Radiotherapie – palliatief, opp. tumoren, plan adaptie,
de gehele keten bij KNO tumoren
De definitie van palliatieve zorg: de patiënt is ongeneeslijk ziek. Palliatieve zorg
verbeterd de kwaliteit van leven door het voorkomen en verlichten van lijden. De
kwaliteit van leven wordt behouden door het behoud van functies, bieden van
comfort en levensverlenging.
Vroegtijdige signalering door een arts dat er palliatieve zorg nodig is, is
belangrijk. De behandeling bestaat vaak niet alleen uit het bestrijden van pijn
maar ook hulp bij andere problemen zoals lichamelijk of psychisch. Dit kan
maanden of jaren duren vanaf het moment dat de patiënt ongeneeslijk ziek is.
Terminale zorg is de zorg vanaf het moment dat de patiënt stervende is, wat
meestal een kwestie van dagen is.
Behandelmogelijkheden: informatie, medicatie, chemotherapie,
hormoontherapie, bloedtransfusie, operatie, bestraling, hyperthermie,
zenuwblokkade, psychische en praktische ondersteuning, massage, spirituele
ondersteuning. Het doel is de symptomen controleren op gewenste of geschikte
locatie (thuis bijvoorbeeld).
Indicaties om palliatieve radiotherapie te kiezen zijn:
- Bloedingen (bij bijvoorbeeld gevorderd blaascarcinoom), RT kan anaemie
(bloedarmoede) voorkomen of opheffen door het opheffen van de bloeding.
- Nieet curabel NSCLC
- Metastasen in het bot, hersenen, spinale kanaal, long en lever
Radiotherapie is uitvoerbaar als:
- De omvang van het gebied beperkt is
- Het aantal gebieden beperkt is
o Solitair: 1 metastase
o Oligo: 2-5 metastasen of in meerdere organen
o Multipele: meerdere, meer dan bij oligo
- De voorgeschreven dosis geen ernstige bijwerkingen veroorzaakt
Als we zo ver zijn dat RT mogelijk is wordt er nagedacht over techniek, bundels,
andere planmogelijkheden. De techniek keuze is afhankelijk van de locatie,
conditie van de patiënt, levensverwachting en of het een primaire of
herbestraling is (je wilt organen liever niet 2x bestralen).
Technieken:
- Eenvoudig, losse bundels
- Statische IMRT of VMAT
- Stereotactisch, 1 tot enkele sessies van hele hoge doses (tot wel 20Gy).
Één fractie noemen we single-fraction SRS meerdere fracties noemen we
SRT.
Dosisschema’s voor palliatie zijn veelal verkorte schema’s (hypofractionering)
zoals 1 x 8Gy. Dit betekend dat de behandeling binnen een korte tijd klaar is. Het
tumorvolume reduceert sneller door de hogere doses en de patiënt ervaart dus
ook sneller resultaat (kan alsnog een aantal weken duren). Doordat het RBE
,(radiobiologisch effect) hoger is, is de kans op schade aan normal tissue ook
hoger. De NTCP neemt toe. Er moet een balans worden gevonden.
Klachten van palliatieve bestraling (afhankelijk van dosis en locatie):
- Haaruitval
- Mucositis
- Misselijkheid en braken
- Huidreacties (hogere intree dosis bij 1 bundel ipv rotatietechniek)
- Buikkrampen en diarree
- Mictieklachten
- Flare up pijn (bij bijvoorbeeld botmeta’s , oedeemvorming na bestraling
geeft extra druk)
Random fouten hebben veel effect bij hypofractioneren. Je wilt random fouten
gelijk corrigeren. Hoe minder fracties, hoe groter de invloed van random fouten.
Daardoor is online IGRT noodzakelijk! Het voordeel is dat de CTV-PTV marge gelijk
kleiner gemaakt kan worden, dat is fijn want in dit marge zit ook gezond weefsel.
De NTCP wordt weer lager en bijwerkingen gereduceerd.
Oppervlakkige tumoren:
Tumoren kunnen benigne of maligne zijn.
Benigne tumoren:
- Actinic keratosis: soort huidaandoening waarbij bobbelige lichtbruine
vlekjes op de huid ontstaan, kunnen wel maligne ontaarden. Er is hier
therapie voor mogelijk, cryotherapie (kou) en zalf. Preventie: zonlicht
vermijden.
Maligne tumoren:
- Basale cellen carcinoom (BCC): langzaam groeiende verdikking in de huid.
Dit is de minst invasieve omdat hij niet metastaseert en geen uitlopers
heeft. Hij komt ook het meeste voor.
- Plaveiselcelscarcinoom (PCC): infiltreert in de huid en metastaseert via de
lymfebanen
- Melanoom: ontstaat vanuit moedervlekken, kenmerken zijn bijvoorbeeld
bloeden van de moedervlek, asymetrie, niet meer scherp begrensd, kleur
veranderd naar grijs, diameter groter dan 6 mm. Via de lymfe kunnen
melanomen metastaseren, dit gaat vrij snel. Voornamelijk naar de longen,
hersenen en botten. Belangrijk is om zo snel mogelijk met chirurgie,
chemotherapie of immunotherapie te starten. Palliatief wordt radiotherapie
ingezet met een hoge dosis en weinig fracties.
- Metastasen in de huid of de botten (geen primaire tumor)
Oppervlakkige tumoren kunnen worden bestraald met orthovolt of elektronen. Dit
gebeurd bij BCC, PCC met ruimere marge dan BCC en metastasen in de huid,
ribben, claviculae en het sternum.
Orthovolt is een apart apparaat die bestraald met lage energie (60-300 kV). Het
lijkt qua techniek op een bucky-apparaat. Het heeft ook een anode en een
kathode. Deze draaien echter niet maar staan stil. Er wordt ook weer gebruik
, gemaakt van filters en een diafragma. Het doordringend vermogen van kV
fotonen is veel lager dan MV fotonen. De diepte in cm waarin de fotonen
doordingen in de huid is bij kV 0 cm en bij bijvoorbeeld MV al 2 cm. Gelijk 100%
van de dosis komt dus oppervlakkig terecht. Hoe hoger de energie, hoe minder
strooistraling er ontstaat en dus hoe hoger de dosis. Daarom is orthovolt een heel
prettig apparaat om oppervlakten te bestralen. De uitvoering in stappen van het
gebruik van orthovolt:
- Immobilisatie (vacuümkussen/zandzakken)
- Lood (Pb) masker
- Lood in het oor
- Loodje in het ooglid, de neus of de mond (afhankelijk van waar de tumor
zit). Als bijvoorbeeld de tumor op de neus zit, wordt er ín de neus lood
geplaatst zodat inwendig neusweefsel niet gaat necrotiseren.
Lokalisatie kan op het toestel zelf, geen CT nodig. Hogere fractiedoses en kortere
sessies, zo blijven bijwerkingen lokaal (bijvoorbeeld erytheem, natte
desquamatie, bloeding, korstvorming). Curatieve dosisschema’s; 10 x 450 cGy of
18 x 300 cGy bijvoorbeeld. De focus-huid afstand is maar maximaal 50
centimeter. Vanaf het focus naar de huid wordt vaak een tubus geplaatst, deze
filtert de bundel ook gelijk.
Er bestaat nog verschil in MV bundels tussen fotonen en elektronen. De dracht
van elektronen is veel groter, dus stoppen eerder in het weefsel. Wel is de dracht
van elektronen kleiner dan de dracht van kV gammastraling, dus wil je qua dosis
dieper in het lichaam misschien liever met MV behandelen. Met elektronen heb je
dus geen last van dosis dieper in het lichaam. Omdat we dus soms toch met de
lineaire versneller moeten werken in plaats van de orhtovolt, bespreken we de
werkwijze ook. Deze werkt iets anders. Lokalisatie gebeurd nu wel op de CT, in
dezelfde houding en met dezelfde hulpmiddelen zoals tijdens de bestraling.
Oppervlakkige tumoren tot en met 5 cm diep kunnen met elektronen bestraald
worden. Ligt de tumor dieper, gaan we toch gewoon over naar reguliere
radiotherapie. De MV bundel krijgt 3 MV per 3 cm diepte van de tumor.
De bundelopzet van elektronenbestraling is oppervlakkig, het zijn vaak meerdere
‘schamp’ bundels. De Dmax wordt net onder de huid berekend. De intreedosis is
het laagste bij het laagste MV. Ook bij elektronenstralen op de lineaire versneller
wordt van focus naar huid een tubus geplaatst. Elektronen gaan namelijk alle
kanten op, de tubus moet echt goed aansluiten. Als dat echt niet mogelijk is
vanwege de ademhaling doen we de tubus niet verder dan 5 cm boven de huid,
maar wel goed evenwijdig zodat de dosisverdeling gelijk blijft. Dit is makkelijker
met instellen, comfortabeler voor de patiënt en correctie is 2% van de dosis per
centimeter (dus 10% dosis erbij). Om de build-up te voorkomen kan je een WEM
gebruiken. Door de strooistraling van de elektronen zal er ook meer dosis in
gezond weefsel komen, daarom wil je het liefst pas met elektronen bestralen als
de doorsnede van de tumor groter is dan 5 cm.
de gehele keten bij KNO tumoren
De definitie van palliatieve zorg: de patiënt is ongeneeslijk ziek. Palliatieve zorg
verbeterd de kwaliteit van leven door het voorkomen en verlichten van lijden. De
kwaliteit van leven wordt behouden door het behoud van functies, bieden van
comfort en levensverlenging.
Vroegtijdige signalering door een arts dat er palliatieve zorg nodig is, is
belangrijk. De behandeling bestaat vaak niet alleen uit het bestrijden van pijn
maar ook hulp bij andere problemen zoals lichamelijk of psychisch. Dit kan
maanden of jaren duren vanaf het moment dat de patiënt ongeneeslijk ziek is.
Terminale zorg is de zorg vanaf het moment dat de patiënt stervende is, wat
meestal een kwestie van dagen is.
Behandelmogelijkheden: informatie, medicatie, chemotherapie,
hormoontherapie, bloedtransfusie, operatie, bestraling, hyperthermie,
zenuwblokkade, psychische en praktische ondersteuning, massage, spirituele
ondersteuning. Het doel is de symptomen controleren op gewenste of geschikte
locatie (thuis bijvoorbeeld).
Indicaties om palliatieve radiotherapie te kiezen zijn:
- Bloedingen (bij bijvoorbeeld gevorderd blaascarcinoom), RT kan anaemie
(bloedarmoede) voorkomen of opheffen door het opheffen van de bloeding.
- Nieet curabel NSCLC
- Metastasen in het bot, hersenen, spinale kanaal, long en lever
Radiotherapie is uitvoerbaar als:
- De omvang van het gebied beperkt is
- Het aantal gebieden beperkt is
o Solitair: 1 metastase
o Oligo: 2-5 metastasen of in meerdere organen
o Multipele: meerdere, meer dan bij oligo
- De voorgeschreven dosis geen ernstige bijwerkingen veroorzaakt
Als we zo ver zijn dat RT mogelijk is wordt er nagedacht over techniek, bundels,
andere planmogelijkheden. De techniek keuze is afhankelijk van de locatie,
conditie van de patiënt, levensverwachting en of het een primaire of
herbestraling is (je wilt organen liever niet 2x bestralen).
Technieken:
- Eenvoudig, losse bundels
- Statische IMRT of VMAT
- Stereotactisch, 1 tot enkele sessies van hele hoge doses (tot wel 20Gy).
Één fractie noemen we single-fraction SRS meerdere fracties noemen we
SRT.
Dosisschema’s voor palliatie zijn veelal verkorte schema’s (hypofractionering)
zoals 1 x 8Gy. Dit betekend dat de behandeling binnen een korte tijd klaar is. Het
tumorvolume reduceert sneller door de hogere doses en de patiënt ervaart dus
ook sneller resultaat (kan alsnog een aantal weken duren). Doordat het RBE
,(radiobiologisch effect) hoger is, is de kans op schade aan normal tissue ook
hoger. De NTCP neemt toe. Er moet een balans worden gevonden.
Klachten van palliatieve bestraling (afhankelijk van dosis en locatie):
- Haaruitval
- Mucositis
- Misselijkheid en braken
- Huidreacties (hogere intree dosis bij 1 bundel ipv rotatietechniek)
- Buikkrampen en diarree
- Mictieklachten
- Flare up pijn (bij bijvoorbeeld botmeta’s , oedeemvorming na bestraling
geeft extra druk)
Random fouten hebben veel effect bij hypofractioneren. Je wilt random fouten
gelijk corrigeren. Hoe minder fracties, hoe groter de invloed van random fouten.
Daardoor is online IGRT noodzakelijk! Het voordeel is dat de CTV-PTV marge gelijk
kleiner gemaakt kan worden, dat is fijn want in dit marge zit ook gezond weefsel.
De NTCP wordt weer lager en bijwerkingen gereduceerd.
Oppervlakkige tumoren:
Tumoren kunnen benigne of maligne zijn.
Benigne tumoren:
- Actinic keratosis: soort huidaandoening waarbij bobbelige lichtbruine
vlekjes op de huid ontstaan, kunnen wel maligne ontaarden. Er is hier
therapie voor mogelijk, cryotherapie (kou) en zalf. Preventie: zonlicht
vermijden.
Maligne tumoren:
- Basale cellen carcinoom (BCC): langzaam groeiende verdikking in de huid.
Dit is de minst invasieve omdat hij niet metastaseert en geen uitlopers
heeft. Hij komt ook het meeste voor.
- Plaveiselcelscarcinoom (PCC): infiltreert in de huid en metastaseert via de
lymfebanen
- Melanoom: ontstaat vanuit moedervlekken, kenmerken zijn bijvoorbeeld
bloeden van de moedervlek, asymetrie, niet meer scherp begrensd, kleur
veranderd naar grijs, diameter groter dan 6 mm. Via de lymfe kunnen
melanomen metastaseren, dit gaat vrij snel. Voornamelijk naar de longen,
hersenen en botten. Belangrijk is om zo snel mogelijk met chirurgie,
chemotherapie of immunotherapie te starten. Palliatief wordt radiotherapie
ingezet met een hoge dosis en weinig fracties.
- Metastasen in de huid of de botten (geen primaire tumor)
Oppervlakkige tumoren kunnen worden bestraald met orthovolt of elektronen. Dit
gebeurd bij BCC, PCC met ruimere marge dan BCC en metastasen in de huid,
ribben, claviculae en het sternum.
Orthovolt is een apart apparaat die bestraald met lage energie (60-300 kV). Het
lijkt qua techniek op een bucky-apparaat. Het heeft ook een anode en een
kathode. Deze draaien echter niet maar staan stil. Er wordt ook weer gebruik
, gemaakt van filters en een diafragma. Het doordringend vermogen van kV
fotonen is veel lager dan MV fotonen. De diepte in cm waarin de fotonen
doordingen in de huid is bij kV 0 cm en bij bijvoorbeeld MV al 2 cm. Gelijk 100%
van de dosis komt dus oppervlakkig terecht. Hoe hoger de energie, hoe minder
strooistraling er ontstaat en dus hoe hoger de dosis. Daarom is orthovolt een heel
prettig apparaat om oppervlakten te bestralen. De uitvoering in stappen van het
gebruik van orthovolt:
- Immobilisatie (vacuümkussen/zandzakken)
- Lood (Pb) masker
- Lood in het oor
- Loodje in het ooglid, de neus of de mond (afhankelijk van waar de tumor
zit). Als bijvoorbeeld de tumor op de neus zit, wordt er ín de neus lood
geplaatst zodat inwendig neusweefsel niet gaat necrotiseren.
Lokalisatie kan op het toestel zelf, geen CT nodig. Hogere fractiedoses en kortere
sessies, zo blijven bijwerkingen lokaal (bijvoorbeeld erytheem, natte
desquamatie, bloeding, korstvorming). Curatieve dosisschema’s; 10 x 450 cGy of
18 x 300 cGy bijvoorbeeld. De focus-huid afstand is maar maximaal 50
centimeter. Vanaf het focus naar de huid wordt vaak een tubus geplaatst, deze
filtert de bundel ook gelijk.
Er bestaat nog verschil in MV bundels tussen fotonen en elektronen. De dracht
van elektronen is veel groter, dus stoppen eerder in het weefsel. Wel is de dracht
van elektronen kleiner dan de dracht van kV gammastraling, dus wil je qua dosis
dieper in het lichaam misschien liever met MV behandelen. Met elektronen heb je
dus geen last van dosis dieper in het lichaam. Omdat we dus soms toch met de
lineaire versneller moeten werken in plaats van de orhtovolt, bespreken we de
werkwijze ook. Deze werkt iets anders. Lokalisatie gebeurd nu wel op de CT, in
dezelfde houding en met dezelfde hulpmiddelen zoals tijdens de bestraling.
Oppervlakkige tumoren tot en met 5 cm diep kunnen met elektronen bestraald
worden. Ligt de tumor dieper, gaan we toch gewoon over naar reguliere
radiotherapie. De MV bundel krijgt 3 MV per 3 cm diepte van de tumor.
De bundelopzet van elektronenbestraling is oppervlakkig, het zijn vaak meerdere
‘schamp’ bundels. De Dmax wordt net onder de huid berekend. De intreedosis is
het laagste bij het laagste MV. Ook bij elektronenstralen op de lineaire versneller
wordt van focus naar huid een tubus geplaatst. Elektronen gaan namelijk alle
kanten op, de tubus moet echt goed aansluiten. Als dat echt niet mogelijk is
vanwege de ademhaling doen we de tubus niet verder dan 5 cm boven de huid,
maar wel goed evenwijdig zodat de dosisverdeling gelijk blijft. Dit is makkelijker
met instellen, comfortabeler voor de patiënt en correctie is 2% van de dosis per
centimeter (dus 10% dosis erbij). Om de build-up te voorkomen kan je een WEM
gebruiken. Door de strooistraling van de elektronen zal er ook meer dosis in
gezond weefsel komen, daarom wil je het liefst pas met elektronen bestralen als
de doorsnede van de tumor groter is dan 5 cm.
