Heelkundige basisbegrippen voor Tandartsen
Lokale anesthesie, Sedatie en Algemene anesthesie
1) Medicatie en werking
De gewenste eigenschappen van een lokaal anestheticum
- Geen weefsel irritatie veroorzaken
- Geen schade veroorzaken aan zenuwweefsel
- Niet allergiserend zijn
- Effectief bij injectie en lokale applicatie
- Snel werkzaam zijn
- Net lang genoeg werkzaam zijn voor een gemiddelde proceduretijd.
- Een volledige analgesie geven bij niet schadelijke weefselconcentraties
- Chemisch Stabiele oplossing met snel metabolisme eens in het lichaam
- Steriliseerbaar zijn.
Neurofysiologie: van groot naar klein
- Het neuron
- Het axon
o Gemyeliniseerd: isolatielaag -> snelle en efficiente prikkelgeleiding (bv pijn) = “saltatorische geleiding”
o Niet gemyeliniseerd: geen isolatielaag -> trage prikkelgeleiding
- De celmembraan van een neuron
o Dubbele fosfolipidelaag
o Semi permeabel:
▪ Membraan zelf = ondoordringbaar
▪ Ionenkanalen = doordringbaar voor specifieke ionen
- De ionenkanalen + functie van neuronen
o Verschillende configuraties (gesloten-open-geinactiveerd)
o Ionen stroom -> verandering vd membraanpotentiaal
o Prikkel (stimulus)
▪ Prikkel (bijv. druk, pijn, chemisch signaal) bereikt het dendriet van een neuron
o Depolarisatie van het membraan
▪ Rustpotentiaal (-70 mV) verandert door opening van Na⁺-kanalen.
▪ Na⁺ stroomt de cel binnen → membraanpotentiaal wordt positiever.
o Actiepotentiaal
▪ Bij drempelwaarde (-55 mV) ontstaat een volledige AP.
▪ Snelle instroom van Na⁺ → membraanpotentiaal stijgt tot +30 mV.
o Repolarisatie
▪ Na⁺-kanalen sluiten, K⁺-kanalen openen.
▪ K⁺ stroomt de cel uit → membraanpotentiaal daalt weer.
o Hyperpolarisatie en herstel
▪ K⁺-kanalen sluiten traag → membraanpotentiaal daalt kort onder rustniveau.
▪ Na⁺/K⁺-pomp herstelt rustpotentiaal (-70 mV).
o Prikkelgeleiding via axon
▪ AP verplaatst zich langs het axon naar het axonuiteinde.
o Aankomst bij synaps
▪ AP bereikt presynaptisch uiteinde.
▪ Ca²⁺-kanalen openen → Ca²⁺ stroomt binnen.
o Afgifte van neurotransmitters
▪ Ca²⁺ zorgt voor exocytose van synaptische blaasjes met NTM
▪ NTM komen vrij in de synapsspleet.
o Doorgave aan volgende neuron
▪ NTM binden aan receptoren op het postsynaptisch membraan.
, -Soorten zenuwvezels/neuronen
o Ifv de functie van het neuron -> bestaan er verschillende soorten neuronen
TYPE DIAMETER GELEIDINGSSNELHEID FUNCTIE MYELINE
A𝛼 ++++ ++++ (40 m/sec) Motorneuronen (spieren) ++++
A𝛽 +++ +++ Sensorisch ZS (druk, tast, proprioceptie) +++
A𝛿 ++ ++ Scherpe pijn en temperatuur ++
c + + (0,13 m/sec) Autonoom ZS (doffe pijn, Temperatuur, mechanische --
en chemisch prikkels)
- Anatomie perifere zenuw
1 zenuw bestaat uit heel veel axonen -> geordend in een bepaalde structuur
1 zenuw bevat verschillende soorten axonen met verschillende functies
o Axonen
o Zenuwvezel: Axon + omgeven door Schwanncellen (myeline)
o Endoneurium: Dunne bindweefsellaag die elke individuele zenuwvezel omhult.
o Fasciculus: Bundel van 500-1000 zenuwvezels.
o Perineurium: Beschermende bindweefsellaag rond een fasciculus.
o Perilemma: Binnenste laag van het perineurium, direct rond de fasciculus.
o Epineurium: Bindweefsel tussen de fasciculi, bevat bloedvaten.
o Epineurale schede: Buitenste beschermlaag van de volledige zenuw.
- Neuromodulatie
Het is niet omdat de pijnzenuw wordt geactiveerd door een prikkel, dat je sws pijn voelt
Sommige neurofysiologische signalen (prikkels) kunnen verzwakt of versterkt worden
Kan gebeuren op verschillende niveaus:
o Perifere sensitisatie: het gevoeliger of minder gevoelig maken van de pijn receptoren (nociceptoren)
▪ Drukgevoelige nociceptoren: A𝛿 vezels -> gemyeliniseerd
▪ Temperatuur en chemisch gevoelige nociceptoren: C-vezels -> niet gemyeliniseerd
▪ Factoren die de receptoren gevoeliger/niet gevoeliger maken:
• Ontstekingsmediatoren (histamine, bradykinine, prostaglandine)
• Cyclo-oxygenases (COX 1&2)
• Trauma
▪ Bv: bacteriën -> ontsteking -> ontstekingsfactoren vrij (bradkinine, prostaglandine, histamine)
-> prikkelen de nociceptoren -> maken ze gevoeliger
o Interneuronen: het gevoeliger of minder gevoelig maken van de 2e ON (projectieneuron)
▪ Interneuronen activeren/inhiberen de 2e ON
▪ Interneuronen worden zelf geactiveerd/geinhibeerd door hormonen of ander neuron (NTM)
• Neurotransmitters: glutamaat, aspartaat, GABA, serotonine, enkefalines
▪ Bv: pijn-poort theorie: activeren van tastbanen mbv inhibitorische interneuronen (afferente
regulatie via A𝛼 𝑒𝑛 𝐴𝛽 𝑎𝑥𝑜𝑛𝑒𝑛)
- Thv de dorsale hoorn vh ruggenmerg komt zowel info van A𝛼 𝑒𝑛 𝐴𝛽 axonen van
mechanoreceptoren/druk receptoren + C-axonen van nociceptoren/pijn receptoren binnen
→ de 2 banen hebben lokale aftakkingen die contact maken met Inhibitorisch interneuron
ook aanwezig thv dorsale hoorn
- Als ENKEL C-vezels actief zijn: geen activatie vh interneuron → geen inhibitie vh 2e ON → pijn
maximaal doorgegeven naar CZS
- Als zowel C-vezels als A𝛼 𝑒𝑛 𝐴𝛽 axonen actief zijn: wel activatie vh GABA interneuron door
A𝛼 𝑒𝑛 𝐴𝛽 axonen MAAR ook inactivatie vh interneuron door C-vezels → wel gedeeltelijke
inhibitie vh 2e ON → minder goed doorgegeven aan S1 → analgetisch effect (minder pijn)
- HOE? Door op de wonde te wrijven → mechano receptoren actief
o Centrale sensitisatie: het activeren of niet activeren van hoger gelegen structuren
▪ Motorische banen (reflex loop)
▪ Basale ganglia
▪ Hersenen
- Bijzondere vormen van pijn: geen nociceptieve pijn door weefselschade
o Koliek: pijn door spasme van gladde spiercellen
▪ Patiënt heeft bewegingsdrang: hij zal kronkelen van de pijn
▪ Bv: niersteen, blaassteen, speekselsteen (= stenen in secretie organen)
o Gerefereerde pijn: pijn door projectie vd prikkel naar een ander lichaamsdeel dan zijn oorsprong
▪ Oorzaak? Kruisende banen doordat er weinig inwendige receptoren zijn
▪ Bv: tandpijn thv linker onderkaak OF linkerarm bij hartinfarct
, o Fantoompijn: pijn door perceptie in een geamputeerd of afwezig lichaamsdeel
▪ Hersenen zijn er nog van overtuigd dat het geamputeerd lichaamsdeel nog bestaat
▪ Bv: pijn na tandextractie
o Neuropatische pijn: pijn door zenuwschade (beschadiging of disfunctie van het zenuwstelsel)
▪ Bv: iatrogene schade aan perifere zenuw (tandzenuw wordt beschadigd door geplaatst
cement tijdens wortelkanaalbehandeling)
▪ Kan je niet behandelen met klassieke pijnstillers
Lokaal Anestheticum
- Hoe werkt lokaal anestheticum?
Hoe kunnen we ervoor zorgen dat de AP niet wordt doorgegeven en de patiënt dus geen pijn voelt?
4 theorieën: enkel de tweede is wat een lokaal anestheticum (LA) doet!
- Door rustpotentiaal te veranderen (verlagen)
- Door de drempelwaarde voor depolarisatie te verhogen
- Door de depolarisatie snelheid te beïnvloeden
- Door de repolarisatie re vertragen
De drempelwaarde voor depolarisatie verhogen: hoe werkt dat?
o Blokkeren van de Na-ionenkanaal in celmembraan vh axon
o LA gaan doorheen de kanalen en binden vanbinnen -> blokkeren vh kanaal
o Na-ionen kunnen veel moeilijker doorheen het kanaal (nodig om drempel te bereiken voor AP)
o Geen AP = geen pijnprikkel doorgegeven naar de hersenen
- Structuur van een lokaal anestheticum
o Aromatische ring
▪ Lipofiel (hydrofoob)
▪ Afkomstig van benzoëzuur of thiopheen
▪ Bepaald de vetoplosbaarheid
▪ Bepaald de snelheid van diffusie
• Doorheen de celmembranen
• Doorheen de huis en mucosa
→ Hoe meer vetoplosbaar de ring is, hoe makkelijker het door de weefsels zal diffunderen
→ Hoe sneller de diffusie, hoe sneller het LA effect heeft
o Koolstofketen
▪ Belang in het afbreken van het molecule (metabolisme)
▪ 2 soorten middelste delen: Ester of Amide
• Ester
o Gemetaboliseerd/afgebroken in het bloedplasma
▪ Door enzym (pseudocholine esterase)
o Producten die ontstaan veroorzaken veel allergieën
o Metabolieten worden via de nieren gesecreteerd
o Bv: Procaïne (Novocaine)
• Amide
o Meeste gebruikt
o Gemetaboliseerd/afgebroken in de lever
o Producten die ontstaan veroorzaken geen allergieën
o Metabolieten worden via de nieren gesecreteerd
o Bv: Lidocaïne
• Combinatie amide & ester: bv Articaïne
o Aminoderivaat
▪ Hydrofiel
▪ Derivaat van ethylalcohol of acetaat
▪ Kan voorkomen in 2 vormen
• Neutrale vorm: R3N
o Beter vetoplosbaar (= slechte werking vh LA)
o Goede diffusie doorheen membraan
o Bindt niet aan Na-kanaal
o Niet werkzaam
• Kation: R3NH+
o Beter wateroplosbaar (= goede werking vh LA)
o Slechte/geen diffusie doorheen het membraan
o Bindt aan kanaal
o Wel werkzaam
- Algemeen molecule = ZWAKKE BASE (slecht oplosbaar)
- LA wordt ingespoten dus moet zuur (oplosbaar) zijn
- Dus er wordt HCl aan toegevoegd
,- Factoren die bepalen hoe snel en hoe sterk een LA werkt
De pKa en pH
Wat bepaalt in welke vorm het molecule voorkomt? De Henderson-Hasselbach vergelijking
o pKa van het molecule en pH van de weefsels spelen een belangrijke rol
o ph = pKa: het molecule zal evenveel voorkomen als kation (50%) en neutraal (50%)
o pH < pKa: het molecule zal meer voorkomen als kation
▪ Kation: goed wateroplosbaar (= goede werking LA), maar slecht diffundeerbaar
▪ TRAGE maar STERKE werking
o pH > pKa: het molecule zal meer voorkomen als neutraal
▪ Neutraal: goed vetoplosbaar (= slechte werking LA), maar goed diffundeerbaar
▪ SNELLE maar ZWAKKE werking
Vb van LA in tabel: hebben allemaal dezelfde structuur en
kunnen voorkomen in neutrale vs kation vorm
o pKa < 8 → snel maar zwak (diepte en duur)
o pKa > 8 → traag maar sterkt (diepte en duur)
Farmacokinetiek
Wat gebeurt er met het LA in het lichaam nadat het wordt ingespoten?
o Injectie: factoren die de werking vh LA vertragen
▪ 1) pH van het LA
▪ LA is oorspronkelijk zwakke base (slecht oplosbaar) -> we voegen er HCl aan toe om het beter
oplosbaar te maken -> LA wordt zuurder -> inspuiten -> pH van we weefsels (7,4) wordt
verlaagd -> kationen vorm -> trage werking
▪ DUS: een beetje LA inspuiten -> zure oplossing zal beetje gebufferd worden door de weefsels
pH zal dalen -> minder kationen -> snellere werking vh LA
▪ 2) pH van de weefsels (oorspronkelijk 7,4)
▪ Infectie vh weefsel verlaagt de pH vh weefsel -> LA komt voor in kation vorm -> trage werking
▪ 3) Buffercapaciteit van de weefsels
▪ Buffercapaciteit geraakt op bij het inspuiten van grote hoeveelheden LA -> pH vh LA wordt
niet verlaagd -> kation vorm -> trage werking
▪ DUS: hoe meer je injecteert, hoe trager het LA zal inwerken
o Diffusie: factoren die de verplaatsing vh LA tot aan de zenuw vertragen
▪ Weerstanden: LA kan moeilijk/traag doorheen:
• Bindweefsel
• Litteken
• Bot: onderkaak vs bovenkaak
• Leeftijd
▪ Abces met pus: LA kan moeilijk/trager doorheen pus
▪ Oedeem: LA kan moeilijk/traag doorheen dikke weefsels
o Eiwitbinding: eiwitten die aan de LA binden en het vasthouden -> voordeel voor de werking van LA
▪ Lokaal: LA wordt vastgehouden door eiwitten in weefsel waar het wordt geïnjecteerd
• Depot: vorming van een reservoir van LA, gebonden aan eiwitten in de weefsels
• LA werkt langer lokaal: omdat het geleidelijk wordt vrijgezet uit het depot
• Minder dilutie naar systeem: minder LA wordt direct afgevoerd naar de
bloedcirculatie, waardoor de systemische toxiciteit beperkt blijven
▪ Plasma eiwitten: LA wordt vastgehouden door eiwitten in de bloedbaan
• Minder vrije moleculen in systeem: een groot deel vh LA bindt aan plasma-eiwitten
-> verlaagt de hoeveelheid vrij (actief) LA in het bloed
• Veiliger: minder vrij LA dus minder risico op systemische toxiciteit
o Lokale werking: LA komt thv de zenuw of bloedvaten en doet wat hij moet doen
▪ Op zenuw membraan:
• LA moet doorheen: buitenzijde zenuwmembraan -> zenuwmembraan zelf ->
binnenzijde zenuwmembraan
• Om uiteindelijk de pijn prikkelgeleiding te blokkeren (IN het zenuwmembraan)
▪ Op bloedvaten:
• LA veroorzaakt vasodilatatie: LA zal sneller weggespoeld worden met het bloed en
dus minder lang zijn werking kunnen doen
• Dit wordt tegengegaan door een vasoconstrictor toe te voegen (bv adrenaline)
, o Lokale eliminatie: factoren die bepalen hoe snel het LA wordt verwijderd (lokaal)
▪ Vascularisatie graad: hoe beter de doorbloeding van het lokaal gebied, hoe sneller het LA
wordt afgevoerd (vasodilatatie versnelt de eliminatie, komt voor bij infectie)
▪ Diffusie naar de circulatie: LA verplaatst zich traag naar de systemische circulatie
▪ Traag: verdoving neemt geleidelijk af, niet plots
▪ Progressief: verdoving neemt geleidelijk af, niet plots
o Systeem eliminatie: factoren die bepalen hoe snel het LA wordt verwijderd (lichaam)
▪ Esters
• Gemetaboliseerd in bloedplasma door enzym pseudocholine-esterase
• Metabolieten geëlimineerd via de nieren
• Kan allergieën veroorzaken: para-amine-benzoëzuur & amino-alcohol
▪ Amides
• Gemetaboliseerd in de lever
• Metabolieten geëlimineerd via de nieren
▪ Articaine
• Gemetaboliseerd in bloedplasma EN in de lever
- Wat als er intravasculaire injectie gebeurt?
Per ongeluk in een bloedvat het LA inspuiten: willen we zeker niet want veroorzaakt nevenwerkingen!
We willen niet dat de LA in de bloedsomloop terechtkomt, we willen dat ze lokaal werkt!
Drie compartiment model: hoe het LA zich in het lichaam verdeelt en elimineert
o V1: bloedplasma = centraal compartiment
▪ LA komt hier direct terecht na een intravasculaire injectie
▪ Leidt tot
• Snelle verspreiding vh LA
• Hoge plasma piekconcentratie
• Risico op toxische effecten
• Lokaal geen effect
▪ LA verspreid zich van het bloed naar de andere weefsels
o V2: snel compartiment = goed doorbloede organen
▪ Hersenen, hart, lever, nieren en longen
▪ LA bereikt deze organen snel door hoge doorbloeding
▪ Leidt tot toxische effecten
o V3: traag compartiment = minder doorbloede weefsels
▪ Spieren en vetweefsel
▪ LA bereikt deze weefsels traag door lage doorbloeding
▪ LA wordt opgestapeld en langzaam vrijgegeven
o Ve: effect site = doelorgaan (zenuwmembraan)
▪ Plaats waar LA zijn werking normaal uitoefent
▪ Bij correcte injectie zou het hier het langst moeten blijven en werken
▪ Trage verspreiding naar de bloedbaan
Aspiratietest doen om na te gaan dat we niet in de bloedvaten zitten
o Naald plaatsen op gewenste injectieplaats
o Zuig zachtjes aan de spuit (aspireren): als er bloed in de spuit komt zit de naald in een bloedvat
o Bij aanwezigheid van bloed: naald herpositioneren + opnieuw aspireren
o Als geen bloed verschijnt: veilig injecteren
- Samenvatting: factoren die de werking van LA beïnvloeden
o De eigenschappen van LA (het product zelf)
▪ pKa
▪ Vetoplosbaarheid
▪ Eiwitbinding
▪ Vasodilatatie
, o De eigenschappen van de vezel/zenuw (het target orgaan, de zenuw)
▪ Myelinisatiegraad en dikte vd zenuw
• Hoe beter de isolatie, hoe moeilijker het LA doorheen deze isolatie geraakt
• Hoe dikker de zenuw, hoe moeilijker het LA doorheen de zenuw geraakt
• C-vezels zijn gevoeliger aan LA: worden het snelst verdoofd
o Geleiden normaal pijn -> dus geen pijn meer
• AB-vezels zijn minder gevoelig aan LA: worden zeer traag verdoofd
o Geleiden normaal druk -> dus je gaat nog altijd voelen
o Als tandarts LA geeft, heb je geen pijn meer, maar voel je nog altijd!!!
▪ Afstand en aantal knopen van Ranvier
• LA werkt vooral thv de knopen van Ranvier
• LA moet minstens 3 knopen geblokkeerd hebben voordat de geleiding vd AP stopt
• Hoe groter de isolatie, hoe dikker de zenuw, hoe verder de knopen van elkaar
gelegen zijn, hoe groter de oppervlakte dat verdoofd moet worden, hoe moeilijker
het LA kan werken
▪ Pulsfrequentie: aantal AP per seconden doorgegeven
• Hoe meer Na-kanalen, hoe hoger de pulsfrequentie, hoe rapper de LA zal werken
• Zenuwen met een hoge pulsfrequentie zijn gevoeliger aan LA
▪ Functie van de vezels
• C: doffe pijn
• Aa: motorisch
• Ab: druk, tast, proprioceptie
• Ag: temperatuur, scherpe pijn
▪ Ruimtelijke organisatie en vasa nervorum
• De binnenste zenuwvezels in een neuron = zenuwvezels van de distale gebieden op
lichaam (bv: zenuw in lip bevindt zich binnenin het axon)
• De buitenste zenuwvezels in een neuron = zenuwvezels van de proximale gebieden
op lichaam (bv: zenuw in tanden bevindt zich aan de perifeer vh axon)
• DUS als je LA geeft, zal hij van buiten naar binnen werken/verdoven
• DUS als je LA geeft, zullen eerst de tanden, daarna de lip verdoofd geraken
• DUS als je patiënt zegt dat de lip slaapt dan weet je zeker dat de tand verdoofd is
o Aanwezigheid van een infectie
▪ pH van de weefsels zal dalen
• pH normale weefsels = 7,4
• pH infectie weefsels = 5-6 -> trage werking van LA
• pH in het axon is constant = 7,4
▪ Vasodilatatie
• Snelle eliminatie vh LA -> korte werking van LA
▪ Ontstekingsmediatoren (histamine, prostaglandine, ...)
• Neuromodulatie -> zenuw wordt extra geprikkeld -> je krijgt meer pijn
▪ Oedeem en/of pus
• Moeilijke diffusie -> trage werking van LA
Patiënt met infectie: LA zal niet werken (wrm?)
o Werking LA wordt vertraagd
o De pijnzenuw wordt extra geprikkeld
Oplossing: eerst infectie weghalen
o Abces insnijden, antibiotica geven, …
Lokale anesthesie, Sedatie en Algemene anesthesie
1) Medicatie en werking
De gewenste eigenschappen van een lokaal anestheticum
- Geen weefsel irritatie veroorzaken
- Geen schade veroorzaken aan zenuwweefsel
- Niet allergiserend zijn
- Effectief bij injectie en lokale applicatie
- Snel werkzaam zijn
- Net lang genoeg werkzaam zijn voor een gemiddelde proceduretijd.
- Een volledige analgesie geven bij niet schadelijke weefselconcentraties
- Chemisch Stabiele oplossing met snel metabolisme eens in het lichaam
- Steriliseerbaar zijn.
Neurofysiologie: van groot naar klein
- Het neuron
- Het axon
o Gemyeliniseerd: isolatielaag -> snelle en efficiente prikkelgeleiding (bv pijn) = “saltatorische geleiding”
o Niet gemyeliniseerd: geen isolatielaag -> trage prikkelgeleiding
- De celmembraan van een neuron
o Dubbele fosfolipidelaag
o Semi permeabel:
▪ Membraan zelf = ondoordringbaar
▪ Ionenkanalen = doordringbaar voor specifieke ionen
- De ionenkanalen + functie van neuronen
o Verschillende configuraties (gesloten-open-geinactiveerd)
o Ionen stroom -> verandering vd membraanpotentiaal
o Prikkel (stimulus)
▪ Prikkel (bijv. druk, pijn, chemisch signaal) bereikt het dendriet van een neuron
o Depolarisatie van het membraan
▪ Rustpotentiaal (-70 mV) verandert door opening van Na⁺-kanalen.
▪ Na⁺ stroomt de cel binnen → membraanpotentiaal wordt positiever.
o Actiepotentiaal
▪ Bij drempelwaarde (-55 mV) ontstaat een volledige AP.
▪ Snelle instroom van Na⁺ → membraanpotentiaal stijgt tot +30 mV.
o Repolarisatie
▪ Na⁺-kanalen sluiten, K⁺-kanalen openen.
▪ K⁺ stroomt de cel uit → membraanpotentiaal daalt weer.
o Hyperpolarisatie en herstel
▪ K⁺-kanalen sluiten traag → membraanpotentiaal daalt kort onder rustniveau.
▪ Na⁺/K⁺-pomp herstelt rustpotentiaal (-70 mV).
o Prikkelgeleiding via axon
▪ AP verplaatst zich langs het axon naar het axonuiteinde.
o Aankomst bij synaps
▪ AP bereikt presynaptisch uiteinde.
▪ Ca²⁺-kanalen openen → Ca²⁺ stroomt binnen.
o Afgifte van neurotransmitters
▪ Ca²⁺ zorgt voor exocytose van synaptische blaasjes met NTM
▪ NTM komen vrij in de synapsspleet.
o Doorgave aan volgende neuron
▪ NTM binden aan receptoren op het postsynaptisch membraan.
, -Soorten zenuwvezels/neuronen
o Ifv de functie van het neuron -> bestaan er verschillende soorten neuronen
TYPE DIAMETER GELEIDINGSSNELHEID FUNCTIE MYELINE
A𝛼 ++++ ++++ (40 m/sec) Motorneuronen (spieren) ++++
A𝛽 +++ +++ Sensorisch ZS (druk, tast, proprioceptie) +++
A𝛿 ++ ++ Scherpe pijn en temperatuur ++
c + + (0,13 m/sec) Autonoom ZS (doffe pijn, Temperatuur, mechanische --
en chemisch prikkels)
- Anatomie perifere zenuw
1 zenuw bestaat uit heel veel axonen -> geordend in een bepaalde structuur
1 zenuw bevat verschillende soorten axonen met verschillende functies
o Axonen
o Zenuwvezel: Axon + omgeven door Schwanncellen (myeline)
o Endoneurium: Dunne bindweefsellaag die elke individuele zenuwvezel omhult.
o Fasciculus: Bundel van 500-1000 zenuwvezels.
o Perineurium: Beschermende bindweefsellaag rond een fasciculus.
o Perilemma: Binnenste laag van het perineurium, direct rond de fasciculus.
o Epineurium: Bindweefsel tussen de fasciculi, bevat bloedvaten.
o Epineurale schede: Buitenste beschermlaag van de volledige zenuw.
- Neuromodulatie
Het is niet omdat de pijnzenuw wordt geactiveerd door een prikkel, dat je sws pijn voelt
Sommige neurofysiologische signalen (prikkels) kunnen verzwakt of versterkt worden
Kan gebeuren op verschillende niveaus:
o Perifere sensitisatie: het gevoeliger of minder gevoelig maken van de pijn receptoren (nociceptoren)
▪ Drukgevoelige nociceptoren: A𝛿 vezels -> gemyeliniseerd
▪ Temperatuur en chemisch gevoelige nociceptoren: C-vezels -> niet gemyeliniseerd
▪ Factoren die de receptoren gevoeliger/niet gevoeliger maken:
• Ontstekingsmediatoren (histamine, bradykinine, prostaglandine)
• Cyclo-oxygenases (COX 1&2)
• Trauma
▪ Bv: bacteriën -> ontsteking -> ontstekingsfactoren vrij (bradkinine, prostaglandine, histamine)
-> prikkelen de nociceptoren -> maken ze gevoeliger
o Interneuronen: het gevoeliger of minder gevoelig maken van de 2e ON (projectieneuron)
▪ Interneuronen activeren/inhiberen de 2e ON
▪ Interneuronen worden zelf geactiveerd/geinhibeerd door hormonen of ander neuron (NTM)
• Neurotransmitters: glutamaat, aspartaat, GABA, serotonine, enkefalines
▪ Bv: pijn-poort theorie: activeren van tastbanen mbv inhibitorische interneuronen (afferente
regulatie via A𝛼 𝑒𝑛 𝐴𝛽 𝑎𝑥𝑜𝑛𝑒𝑛)
- Thv de dorsale hoorn vh ruggenmerg komt zowel info van A𝛼 𝑒𝑛 𝐴𝛽 axonen van
mechanoreceptoren/druk receptoren + C-axonen van nociceptoren/pijn receptoren binnen
→ de 2 banen hebben lokale aftakkingen die contact maken met Inhibitorisch interneuron
ook aanwezig thv dorsale hoorn
- Als ENKEL C-vezels actief zijn: geen activatie vh interneuron → geen inhibitie vh 2e ON → pijn
maximaal doorgegeven naar CZS
- Als zowel C-vezels als A𝛼 𝑒𝑛 𝐴𝛽 axonen actief zijn: wel activatie vh GABA interneuron door
A𝛼 𝑒𝑛 𝐴𝛽 axonen MAAR ook inactivatie vh interneuron door C-vezels → wel gedeeltelijke
inhibitie vh 2e ON → minder goed doorgegeven aan S1 → analgetisch effect (minder pijn)
- HOE? Door op de wonde te wrijven → mechano receptoren actief
o Centrale sensitisatie: het activeren of niet activeren van hoger gelegen structuren
▪ Motorische banen (reflex loop)
▪ Basale ganglia
▪ Hersenen
- Bijzondere vormen van pijn: geen nociceptieve pijn door weefselschade
o Koliek: pijn door spasme van gladde spiercellen
▪ Patiënt heeft bewegingsdrang: hij zal kronkelen van de pijn
▪ Bv: niersteen, blaassteen, speekselsteen (= stenen in secretie organen)
o Gerefereerde pijn: pijn door projectie vd prikkel naar een ander lichaamsdeel dan zijn oorsprong
▪ Oorzaak? Kruisende banen doordat er weinig inwendige receptoren zijn
▪ Bv: tandpijn thv linker onderkaak OF linkerarm bij hartinfarct
, o Fantoompijn: pijn door perceptie in een geamputeerd of afwezig lichaamsdeel
▪ Hersenen zijn er nog van overtuigd dat het geamputeerd lichaamsdeel nog bestaat
▪ Bv: pijn na tandextractie
o Neuropatische pijn: pijn door zenuwschade (beschadiging of disfunctie van het zenuwstelsel)
▪ Bv: iatrogene schade aan perifere zenuw (tandzenuw wordt beschadigd door geplaatst
cement tijdens wortelkanaalbehandeling)
▪ Kan je niet behandelen met klassieke pijnstillers
Lokaal Anestheticum
- Hoe werkt lokaal anestheticum?
Hoe kunnen we ervoor zorgen dat de AP niet wordt doorgegeven en de patiënt dus geen pijn voelt?
4 theorieën: enkel de tweede is wat een lokaal anestheticum (LA) doet!
- Door rustpotentiaal te veranderen (verlagen)
- Door de drempelwaarde voor depolarisatie te verhogen
- Door de depolarisatie snelheid te beïnvloeden
- Door de repolarisatie re vertragen
De drempelwaarde voor depolarisatie verhogen: hoe werkt dat?
o Blokkeren van de Na-ionenkanaal in celmembraan vh axon
o LA gaan doorheen de kanalen en binden vanbinnen -> blokkeren vh kanaal
o Na-ionen kunnen veel moeilijker doorheen het kanaal (nodig om drempel te bereiken voor AP)
o Geen AP = geen pijnprikkel doorgegeven naar de hersenen
- Structuur van een lokaal anestheticum
o Aromatische ring
▪ Lipofiel (hydrofoob)
▪ Afkomstig van benzoëzuur of thiopheen
▪ Bepaald de vetoplosbaarheid
▪ Bepaald de snelheid van diffusie
• Doorheen de celmembranen
• Doorheen de huis en mucosa
→ Hoe meer vetoplosbaar de ring is, hoe makkelijker het door de weefsels zal diffunderen
→ Hoe sneller de diffusie, hoe sneller het LA effect heeft
o Koolstofketen
▪ Belang in het afbreken van het molecule (metabolisme)
▪ 2 soorten middelste delen: Ester of Amide
• Ester
o Gemetaboliseerd/afgebroken in het bloedplasma
▪ Door enzym (pseudocholine esterase)
o Producten die ontstaan veroorzaken veel allergieën
o Metabolieten worden via de nieren gesecreteerd
o Bv: Procaïne (Novocaine)
• Amide
o Meeste gebruikt
o Gemetaboliseerd/afgebroken in de lever
o Producten die ontstaan veroorzaken geen allergieën
o Metabolieten worden via de nieren gesecreteerd
o Bv: Lidocaïne
• Combinatie amide & ester: bv Articaïne
o Aminoderivaat
▪ Hydrofiel
▪ Derivaat van ethylalcohol of acetaat
▪ Kan voorkomen in 2 vormen
• Neutrale vorm: R3N
o Beter vetoplosbaar (= slechte werking vh LA)
o Goede diffusie doorheen membraan
o Bindt niet aan Na-kanaal
o Niet werkzaam
• Kation: R3NH+
o Beter wateroplosbaar (= goede werking vh LA)
o Slechte/geen diffusie doorheen het membraan
o Bindt aan kanaal
o Wel werkzaam
- Algemeen molecule = ZWAKKE BASE (slecht oplosbaar)
- LA wordt ingespoten dus moet zuur (oplosbaar) zijn
- Dus er wordt HCl aan toegevoegd
,- Factoren die bepalen hoe snel en hoe sterk een LA werkt
De pKa en pH
Wat bepaalt in welke vorm het molecule voorkomt? De Henderson-Hasselbach vergelijking
o pKa van het molecule en pH van de weefsels spelen een belangrijke rol
o ph = pKa: het molecule zal evenveel voorkomen als kation (50%) en neutraal (50%)
o pH < pKa: het molecule zal meer voorkomen als kation
▪ Kation: goed wateroplosbaar (= goede werking LA), maar slecht diffundeerbaar
▪ TRAGE maar STERKE werking
o pH > pKa: het molecule zal meer voorkomen als neutraal
▪ Neutraal: goed vetoplosbaar (= slechte werking LA), maar goed diffundeerbaar
▪ SNELLE maar ZWAKKE werking
Vb van LA in tabel: hebben allemaal dezelfde structuur en
kunnen voorkomen in neutrale vs kation vorm
o pKa < 8 → snel maar zwak (diepte en duur)
o pKa > 8 → traag maar sterkt (diepte en duur)
Farmacokinetiek
Wat gebeurt er met het LA in het lichaam nadat het wordt ingespoten?
o Injectie: factoren die de werking vh LA vertragen
▪ 1) pH van het LA
▪ LA is oorspronkelijk zwakke base (slecht oplosbaar) -> we voegen er HCl aan toe om het beter
oplosbaar te maken -> LA wordt zuurder -> inspuiten -> pH van we weefsels (7,4) wordt
verlaagd -> kationen vorm -> trage werking
▪ DUS: een beetje LA inspuiten -> zure oplossing zal beetje gebufferd worden door de weefsels
pH zal dalen -> minder kationen -> snellere werking vh LA
▪ 2) pH van de weefsels (oorspronkelijk 7,4)
▪ Infectie vh weefsel verlaagt de pH vh weefsel -> LA komt voor in kation vorm -> trage werking
▪ 3) Buffercapaciteit van de weefsels
▪ Buffercapaciteit geraakt op bij het inspuiten van grote hoeveelheden LA -> pH vh LA wordt
niet verlaagd -> kation vorm -> trage werking
▪ DUS: hoe meer je injecteert, hoe trager het LA zal inwerken
o Diffusie: factoren die de verplaatsing vh LA tot aan de zenuw vertragen
▪ Weerstanden: LA kan moeilijk/traag doorheen:
• Bindweefsel
• Litteken
• Bot: onderkaak vs bovenkaak
• Leeftijd
▪ Abces met pus: LA kan moeilijk/trager doorheen pus
▪ Oedeem: LA kan moeilijk/traag doorheen dikke weefsels
o Eiwitbinding: eiwitten die aan de LA binden en het vasthouden -> voordeel voor de werking van LA
▪ Lokaal: LA wordt vastgehouden door eiwitten in weefsel waar het wordt geïnjecteerd
• Depot: vorming van een reservoir van LA, gebonden aan eiwitten in de weefsels
• LA werkt langer lokaal: omdat het geleidelijk wordt vrijgezet uit het depot
• Minder dilutie naar systeem: minder LA wordt direct afgevoerd naar de
bloedcirculatie, waardoor de systemische toxiciteit beperkt blijven
▪ Plasma eiwitten: LA wordt vastgehouden door eiwitten in de bloedbaan
• Minder vrije moleculen in systeem: een groot deel vh LA bindt aan plasma-eiwitten
-> verlaagt de hoeveelheid vrij (actief) LA in het bloed
• Veiliger: minder vrij LA dus minder risico op systemische toxiciteit
o Lokale werking: LA komt thv de zenuw of bloedvaten en doet wat hij moet doen
▪ Op zenuw membraan:
• LA moet doorheen: buitenzijde zenuwmembraan -> zenuwmembraan zelf ->
binnenzijde zenuwmembraan
• Om uiteindelijk de pijn prikkelgeleiding te blokkeren (IN het zenuwmembraan)
▪ Op bloedvaten:
• LA veroorzaakt vasodilatatie: LA zal sneller weggespoeld worden met het bloed en
dus minder lang zijn werking kunnen doen
• Dit wordt tegengegaan door een vasoconstrictor toe te voegen (bv adrenaline)
, o Lokale eliminatie: factoren die bepalen hoe snel het LA wordt verwijderd (lokaal)
▪ Vascularisatie graad: hoe beter de doorbloeding van het lokaal gebied, hoe sneller het LA
wordt afgevoerd (vasodilatatie versnelt de eliminatie, komt voor bij infectie)
▪ Diffusie naar de circulatie: LA verplaatst zich traag naar de systemische circulatie
▪ Traag: verdoving neemt geleidelijk af, niet plots
▪ Progressief: verdoving neemt geleidelijk af, niet plots
o Systeem eliminatie: factoren die bepalen hoe snel het LA wordt verwijderd (lichaam)
▪ Esters
• Gemetaboliseerd in bloedplasma door enzym pseudocholine-esterase
• Metabolieten geëlimineerd via de nieren
• Kan allergieën veroorzaken: para-amine-benzoëzuur & amino-alcohol
▪ Amides
• Gemetaboliseerd in de lever
• Metabolieten geëlimineerd via de nieren
▪ Articaine
• Gemetaboliseerd in bloedplasma EN in de lever
- Wat als er intravasculaire injectie gebeurt?
Per ongeluk in een bloedvat het LA inspuiten: willen we zeker niet want veroorzaakt nevenwerkingen!
We willen niet dat de LA in de bloedsomloop terechtkomt, we willen dat ze lokaal werkt!
Drie compartiment model: hoe het LA zich in het lichaam verdeelt en elimineert
o V1: bloedplasma = centraal compartiment
▪ LA komt hier direct terecht na een intravasculaire injectie
▪ Leidt tot
• Snelle verspreiding vh LA
• Hoge plasma piekconcentratie
• Risico op toxische effecten
• Lokaal geen effect
▪ LA verspreid zich van het bloed naar de andere weefsels
o V2: snel compartiment = goed doorbloede organen
▪ Hersenen, hart, lever, nieren en longen
▪ LA bereikt deze organen snel door hoge doorbloeding
▪ Leidt tot toxische effecten
o V3: traag compartiment = minder doorbloede weefsels
▪ Spieren en vetweefsel
▪ LA bereikt deze weefsels traag door lage doorbloeding
▪ LA wordt opgestapeld en langzaam vrijgegeven
o Ve: effect site = doelorgaan (zenuwmembraan)
▪ Plaats waar LA zijn werking normaal uitoefent
▪ Bij correcte injectie zou het hier het langst moeten blijven en werken
▪ Trage verspreiding naar de bloedbaan
Aspiratietest doen om na te gaan dat we niet in de bloedvaten zitten
o Naald plaatsen op gewenste injectieplaats
o Zuig zachtjes aan de spuit (aspireren): als er bloed in de spuit komt zit de naald in een bloedvat
o Bij aanwezigheid van bloed: naald herpositioneren + opnieuw aspireren
o Als geen bloed verschijnt: veilig injecteren
- Samenvatting: factoren die de werking van LA beïnvloeden
o De eigenschappen van LA (het product zelf)
▪ pKa
▪ Vetoplosbaarheid
▪ Eiwitbinding
▪ Vasodilatatie
, o De eigenschappen van de vezel/zenuw (het target orgaan, de zenuw)
▪ Myelinisatiegraad en dikte vd zenuw
• Hoe beter de isolatie, hoe moeilijker het LA doorheen deze isolatie geraakt
• Hoe dikker de zenuw, hoe moeilijker het LA doorheen de zenuw geraakt
• C-vezels zijn gevoeliger aan LA: worden het snelst verdoofd
o Geleiden normaal pijn -> dus geen pijn meer
• AB-vezels zijn minder gevoelig aan LA: worden zeer traag verdoofd
o Geleiden normaal druk -> dus je gaat nog altijd voelen
o Als tandarts LA geeft, heb je geen pijn meer, maar voel je nog altijd!!!
▪ Afstand en aantal knopen van Ranvier
• LA werkt vooral thv de knopen van Ranvier
• LA moet minstens 3 knopen geblokkeerd hebben voordat de geleiding vd AP stopt
• Hoe groter de isolatie, hoe dikker de zenuw, hoe verder de knopen van elkaar
gelegen zijn, hoe groter de oppervlakte dat verdoofd moet worden, hoe moeilijker
het LA kan werken
▪ Pulsfrequentie: aantal AP per seconden doorgegeven
• Hoe meer Na-kanalen, hoe hoger de pulsfrequentie, hoe rapper de LA zal werken
• Zenuwen met een hoge pulsfrequentie zijn gevoeliger aan LA
▪ Functie van de vezels
• C: doffe pijn
• Aa: motorisch
• Ab: druk, tast, proprioceptie
• Ag: temperatuur, scherpe pijn
▪ Ruimtelijke organisatie en vasa nervorum
• De binnenste zenuwvezels in een neuron = zenuwvezels van de distale gebieden op
lichaam (bv: zenuw in lip bevindt zich binnenin het axon)
• De buitenste zenuwvezels in een neuron = zenuwvezels van de proximale gebieden
op lichaam (bv: zenuw in tanden bevindt zich aan de perifeer vh axon)
• DUS als je LA geeft, zal hij van buiten naar binnen werken/verdoven
• DUS als je LA geeft, zullen eerst de tanden, daarna de lip verdoofd geraken
• DUS als je patiënt zegt dat de lip slaapt dan weet je zeker dat de tand verdoofd is
o Aanwezigheid van een infectie
▪ pH van de weefsels zal dalen
• pH normale weefsels = 7,4
• pH infectie weefsels = 5-6 -> trage werking van LA
• pH in het axon is constant = 7,4
▪ Vasodilatatie
• Snelle eliminatie vh LA -> korte werking van LA
▪ Ontstekingsmediatoren (histamine, prostaglandine, ...)
• Neuromodulatie -> zenuw wordt extra geprikkeld -> je krijgt meer pijn
▪ Oedeem en/of pus
• Moeilijke diffusie -> trage werking van LA
Patiënt met infectie: LA zal niet werken (wrm?)
o Werking LA wordt vertraagd
o De pijnzenuw wordt extra geprikkeld
Oplossing: eerst infectie weghalen
o Abces insnijden, antibiotica geven, …
