Samenvatting Klinische psychologie – Theorieën en psychopathologie
(4e druk)
Hoofdstuk 11 t/m 25 (volgens vak Klinische Psychologie 1B, Open Universiteit).
Hoofdstuk 11. Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen bij volwassenen
Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen, zoals de autismespectrumstoornis (ASS), manifesteren zich
vaak vroeg in de ontwikkeling, meestal vóór het zesde levensjaar. De DSM-5-TR behandelt deze
stoornissengroep als eerste en onderscheidt de volgende neurobiologische ontwikkelingsstoornissen:
een verstandelijke beperking, communicatiestoornissen, ASS, ADHD, een specifieke leerstoornis en
motorische stoornissen. Bij volwassenen kunnen ASS en ADHD vaak lang onopgemerkt blijven.
11.1. Autismespectrumstoornis (ASS)
11.1.1. Klinisch beeld
ASS is een neurobiologische ontwikkelingsstoornis die wordt gekenmerkt door tekortkomingen
(deficiëntes) in de sociale communicatie en in de sociale interactie en door de aanwezigheid van
beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten. Er is een toenemende belangstelling
voor ASS bij volwassenen en ouderen, i.p.v. alleen bij kinderen en jongeren, vooral bij mensen met een
(boven)gemiddelde intelligentie. Intelligentie kan ASS namelijk verhullen waardoor deze mensen vaak op
volwassen leeftijd in het zorgcircuit terechtkomen. Naast intelligentie is een goed gestructureerd sociaal
steunsysteem ook een mogelijke verklaring voor het op latere leeftijd zichtbaar worden van ASS.
Voor het vaststellen van ASS moeten symptomen aanwezig zijn in twee kerndomeinen (APA);
1. 1e domein betreft deficiënties in de sociale communicatie en sociale interactie en omvat de
criteria deficiënties in de sociale wederkerigheid (vermogen contact te leggen met anderen en
gedachten en gevoelens te delen), deficiënties in de non-verbale communicatie (beperkingen in
oogcontact en gezichtsuitdrukkingen en gebaren) en het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen
van relaties (moeite vriendschappen maken en onderhouden, afstemmen op sociale situaties en
afwezigheid fantasiespel in kindertijd).
2. 2e domein betreft beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses en activiteiten. Omvat de
criteria ‘stereotiepe bewegingen, gedragingen of spraak (wiegen, herhalen van woorden of
zinnen)’, ‘moeite met veranderingen, routines en rituelen’, ‘beperkte, gefixeerde interesses’ en
‘hyper- of hyperactiviteit op zintuigelijke prikkels’ of ongewone interesse in zintuigelijke aspecten
in de omgeving (geluid, licht, aanraking of over- of onder gevoelig; honger, pijn, warmte en kou
waardoor volwassenen met ASS hun grenzen moeilijk aanvoelen, risico onder- of overgewicht)’.
è BOX 11.1. Kenmerken van ASS
1e domein + 2e domein (zie hierboven), aangevuld met:
- De symptomen zijn aanwezig in de vroege ontwikkelingsperiode, maar kunnen soms pas volledig
manifest worden wanneer de sociale eisen de begrensde vermogens overstijgen, of kunnen
worden gemaskeerd door op latere leeftijd aangeleerde strategieën.
- De symptomen veroorzaken klinisch significante beperkingen in het sociale of beroepsmatige
functioneren of in andere belangrijke gebieden van het huidig functioneren.
- De symptomen kunnen niet worden verklaard door intellectuele ontwikkelingsstoornis of globale
ontwikkelingsachterstand. Een intellectuele ontwikkelingsstoornis en ASS komen vaak samen
voor. Om de comorbide diagnose ASS en intellectuele ontwikkelingsstoornis te stellen moet de
sociale communicatie lager zijn dan verwacht wordt bij een algemene ontwikkelingsachterstand.
11.1.2. Epidemiologie
In de jaren 80 wordt autisme voor het eerst gezien als zelfstandige diagnostische categorie en opgenomen
in de DSM-III. In de DSM-IV werden het syndroom van Asperger en PDD-NOS toegevoegd als categorie van
autisme. De afgelopen jaren werd de prevalentie geschat op 1 tot 2% (jaren 60 was dit 0,4 tot 0,5).
Mogelijke verklaringen voor de hogere prevalentiecijfers is de toevoeging van Asperger en PDD-NOS en
,betere onderkenning en verhoogde bewustwording. Daarnaast komen de symptomen soms pas op latere
leeftijd duidelijk tot uiting, waardoor ze vroeger werden gemist en werden bepaalde subgroepen, zoals
meisjes en vrouwen, lange tijd niet of onvoldoende onderkend.
Sinds de DSM-5 spreekt men van één autismediagnose: autismespectrumstoornis (ASS). Verwachting is
dat prevalentie dus weer zal dalen, de criteria is ‘strenger’ dan voor PDD-NOS was (gesteld bij alleen
beperkingen in sociale communicatie). DSM-5-TR; ook altijd sprake zijn van beperkt, repetitief gedrag.
Beloop
Mensen met ASS ontwikkelen met ouder worden meer lichamelijke en psychische klachten en
aandoeningen dan mensen zonder ASS. De zorgbehoefte is groter. Het beloop van ASS wisselt sterk per
persoon; intelligentie is hierbij een belangrijke factor (in compensatie- of camouflagetechnieken; maar
kan ook lijden tot overvraging en hogere lijdensdruk). Lijdensdruk en niveau van functioneren hangt sterk
af van levensfases; vooral transitiemomenten, veel veranderingen; lijdensdruk en meer begeleiding nodig.
11.1.3. Theoretische visies
Onderzoek laat zien dat ASS voor 83% erfelijk bepaald is en voor 17% gerelateerd is aan
omgevingsfactoren. Bij vrouwen is onduidelijk of dit hetzelfde percentage betreft, maar lijkt er wel op. Bij
10 tot 15% kan de stoornis worden gezien als onderdeel van een genetische stoornis, bijv. fragiele X-
syndroom; zijn dan ook vaak anatomische afwijkingen en een/meerdere genetische mutaties als oorzaak
aan te wijzen (in DSM-5-TR: autismespectrumstoornis samenhangend met genetische aandoening).
Omgevingsfactoren die tot ASS kunnen leiden, betreft factoren in de periode voor en tijdens de
zwangerschap (bijv. zwangerschapscomplicaties). Er zijn geen aanwijzingen dat factoren na de geboorte,
zoals opvoeding, invloed hebben op ontwikkeling van ASS. Beschermende factoren: gebruik van
foliumzuur (600 tot 1200 mg) vanaf drie maanden voorafgaand aan conceptie tot 1 maand tijdens
zwangerschap. Conclusie: Ingewikkeld samenspel tussen genetische kwetsbaarheid en
omgevingsfactoren voor en tijdens de zwangerschap (waarschijnlijk fungeren de omgevingsfactoren als
triggers op de genetische kwetsbaarheid).
Op neurocognitief gebied werd lang gedacht dat ASS wordt gekenmerkt door beperkingen in de theory of
mind (verplaatsen in de ander), centrale coherentie (detail-denken) en executieve functies (bijv. moeite
flexibiliteit). Tegenwoordig wordt dit steeds meer genuanceerd en denkt men meer vanuit
neurodiversiteit; waarbij mensen met ASS op een andere manier informatie verwerken en
communiceren met anderen. Ook andersom kunnen mensen zonder ASS zich moeilijk verplaatsen in
mensen met ASS; dubbele empathie-theorie. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat mensen met ASS wel
moeite hebben met cognitieve empathie (bedenken wat de ander denkt), maar geen beperkingen kennen
in emotionele empathie (emotioneel geraakt worden door iets, bijv. dierenleed of verdriet van iemand).
11.1.4. Cultuur en gender
ASS wordt vaak gesteld in welgestelde landen, maar prevalentie stijgt wereldwijd. Bij migranten kan het
moeilijk zijn betrouwbare gedragsobservaties te doen; bijv. doordat culturele of religieuze gebruiken van
invloed zijn op het maken van oogcontact. Heteroanamnese is dan helpend (gesprek met bijv. broer).
Wat betreft gender komt ASS vaker voor bij jongens en mannen dan meisjes en vrouwen (3 op 1). ASS
wordt bij vrouwen vaak later gediagnosticeerd, omdat ze vaker hun gedragingen maskeren (bijv.
oogcontact aangeleerd; aangeleerd proces, wat veel energie kost). Hierdoor is het moeilijker hun eigen
identiteit te ontwikkelen. Gefixeerde interesses zijn vaak anders van aard bij vrouwen (bijv. in dieren), dan
bij mannen (pc’s of treinen); kan leiden tot geen of latere diagnoses. ASS komt ook vaker voor bij
transgenders dan bij cisgenders (bij vrouwen nog hoger).
11.1.5. Comorbiditeit en differentiële diagnostiek
Gaat vaak samen met bijv. obsessief-compulsieve stoornis, sociale-angststoornis, ADHD en depressieve
stoornis. Maar ook psychosespectrumstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Prevalentie van
comorbiditeit varieert tussen 54,8 en 94%, afhankelijk van factoren als leeftijd, IQ en geslacht. Hoge
comorbiditeit leidt vaak tot hoge lijdensdruk en zorgbehoefte. Differentiatie tussen ASS en andere
diagnoses is vaak lastig, maar van groot belang voor risico op onder- of overbehandeling. Vooral bij
volwassenen is differentiatie tussen ASS en persoonlijkheidsproblematiek complex, omdat kenmerken
overlappen met kenmerken van verschillende typen persoonlijkheidsstoornissen.
,11.1.6. Diagnostiek en behandeling
ASS kan niet op biologisch of neurocognitief niveau worden gediagnostiseerd. Op biologisch niveau is er
te veel variatie in genafwijkingen en omgevingsfactoren spelen een rol. De kenmerkende neurocognitieve
beperkingen bij ASS (sociaal), gedetailleerde infoverwerking en executieve functies komen ook veel voor
bij andere stoornissen. Daarnaast zijn bestaande cognitieve taken doorgaans niet sensitief genoeg om de
aanwezige cognitieve beperking goed in kaart te brengen (bij hoog IQ kunnen mensen met ASS vaak
compenseren in de afname ruimte die doorgaans prikkelarm is, met 1 op 1 instructie; wat niet
representatief is). Hierdoor kan een classificerende diagnose nu alleen gebaseerd worden op
gedragskenmerken; dus anamnese, heteroanamnese en observaties. Neuropsychologisch onderzoek
geeft wel een goede inschatting van de sterke en zwakkere kanten van iemand met ASS
(handelingsgerichte diagnostiek); gaat meer om hoe de persoon zich zo goed mogelijk kan redden in de
samenleving met diens eigen kwaliteiten en beperkingen.
Vooralsnog is er geen behandeling waarmee de gedragskenmerken van ASS verdwijnen, bij volwassenen
met normale tot hoge intelligentie wordt vaak psycho-educatie aangeboden met als doel het accepteren
van de diagnose en meer zicht op eigen beperkingen en kwaliteiten. Praktische begeleiding is heel
belangrijk, zodat ze het thuis kunnen toepassen (generalisatie); het meest van belang bij
transitiemomenten en wordt vaak het gehele leven op- en afgeschaald. Er is enige evidentie voor de
effectiviteit van behandeling volwassenen met ASS en therapievormen als ACT, dierondersteunende
therapie en muziektherapie, maar richt zich vaak op kinderen met ASS. Vervolgoz bij volwassenen is nodig
om definitieve uitspraken over te doen. Bij verminderen comorbide angst en depressie bij normaal tot
hoogbegaafde volwassenen met ASS lijkt mindfulness-based stress reduction en cgt effectief. Over
medicatie bij volwassenen is nog weinig bekend (advies is; comorbide problematiek behandelen). Om
prikkelgevoeligheid te behandelen; wordt vaak lage dosering antipsychoticum geadviseerd; maar nog niet
goed wetenschappelijk onderzocht.
11.2. Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD)
11.2.1. Klinisch beeld
ADHD is een externaliserende (naar buiten toe) psychische stoornis. En wordt gekenmerkt door
onoplettendheid (ernstig en aanhoudend gebrek aan concentratie), impulsiviteit (overhaast gedrag) en
hyperactiviteit (overmatig en ongepaste motorische activiteit, niet kunnen stilzitten, tikken etc.). 3 typen:
1. Overwegend onoplettende type; bij volwassenen het vaakst voor.
2. Overwegend hyperactieve type-impulsieve type; vaker bij kinderen.
3. Het gecombineerde type; bij volwassenen het minst vaak voor.
Volwassenen ervaren vaak geen problemen als ze bezig zijn met interessante zaken, maar wel als ze
moeite moeten doen voor zaken die hun niet interesseren, vaak gevoel van rusteloosheid en vermijden
activiteiten waarbij ze stil moeten zitten. Vaak ook moeite sociale contacten en onderhouden.
è BOX 11.2.1. Kenmerken van ADHD
- Patroon van onoplettendheid en/of hyperactiveit-impulsiviteit dat het functioneren of de ontwikkeling
belemmert.
- Bij onoplettendheid; minstens zes maanden zijn minimaal 5 (bij kinderen minimaal 6) van de volgende
kenmerken aanwezig:
o Heeft onvoldoende aandach voor details, of maakt achteloze fouten in (school)werk of activiteiten
o Kan moeilijk de aandacht bij een activiteit houden
o Lijkt niet te luisteren als die wordt aangesproken
o Krijgt (school)werk vaak niet af en volgt aanwijzingen niet op
o Heeft moeite met het organiseren van werk
o Vermijdt taken die langdurig aandacht vragen
o Raakt vaak dingen kwijt
o Is makkelijk afgeleid
o Is vergeetachtig
- Bij hyperactiviteit en impulsiviteit: minstens zes maanden zijn minimaal 5 (bij kinderen 6) van de volgende
kenmerken aanwezig:
o Is fysiek onrustig
o Kan moeilijk op de plaats blijven zitten; rent rond in ongepaste situaties rond of klimt overal op
o Kan moeilijk rustig spelen of ontspannen
, o Is druk bezig of draaft door
o Praat veel
o Antwoord al voordat de vraag gesteld is
o Heeft moeite met wachten
o Is opdringerig of stoort anderen
- Verschillende kenmerken waren al voor het twaalfde jaar aanwezig.
- Verschillende kenmerken zijn op minstens twee terreinen aanwezig.
11.2.2. Epidemiologie
Prevalentie
Meer aandacht voor kinderen dan volwassenen. Ongeveer de helft van de kinderen en adolescenten
behoudt hun ADHD-diagnose in de volwassenheid. Prevalentie wordt wereldwijd op 2,8% geschat. De
prevalentie neemt af met het toenemen van de leeftijd. Op 50 jaar; prevalentie tussen 0,2 en 1,5%.
Beloop
ADHD werd beschouwd eerder als een stoornis wat alleen bij kinderen voorkwam. De belangrijkste
voorspeller voor ADHD tijdens de volwassenheid is de ernst van ADHD-symptomen tijdens de kindertijd.
Het blijven voortduren van ADHD is het sterkst voor het overwegend onoplettende subtype en voor het
gecombineerde subtype van ADHD.
11.2.3. Theoretische visies
Risico- en prognostische factoren
ADHD is een multifactoriële psychiatrische stoornis. Er is sprake van een sterke erfelijkheid, een complex
samenspel tussen diverse genen en diverse omgevingsaspecten, en van neurobiologische ontregeling. De
erfelijkheid wordt geschat op 72%. Er is geen specifiek ADHD-gen, de erfelijkheid is polygenetisch, het
gaat om een complexe interactie tussen verschillende genen. De genen interacteren met de omgeving.
Omgevingsfactoren zijn blootstelling aan giftige stoffen (bijv. roken tijdens zwangerschap), tekort aan
voedingsstoffen (lagere vitamine-D voor of tijdens zwangerschap), zwangerschapscomplicaties (ernstige
prematuur) of negatieve ervaringen (ernstig gebrek aan spullen of aandacht, armoede, infecties, stress en
traumatische ervaringen). Lager opleidingsniveau, gescheiden status en mannelijk geslacht hangen ook
samen met ADHD bij volwassenen.
Op neurobiologisch niveau zijn er aanwijzingen dat de hersenen van mensen met en zonder ADHD
verschillen, de amygdala en hippocampus zijn kleiner bij mensen met ADHD; vertraagde rijping.
Bij mensen met ADHD is er sprake van een verminderd verbaal en visuospatieel werkgeheugen, een
verminderde (waakzaamheid), een verminderd vermogen om te plannen en verminderde mate van
inhibitiecontrole (‘rem op gedrag’). Mensen met ADHD overschatten de grootte van onmiddellijke
beloningen, waardoor ze suboptimale besluiten nemen. Deze neuropsychologische kenmerken worden
op groepsniveau gevonden, maar er is geen specifiek cognitief testprofiel waarvan op individueel niveau
een diagnose ADHD kan worden gesteld.
Verklaringsmodellen
Over het ontstaan van ADHD bestaan verschillende neuropsychologische theorieën:
1. Het executief verklaringsmodel; stelt dat de symptomen van ADHD volledig voortkomen uit een
verstoord executief functioneren.
2. Het toestandregulatiemodel; gaat ervan uit dat mensen met ADHD, moeite hebben om hun
energetische interne toestand aan te passen aan de veranderende eisen vanuit de omgeving.
Mensen met ADHD zouden in mindere mate in staat zijn om toestanden van onder- of
overactiviteit te compenseren dan mensen zonder ADHD.
3. Delay-aversion/dual-pathway-modellen; mensen met ADHD hebben primair een tekort in het
waarderen van toekomstige beloningen en zou hoofdzakelijk moeite met uitstel ten grondslag
liggen aan hun prestaties. Het dual-pathway-model gaat ervan uit dat de ontwikkeling van ADHD
voortkomt uit het samenspel van twee routes; eerste route beschouwd ADHD als stoornis in de
regulatie van denken en doen en hierbij staat een gebrekkige inhibitiecontrole centraal. Tweede
route beschouwt ADHD als een motivatiestijl waarin moeite met uitstel centraal staat.
4. Het dynamische ontwikkelingsmodel; stelt dat het bekrachtigingsproces van nieuw gedrag en
het uitdoven van inadequaat gedrag afwijkend zijn bij mensen met ADHD. Mensen met ADHD
(4e druk)
Hoofdstuk 11 t/m 25 (volgens vak Klinische Psychologie 1B, Open Universiteit).
Hoofdstuk 11. Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen bij volwassenen
Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen, zoals de autismespectrumstoornis (ASS), manifesteren zich
vaak vroeg in de ontwikkeling, meestal vóór het zesde levensjaar. De DSM-5-TR behandelt deze
stoornissengroep als eerste en onderscheidt de volgende neurobiologische ontwikkelingsstoornissen:
een verstandelijke beperking, communicatiestoornissen, ASS, ADHD, een specifieke leerstoornis en
motorische stoornissen. Bij volwassenen kunnen ASS en ADHD vaak lang onopgemerkt blijven.
11.1. Autismespectrumstoornis (ASS)
11.1.1. Klinisch beeld
ASS is een neurobiologische ontwikkelingsstoornis die wordt gekenmerkt door tekortkomingen
(deficiëntes) in de sociale communicatie en in de sociale interactie en door de aanwezigheid van
beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses of activiteiten. Er is een toenemende belangstelling
voor ASS bij volwassenen en ouderen, i.p.v. alleen bij kinderen en jongeren, vooral bij mensen met een
(boven)gemiddelde intelligentie. Intelligentie kan ASS namelijk verhullen waardoor deze mensen vaak op
volwassen leeftijd in het zorgcircuit terechtkomen. Naast intelligentie is een goed gestructureerd sociaal
steunsysteem ook een mogelijke verklaring voor het op latere leeftijd zichtbaar worden van ASS.
Voor het vaststellen van ASS moeten symptomen aanwezig zijn in twee kerndomeinen (APA);
1. 1e domein betreft deficiënties in de sociale communicatie en sociale interactie en omvat de
criteria deficiënties in de sociale wederkerigheid (vermogen contact te leggen met anderen en
gedachten en gevoelens te delen), deficiënties in de non-verbale communicatie (beperkingen in
oogcontact en gezichtsuitdrukkingen en gebaren) en het ontwikkelen, onderhouden en begrijpen
van relaties (moeite vriendschappen maken en onderhouden, afstemmen op sociale situaties en
afwezigheid fantasiespel in kindertijd).
2. 2e domein betreft beperkte, repetitieve gedragspatronen, interesses en activiteiten. Omvat de
criteria ‘stereotiepe bewegingen, gedragingen of spraak (wiegen, herhalen van woorden of
zinnen)’, ‘moeite met veranderingen, routines en rituelen’, ‘beperkte, gefixeerde interesses’ en
‘hyper- of hyperactiviteit op zintuigelijke prikkels’ of ongewone interesse in zintuigelijke aspecten
in de omgeving (geluid, licht, aanraking of over- of onder gevoelig; honger, pijn, warmte en kou
waardoor volwassenen met ASS hun grenzen moeilijk aanvoelen, risico onder- of overgewicht)’.
è BOX 11.1. Kenmerken van ASS
1e domein + 2e domein (zie hierboven), aangevuld met:
- De symptomen zijn aanwezig in de vroege ontwikkelingsperiode, maar kunnen soms pas volledig
manifest worden wanneer de sociale eisen de begrensde vermogens overstijgen, of kunnen
worden gemaskeerd door op latere leeftijd aangeleerde strategieën.
- De symptomen veroorzaken klinisch significante beperkingen in het sociale of beroepsmatige
functioneren of in andere belangrijke gebieden van het huidig functioneren.
- De symptomen kunnen niet worden verklaard door intellectuele ontwikkelingsstoornis of globale
ontwikkelingsachterstand. Een intellectuele ontwikkelingsstoornis en ASS komen vaak samen
voor. Om de comorbide diagnose ASS en intellectuele ontwikkelingsstoornis te stellen moet de
sociale communicatie lager zijn dan verwacht wordt bij een algemene ontwikkelingsachterstand.
11.1.2. Epidemiologie
In de jaren 80 wordt autisme voor het eerst gezien als zelfstandige diagnostische categorie en opgenomen
in de DSM-III. In de DSM-IV werden het syndroom van Asperger en PDD-NOS toegevoegd als categorie van
autisme. De afgelopen jaren werd de prevalentie geschat op 1 tot 2% (jaren 60 was dit 0,4 tot 0,5).
Mogelijke verklaringen voor de hogere prevalentiecijfers is de toevoeging van Asperger en PDD-NOS en
,betere onderkenning en verhoogde bewustwording. Daarnaast komen de symptomen soms pas op latere
leeftijd duidelijk tot uiting, waardoor ze vroeger werden gemist en werden bepaalde subgroepen, zoals
meisjes en vrouwen, lange tijd niet of onvoldoende onderkend.
Sinds de DSM-5 spreekt men van één autismediagnose: autismespectrumstoornis (ASS). Verwachting is
dat prevalentie dus weer zal dalen, de criteria is ‘strenger’ dan voor PDD-NOS was (gesteld bij alleen
beperkingen in sociale communicatie). DSM-5-TR; ook altijd sprake zijn van beperkt, repetitief gedrag.
Beloop
Mensen met ASS ontwikkelen met ouder worden meer lichamelijke en psychische klachten en
aandoeningen dan mensen zonder ASS. De zorgbehoefte is groter. Het beloop van ASS wisselt sterk per
persoon; intelligentie is hierbij een belangrijke factor (in compensatie- of camouflagetechnieken; maar
kan ook lijden tot overvraging en hogere lijdensdruk). Lijdensdruk en niveau van functioneren hangt sterk
af van levensfases; vooral transitiemomenten, veel veranderingen; lijdensdruk en meer begeleiding nodig.
11.1.3. Theoretische visies
Onderzoek laat zien dat ASS voor 83% erfelijk bepaald is en voor 17% gerelateerd is aan
omgevingsfactoren. Bij vrouwen is onduidelijk of dit hetzelfde percentage betreft, maar lijkt er wel op. Bij
10 tot 15% kan de stoornis worden gezien als onderdeel van een genetische stoornis, bijv. fragiele X-
syndroom; zijn dan ook vaak anatomische afwijkingen en een/meerdere genetische mutaties als oorzaak
aan te wijzen (in DSM-5-TR: autismespectrumstoornis samenhangend met genetische aandoening).
Omgevingsfactoren die tot ASS kunnen leiden, betreft factoren in de periode voor en tijdens de
zwangerschap (bijv. zwangerschapscomplicaties). Er zijn geen aanwijzingen dat factoren na de geboorte,
zoals opvoeding, invloed hebben op ontwikkeling van ASS. Beschermende factoren: gebruik van
foliumzuur (600 tot 1200 mg) vanaf drie maanden voorafgaand aan conceptie tot 1 maand tijdens
zwangerschap. Conclusie: Ingewikkeld samenspel tussen genetische kwetsbaarheid en
omgevingsfactoren voor en tijdens de zwangerschap (waarschijnlijk fungeren de omgevingsfactoren als
triggers op de genetische kwetsbaarheid).
Op neurocognitief gebied werd lang gedacht dat ASS wordt gekenmerkt door beperkingen in de theory of
mind (verplaatsen in de ander), centrale coherentie (detail-denken) en executieve functies (bijv. moeite
flexibiliteit). Tegenwoordig wordt dit steeds meer genuanceerd en denkt men meer vanuit
neurodiversiteit; waarbij mensen met ASS op een andere manier informatie verwerken en
communiceren met anderen. Ook andersom kunnen mensen zonder ASS zich moeilijk verplaatsen in
mensen met ASS; dubbele empathie-theorie. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat mensen met ASS wel
moeite hebben met cognitieve empathie (bedenken wat de ander denkt), maar geen beperkingen kennen
in emotionele empathie (emotioneel geraakt worden door iets, bijv. dierenleed of verdriet van iemand).
11.1.4. Cultuur en gender
ASS wordt vaak gesteld in welgestelde landen, maar prevalentie stijgt wereldwijd. Bij migranten kan het
moeilijk zijn betrouwbare gedragsobservaties te doen; bijv. doordat culturele of religieuze gebruiken van
invloed zijn op het maken van oogcontact. Heteroanamnese is dan helpend (gesprek met bijv. broer).
Wat betreft gender komt ASS vaker voor bij jongens en mannen dan meisjes en vrouwen (3 op 1). ASS
wordt bij vrouwen vaak later gediagnosticeerd, omdat ze vaker hun gedragingen maskeren (bijv.
oogcontact aangeleerd; aangeleerd proces, wat veel energie kost). Hierdoor is het moeilijker hun eigen
identiteit te ontwikkelen. Gefixeerde interesses zijn vaak anders van aard bij vrouwen (bijv. in dieren), dan
bij mannen (pc’s of treinen); kan leiden tot geen of latere diagnoses. ASS komt ook vaker voor bij
transgenders dan bij cisgenders (bij vrouwen nog hoger).
11.1.5. Comorbiditeit en differentiële diagnostiek
Gaat vaak samen met bijv. obsessief-compulsieve stoornis, sociale-angststoornis, ADHD en depressieve
stoornis. Maar ook psychosespectrumstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. Prevalentie van
comorbiditeit varieert tussen 54,8 en 94%, afhankelijk van factoren als leeftijd, IQ en geslacht. Hoge
comorbiditeit leidt vaak tot hoge lijdensdruk en zorgbehoefte. Differentiatie tussen ASS en andere
diagnoses is vaak lastig, maar van groot belang voor risico op onder- of overbehandeling. Vooral bij
volwassenen is differentiatie tussen ASS en persoonlijkheidsproblematiek complex, omdat kenmerken
overlappen met kenmerken van verschillende typen persoonlijkheidsstoornissen.
,11.1.6. Diagnostiek en behandeling
ASS kan niet op biologisch of neurocognitief niveau worden gediagnostiseerd. Op biologisch niveau is er
te veel variatie in genafwijkingen en omgevingsfactoren spelen een rol. De kenmerkende neurocognitieve
beperkingen bij ASS (sociaal), gedetailleerde infoverwerking en executieve functies komen ook veel voor
bij andere stoornissen. Daarnaast zijn bestaande cognitieve taken doorgaans niet sensitief genoeg om de
aanwezige cognitieve beperking goed in kaart te brengen (bij hoog IQ kunnen mensen met ASS vaak
compenseren in de afname ruimte die doorgaans prikkelarm is, met 1 op 1 instructie; wat niet
representatief is). Hierdoor kan een classificerende diagnose nu alleen gebaseerd worden op
gedragskenmerken; dus anamnese, heteroanamnese en observaties. Neuropsychologisch onderzoek
geeft wel een goede inschatting van de sterke en zwakkere kanten van iemand met ASS
(handelingsgerichte diagnostiek); gaat meer om hoe de persoon zich zo goed mogelijk kan redden in de
samenleving met diens eigen kwaliteiten en beperkingen.
Vooralsnog is er geen behandeling waarmee de gedragskenmerken van ASS verdwijnen, bij volwassenen
met normale tot hoge intelligentie wordt vaak psycho-educatie aangeboden met als doel het accepteren
van de diagnose en meer zicht op eigen beperkingen en kwaliteiten. Praktische begeleiding is heel
belangrijk, zodat ze het thuis kunnen toepassen (generalisatie); het meest van belang bij
transitiemomenten en wordt vaak het gehele leven op- en afgeschaald. Er is enige evidentie voor de
effectiviteit van behandeling volwassenen met ASS en therapievormen als ACT, dierondersteunende
therapie en muziektherapie, maar richt zich vaak op kinderen met ASS. Vervolgoz bij volwassenen is nodig
om definitieve uitspraken over te doen. Bij verminderen comorbide angst en depressie bij normaal tot
hoogbegaafde volwassenen met ASS lijkt mindfulness-based stress reduction en cgt effectief. Over
medicatie bij volwassenen is nog weinig bekend (advies is; comorbide problematiek behandelen). Om
prikkelgevoeligheid te behandelen; wordt vaak lage dosering antipsychoticum geadviseerd; maar nog niet
goed wetenschappelijk onderzocht.
11.2. Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD)
11.2.1. Klinisch beeld
ADHD is een externaliserende (naar buiten toe) psychische stoornis. En wordt gekenmerkt door
onoplettendheid (ernstig en aanhoudend gebrek aan concentratie), impulsiviteit (overhaast gedrag) en
hyperactiviteit (overmatig en ongepaste motorische activiteit, niet kunnen stilzitten, tikken etc.). 3 typen:
1. Overwegend onoplettende type; bij volwassenen het vaakst voor.
2. Overwegend hyperactieve type-impulsieve type; vaker bij kinderen.
3. Het gecombineerde type; bij volwassenen het minst vaak voor.
Volwassenen ervaren vaak geen problemen als ze bezig zijn met interessante zaken, maar wel als ze
moeite moeten doen voor zaken die hun niet interesseren, vaak gevoel van rusteloosheid en vermijden
activiteiten waarbij ze stil moeten zitten. Vaak ook moeite sociale contacten en onderhouden.
è BOX 11.2.1. Kenmerken van ADHD
- Patroon van onoplettendheid en/of hyperactiveit-impulsiviteit dat het functioneren of de ontwikkeling
belemmert.
- Bij onoplettendheid; minstens zes maanden zijn minimaal 5 (bij kinderen minimaal 6) van de volgende
kenmerken aanwezig:
o Heeft onvoldoende aandach voor details, of maakt achteloze fouten in (school)werk of activiteiten
o Kan moeilijk de aandacht bij een activiteit houden
o Lijkt niet te luisteren als die wordt aangesproken
o Krijgt (school)werk vaak niet af en volgt aanwijzingen niet op
o Heeft moeite met het organiseren van werk
o Vermijdt taken die langdurig aandacht vragen
o Raakt vaak dingen kwijt
o Is makkelijk afgeleid
o Is vergeetachtig
- Bij hyperactiviteit en impulsiviteit: minstens zes maanden zijn minimaal 5 (bij kinderen 6) van de volgende
kenmerken aanwezig:
o Is fysiek onrustig
o Kan moeilijk op de plaats blijven zitten; rent rond in ongepaste situaties rond of klimt overal op
o Kan moeilijk rustig spelen of ontspannen
, o Is druk bezig of draaft door
o Praat veel
o Antwoord al voordat de vraag gesteld is
o Heeft moeite met wachten
o Is opdringerig of stoort anderen
- Verschillende kenmerken waren al voor het twaalfde jaar aanwezig.
- Verschillende kenmerken zijn op minstens twee terreinen aanwezig.
11.2.2. Epidemiologie
Prevalentie
Meer aandacht voor kinderen dan volwassenen. Ongeveer de helft van de kinderen en adolescenten
behoudt hun ADHD-diagnose in de volwassenheid. Prevalentie wordt wereldwijd op 2,8% geschat. De
prevalentie neemt af met het toenemen van de leeftijd. Op 50 jaar; prevalentie tussen 0,2 en 1,5%.
Beloop
ADHD werd beschouwd eerder als een stoornis wat alleen bij kinderen voorkwam. De belangrijkste
voorspeller voor ADHD tijdens de volwassenheid is de ernst van ADHD-symptomen tijdens de kindertijd.
Het blijven voortduren van ADHD is het sterkst voor het overwegend onoplettende subtype en voor het
gecombineerde subtype van ADHD.
11.2.3. Theoretische visies
Risico- en prognostische factoren
ADHD is een multifactoriële psychiatrische stoornis. Er is sprake van een sterke erfelijkheid, een complex
samenspel tussen diverse genen en diverse omgevingsaspecten, en van neurobiologische ontregeling. De
erfelijkheid wordt geschat op 72%. Er is geen specifiek ADHD-gen, de erfelijkheid is polygenetisch, het
gaat om een complexe interactie tussen verschillende genen. De genen interacteren met de omgeving.
Omgevingsfactoren zijn blootstelling aan giftige stoffen (bijv. roken tijdens zwangerschap), tekort aan
voedingsstoffen (lagere vitamine-D voor of tijdens zwangerschap), zwangerschapscomplicaties (ernstige
prematuur) of negatieve ervaringen (ernstig gebrek aan spullen of aandacht, armoede, infecties, stress en
traumatische ervaringen). Lager opleidingsniveau, gescheiden status en mannelijk geslacht hangen ook
samen met ADHD bij volwassenen.
Op neurobiologisch niveau zijn er aanwijzingen dat de hersenen van mensen met en zonder ADHD
verschillen, de amygdala en hippocampus zijn kleiner bij mensen met ADHD; vertraagde rijping.
Bij mensen met ADHD is er sprake van een verminderd verbaal en visuospatieel werkgeheugen, een
verminderde (waakzaamheid), een verminderd vermogen om te plannen en verminderde mate van
inhibitiecontrole (‘rem op gedrag’). Mensen met ADHD overschatten de grootte van onmiddellijke
beloningen, waardoor ze suboptimale besluiten nemen. Deze neuropsychologische kenmerken worden
op groepsniveau gevonden, maar er is geen specifiek cognitief testprofiel waarvan op individueel niveau
een diagnose ADHD kan worden gesteld.
Verklaringsmodellen
Over het ontstaan van ADHD bestaan verschillende neuropsychologische theorieën:
1. Het executief verklaringsmodel; stelt dat de symptomen van ADHD volledig voortkomen uit een
verstoord executief functioneren.
2. Het toestandregulatiemodel; gaat ervan uit dat mensen met ADHD, moeite hebben om hun
energetische interne toestand aan te passen aan de veranderende eisen vanuit de omgeving.
Mensen met ADHD zouden in mindere mate in staat zijn om toestanden van onder- of
overactiviteit te compenseren dan mensen zonder ADHD.
3. Delay-aversion/dual-pathway-modellen; mensen met ADHD hebben primair een tekort in het
waarderen van toekomstige beloningen en zou hoofdzakelijk moeite met uitstel ten grondslag
liggen aan hun prestaties. Het dual-pathway-model gaat ervan uit dat de ontwikkeling van ADHD
voortkomt uit het samenspel van twee routes; eerste route beschouwd ADHD als stoornis in de
regulatie van denken en doen en hierbij staat een gebrekkige inhibitiecontrole centraal. Tweede
route beschouwt ADHD als een motivatiestijl waarin moeite met uitstel centraal staat.
4. Het dynamische ontwikkelingsmodel; stelt dat het bekrachtigingsproces van nieuw gedrag en
het uitdoven van inadequaat gedrag afwijkend zijn bij mensen met ADHD. Mensen met ADHD
