Werken in een therapeutisch milieu
C. Janzing en J. Kerstens
Deel 1. Een verkenning van het therapeutisch milieu
1. Het therapeutische milieu, een nieuwe variatie op een oud thema 2
2. Patiënten en hulpverlener in een therapeutisch milieu 5
3. Naar een begripsomschrijving van het therapeutisch milieu 11
Deel 2. De theorie van het therapeutisch milieu
1. Basisfilosofie 14
2. De structuur en pathologie van de persoonlijkheid 16
3. Vormen van therapeutisch milieus 23
4. De opbouw van een therapeutisch milieu 28
Deel 4. De groep in het behandelmilieu is als eenheid van samenhangend behandeldelen.
1. Groepen in de geestelijke gezondheidszorg 33
2. Groepen in beweging 34
3. De oppervlaktestructuur van een groep 35
4. De dieptestructuur van een groep 39
5. Het therapeutische van een groep 45
Deel 5. De praktijk
1. Werken met een leefgroep 47
2. Werken met een communicatiegroep 50
3. Werken met een taakgroep 53
Deel 6. Milieu therapeutisch werken en specifieke aandachtsgebieden
1. Een algemeen kader voor de ontwikkeling van een milieu therapeutisch arrangement 54
voor samenhangend behandelen.
2. Forensische milieu therapie 55
3. Milieu therapeutisch werken in de verslavingszorg 59
4. De activiteitentherapie en vaktherapie in een therapeutisch milieu 61
,Deel 1. Hoofdstuk 1. Het therapeutische milieu, een nieuwe variatie
op een oud thema.
1.1.1. de periode tot ongeveer 1800
Behandeling van psychiatrische patiënten tot ongeveer 1800. Er was veelal sprake van
opsluiting, mishandeling en bewaking. Het was een verdediging van de maatschappelijk
samenleving tegen een bedreiging door onrustige, agressieve, maar ook afwijkende en
onbegrijpelijke individuen. De geestesziektes werden niet als ziek gezien, maar als een
bedreiging.
De Grieken (Hippocrates) en Romeinen (Galenus) beschouwden geestesziekte als een gevolg
van lichamelijk lijden. Zij werden behandeld met kalmerende middelen zoals rust, dieet,
koud en warm water. De dwangmiddelen werden tot een minimum beperkt. In die tijd werd
zelf therapeutisch effect gezien van zang. Het luisteren naar muziek, het doen van
lichaamsbewegingen en het kijken van drama’s. Gedurende middeleeuwen was er vooral
invloed van kloosters (benedictijnen). Zij waren een toevluchtsoorden voor de ‘bezetenen’.
Het aanbieden van een juiste leefregel in een goede omgeving had positieve effecten op het
geestelijke leven van de bewoners.
In de dertiende eeuw was er in de Belgische plaat Geel al een inrichting voor geesteszieken.
Er bestond daar een beschermheilige voor krankzinnigen: Sinte Dimfna. De zieken werden 2
met zorg verpleegd in kamertjes die uitkwamen in de kerk. Dit was het begin van de
gezinsverpleging.
1.2.1 Het keerpunt
Rond de jaren 1800 begon de opvattingen over psychische gestoorden te veranderen.
Daarmee ook de behandelingen en de voorzieningen. Één van de eerste pioniers was Pinel.
Hij was als arts werkzaam. Onder invloed van de Franse revolutie (vrijheid, gelijkheid en
broederschap) bevrijdde Pinel in 1773 de geesteszieken van hun ketens. Hij was van mening
dat hij hier niet te den had met misdadigers, maar met zieke mensen die verzorging nodig
hadden. Pinel was zich bewust van het gedrag van de patiënt in belangrijke mate bepaald
wordt door de omgeving waarin hij verblijft. Hij wees er ook op dat het gedurende lange tijd
vastgebonden en opgesloten zijn tot agressie, angst en vluchtpogingen leidt. Volgens Pinel
moest de behandelmilieu een gemeenschap zijn, waarin zinvol werk verricht, voor
ontspanning werd gezorgd en waar de patiënt in zijn waarde werd gelaten. Zijn nieuwe
methode noemde hij morele behandeling. (Frankrijk)
Quaker William Tuke stichtte de York Retreat op een soort opvangtehuis. Er was sprake van
een huiselijke omgeving en de patiënten werden er als gasten behandeld. (Engeland).
Charels Dickend beschreef de resultaten ervan in en levendig verslag van zijn boek aan het
instituut van South Boston (V.S).
De vernieuwingsideeën die op gang gebracht waren, hadden ook hun uitstraling in
,Nederland. Zo drong Schroeder van der Kolk in de eerste helft van de negentiende eeuw
sterk aan op een vermenselijking van de behandeling van psychiatrische patiënten. De
lijfstraffen moesten tot uiterste beperkt worden en de patiënten moesten bewegingsvrijheid
hebben.
Alvorens de werkwijze van Everts te behandelen zal eerste nader ingegaan worden op het
no-restraint-systeem (geen dwang) van Conolly. Conolly bewees dat geestelijke gestoorden
zonder dwangmiddelen te behandelen. De situatie was niet rooskleurig. De toename van het
aantal patiënten en het gebrek aan plaatsen remden een verdere uitwerking van deze wijze
van behandelen af. De toepassing van dwangmiddelen kreeg eerder de overhand dan dat ze
tot een minimum beperkt werden.
- tweede industriële revolutie in 1860. Een maatschappelijk waarin landbouw en
veeteelt de hoofdbronnen van het nationaal inkomen waren. Ging over in een
industriële maatschappij , die op een kapitalistische leest geschoeid was. Deze
ontwikkeling ging gespaard met een afnemende bereidheid om op menselijke wijze
met geesteszieken om te gaan.
- Een toenemende invloed van de neuropathologie. Het werd al snel en algemene
opvatting dat de oorzaak van alle psychiatrische zieken voortkwamen uit een of
andere vorm van hersenbeschadiging. i.p.v. actief met mensen bezig te zijn, werd het
beter gevonden op te wachten op een wetenschappelijke ontdekking.
- Het sociale darwinisme. De kern van deze theorie is de gedachte dat de sterkte
3
levensvormen blijven voortbestaan en de zwakste vanzelf zullen verdwijnen. ‘De
sterken zullen overwinnen’.
- Het psychisch ziek zijn was haast niet uit te roeien. De gestoorden in huizen
bijeenpakken en werkprogramma’s zonder beloning opleggen werden als de beste
oplossingen gezien in deze slechte omstandigheden.
Men was genoodzaakt de no-restraint-behandeling op te geven en opnieuw de
dwangmethode in te voeren. Zo ontstonden de invoering van de permanente bedverpleging
en de toepassing van allerlei ontwikkelmethode. De invoering van de bedverpleging
betekende dat men geestelijk gestoorden steeds meer ging zien als lichamelijk zieken. De
symptomen probeerde men dan ook met lichamelijk behandelingsmethoden te bestrijden.
Een ander probleem in Nederland was het gebrek aan goed opgeleid personeel.
In 1925 in en buiten Nederlander kwam een tegenwind te waaien. In Duitsland kreeg
Herman Simon bekendheid met zijn Activere Therapie. Kernpunt was een andere houding bij
het behandeld personeel tegenover de patiënten. Het doel van een behandeling was niet te
bestrijden van de ziektesymptomen van ene patiënt, maar meer op de gezonde krachten.
Een tweede tegenwind kwam van Freud. Hij ontdekte dat veel psychiatrische symptomen
mede opgevat kunnen worden als voortkomend uit onverwerkte conflicten.
, 1.1.3 Het therapeutisch milieu: een nieuwe variatie.
De doorbraak naar een herwaardering van het belang van een goede omgeving bij de
behandeling van psychiatrische patiënten vind tijdens en na de tweede wereldoorlog plaats.
Twee plaatsen waren gedurende de Tweede Wereldoorlog belangrijk:
1. De Tavistock Clinic in London, waar W.R. Bion werkzaam was. Hier werd de
therapeutische gemeenschap ontdekt als bijproduct van onderzoekingen naar
groepsrelaties, voorlichtingen en opvoeding, personeelsselectie, beroepskeuze, het
bevorderen van onderwijs en training in gezondheidsleer en zelf psychologische
oorlogvoering.
2. Het Maudsley Hospital in London, waar maxwell Jones in de tweede wereldoorlog
werkzaam was. Na de tweede wereldoorlog heeft hij bijgedragen aan de oprichting
van nieuwe therapeutisch gemeenschappen in Engeland en de V.S. deze waren
vooral bedoeld voor mensen die tussen de wal en schip waren geraakt en een weg
terug zochten in de maatschappelijke samenleving.
De namen van P. Sivadon en G. Daumézon zijn verbonden aan de sociotherapie. In hun
opvatting over milieutherapie staat het begrip individualiteit centraal. Het gaat erom de
patiënten een milieu te bieden dat groei en zelfontplooiing bevorderd. Het blijkt dat na de
tweede wereldoorlog het belang van de omgeving waarin de psychiatrische patient
behandeld wordt, meer en meer ontdekt wordt. Zo ontstaan er bijvoorbeeld kleinere
4
leefgroepen, aangepaste gebouwen en gespecialiseerde opleidingen. De concrete
uitwerking van dit idee in behandelprogramma’s heeft lange tijd veel problemen
ondervonden. Deze hadden te maken met angst voor het onbekende en angst voor
statusverlies bij groepen medewerkers.
Milieutherapeutisch werken betekent dat afgeweken moet worden van gangbare wijze van
onderlinge overleg. Open onderlinge communicatie is van groot belang om een goede
samenwerking bunnen een behandelteam in stand te houden.
Een fundamentele bezinning op het behandelmilieu is nodig als uitgangspunt voor een
goede reorganisatie, voor het ontwikkelen van behandelsysteem die maximaal tegemoet
komen aan de behandelbehoeften van patiënten.
Relatievariabelen, zijn de kenmerken van het therapeutisch milieu die te maken hebben met
hoe mensen elkaar ervaren en met elkaar omgaan.
Behandelingsvariabelen, zijn de kenmerken van het therapeutisch milieu die te maken
hebben met de verschillende behandelingsdoelen die op de afdeling worden nagestreefd.
Systeemvariabelen, zijn de kenmerken van het therapeutisch milieu die te maken hebben
met de organisatie van en werkwijze binnen een therapeutische milieu.
C. Janzing en J. Kerstens
Deel 1. Een verkenning van het therapeutisch milieu
1. Het therapeutische milieu, een nieuwe variatie op een oud thema 2
2. Patiënten en hulpverlener in een therapeutisch milieu 5
3. Naar een begripsomschrijving van het therapeutisch milieu 11
Deel 2. De theorie van het therapeutisch milieu
1. Basisfilosofie 14
2. De structuur en pathologie van de persoonlijkheid 16
3. Vormen van therapeutisch milieus 23
4. De opbouw van een therapeutisch milieu 28
Deel 4. De groep in het behandelmilieu is als eenheid van samenhangend behandeldelen.
1. Groepen in de geestelijke gezondheidszorg 33
2. Groepen in beweging 34
3. De oppervlaktestructuur van een groep 35
4. De dieptestructuur van een groep 39
5. Het therapeutische van een groep 45
Deel 5. De praktijk
1. Werken met een leefgroep 47
2. Werken met een communicatiegroep 50
3. Werken met een taakgroep 53
Deel 6. Milieu therapeutisch werken en specifieke aandachtsgebieden
1. Een algemeen kader voor de ontwikkeling van een milieu therapeutisch arrangement 54
voor samenhangend behandelen.
2. Forensische milieu therapie 55
3. Milieu therapeutisch werken in de verslavingszorg 59
4. De activiteitentherapie en vaktherapie in een therapeutisch milieu 61
,Deel 1. Hoofdstuk 1. Het therapeutische milieu, een nieuwe variatie
op een oud thema.
1.1.1. de periode tot ongeveer 1800
Behandeling van psychiatrische patiënten tot ongeveer 1800. Er was veelal sprake van
opsluiting, mishandeling en bewaking. Het was een verdediging van de maatschappelijk
samenleving tegen een bedreiging door onrustige, agressieve, maar ook afwijkende en
onbegrijpelijke individuen. De geestesziektes werden niet als ziek gezien, maar als een
bedreiging.
De Grieken (Hippocrates) en Romeinen (Galenus) beschouwden geestesziekte als een gevolg
van lichamelijk lijden. Zij werden behandeld met kalmerende middelen zoals rust, dieet,
koud en warm water. De dwangmiddelen werden tot een minimum beperkt. In die tijd werd
zelf therapeutisch effect gezien van zang. Het luisteren naar muziek, het doen van
lichaamsbewegingen en het kijken van drama’s. Gedurende middeleeuwen was er vooral
invloed van kloosters (benedictijnen). Zij waren een toevluchtsoorden voor de ‘bezetenen’.
Het aanbieden van een juiste leefregel in een goede omgeving had positieve effecten op het
geestelijke leven van de bewoners.
In de dertiende eeuw was er in de Belgische plaat Geel al een inrichting voor geesteszieken.
Er bestond daar een beschermheilige voor krankzinnigen: Sinte Dimfna. De zieken werden 2
met zorg verpleegd in kamertjes die uitkwamen in de kerk. Dit was het begin van de
gezinsverpleging.
1.2.1 Het keerpunt
Rond de jaren 1800 begon de opvattingen over psychische gestoorden te veranderen.
Daarmee ook de behandelingen en de voorzieningen. Één van de eerste pioniers was Pinel.
Hij was als arts werkzaam. Onder invloed van de Franse revolutie (vrijheid, gelijkheid en
broederschap) bevrijdde Pinel in 1773 de geesteszieken van hun ketens. Hij was van mening
dat hij hier niet te den had met misdadigers, maar met zieke mensen die verzorging nodig
hadden. Pinel was zich bewust van het gedrag van de patiënt in belangrijke mate bepaald
wordt door de omgeving waarin hij verblijft. Hij wees er ook op dat het gedurende lange tijd
vastgebonden en opgesloten zijn tot agressie, angst en vluchtpogingen leidt. Volgens Pinel
moest de behandelmilieu een gemeenschap zijn, waarin zinvol werk verricht, voor
ontspanning werd gezorgd en waar de patiënt in zijn waarde werd gelaten. Zijn nieuwe
methode noemde hij morele behandeling. (Frankrijk)
Quaker William Tuke stichtte de York Retreat op een soort opvangtehuis. Er was sprake van
een huiselijke omgeving en de patiënten werden er als gasten behandeld. (Engeland).
Charels Dickend beschreef de resultaten ervan in en levendig verslag van zijn boek aan het
instituut van South Boston (V.S).
De vernieuwingsideeën die op gang gebracht waren, hadden ook hun uitstraling in
,Nederland. Zo drong Schroeder van der Kolk in de eerste helft van de negentiende eeuw
sterk aan op een vermenselijking van de behandeling van psychiatrische patiënten. De
lijfstraffen moesten tot uiterste beperkt worden en de patiënten moesten bewegingsvrijheid
hebben.
Alvorens de werkwijze van Everts te behandelen zal eerste nader ingegaan worden op het
no-restraint-systeem (geen dwang) van Conolly. Conolly bewees dat geestelijke gestoorden
zonder dwangmiddelen te behandelen. De situatie was niet rooskleurig. De toename van het
aantal patiënten en het gebrek aan plaatsen remden een verdere uitwerking van deze wijze
van behandelen af. De toepassing van dwangmiddelen kreeg eerder de overhand dan dat ze
tot een minimum beperkt werden.
- tweede industriële revolutie in 1860. Een maatschappelijk waarin landbouw en
veeteelt de hoofdbronnen van het nationaal inkomen waren. Ging over in een
industriële maatschappij , die op een kapitalistische leest geschoeid was. Deze
ontwikkeling ging gespaard met een afnemende bereidheid om op menselijke wijze
met geesteszieken om te gaan.
- Een toenemende invloed van de neuropathologie. Het werd al snel en algemene
opvatting dat de oorzaak van alle psychiatrische zieken voortkwamen uit een of
andere vorm van hersenbeschadiging. i.p.v. actief met mensen bezig te zijn, werd het
beter gevonden op te wachten op een wetenschappelijke ontdekking.
- Het sociale darwinisme. De kern van deze theorie is de gedachte dat de sterkte
3
levensvormen blijven voortbestaan en de zwakste vanzelf zullen verdwijnen. ‘De
sterken zullen overwinnen’.
- Het psychisch ziek zijn was haast niet uit te roeien. De gestoorden in huizen
bijeenpakken en werkprogramma’s zonder beloning opleggen werden als de beste
oplossingen gezien in deze slechte omstandigheden.
Men was genoodzaakt de no-restraint-behandeling op te geven en opnieuw de
dwangmethode in te voeren. Zo ontstonden de invoering van de permanente bedverpleging
en de toepassing van allerlei ontwikkelmethode. De invoering van de bedverpleging
betekende dat men geestelijk gestoorden steeds meer ging zien als lichamelijk zieken. De
symptomen probeerde men dan ook met lichamelijk behandelingsmethoden te bestrijden.
Een ander probleem in Nederland was het gebrek aan goed opgeleid personeel.
In 1925 in en buiten Nederlander kwam een tegenwind te waaien. In Duitsland kreeg
Herman Simon bekendheid met zijn Activere Therapie. Kernpunt was een andere houding bij
het behandeld personeel tegenover de patiënten. Het doel van een behandeling was niet te
bestrijden van de ziektesymptomen van ene patiënt, maar meer op de gezonde krachten.
Een tweede tegenwind kwam van Freud. Hij ontdekte dat veel psychiatrische symptomen
mede opgevat kunnen worden als voortkomend uit onverwerkte conflicten.
, 1.1.3 Het therapeutisch milieu: een nieuwe variatie.
De doorbraak naar een herwaardering van het belang van een goede omgeving bij de
behandeling van psychiatrische patiënten vind tijdens en na de tweede wereldoorlog plaats.
Twee plaatsen waren gedurende de Tweede Wereldoorlog belangrijk:
1. De Tavistock Clinic in London, waar W.R. Bion werkzaam was. Hier werd de
therapeutische gemeenschap ontdekt als bijproduct van onderzoekingen naar
groepsrelaties, voorlichtingen en opvoeding, personeelsselectie, beroepskeuze, het
bevorderen van onderwijs en training in gezondheidsleer en zelf psychologische
oorlogvoering.
2. Het Maudsley Hospital in London, waar maxwell Jones in de tweede wereldoorlog
werkzaam was. Na de tweede wereldoorlog heeft hij bijgedragen aan de oprichting
van nieuwe therapeutisch gemeenschappen in Engeland en de V.S. deze waren
vooral bedoeld voor mensen die tussen de wal en schip waren geraakt en een weg
terug zochten in de maatschappelijke samenleving.
De namen van P. Sivadon en G. Daumézon zijn verbonden aan de sociotherapie. In hun
opvatting over milieutherapie staat het begrip individualiteit centraal. Het gaat erom de
patiënten een milieu te bieden dat groei en zelfontplooiing bevorderd. Het blijkt dat na de
tweede wereldoorlog het belang van de omgeving waarin de psychiatrische patient
behandeld wordt, meer en meer ontdekt wordt. Zo ontstaan er bijvoorbeeld kleinere
4
leefgroepen, aangepaste gebouwen en gespecialiseerde opleidingen. De concrete
uitwerking van dit idee in behandelprogramma’s heeft lange tijd veel problemen
ondervonden. Deze hadden te maken met angst voor het onbekende en angst voor
statusverlies bij groepen medewerkers.
Milieutherapeutisch werken betekent dat afgeweken moet worden van gangbare wijze van
onderlinge overleg. Open onderlinge communicatie is van groot belang om een goede
samenwerking bunnen een behandelteam in stand te houden.
Een fundamentele bezinning op het behandelmilieu is nodig als uitgangspunt voor een
goede reorganisatie, voor het ontwikkelen van behandelsysteem die maximaal tegemoet
komen aan de behandelbehoeften van patiënten.
Relatievariabelen, zijn de kenmerken van het therapeutisch milieu die te maken hebben met
hoe mensen elkaar ervaren en met elkaar omgaan.
Behandelingsvariabelen, zijn de kenmerken van het therapeutisch milieu die te maken
hebben met de verschillende behandelingsdoelen die op de afdeling worden nagestreefd.
Systeemvariabelen, zijn de kenmerken van het therapeutisch milieu die te maken hebben
met de organisatie van en werkwijze binnen een therapeutische milieu.
