gezuiver
§ In ml/min
§ = virtueel volume
- Creatinineklaring in 24uurs urinecollectie
o Creatinineklaring = urinaire crea conc * urinair volume / serumcrea = U*V / P
o Normale waarde = 90-120 ml/min
- Nieuwe formule
o (140-leeftijd)*gewicht/(72*serum creatinine) (*0,85 voor vrouw)
o MAAR gewicht niet bij iedereen hetzelfde samengesteld, dus andere manier
bedacht
BEPALING TUBULAIRE FUNCTIE
- Weinig freq uitgevoerd in klinische praktijk
- Onderscheid
o Proximale tubulaire functie
§ In hoofdzaak reabsorptie van gefilterde moleculen
§ Vb water, gluc, urinezuur, bicarbonaat
§ Dysfunctie, vb fanconi syndroom à glucosurie, fosfaturie en aminoacidurie
• RTA Type 2 : verminderde reabsorptie bicarbonaat
o RTA = renale tubulaire acidose
o Distale tubulaire functie
§ Distale tubulaire acidose
§ Stoornis in zuursecretie!
• RTA Type 1 : verminderde excretie H of ammonium
Nier en urinewegen 5SP 10
