WEEK 7: TREATMENTS
Artikel 1: Wenzel, Amy: Basic Strategies of Cognitive Behavioral Therapy (2017)
BASISSTRATEGIEËN VAN COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE
CBT: Cognitieve gedragstherapie, een actieve, probleemgerichte en tijdgevoelige benadering
van behandeling die gericht is op het verminderen van emotioneel lijden en het vergroten van
adaptief gedrag bij patiënten met een groot aantal problemen op het gebied van geestelijke
gezondheid en aanpassing.
Cognitieve gedragstherapeuten passen hun behandelingen slim aan. Ze zorgen ervoor dat:
1. de interventies aansluiten bij de klachten van de patiënt
2. ze samen met de patiënt worden uitgevoerd
3. ze helpen om stap voor stap de behandeldoelen te bereiken
4. ze helemaal worden doorlopen, zodat er met gegevens van de patiënt kan worden
gekeken of het werkt
Dus CGT werkt efficiënt, doelgericht en met een duidelijk plan.
Cognitieve gedragstherapie (CGT) richt zich op het veranderen van negatieve gedachten en
ineffectief gedrag. Bij psychische klachten zoals depressie of angst helpt CGT mensen om hun
negatieve denkpatronen te herkennen en te doorbreken (cognitieve herstructurering),
actiever te worden (gedragsactivatie), angsten onder ogen te zien (exposure) en
praktische problemen aan te pakken (probleemoplossing). De dikgedrukte begrippen zijn
de vier strategieën die de kern vormen van CGT.
COGNITIEVE HERSTRUCTURERING
Cognitieve herstructurering is een techniek waarbij de therapeut iemand helpt om negatieve,
niet-helpende gedachten te herkennen, te onderzoeken en waar nodig te veranderen. Dit
gebeurt zowel bij automatische gedachten in moeilijke situaties als bij dieperliggende
overtuigingen. Bijvoorbeeld: als een moeder denkt dat haar kind niet is uitgenodigd voor een
feestje omdat zij zelf niet aardig gevonden wordt, helpt de therapeut haar om die gedachte te
onderzoeken en alternatieve verklaringen te overwegen. Zo wordt er gewerkt aan
realistischere, positievere overtuigingen.
Identificeren van maladaptief gedrag
Therapeuten beginnen meestal met het onderzoeken van automatische gedachten;
directe, vaak negatieve gedachten die opkomen in stressvolle situaties. Ze vragen
bijvoorbeeld: “Wat ging er door je heen op dat moment?” of “Wat betekende die situatie voor
jou?” Zo proberen ze niet alleen de situatie te begrijpen, maar vooral de betekenis die iemand
eraan geeft, dat is vaak de oorzaak van de emotionele reactie.
Na verloop van tijd zoeken therapeuten ook naar diepliggende overtuigingen die steeds
terugkomen in automatische gedachten, zoals: “ik ben niet goed genoeg” of “Niemand houdt
van mij”. Om deze overtuigingen te vinden, gebruiken ze technieken zoals de downward
arrow, waarbij ze steeds verder vragen naar de betekenis achter een gedachten totdat ze bij
de kern uitkomen. Als een client daar sterke emoties bij toont, zoals huilen of trillen, is dat
vaak een teken dat een belangrijke onderliggende overtuiging geraakt is.
,Evalueren van maladaptief gedrag
Hoe helpen therapeuten hun cliënten om hun negatieve denkwijzen kritische te bekijken,
zonder dat het als ‘fout’ wordt beoordeeld?
Ze gebruiken daarvoor Socratische vragen: open, verkennende vragen die mensen
aanmoedigen om hun gedachten van meerdere kanten te bekijken. Zo onderzoeken de
patiënt en therapeut samen of een gedachte klopt en of die echt helpend is. Bijvoorbeeld:
“Wat is het bewijs vóór en tegen deze gedachte?”, “Wat zou je tegen een vriend zeggen in
deze situatie?” of “Wat is het ergste dat kan gebeuren en hoe zou je daarmee omgaan?”
Deze aanpak helpt niet alleen om automatische gedachten aan te passen, maar ook om op
termijn dieperliggende overtuigingen te veranderen. Omdat dat tijd kost, wordt er vaak over
meerdere sessies gewerkt aan het verzamelen van bewijzen voor nieuwe, positievere
overtuigingen. Soms worden ook oefeningen gebruikt, zoals rollenspellen waarin iemand als
volwassene terugkijkt op een moeilijke jeugdervaring. Dit helpt om te beseffen dat die
negatieve overtuigingen vaak ontstaan zijn door omstandigheden en niet door iets wat er mis
is met henzelf.
Aanpassen van maladaptief gedrag
Als uit het stellen van Socratische vragen blijkt dat een gedachte niet klopt of niet helpend is,
dan helpt de therapeut de patiënt om een adaptieve reactie te formuleren: een nieuwe,
evenwichtige gedachte die wel past bij de feiten. Dit is geen simpel geruststellend zinnetje
zoals “Het komt wel goed”, maar een onderbouwde gedachte die rekening houdt met:
- het bewijs tegen de oorspronkelijke gedachte
- andere mogelijke verklaringen
- hoe waarschijnlijk het ergste scenario is
- hoe de patiënt dat zou kunnen aanpakken
Een goede adaptieve reactie zorgt ervoor dat de patiënt minder emotionele last ervaart, ook
als de oorspronkelijke gedachte later weer opkomt. Diepere overtuigingen worden meestal
pas veranderd na meerdere sessies, waarbij verschillende technieken worden ingezet.
Tools en technieken
De bekendste is het gedachtenrapport (zie voorbeeld “thought record” bij hoorcollege): een
formulier waarop patiënten opschrijven wat er gebeurde, welke automatische gedachte ze
hadden, hoe ze zich voelden, en later ook hoe ze op een meer helpende manier reageerden
en wat dat opleverde. Dit helpt om stap voor stap te oefenen met nieuwe denkpatronen,
zowel tijdens de sessies als thuis.
Er zijn ook andere hulpmiddelen:
- Apps: sommige mensen vinden papier onhandig en gebruiken liever hun telefoon
- Coping kaarten: kleine kaartjes met een veelvoorkomende negatieve gedachte en
een helpende tegenreactie, handig in stressvolle momenten
- Gedragsproeven: een soort test in de echte wereld om te kijken of een negatieve
gedachte (zoals: "ik word afgewezen") echt klopt.
En soms is een goed gesprek met de therapeut al genoeg om nieuwe inzichten te krijgen.
Effectiviteit van CGT
, Er is verrassend weinig onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve herstructurering op
zichzelf, omdat het meestal wordt onderzocht als onderdeel van een compleet CGT-pakket.
Eén studie laat wel zien dat meer gebruik van Socratische vragen bij depressieve patiënten
samenhangt met lagere depressiescores. Ook blijkt uit experimenteel onderzoek dat
cognitieve herinterpretatie (zoals in herstructurering) kan helpen om negatieve emoties te
verminderen.
Toch zijn gedragsstrategieën zoals gedragsactivatie en exposure net zo effectief als volledige
CGT-behandelingen met cognitieve herstructurering. Daarom wordt therapeuten aangeraden
om herstructurering alleen in te zetten als dat past bij de klachten van de patiënt, en om bij te
houden of het echt helpt.
GEDRAGSACTIVATIE/BEHAVIOURAL ACTIVATION
De theorie over gedragsactivatie komt van Peter Lewinsohn (1970s), die stelde dat
depressie ontstaat door een gebrek aan positieve beloningen in iemands leven, vooral
beloningen die voortkomen uit eigen actie. Mensen met depressie trekken zich vaak terug,
voelen zich machteloos en doen minder dingen die hen goed laten voelen.
Behavioral activation is een CGT-strategie die helpt om die cirkel te doorbreken. Patiënten
worden aangemoedigd om weer actief dingen te doen die zorgen voor:
- zelfzorg
- betrokkenheid bij werk, gezin of maatschappij
- gevoelens van plezier of voldoening.
Later onderzoek (van onder andere Neil Jacobson) liet zien dat gedragsactivatie net zo
effectief is tegen depressie als een volledige CGT-behandeling, inclusief cognitieve
herstructurering.
Activiteiten monitoren/bijhouden
Patiënten schrijven elke dag per uur op wat ze doen. Ze geven per activiteit een cijfer voor:
- mastery (gevoel van beheersing/voldoening)
- pleasure (gevoel van plezier)
Aan het eind van de dag geven ze ook hun depressieniveau aan. Doel: inzicht krijgen in het
verband tussen weinig voldoening/plezier en een somber gevoel. Dat motiveert om weer
meer zinvolle dingen te gaan doen.
Activiteiten plannen
Op basis van het monitoren van de activiteiten, plannen patiënten meer dingen die
voldoening of plezier geven. Ze houden opnieuw bij wat ze doen, welke activiteiten gepland
waren, hoeveel plezier/voldoening ze geven en hoe hun stemming is. Doel: door actief dingen
te doen die goed voelen, verbetert het humeur op een meetbare manier. Dat stimuleert
blijvende verandering.
Moderne technieken
Wat is nieuw in de hedendaagse aanpak? Naast activiteiten bijhouden en plannen, bevat
moderne gedragsactivatie nu ook:
- een focus op het doorbreken van vermijdingsgedrag
- aandacht voor persoonlijke waarden
Artikel 1: Wenzel, Amy: Basic Strategies of Cognitive Behavioral Therapy (2017)
BASISSTRATEGIEËN VAN COGNITIEVE GEDRAGSTHERAPIE
CBT: Cognitieve gedragstherapie, een actieve, probleemgerichte en tijdgevoelige benadering
van behandeling die gericht is op het verminderen van emotioneel lijden en het vergroten van
adaptief gedrag bij patiënten met een groot aantal problemen op het gebied van geestelijke
gezondheid en aanpassing.
Cognitieve gedragstherapeuten passen hun behandelingen slim aan. Ze zorgen ervoor dat:
1. de interventies aansluiten bij de klachten van de patiënt
2. ze samen met de patiënt worden uitgevoerd
3. ze helpen om stap voor stap de behandeldoelen te bereiken
4. ze helemaal worden doorlopen, zodat er met gegevens van de patiënt kan worden
gekeken of het werkt
Dus CGT werkt efficiënt, doelgericht en met een duidelijk plan.
Cognitieve gedragstherapie (CGT) richt zich op het veranderen van negatieve gedachten en
ineffectief gedrag. Bij psychische klachten zoals depressie of angst helpt CGT mensen om hun
negatieve denkpatronen te herkennen en te doorbreken (cognitieve herstructurering),
actiever te worden (gedragsactivatie), angsten onder ogen te zien (exposure) en
praktische problemen aan te pakken (probleemoplossing). De dikgedrukte begrippen zijn
de vier strategieën die de kern vormen van CGT.
COGNITIEVE HERSTRUCTURERING
Cognitieve herstructurering is een techniek waarbij de therapeut iemand helpt om negatieve,
niet-helpende gedachten te herkennen, te onderzoeken en waar nodig te veranderen. Dit
gebeurt zowel bij automatische gedachten in moeilijke situaties als bij dieperliggende
overtuigingen. Bijvoorbeeld: als een moeder denkt dat haar kind niet is uitgenodigd voor een
feestje omdat zij zelf niet aardig gevonden wordt, helpt de therapeut haar om die gedachte te
onderzoeken en alternatieve verklaringen te overwegen. Zo wordt er gewerkt aan
realistischere, positievere overtuigingen.
Identificeren van maladaptief gedrag
Therapeuten beginnen meestal met het onderzoeken van automatische gedachten;
directe, vaak negatieve gedachten die opkomen in stressvolle situaties. Ze vragen
bijvoorbeeld: “Wat ging er door je heen op dat moment?” of “Wat betekende die situatie voor
jou?” Zo proberen ze niet alleen de situatie te begrijpen, maar vooral de betekenis die iemand
eraan geeft, dat is vaak de oorzaak van de emotionele reactie.
Na verloop van tijd zoeken therapeuten ook naar diepliggende overtuigingen die steeds
terugkomen in automatische gedachten, zoals: “ik ben niet goed genoeg” of “Niemand houdt
van mij”. Om deze overtuigingen te vinden, gebruiken ze technieken zoals de downward
arrow, waarbij ze steeds verder vragen naar de betekenis achter een gedachten totdat ze bij
de kern uitkomen. Als een client daar sterke emoties bij toont, zoals huilen of trillen, is dat
vaak een teken dat een belangrijke onderliggende overtuiging geraakt is.
,Evalueren van maladaptief gedrag
Hoe helpen therapeuten hun cliënten om hun negatieve denkwijzen kritische te bekijken,
zonder dat het als ‘fout’ wordt beoordeeld?
Ze gebruiken daarvoor Socratische vragen: open, verkennende vragen die mensen
aanmoedigen om hun gedachten van meerdere kanten te bekijken. Zo onderzoeken de
patiënt en therapeut samen of een gedachte klopt en of die echt helpend is. Bijvoorbeeld:
“Wat is het bewijs vóór en tegen deze gedachte?”, “Wat zou je tegen een vriend zeggen in
deze situatie?” of “Wat is het ergste dat kan gebeuren en hoe zou je daarmee omgaan?”
Deze aanpak helpt niet alleen om automatische gedachten aan te passen, maar ook om op
termijn dieperliggende overtuigingen te veranderen. Omdat dat tijd kost, wordt er vaak over
meerdere sessies gewerkt aan het verzamelen van bewijzen voor nieuwe, positievere
overtuigingen. Soms worden ook oefeningen gebruikt, zoals rollenspellen waarin iemand als
volwassene terugkijkt op een moeilijke jeugdervaring. Dit helpt om te beseffen dat die
negatieve overtuigingen vaak ontstaan zijn door omstandigheden en niet door iets wat er mis
is met henzelf.
Aanpassen van maladaptief gedrag
Als uit het stellen van Socratische vragen blijkt dat een gedachte niet klopt of niet helpend is,
dan helpt de therapeut de patiënt om een adaptieve reactie te formuleren: een nieuwe,
evenwichtige gedachte die wel past bij de feiten. Dit is geen simpel geruststellend zinnetje
zoals “Het komt wel goed”, maar een onderbouwde gedachte die rekening houdt met:
- het bewijs tegen de oorspronkelijke gedachte
- andere mogelijke verklaringen
- hoe waarschijnlijk het ergste scenario is
- hoe de patiënt dat zou kunnen aanpakken
Een goede adaptieve reactie zorgt ervoor dat de patiënt minder emotionele last ervaart, ook
als de oorspronkelijke gedachte later weer opkomt. Diepere overtuigingen worden meestal
pas veranderd na meerdere sessies, waarbij verschillende technieken worden ingezet.
Tools en technieken
De bekendste is het gedachtenrapport (zie voorbeeld “thought record” bij hoorcollege): een
formulier waarop patiënten opschrijven wat er gebeurde, welke automatische gedachte ze
hadden, hoe ze zich voelden, en later ook hoe ze op een meer helpende manier reageerden
en wat dat opleverde. Dit helpt om stap voor stap te oefenen met nieuwe denkpatronen,
zowel tijdens de sessies als thuis.
Er zijn ook andere hulpmiddelen:
- Apps: sommige mensen vinden papier onhandig en gebruiken liever hun telefoon
- Coping kaarten: kleine kaartjes met een veelvoorkomende negatieve gedachte en
een helpende tegenreactie, handig in stressvolle momenten
- Gedragsproeven: een soort test in de echte wereld om te kijken of een negatieve
gedachte (zoals: "ik word afgewezen") echt klopt.
En soms is een goed gesprek met de therapeut al genoeg om nieuwe inzichten te krijgen.
Effectiviteit van CGT
, Er is verrassend weinig onderzoek naar de effectiviteit van cognitieve herstructurering op
zichzelf, omdat het meestal wordt onderzocht als onderdeel van een compleet CGT-pakket.
Eén studie laat wel zien dat meer gebruik van Socratische vragen bij depressieve patiënten
samenhangt met lagere depressiescores. Ook blijkt uit experimenteel onderzoek dat
cognitieve herinterpretatie (zoals in herstructurering) kan helpen om negatieve emoties te
verminderen.
Toch zijn gedragsstrategieën zoals gedragsactivatie en exposure net zo effectief als volledige
CGT-behandelingen met cognitieve herstructurering. Daarom wordt therapeuten aangeraden
om herstructurering alleen in te zetten als dat past bij de klachten van de patiënt, en om bij te
houden of het echt helpt.
GEDRAGSACTIVATIE/BEHAVIOURAL ACTIVATION
De theorie over gedragsactivatie komt van Peter Lewinsohn (1970s), die stelde dat
depressie ontstaat door een gebrek aan positieve beloningen in iemands leven, vooral
beloningen die voortkomen uit eigen actie. Mensen met depressie trekken zich vaak terug,
voelen zich machteloos en doen minder dingen die hen goed laten voelen.
Behavioral activation is een CGT-strategie die helpt om die cirkel te doorbreken. Patiënten
worden aangemoedigd om weer actief dingen te doen die zorgen voor:
- zelfzorg
- betrokkenheid bij werk, gezin of maatschappij
- gevoelens van plezier of voldoening.
Later onderzoek (van onder andere Neil Jacobson) liet zien dat gedragsactivatie net zo
effectief is tegen depressie als een volledige CGT-behandeling, inclusief cognitieve
herstructurering.
Activiteiten monitoren/bijhouden
Patiënten schrijven elke dag per uur op wat ze doen. Ze geven per activiteit een cijfer voor:
- mastery (gevoel van beheersing/voldoening)
- pleasure (gevoel van plezier)
Aan het eind van de dag geven ze ook hun depressieniveau aan. Doel: inzicht krijgen in het
verband tussen weinig voldoening/plezier en een somber gevoel. Dat motiveert om weer
meer zinvolle dingen te gaan doen.
Activiteiten plannen
Op basis van het monitoren van de activiteiten, plannen patiënten meer dingen die
voldoening of plezier geven. Ze houden opnieuw bij wat ze doen, welke activiteiten gepland
waren, hoeveel plezier/voldoening ze geven en hoe hun stemming is. Doel: door actief dingen
te doen die goed voelen, verbetert het humeur op een meetbare manier. Dat stimuleert
blijvende verandering.
Moderne technieken
Wat is nieuw in de hedendaagse aanpak? Naast activiteiten bijhouden en plannen, bevat
moderne gedragsactivatie nu ook:
- een focus op het doorbreken van vermijdingsgedrag
- aandacht voor persoonlijke waarden
