Samenvatting EPA 1
Anemie
Oorzaken anemie bij nierpatiënten.
Er is een stoornis in de aanmaak van erytrocyten omdat de nieren onvoldoende
erytropoëtine produceren
Er kan sprake zijn van een tekort aan noodzakelijke bouwstoffen (ijzer, vitamine B12,
foliumzuur) voor de aanmaak van hemoglobine en erytrocyten
Er treedt bloedverlies op door de bloedrest in het dialysesysteem en een verhoogde
bloedingsneiging ten gevolge van de uremische trombopathie
Er is sprake van een verhoogde afbraak van erytrocyten.
Er treedt hemolyse op tijdens de dialyse door mechanische beschadiging in de rollerpomp
en passage door de kunstnier.
Een te laag serumfosfaat vermindert de kwaliteit van de erytrocytenmembraan
Medicamenteus: verminderde aanmaak rode bloedcellen door ACE-remmers of ARB’s &
verminderde opname van ijzer vanuit de darmen door maagzuurremmers, fosfaatbinders,
natriumbicarbonaat en eiwitbeperking
Er is sprake van een verhoogd hepcidine: hierdoor wordt ijzer niet opgenomen in de darmen
daarom wordt ijzer i.v. toegediend
Aanwezigheid van angiodysplasieën (afwijkende bloedvaten die gemakkelijk beschadigen en
kunnen gaan bloeden in het maagdarmkanaal)
Epo resistentie treedt op wanneer het toedienen van ijzer en EPO niet zorgt voor stijging van de rode
bloedcellen (gemeten aan het hemoglobinegehalte)
Behandeling anemie: Toediening van ijzer oraal bij predialyse- en CAPD-patiënten is meestal nodig.
Intraveneuze toediening is bij hemodialysepatiënten vaak nodig omdat zij meer bloedverlies hebben.
Een goede controle van de patiënt en een juiste instelling of aanpassing van de antistollingsmedicatie
bieden meestal uitkomst. toediening van epo
Als het Hb is gedaald tot onder de 6,0 mmol/l, of de hematocriet is gedaald tot onder ongeveer 0,30
l/l, moet vroegtijdig met behandelen worden begonnen. Correctie van het Hb moet geleidelijk
plaatsvinden. Een Hb van 6,8 tot ongeveer 7,4 mmol/l of een hematocriet tussen 0,33 en 0,36 l/l
wordt als het beste resultaat beschouwd. Als deze waarde is bereikt, wordt de dosis verlaagd tot een
onderhoudsdosis. De risico’s op een CVA stijgen bij overcorrectie tot een te hoog Hb. Vervolgens
wordt de dosis zo nodig om de twee tot vier weken op geleide van het Hb bijgesteld. In de
opbouwfase moet vrijwel altijd een ijzerpreparaat worden bijgegeven, soms ook foliumzuur.
Verschijnselen anemie
Afname van inspanningstolerantie, vermoeidheid
Zuurstofgebrek weefsels
(Toename van) angina pectoris, myocardinfarct
(Toename van) claudicatio intermittens
Toename van hartminuutvolume (ter compensatie) met uiteindelijk linker ventrikel
hypertrofie en hartfalen
Afname van cognitieve functies
Afname van immuunrespons
, Risicofactor voor ziekte en sterfte
Diagnostiek anemie
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Bloedonderzoek
Hb, Ht
Celindices: MCV (mean corpuscular volume: celgrootte)
Reticulocyten (jonge rode bloedcellen)
Trombocyten
Creatinine nierfalen waardoor gebrek aan epo
Serum ijzer, ferritine, transferrinesaturatie (TSAT)
Vitamine B12 en foliumzuur
Behandeling (onderliggende oorzaak van) anemie
Tekorten suppleren (ijzer p.o./i.v., vitamine B12, foliumzuur)
IJzer op voorraad houden (streef ferritine: 200 - 500 ug/l, TSAT 25 - 30 %)
Suppletie van epo starten bij Hb van 5,6 - 6,2 mmol/l. Epo verminderen/staken bij HB > 8
mmol/l.
Onderliggende ziekte behandelen
Veroorzakende medicatie staken
Bron van bloedverlies opsporen en behandelen
Ook stolling in extracorporeel systeem bij HD
Bloedafnames beperken waar mogelijk
Angiodysplasieën behandelen
Bloedtransfusie
Bij diepe symptomatische anemie/kwetsbare patiënt
Terughoudendheid bij (pre)dialysepatiënten vanwege mogelijke transplantatie
Er bestaan verschillende soorten epoëtine:
Recombinant humaan erythropoëtine (Eprex®, Binocrit®)
o Productie op grote schaal mogelijk
o (i.v. halfwaardetijd 6 uur)
o i.v. toediening van twee of drie keer per week is effectiever dan eenzelfde dosis per
week gegeven in één keer.
Recombinant humaan erythropoëtine (NeoRecormon®)
o Productie op grote schaal mogelijk
o Kan subcutaan, intraveneus (halfwaardetijd 6 uur) en intraperitoneaal worden
toegediend subcutaan heeft de voorkeur, omdat dan een lagere dosis gegeven kan
worden, waardoor kostenbesparing
o i.v. toediening van twee of drie keer per week is effectiever dan eenzelfde dosis per
week gegeven in één keer.
Darbepoëtine-alfa (Aranesp®)
, o Extra koolhydraatbindingen, waardoor een langere halfwaardetijd (21 uur i.v. en 49
uur s.c.), hierdoor hoeft het minder vaak toegediend te worden
o Kan subcutaan, intraveneus en intraperitoneaal worden toegediend, geen voorkeur
qua kostenbesparing
o Kan eens per twee weken worden gedoseerd
o weinig ervaring bij intraperitoneale toediening.
Methoxypolyethyleenglycol-epoëtine (Mircera®)
o Nog langere halfwaardetijd door nieuwe verbindingen (s.c. 142 uur)
Epoëtine zèta (Retacrit®)
o Nog langere halfwaardetijd door nieuwe verbindingen (s.c. 142 uur)
Bijwerkingen epoëtine
Hoofdpijn
Hypertensie
Shuntocclusie
De hogere hematocriet leidt nogal eens tot stollingsproblemen bij hemodialyse, zodat
heparinisatieschema’s moeten worden aangepast en soms een ander type kunstnier met een
andere membraan moet worden gekozen. In sommige centra wordt ook wel gebruikgemaakt
van predilutie.
CVA
Mogelijk met name als Hb snel stijgt
Onderzoeksmethoden
Een goede anamnese tijdens het medisch onderzoek bij een patiënt met een nierziekte levert al een
waarschijnlijkheidsdiagnose die in ongeveer 80% van de gevallen blijkt te kloppen.
Proteïnurie = eiwit (albumine) in de urine, dit wijst meestal op schade aan de glomeruli door diabetes
of hypertensie
Bloedonderzoek
Bloedonderzoek gericht op ernst/gevolgen nierziekte
o Nierfunctie: creatinine, eGFR
o Ureum, urinezuur
o Natrium, kalium, calcium, fosfaat, PTH, bicarbonaat
o Hb
o Albumine, lipiden
Bloedonderzoek gericht op oorzaak nierziekte
o Algemeen: BSE/CRP, bloedbeeld, glucose, complementfactoren
o Specifieke merkstoffen: paraproteïne, IgA, ANA/ANF, ANCA, hep B/C, HIV
Bloedonderzoek gericht op glomerulonefritis
, Immunologisch onderzoek van het bloed is van belang bij de diagnostiek van glomerulonefritiden.
Men bepaalt bijvoorbeeld de ANA-serologie (antinucleaire antilichamen) en als deze positief is het
anti-ds-DNA, met eventueel nog andere antistoffen bij SLE (systemische lupus erythematodes). Bij de
ziekte van Wegener is de ANCA (antineutrofiele cytoplasmatische antistof) positief. De
complementfactoren C3 en C4 zijn vaak verlaagd bij SLE, maar ook bij sommige andere vormen
van glomerulonefritis
Urineonderzoek
Zowel gericht op ernst/gevolgen als op oorzaak nierziekte
o Macroscopie
o Urineteststrip/urinestick/urinescreening
Soortelijk gewicht (Urine met dezelfde osmolariteit als plasma heeft
een soortelijk gewicht van 1010. In geconcentreerde urine kan deze waarde
stijgen tot ongeveer 1030 hogere osmolariteit)
pH (normaal 5-7)
Eiwit
Glucose
Leukocyten
Nitriet
Hb
o Urinesediment
o Urineportie op eiwit, albumine
o Urineportie op osmolariteit, natrium (Een natriumgehalte van 10 mmol of minder is
een belangrijke aanwijzing voor het bestaan van een prerenale nierinsufficiëntie)
o 24 uurs urine
Kleur van urine kan ook informatie geven: wanneer de urine rood is kan er sprake zijn van intravasale
hemolyse (Hb komt in urine voor) of rabdomyolyse (myoglobine zit in urine)
Urinesediment
Microscopisch onderzoek van de urine (kost tijd en expertise!)
o Cellen: (dysmorfe vervormde cellen) erytrocyten, leukocyten, epitheelcellen,
tumorcellen
o Cilinders (afgietsels tubuli)
Hyaliene cilinders (=normaal)
Erytrocytencilinders (Het vinden van erytrocytencilinders bewijst met
zekerheid dat het in de urine gevonden bloed afkomstig is uit de nieren)
Leukocytencilinders
Korrelcilinders (afgebroken cellen zijn aanwezig)
o Kristallen
o Micro-organismen
Specifieke bepalingen in urine
Eiwit (delen door creatinine ratio)
Anemie
Oorzaken anemie bij nierpatiënten.
Er is een stoornis in de aanmaak van erytrocyten omdat de nieren onvoldoende
erytropoëtine produceren
Er kan sprake zijn van een tekort aan noodzakelijke bouwstoffen (ijzer, vitamine B12,
foliumzuur) voor de aanmaak van hemoglobine en erytrocyten
Er treedt bloedverlies op door de bloedrest in het dialysesysteem en een verhoogde
bloedingsneiging ten gevolge van de uremische trombopathie
Er is sprake van een verhoogde afbraak van erytrocyten.
Er treedt hemolyse op tijdens de dialyse door mechanische beschadiging in de rollerpomp
en passage door de kunstnier.
Een te laag serumfosfaat vermindert de kwaliteit van de erytrocytenmembraan
Medicamenteus: verminderde aanmaak rode bloedcellen door ACE-remmers of ARB’s &
verminderde opname van ijzer vanuit de darmen door maagzuurremmers, fosfaatbinders,
natriumbicarbonaat en eiwitbeperking
Er is sprake van een verhoogd hepcidine: hierdoor wordt ijzer niet opgenomen in de darmen
daarom wordt ijzer i.v. toegediend
Aanwezigheid van angiodysplasieën (afwijkende bloedvaten die gemakkelijk beschadigen en
kunnen gaan bloeden in het maagdarmkanaal)
Epo resistentie treedt op wanneer het toedienen van ijzer en EPO niet zorgt voor stijging van de rode
bloedcellen (gemeten aan het hemoglobinegehalte)
Behandeling anemie: Toediening van ijzer oraal bij predialyse- en CAPD-patiënten is meestal nodig.
Intraveneuze toediening is bij hemodialysepatiënten vaak nodig omdat zij meer bloedverlies hebben.
Een goede controle van de patiënt en een juiste instelling of aanpassing van de antistollingsmedicatie
bieden meestal uitkomst. toediening van epo
Als het Hb is gedaald tot onder de 6,0 mmol/l, of de hematocriet is gedaald tot onder ongeveer 0,30
l/l, moet vroegtijdig met behandelen worden begonnen. Correctie van het Hb moet geleidelijk
plaatsvinden. Een Hb van 6,8 tot ongeveer 7,4 mmol/l of een hematocriet tussen 0,33 en 0,36 l/l
wordt als het beste resultaat beschouwd. Als deze waarde is bereikt, wordt de dosis verlaagd tot een
onderhoudsdosis. De risico’s op een CVA stijgen bij overcorrectie tot een te hoog Hb. Vervolgens
wordt de dosis zo nodig om de twee tot vier weken op geleide van het Hb bijgesteld. In de
opbouwfase moet vrijwel altijd een ijzerpreparaat worden bijgegeven, soms ook foliumzuur.
Verschijnselen anemie
Afname van inspanningstolerantie, vermoeidheid
Zuurstofgebrek weefsels
(Toename van) angina pectoris, myocardinfarct
(Toename van) claudicatio intermittens
Toename van hartminuutvolume (ter compensatie) met uiteindelijk linker ventrikel
hypertrofie en hartfalen
Afname van cognitieve functies
Afname van immuunrespons
, Risicofactor voor ziekte en sterfte
Diagnostiek anemie
Anamnese en lichamelijk onderzoek
Bloedonderzoek
Hb, Ht
Celindices: MCV (mean corpuscular volume: celgrootte)
Reticulocyten (jonge rode bloedcellen)
Trombocyten
Creatinine nierfalen waardoor gebrek aan epo
Serum ijzer, ferritine, transferrinesaturatie (TSAT)
Vitamine B12 en foliumzuur
Behandeling (onderliggende oorzaak van) anemie
Tekorten suppleren (ijzer p.o./i.v., vitamine B12, foliumzuur)
IJzer op voorraad houden (streef ferritine: 200 - 500 ug/l, TSAT 25 - 30 %)
Suppletie van epo starten bij Hb van 5,6 - 6,2 mmol/l. Epo verminderen/staken bij HB > 8
mmol/l.
Onderliggende ziekte behandelen
Veroorzakende medicatie staken
Bron van bloedverlies opsporen en behandelen
Ook stolling in extracorporeel systeem bij HD
Bloedafnames beperken waar mogelijk
Angiodysplasieën behandelen
Bloedtransfusie
Bij diepe symptomatische anemie/kwetsbare patiënt
Terughoudendheid bij (pre)dialysepatiënten vanwege mogelijke transplantatie
Er bestaan verschillende soorten epoëtine:
Recombinant humaan erythropoëtine (Eprex®, Binocrit®)
o Productie op grote schaal mogelijk
o (i.v. halfwaardetijd 6 uur)
o i.v. toediening van twee of drie keer per week is effectiever dan eenzelfde dosis per
week gegeven in één keer.
Recombinant humaan erythropoëtine (NeoRecormon®)
o Productie op grote schaal mogelijk
o Kan subcutaan, intraveneus (halfwaardetijd 6 uur) en intraperitoneaal worden
toegediend subcutaan heeft de voorkeur, omdat dan een lagere dosis gegeven kan
worden, waardoor kostenbesparing
o i.v. toediening van twee of drie keer per week is effectiever dan eenzelfde dosis per
week gegeven in één keer.
Darbepoëtine-alfa (Aranesp®)
, o Extra koolhydraatbindingen, waardoor een langere halfwaardetijd (21 uur i.v. en 49
uur s.c.), hierdoor hoeft het minder vaak toegediend te worden
o Kan subcutaan, intraveneus en intraperitoneaal worden toegediend, geen voorkeur
qua kostenbesparing
o Kan eens per twee weken worden gedoseerd
o weinig ervaring bij intraperitoneale toediening.
Methoxypolyethyleenglycol-epoëtine (Mircera®)
o Nog langere halfwaardetijd door nieuwe verbindingen (s.c. 142 uur)
Epoëtine zèta (Retacrit®)
o Nog langere halfwaardetijd door nieuwe verbindingen (s.c. 142 uur)
Bijwerkingen epoëtine
Hoofdpijn
Hypertensie
Shuntocclusie
De hogere hematocriet leidt nogal eens tot stollingsproblemen bij hemodialyse, zodat
heparinisatieschema’s moeten worden aangepast en soms een ander type kunstnier met een
andere membraan moet worden gekozen. In sommige centra wordt ook wel gebruikgemaakt
van predilutie.
CVA
Mogelijk met name als Hb snel stijgt
Onderzoeksmethoden
Een goede anamnese tijdens het medisch onderzoek bij een patiënt met een nierziekte levert al een
waarschijnlijkheidsdiagnose die in ongeveer 80% van de gevallen blijkt te kloppen.
Proteïnurie = eiwit (albumine) in de urine, dit wijst meestal op schade aan de glomeruli door diabetes
of hypertensie
Bloedonderzoek
Bloedonderzoek gericht op ernst/gevolgen nierziekte
o Nierfunctie: creatinine, eGFR
o Ureum, urinezuur
o Natrium, kalium, calcium, fosfaat, PTH, bicarbonaat
o Hb
o Albumine, lipiden
Bloedonderzoek gericht op oorzaak nierziekte
o Algemeen: BSE/CRP, bloedbeeld, glucose, complementfactoren
o Specifieke merkstoffen: paraproteïne, IgA, ANA/ANF, ANCA, hep B/C, HIV
Bloedonderzoek gericht op glomerulonefritis
, Immunologisch onderzoek van het bloed is van belang bij de diagnostiek van glomerulonefritiden.
Men bepaalt bijvoorbeeld de ANA-serologie (antinucleaire antilichamen) en als deze positief is het
anti-ds-DNA, met eventueel nog andere antistoffen bij SLE (systemische lupus erythematodes). Bij de
ziekte van Wegener is de ANCA (antineutrofiele cytoplasmatische antistof) positief. De
complementfactoren C3 en C4 zijn vaak verlaagd bij SLE, maar ook bij sommige andere vormen
van glomerulonefritis
Urineonderzoek
Zowel gericht op ernst/gevolgen als op oorzaak nierziekte
o Macroscopie
o Urineteststrip/urinestick/urinescreening
Soortelijk gewicht (Urine met dezelfde osmolariteit als plasma heeft
een soortelijk gewicht van 1010. In geconcentreerde urine kan deze waarde
stijgen tot ongeveer 1030 hogere osmolariteit)
pH (normaal 5-7)
Eiwit
Glucose
Leukocyten
Nitriet
Hb
o Urinesediment
o Urineportie op eiwit, albumine
o Urineportie op osmolariteit, natrium (Een natriumgehalte van 10 mmol of minder is
een belangrijke aanwijzing voor het bestaan van een prerenale nierinsufficiëntie)
o 24 uurs urine
Kleur van urine kan ook informatie geven: wanneer de urine rood is kan er sprake zijn van intravasale
hemolyse (Hb komt in urine voor) of rabdomyolyse (myoglobine zit in urine)
Urinesediment
Microscopisch onderzoek van de urine (kost tijd en expertise!)
o Cellen: (dysmorfe vervormde cellen) erytrocyten, leukocyten, epitheelcellen,
tumorcellen
o Cilinders (afgietsels tubuli)
Hyaliene cilinders (=normaal)
Erytrocytencilinders (Het vinden van erytrocytencilinders bewijst met
zekerheid dat het in de urine gevonden bloed afkomstig is uit de nieren)
Leukocytencilinders
Korrelcilinders (afgebroken cellen zijn aanwezig)
o Kristallen
o Micro-organismen
Specifieke bepalingen in urine
Eiwit (delen door creatinine ratio)
