VS als clinicus en zorgcoördinator
Klinisch redeneren en anamnese
1. INTRODUCTIE
Hoe weet je wat er mis is met je patiënt?
● Patroonherkenning
● Onderzoeken
● Klinisch redeneren
2. KLINISCH REDENEREN
Waarom klinisch redeneren
● Patiënten in ‘at risk’ worden niet altijd geïdentificeerd (failure to diagnose)
● Indien wel geïdentificeerd soms te laat tot actie overgegaan (failure to treat)
● 70% net afgestudeerde verpleegkundigen kunnen onvoldoende klinisch redeneren
o Inschattingsfouten vnl. in kritische situaties met veel informatie (failure to manage)
● Soms falen we om pt te behandelen (Failure to rescue)
🡺 Clinical reasoning cycle: voorkomen en managen van incidenten (in acute setting)
Clinical reasoning cycle: doel
● Verzamelen vd juiste informatie
● Identificeren vd patiënt ‘at risk’
● Interventie op het juiste tijdstip
● Onderneem de juiste actie
● Onderbouw actie met kennis
,3. CLINICAL REASONING CYCLE: STAP VOOR STAP
3.1 WAT IS DE SITUATIE VAN DE PATIENT
● Beschrijven van feiten en achtergrond, reden van opname, complicaties, allergieën
o Context
o Mensen
o Situatie
3.2 VERZAMEL INFORMATIE
a) Duidelijk maken van klacht/vraag verhelderen
● Klachten/symptomen (”klagen”)
● Ziekenrol en ziektegedrag
● Bewustwording van klachten
● Acceptatie van ziekte
● Patiënt worden
● Gedrag (4 vormen)
o Er niets mee doen
o Leken raadplegen
o Zelfzorg
o Professionele zorg inschakelen
● Waarom komt deze pt vandaag met dit probleem bij mij? 🡪 reden van komst?
● Aanleiding: waarom nu?
● Hoofdklacht
● Hulpvraag (wat denkt de pt zelf, wat zijn de verwachtingen
● Probleemdefinitie
b) Anamnese
● Voorwaarden anamnese
o Goede relatie: open houding, ruimte bieden, vertrouwelijkheid
o Rol duidelijk: voorstellen, functie, supervisie
o Agenda (wat gaat er gebeuren, binnen welke tijd en met welk doel
● Anamnese verloopt in fases/onderdelen en lopen in elkaar over 🡪 niet mooi afgelijnde
stappen
● Onderdelen afsluiten dmv samenvattingen
● Vraagverheldering: pt doet zijn verhaal
● Diagnostiek: vragen stellen aan pt (hypothese toetsen)
● Beleidsfase: uitleg en informatie over de bevindingen en differentiaaldiagnose (shared
decision making)
Speciële anamnese = in kaart brengen van klacht waar pt nu mee zit
● Hypothese toetsende vragen
● Hulpvragen/verwachtingen exploreren
● Bevragen van pt
o VALTIS
▪ Voorgeschiedenis: aandoeningen, OK?
▪ Aard/karakter van de klacht bv. wat voor pijn?
▪ Lokalisatie: uitstraling?
▪ Tijd
● Ontstaan van de klacht
● Hoe lang al?
● Beloop van de klacht: acuut, aanvallen, continu
▪ Intensiteit
, ● Ernst, impact dagelijks leven?
▪ Samenhang
● Begeleidende verschijnselen
● Verergerende en verzachtende factoren.
o SCEGS
▪ Somatiek: De klachten
▪ Cognitief: Eigen ideeën en gedachten over de klachten
● Gedrag van invloed, verwachting over beloop, verwachting van zorg.
▪ Emoties: Gevoelens in relatie tot de klachten
● Wanhopig, angstig, boos, moedeloos?
● Wat is de aanleiding voor deze gevoelens?
▪ Gedrag: Acties in verband met de klachten
● Vermijden van activiteiten? Werkverzuim?
▪ Sociaal: Welke invloed is er op het dagelijks leven?
● Nadruk op beperking? Omgeving? Financiële consequenties?
Algemene anamnese
● Gegevens over functioneren van verschillende orgaansystemen (tractusanamnese).
o Afhankelijk van hoofdklacht.
o Nieuwe klacht? 🡪 VALTIS.
● Gegevens over algemene andere ziekteverschijnselen (koorts, intake, gewichtsverlies,
slaapproblemen, stemming, medicijnen).
● Familiale anamnese
● Gegevens over psychosociale omstandigheden.
Tractusanamnese = Gegevens over functioneren van verschillende orgaansystemen
• Tractus circulatorius: Dyspneu (bij inspanning of in rust), orthopneu, pijn op de borst
(inspanning/rust?), palpitaties, oedeem, nycturie, claudicatio, veneuze trombose.
• Tractus respiratorius:Verkoudheid, heesheid, pijn bij de ademhaling, hoesten, sputum,
dyspneu (inspanning/rust).
• Tractus digestivus: pijn in de buik, misselijk, overgeven, ontlastingspatroon (frequentie,
consistentie, bloedbijmenging, slijm); dysfagie, ructus, pyrosis.
• Tractus urogenitalis: urine (frequentie, nycturie, geur, kleur) hematurie, dysurie,
incontinentie, menstruatie.
• Hormonaal stelsel: dorst, polyurie; gejaagdheid, warmte-intolerantie, tremoren;
gewichtstoename, koude-intolerantie.
• Tractus locomotorius: ledematen voldoende bewegen, vermoeidheid, pijn, antralgie,
myalgie.
• Huid huidafwijkingen aanwezig of zijn er veranderingen; huidirritaties (jeuk, uitslag,
roodheid).
• Zintuig- en zenuwstelsel: problemen met zien, horen, ruiken, smaak; sensibiliteit, motoriek;
duizeligheid, tremoren, wegrakingen, trekkingen; hoofdpijn.
🡺 niet perse alles bevragen, relevante punten
Bio-psycho-sociaal model
● Pt met diabetes, maar ook depressief en geen netwerk. Krijgt hulp aan huis en heeft geen
daginvulling.
, Disfunctionele gezondheidspatronen
● Patroon van gezondheidsbeleving en instandhouding
● Voedings- en stofwisselingspatroon
● Uitscheidingspatroon
● Activiteitenpatroon
● Slaap- en rustpatroon
● Cognitie- en waarnemingspatroon
● Zelfbelevingspatroon
● Rollen en relatiepatroon
● Seksualiteits- en voortplantingspatroon
● Stressverwerkingspatroon
● Waarden- en levensovertuigingen
🡺 niet perse alles bevragen, relevante punten
c) Onderzoek
● Lichamelijk onderzoek
o Inspectie
o Auscultatie
o Percussie
o Palpatie
● Specieel onderzoek
o Laboratoriumonderzoek
o Radiologisch onderzoek: CT, RX, echo,..
3.3 VERWERKEN VAN INFORMATIE
Samenvatten/activerende gegevens/probleemlijst
● Interpreteren, discrimineren, gerelateerd, interfererend, overeenstemmend, voorspellend
● Differentiaaldiagnose opstellen, noodzakelijk:
o Voorkennis (wat weten we al?)
o Informatie van de patiënt zelf (Anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend
onderzoek)
o Epidemiologie (incidentie en prevalentie)
● Waarschijnlijkheid beoordelen
● Testen
Voor het opstellen van verpleegkundige diagnoses: gebruik PES-structuur
o P: Probleem
o E: Etiologie (bio-psycho-sociaal, omstandigheden)
o S: Symptomen
Klinisch redeneren en anamnese
1. INTRODUCTIE
Hoe weet je wat er mis is met je patiënt?
● Patroonherkenning
● Onderzoeken
● Klinisch redeneren
2. KLINISCH REDENEREN
Waarom klinisch redeneren
● Patiënten in ‘at risk’ worden niet altijd geïdentificeerd (failure to diagnose)
● Indien wel geïdentificeerd soms te laat tot actie overgegaan (failure to treat)
● 70% net afgestudeerde verpleegkundigen kunnen onvoldoende klinisch redeneren
o Inschattingsfouten vnl. in kritische situaties met veel informatie (failure to manage)
● Soms falen we om pt te behandelen (Failure to rescue)
🡺 Clinical reasoning cycle: voorkomen en managen van incidenten (in acute setting)
Clinical reasoning cycle: doel
● Verzamelen vd juiste informatie
● Identificeren vd patiënt ‘at risk’
● Interventie op het juiste tijdstip
● Onderneem de juiste actie
● Onderbouw actie met kennis
,3. CLINICAL REASONING CYCLE: STAP VOOR STAP
3.1 WAT IS DE SITUATIE VAN DE PATIENT
● Beschrijven van feiten en achtergrond, reden van opname, complicaties, allergieën
o Context
o Mensen
o Situatie
3.2 VERZAMEL INFORMATIE
a) Duidelijk maken van klacht/vraag verhelderen
● Klachten/symptomen (”klagen”)
● Ziekenrol en ziektegedrag
● Bewustwording van klachten
● Acceptatie van ziekte
● Patiënt worden
● Gedrag (4 vormen)
o Er niets mee doen
o Leken raadplegen
o Zelfzorg
o Professionele zorg inschakelen
● Waarom komt deze pt vandaag met dit probleem bij mij? 🡪 reden van komst?
● Aanleiding: waarom nu?
● Hoofdklacht
● Hulpvraag (wat denkt de pt zelf, wat zijn de verwachtingen
● Probleemdefinitie
b) Anamnese
● Voorwaarden anamnese
o Goede relatie: open houding, ruimte bieden, vertrouwelijkheid
o Rol duidelijk: voorstellen, functie, supervisie
o Agenda (wat gaat er gebeuren, binnen welke tijd en met welk doel
● Anamnese verloopt in fases/onderdelen en lopen in elkaar over 🡪 niet mooi afgelijnde
stappen
● Onderdelen afsluiten dmv samenvattingen
● Vraagverheldering: pt doet zijn verhaal
● Diagnostiek: vragen stellen aan pt (hypothese toetsen)
● Beleidsfase: uitleg en informatie over de bevindingen en differentiaaldiagnose (shared
decision making)
Speciële anamnese = in kaart brengen van klacht waar pt nu mee zit
● Hypothese toetsende vragen
● Hulpvragen/verwachtingen exploreren
● Bevragen van pt
o VALTIS
▪ Voorgeschiedenis: aandoeningen, OK?
▪ Aard/karakter van de klacht bv. wat voor pijn?
▪ Lokalisatie: uitstraling?
▪ Tijd
● Ontstaan van de klacht
● Hoe lang al?
● Beloop van de klacht: acuut, aanvallen, continu
▪ Intensiteit
, ● Ernst, impact dagelijks leven?
▪ Samenhang
● Begeleidende verschijnselen
● Verergerende en verzachtende factoren.
o SCEGS
▪ Somatiek: De klachten
▪ Cognitief: Eigen ideeën en gedachten over de klachten
● Gedrag van invloed, verwachting over beloop, verwachting van zorg.
▪ Emoties: Gevoelens in relatie tot de klachten
● Wanhopig, angstig, boos, moedeloos?
● Wat is de aanleiding voor deze gevoelens?
▪ Gedrag: Acties in verband met de klachten
● Vermijden van activiteiten? Werkverzuim?
▪ Sociaal: Welke invloed is er op het dagelijks leven?
● Nadruk op beperking? Omgeving? Financiële consequenties?
Algemene anamnese
● Gegevens over functioneren van verschillende orgaansystemen (tractusanamnese).
o Afhankelijk van hoofdklacht.
o Nieuwe klacht? 🡪 VALTIS.
● Gegevens over algemene andere ziekteverschijnselen (koorts, intake, gewichtsverlies,
slaapproblemen, stemming, medicijnen).
● Familiale anamnese
● Gegevens over psychosociale omstandigheden.
Tractusanamnese = Gegevens over functioneren van verschillende orgaansystemen
• Tractus circulatorius: Dyspneu (bij inspanning of in rust), orthopneu, pijn op de borst
(inspanning/rust?), palpitaties, oedeem, nycturie, claudicatio, veneuze trombose.
• Tractus respiratorius:Verkoudheid, heesheid, pijn bij de ademhaling, hoesten, sputum,
dyspneu (inspanning/rust).
• Tractus digestivus: pijn in de buik, misselijk, overgeven, ontlastingspatroon (frequentie,
consistentie, bloedbijmenging, slijm); dysfagie, ructus, pyrosis.
• Tractus urogenitalis: urine (frequentie, nycturie, geur, kleur) hematurie, dysurie,
incontinentie, menstruatie.
• Hormonaal stelsel: dorst, polyurie; gejaagdheid, warmte-intolerantie, tremoren;
gewichtstoename, koude-intolerantie.
• Tractus locomotorius: ledematen voldoende bewegen, vermoeidheid, pijn, antralgie,
myalgie.
• Huid huidafwijkingen aanwezig of zijn er veranderingen; huidirritaties (jeuk, uitslag,
roodheid).
• Zintuig- en zenuwstelsel: problemen met zien, horen, ruiken, smaak; sensibiliteit, motoriek;
duizeligheid, tremoren, wegrakingen, trekkingen; hoofdpijn.
🡺 niet perse alles bevragen, relevante punten
Bio-psycho-sociaal model
● Pt met diabetes, maar ook depressief en geen netwerk. Krijgt hulp aan huis en heeft geen
daginvulling.
, Disfunctionele gezondheidspatronen
● Patroon van gezondheidsbeleving en instandhouding
● Voedings- en stofwisselingspatroon
● Uitscheidingspatroon
● Activiteitenpatroon
● Slaap- en rustpatroon
● Cognitie- en waarnemingspatroon
● Zelfbelevingspatroon
● Rollen en relatiepatroon
● Seksualiteits- en voortplantingspatroon
● Stressverwerkingspatroon
● Waarden- en levensovertuigingen
🡺 niet perse alles bevragen, relevante punten
c) Onderzoek
● Lichamelijk onderzoek
o Inspectie
o Auscultatie
o Percussie
o Palpatie
● Specieel onderzoek
o Laboratoriumonderzoek
o Radiologisch onderzoek: CT, RX, echo,..
3.3 VERWERKEN VAN INFORMATIE
Samenvatten/activerende gegevens/probleemlijst
● Interpreteren, discrimineren, gerelateerd, interfererend, overeenstemmend, voorspellend
● Differentiaaldiagnose opstellen, noodzakelijk:
o Voorkennis (wat weten we al?)
o Informatie van de patiënt zelf (Anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend
onderzoek)
o Epidemiologie (incidentie en prevalentie)
● Waarschijnlijkheid beoordelen
● Testen
Voor het opstellen van verpleegkundige diagnoses: gebruik PES-structuur
o P: Probleem
o E: Etiologie (bio-psycho-sociaal, omstandigheden)
o S: Symptomen
