Zwangerschap 2
HOOFDSTUK1: BLOEDVERLIES
VAGINAAL BLOEDVERLIES
- Eerste trimester (tot 13w6): 25% van de zwangerschappen (spotting of bloedverlies)
- Tweede trimester (14-27w6): 1-2% van de zwangerschappen
- >20 wk: 2-7% van de zwangerschappen voor aanvang van de arbeid
Oorzaak van bloedverlies: een initiele diagnose aan de hand van
- Zw duur
- Karakter van het bloedverlies: aard en ernst
o Spotting, weinig of ruim, intermittent of continu, pijn?
Bevestigen of herzien van de initiele diagnose aan de hand van
- Klinisch onderzoek, bloedname, beeldvorming
Bloedverlies kan geassocieerd zijn met:
- Zw verlies, levensbedreigende situatie voor zwangere
Aanmelden op consultatie of naar spoed?
→ afhankelijk van presentatie
- Ernstig bloedverlies vraagt snelle behandeling
o Tachycardie, hypotensie, syncope
Jonge vrouwen kunnen massief bloedverlies soms compenseren, daarna kan dit snel gaan
→ snel handelen, vermijden van onnodige vertraging in behandeling
Doel:
- Vlot tot diagnose komen
- Ernstige oorzaak van bloedverlies uitsluiten
- Soms kan de eigenlijke oorzaak van de bloeding niet gevonden worden
Bloedverlies <20 wk, 1e trimester
1. Miskraam
2. Habituele miskraam
3. Implantatie- of deciduaalbloeding
4. Buitenbaarmoederlijke zwangerschap
5. Cesarean scar pregnancy
6. Tromfoblastziekten
MISKRAAM
= een zwangerschap die eindigt bij of voor een zw duur van 20 wk (onzekerheid van termijn? <500 gr)
Merendeel is in het 1ste trimester
Vroegtijdig zw verlies: intra-uteriene zwangerschap met lege vruchtzak of vruchtzak met embryo/foetus
zonder hartactie binnen de eerste 12w6
Miskramen 2de trimester: late miskraam (vroeg en laat: verschillende oorzaken!)
- 10% van alle bekende zwangerschappen
- Groot deel van de concepties gaat verloren zonder dit te weten
- 50% als gevolg van foetale chromosomale afwijkingen
- Incidentie is afhankelijk van de maternale leeftijd
o 9-17% 20-30 jarigen
o 20% 35 jarigen
, o 40% 40 jarigen
Miskraam 1ste trim
Etiologie
- Meestal falende placentatie, welke meer uitgesproken is bij chromosoomafwijkingen
- 50% van de gevallen van miskraam: chromosoomafwijkingen
o Meestal niet levensvatbare afwijkingen
- Antifosfolipidensyndroom en trombofilie
- Zeldzaam:
o Endocriene ziekten (diabetes, hypothyroidie)
o Congenitale uterusafwijkingen (bicornis)
o Infecties (toxoplasmose, CMV)
o Gebruik van middelen
Miskraam 2de trim
Cervixinsufficientie
- Cervicale ontsluiting en verstrijking – puilende vliezen – in afwezigheid van contracties
Symptomen
o Vaginale druk
o Vaginaal bloedverlies/spotting
o Toegenomen verlies
o Mild discomfort in de onderbuik of rug
Miskraam 1ste trim
Kliniek:
- Vaginaal bloedverlies
- Pijn en/of krampen in de onderbuik of lage rugpijn
- Vocht of weefselverlies langs de vagina
Diagnose
- Echo
o Intra-uteriene zwangerschap?
o Indien echografisch twijfel bestaal of er een zw aanwezig is? HCG bepaling
HCG boven 1000-2000 IE intra-uteriene vruchtzak zichtbaar met vaginale echo
Diagnose van miskraam
- Echografie
o CRL > 7 mm maar geen hartactie
o Vruchtzak > 25 mm maar geen embryo
o Afwezigheid van embryo met hartslag 2 wk of meer nadat op een vorige echo een
vruchtzak zonder dooierzak werd gezien
o Afwezigheid van embryo met hartslag 11 dagen of meer na een echo die een vruchtzak
met dooierzak aantoonde
- Speculumonderzoek
o Soms vruchtzak half geexpulseerd in de cervix
Biochemische zwangerschap
= Vaststelling van zwangerschap voor de periode waarin echografische herkenning mogelijk is (HCG-
bepaling)
Zwangerschap met onbekende locatie (ZOL), pregnancy of unknown locatie (PUL)
= als bij een pos zwangerschapstest de zwangerschap echoscopisch zowel intra-uterien als extra-uterien
niet zichtbaar is
Blighted ovum = windei
→ lege vruchtzak > 25 mm
,Biochemisch miskraam
= er is een spontale daling/verdwijning van hCG in het bloed of in urine zonder dat er echografische
tekenen waren van zwangerschap
Complete miskraam
= geen zwangerschapsproducten meer aanwezig na miskraam
Incomplete miskraam/miskraamrest
= echoscopisch aanwijzing van een intra-uteriene zwangerschapsrest bestaande uit alleen een
placentarest of placenta met vruchtzak met of zonder embryonale delen na een spontane of
medicamenteus geïnduceerde miskraam of na een chirurgische behandeling van een niet-vitale
zwangerschap
Differentiaaldiagnose vroeg miskraam:
- Extra-uteriene zwangerschap
- Implantatie- of deciduaalbloeding: kleine bloeding ongeveer 2 wk
Postconceptioneel (= rond te verwachten regels)
- Andere gynaecologische oorzaken
o Trauma, cervicitis, condylomata accuminata, …
Beleid
→ bepalen van bloedgroep en resusfactor (indien niet bekend)
→ hemoglobine (indien vermoeden van veel bloedverlies of bleke, tachycarde pte)
→ spontaan afwachten/medicatie/curettage
! risico op depressie en angst na miskraam, angst voor psychische ondersteuning !
Spontaan beloop (na 1 wk via echo controleren)
- Tot 8 wk: bij 80% succesvol, en effectievere bij symptomatische dan asymptomatische vrouwen
- Counselen voor ruim vaginaal bloedverlies
- Adequate pijnstilling voorschrijven
- Onverwachte en vrij intense bloeding mogelijk
- Na 1 week: controle echografie
- Na 2 weken: curettage indien geen expulsie is opgetreden (na meer dan 2 wk is de kans op
expulsie minimaal)
Medicatie: Misoprostol (oraal of vaginaal) evt met Mifegyne (oraal)
- Vrij forse en pijnlijke bloeding mogelijk
- 15x minder frequente curettage
- 6x meer dringende niet geplande curettage
- Geen verschil in onvolledige miskraam
Verschillende schema’s voor misoprostol:
- Hogere dosering, hoger effect
- Vaginaal of sublinguaal beter effect dan per os, sublinguaal meer diarre → voorkeur vaginaal
(zuig)curettage (paracervicaal blok – locoregionaal – algehele anesthesie)
- Kans op infectie groter bij afwachten of medicamenteus beleid, maar nog steeds lage kans 1-2%
- Indien na 2 wk geen spontane expulsie
- Indien incompleet miskraam
- Indien fors bloedverlies/hevige krampen/koorts
- Bij niet stabiele patiënten (tgv reeds ruime hoeveelheid bloedverlies)
- Dag opname
HABITUELE ABORTUS OF HERHAALD MISKRAAM
= twee of meer zwangerschappen die eindigen in een miskraam voor de 20 ste week
- Meerderheid van de vrouwen die 2 miskramen hebben gehad (85%), zullen bij de derde
zwangerschap een normale zwangerschap uitdragen
, - Anderzijds stijgt de kans op een nieuw miskraam tot 40% na 2 opeenvolgende
zwangerschapsverliezen
- Belangrijke factor: maternele paternele leeftijd (significatie toegenomen risico met maternele
leeftijd vanaf 35 jaar en paternele eeftijd vanaf 40 jaar)
Etiologie herhaald miskraam – onderzoeken – beleid
- Endocriene oorzaken: diabetes en schildklierlijden geassocieerd met miskramen → goed
gecontroleerde diabetes + goed gecontroleerde schildklierafwijking: geen redenen voor
herhaalde miskraam
- Immunologische oorzaken zoals het antifosfolipidensyndroom (APS) → screenen naar
antifosfolipiden antilichamen → aspirine + LMWH
Antifosfolipiden syndroom
- Screening naar antifosfolipiden antilichamen en anticardiolipine antilichamen
- Indien 2x positief (12 wk interval): start lage dosis aspirine + LMWH zodra zwanger tot aan partus
- Belangrijkste te behandelen oorzaak voor herhaal miskraam
- 2% algemene populatie – 15% bij herhaald miskraam
- Zonder farmacologische interventie: slechts 10% kans op levendgeborene
Etiologie herhaald miskraam – onderzoeken – beleid
- Genetische factoren: parentale chromosoomafwijkingen, embryonale chromosomale
afwijkingen → genetische analyse (karyotyper) → genetisch consult
- Anatomische factoren: congenitale uterusafwijkingen, cervixinsufficientie → echo,
sonohysterografie, hysteroscopie
- Bij persisterende vaginale infecties: screening naar infecties (ureaplasma-mycoplasma-
chlamydia)
- Erfelijke thrombofilie → screenen erfelijke thrombofilieën (factor V leiden,
protrombinegenmutatie, prot S deficientie)
o 2x meer kans op 1ste trim miskraam, nog grotere rol bij 2dre trim miskraam
IMPLANTATIEBLOEDING OF DECIDUAAL BLOEDING
= spotting of bloedverlies rond 10 a 14 dagen na bevruchting
BUITENBAARMOEDERLIJKE ZWANGERSCHAP
= extra-uteriene zwangerschap (EUG)
= ectopische zwangerschap
= inplanting van de conceptus buiten het cavum uteri
2% van alle zwangerschappen
→ Ruptuur kan leiden tot levensbedreigende intra-abdominale bloeding
- 95% tubair
o 50% ampulla
o 12% fimbriae
o 2% istmisch
o Cornuaal
o Interstitieel
- Ovarieel
- Cervicaal
- Abdominoperitoneaal
Oorzaak: mechanische of functionele stoornis van tubapassage
Interstitiele of cornuale zwangerschap: innesteling in proximale deel van de tuba, ingebed in de
spierwand van de uterus
Cevicale zwangerschap: inplantig thv endocervicaal kanaal
- Zeldzaam
HOOFDSTUK1: BLOEDVERLIES
VAGINAAL BLOEDVERLIES
- Eerste trimester (tot 13w6): 25% van de zwangerschappen (spotting of bloedverlies)
- Tweede trimester (14-27w6): 1-2% van de zwangerschappen
- >20 wk: 2-7% van de zwangerschappen voor aanvang van de arbeid
Oorzaak van bloedverlies: een initiele diagnose aan de hand van
- Zw duur
- Karakter van het bloedverlies: aard en ernst
o Spotting, weinig of ruim, intermittent of continu, pijn?
Bevestigen of herzien van de initiele diagnose aan de hand van
- Klinisch onderzoek, bloedname, beeldvorming
Bloedverlies kan geassocieerd zijn met:
- Zw verlies, levensbedreigende situatie voor zwangere
Aanmelden op consultatie of naar spoed?
→ afhankelijk van presentatie
- Ernstig bloedverlies vraagt snelle behandeling
o Tachycardie, hypotensie, syncope
Jonge vrouwen kunnen massief bloedverlies soms compenseren, daarna kan dit snel gaan
→ snel handelen, vermijden van onnodige vertraging in behandeling
Doel:
- Vlot tot diagnose komen
- Ernstige oorzaak van bloedverlies uitsluiten
- Soms kan de eigenlijke oorzaak van de bloeding niet gevonden worden
Bloedverlies <20 wk, 1e trimester
1. Miskraam
2. Habituele miskraam
3. Implantatie- of deciduaalbloeding
4. Buitenbaarmoederlijke zwangerschap
5. Cesarean scar pregnancy
6. Tromfoblastziekten
MISKRAAM
= een zwangerschap die eindigt bij of voor een zw duur van 20 wk (onzekerheid van termijn? <500 gr)
Merendeel is in het 1ste trimester
Vroegtijdig zw verlies: intra-uteriene zwangerschap met lege vruchtzak of vruchtzak met embryo/foetus
zonder hartactie binnen de eerste 12w6
Miskramen 2de trimester: late miskraam (vroeg en laat: verschillende oorzaken!)
- 10% van alle bekende zwangerschappen
- Groot deel van de concepties gaat verloren zonder dit te weten
- 50% als gevolg van foetale chromosomale afwijkingen
- Incidentie is afhankelijk van de maternale leeftijd
o 9-17% 20-30 jarigen
o 20% 35 jarigen
, o 40% 40 jarigen
Miskraam 1ste trim
Etiologie
- Meestal falende placentatie, welke meer uitgesproken is bij chromosoomafwijkingen
- 50% van de gevallen van miskraam: chromosoomafwijkingen
o Meestal niet levensvatbare afwijkingen
- Antifosfolipidensyndroom en trombofilie
- Zeldzaam:
o Endocriene ziekten (diabetes, hypothyroidie)
o Congenitale uterusafwijkingen (bicornis)
o Infecties (toxoplasmose, CMV)
o Gebruik van middelen
Miskraam 2de trim
Cervixinsufficientie
- Cervicale ontsluiting en verstrijking – puilende vliezen – in afwezigheid van contracties
Symptomen
o Vaginale druk
o Vaginaal bloedverlies/spotting
o Toegenomen verlies
o Mild discomfort in de onderbuik of rug
Miskraam 1ste trim
Kliniek:
- Vaginaal bloedverlies
- Pijn en/of krampen in de onderbuik of lage rugpijn
- Vocht of weefselverlies langs de vagina
Diagnose
- Echo
o Intra-uteriene zwangerschap?
o Indien echografisch twijfel bestaal of er een zw aanwezig is? HCG bepaling
HCG boven 1000-2000 IE intra-uteriene vruchtzak zichtbaar met vaginale echo
Diagnose van miskraam
- Echografie
o CRL > 7 mm maar geen hartactie
o Vruchtzak > 25 mm maar geen embryo
o Afwezigheid van embryo met hartslag 2 wk of meer nadat op een vorige echo een
vruchtzak zonder dooierzak werd gezien
o Afwezigheid van embryo met hartslag 11 dagen of meer na een echo die een vruchtzak
met dooierzak aantoonde
- Speculumonderzoek
o Soms vruchtzak half geexpulseerd in de cervix
Biochemische zwangerschap
= Vaststelling van zwangerschap voor de periode waarin echografische herkenning mogelijk is (HCG-
bepaling)
Zwangerschap met onbekende locatie (ZOL), pregnancy of unknown locatie (PUL)
= als bij een pos zwangerschapstest de zwangerschap echoscopisch zowel intra-uterien als extra-uterien
niet zichtbaar is
Blighted ovum = windei
→ lege vruchtzak > 25 mm
,Biochemisch miskraam
= er is een spontale daling/verdwijning van hCG in het bloed of in urine zonder dat er echografische
tekenen waren van zwangerschap
Complete miskraam
= geen zwangerschapsproducten meer aanwezig na miskraam
Incomplete miskraam/miskraamrest
= echoscopisch aanwijzing van een intra-uteriene zwangerschapsrest bestaande uit alleen een
placentarest of placenta met vruchtzak met of zonder embryonale delen na een spontane of
medicamenteus geïnduceerde miskraam of na een chirurgische behandeling van een niet-vitale
zwangerschap
Differentiaaldiagnose vroeg miskraam:
- Extra-uteriene zwangerschap
- Implantatie- of deciduaalbloeding: kleine bloeding ongeveer 2 wk
Postconceptioneel (= rond te verwachten regels)
- Andere gynaecologische oorzaken
o Trauma, cervicitis, condylomata accuminata, …
Beleid
→ bepalen van bloedgroep en resusfactor (indien niet bekend)
→ hemoglobine (indien vermoeden van veel bloedverlies of bleke, tachycarde pte)
→ spontaan afwachten/medicatie/curettage
! risico op depressie en angst na miskraam, angst voor psychische ondersteuning !
Spontaan beloop (na 1 wk via echo controleren)
- Tot 8 wk: bij 80% succesvol, en effectievere bij symptomatische dan asymptomatische vrouwen
- Counselen voor ruim vaginaal bloedverlies
- Adequate pijnstilling voorschrijven
- Onverwachte en vrij intense bloeding mogelijk
- Na 1 week: controle echografie
- Na 2 weken: curettage indien geen expulsie is opgetreden (na meer dan 2 wk is de kans op
expulsie minimaal)
Medicatie: Misoprostol (oraal of vaginaal) evt met Mifegyne (oraal)
- Vrij forse en pijnlijke bloeding mogelijk
- 15x minder frequente curettage
- 6x meer dringende niet geplande curettage
- Geen verschil in onvolledige miskraam
Verschillende schema’s voor misoprostol:
- Hogere dosering, hoger effect
- Vaginaal of sublinguaal beter effect dan per os, sublinguaal meer diarre → voorkeur vaginaal
(zuig)curettage (paracervicaal blok – locoregionaal – algehele anesthesie)
- Kans op infectie groter bij afwachten of medicamenteus beleid, maar nog steeds lage kans 1-2%
- Indien na 2 wk geen spontane expulsie
- Indien incompleet miskraam
- Indien fors bloedverlies/hevige krampen/koorts
- Bij niet stabiele patiënten (tgv reeds ruime hoeveelheid bloedverlies)
- Dag opname
HABITUELE ABORTUS OF HERHAALD MISKRAAM
= twee of meer zwangerschappen die eindigen in een miskraam voor de 20 ste week
- Meerderheid van de vrouwen die 2 miskramen hebben gehad (85%), zullen bij de derde
zwangerschap een normale zwangerschap uitdragen
, - Anderzijds stijgt de kans op een nieuw miskraam tot 40% na 2 opeenvolgende
zwangerschapsverliezen
- Belangrijke factor: maternele paternele leeftijd (significatie toegenomen risico met maternele
leeftijd vanaf 35 jaar en paternele eeftijd vanaf 40 jaar)
Etiologie herhaald miskraam – onderzoeken – beleid
- Endocriene oorzaken: diabetes en schildklierlijden geassocieerd met miskramen → goed
gecontroleerde diabetes + goed gecontroleerde schildklierafwijking: geen redenen voor
herhaalde miskraam
- Immunologische oorzaken zoals het antifosfolipidensyndroom (APS) → screenen naar
antifosfolipiden antilichamen → aspirine + LMWH
Antifosfolipiden syndroom
- Screening naar antifosfolipiden antilichamen en anticardiolipine antilichamen
- Indien 2x positief (12 wk interval): start lage dosis aspirine + LMWH zodra zwanger tot aan partus
- Belangrijkste te behandelen oorzaak voor herhaal miskraam
- 2% algemene populatie – 15% bij herhaald miskraam
- Zonder farmacologische interventie: slechts 10% kans op levendgeborene
Etiologie herhaald miskraam – onderzoeken – beleid
- Genetische factoren: parentale chromosoomafwijkingen, embryonale chromosomale
afwijkingen → genetische analyse (karyotyper) → genetisch consult
- Anatomische factoren: congenitale uterusafwijkingen, cervixinsufficientie → echo,
sonohysterografie, hysteroscopie
- Bij persisterende vaginale infecties: screening naar infecties (ureaplasma-mycoplasma-
chlamydia)
- Erfelijke thrombofilie → screenen erfelijke thrombofilieën (factor V leiden,
protrombinegenmutatie, prot S deficientie)
o 2x meer kans op 1ste trim miskraam, nog grotere rol bij 2dre trim miskraam
IMPLANTATIEBLOEDING OF DECIDUAAL BLOEDING
= spotting of bloedverlies rond 10 a 14 dagen na bevruchting
BUITENBAARMOEDERLIJKE ZWANGERSCHAP
= extra-uteriene zwangerschap (EUG)
= ectopische zwangerschap
= inplanting van de conceptus buiten het cavum uteri
2% van alle zwangerschappen
→ Ruptuur kan leiden tot levensbedreigende intra-abdominale bloeding
- 95% tubair
o 50% ampulla
o 12% fimbriae
o 2% istmisch
o Cornuaal
o Interstitieel
- Ovarieel
- Cervicaal
- Abdominoperitoneaal
Oorzaak: mechanische of functionele stoornis van tubapassage
Interstitiele of cornuale zwangerschap: innesteling in proximale deel van de tuba, ingebed in de
spierwand van de uterus
Cevicale zwangerschap: inplantig thv endocervicaal kanaal
- Zeldzaam
