STEM – DIAGNOSTIEK
1. FENOMENOLOGIE
1.1. WAT IS EEN STEMSTOORNIS?
Een stemstoornis is…
- … wanneer de stemkwaliteit, toonhoogte en/of luidheid afwijken van wat beschouwd wordt als een
normale stem → maar definitie klopt niet volledig!
- Betere, gespecifieerde definitie: “… Any time the voice does not work, perform or sound as it normally
should, so that it interferes with communication or anytime you experience foreign sensations in your
throat, such as effort or soreness, during or immediately
after speaking”
Deze definitie sluit beter aan bij de huidige cliëntgerichte
gezondheidsvisie, waarvan het ICF-model een voorbeeld
is.
In dit verband wordt tegenwoordig de term ‘stemprobleem’ i.p.v. stemstoornis gebruikt. De term
‘probleem’ duidt op wat de cliënt zelf ervaart, terwijl een stoornis een meer medische connotatie heeft.
1.2. SYMPTOMEN
Symptomen kunnen zich situeren op
verschillende domeinen
Voorkomen van symptomen afhankelijk van
ziektebeeld en van cliënt. Kunnen geïsoleerd
of gecombineerd voorkomen.
Bij behandeling vaak symptoom-verschuiving.
1.2.1. AUDITIEF WAARNEEMBARE SYMPTOMEN
Zijn veranderingen in de stem die waargenomen kunnen worden door een luisteraar.
Term onlosmakelijk verbonden met stemstoornissen is ‘dysfonie’ wat letterlijk vertaald ‘slecht stemgeluid’
betekent → algemene term die alle auditief waarneembare symptomen van stemstoornissen omvat →
dysfonie is dus geen stoornis, maar een symptoom van een stemstoornis!
Symptomen met betrekking tot stemklank- en kwaliteit
Ruwheid - Schorheid, onregelmatigheid in stemgeluid
(roughness) - ‘schuurpapierstem’
- Hoorbare luchtontsnapping
Wilde lucht, ruizigheid
- Ruis in stemklank
(breathiness)
- Stemplooien sluiten niet volledig
Gespannen stemkwaliteit
- Perceptie van verhoogde inspanning
(strained)
Pagina 1 van 40
, - Te vergelijken met stemgeluid wanneer men iets zwaar probeert te
heffen en tegelijk spreekt
Krachteloosheid - Zwakke stem
(asthenia) - Stem met weinig draagkracht
Stembreuken - Plots wegvallen van stem
Instabiliteit - Variabele stemkwaliteit, toonhoogte- en/of luidheid tijdens spreken
Pulsatiestem - Laagste stemregister
(vocal fry) - Stem klinkt krakerig, reutelend
Afonie - Stemklank volledig afwezig
Symptomen met betrekking tot toonhoogte en luidheid
Abnormale toonhoogte - Hogere of lagere stem dan je van een persoon verwacht op basis
(pitch) van leeftijd en geslacht
Abnormale luidheid - Luidere of zachtere stem dan wat je verwacht op basis van een
(loudness) spreeksituatie
- Afstand tussen laagste- en hoogst mogelijke toon is (veel) kleiner
Beperkt toonhoogtebereik dan gemiddeld
- Beperking kan in hoogte, laagte of beide zitten
- Verschil tussen minimale- en maximale luidheid die persoon kan
Beperkt intensiteitsbereik produceren is (veel) kleiner dan gemiddeld
- Zacht foneren, luid foneren of beide lukken niet/minder goed
Tremor - Ritmische toonhoogte- en/of luidheidsvariaties in stemklank
Symptomen met betrekking tot adem
Hoorbaar ademen - Elke inademing duidelijk waarneembaar voor luisteraar
- Persoon ademt frequent in
Ongepaste/inadequate
- Ademt op ‘vreemde’ plaatsen of ademt niet op tijd
adempauzes
- Raakt snel buiten adem
Spraak op expiratoire - Blijven doorspreken op laatste lucht die nog in longen aanwezig is
reservelucht na spontane uitademing
Symptomen met betrekking tot resonantie, articulatie en prosodie
Hypernasaliteit - Sterke nasale resonantie bij orale klanken
Hyponasaliteit - Onvoldoende nasale resonantie op nasale klanken
Onvoldoende oronasale
- Stemgeluid resoneert onvoldoende in de mond- en neusholte
resonantie
- Stemgeluid klinkt dof en weinig krachtig
‘Kelige resonantie’
- ‘patato-in-the-mouth-resonance’
- Dikke stemklank die ontstaat doordat een massa de mondholte
‘Cul de sac’ resonantie
vult (bv. vergrote tonsillen, tongrug die opwaarts en naar achteren wordt
getrokken)
Monotone spraak - Nagenoeg geen toonhoogtevariaties gemaakt bij spreken
Andere
- Bij gevoel dat er iets in de keel zit
- Hierbij maken stemplooien hard contact → kan slijmvlies
Keelschrapen
beschadigen en irriteren
- Initieel als reactie op prikkel, maar kan gewoonte worden
Hoesten en kuchen - Net zoals keelschrapen schadelijk voor stemplooislijmvlies
Pagina 2 van 40
, - Worden vaak gewoonte die vermeden kan worden
- Bekeken als vorm van stemmisbruik
- Onwillekeurige, plotselinge, terugkerende, snelle en stereotiepe
bewegingen of geluiden
Vocale tics
- Bv: grommen, kuchen, hoesten, keel schrapen of snuiven
- Daarnaast ook zinloze woordjes of zinnetjes herhalen
1.2.2. SENSORISCH WAARNEEMBARE SYMPTOMEN
Lichamelijke gewaarwordingen die de cliënt voelt tijdens of na de stemgeving. Vooral tekenen van
discomfort of pijn in de keelregio.
Opsomming van laryngeaal discomfort die cliënten zelf kunnen rapporteren:
- Keelpijn
- Overgevoeligheid in keel (vaak met prikkelhoest tot gevolg)
- Branderig gevoel in keel
- Droog/geïrriteerd gevoel in keel
- (Spier)spanning
- Gevoel van slijmen in keek (vaak met veelvuldig kuchen en keelschrapen tot gevolg)
- Globusgevoel → veelvoorkomend gevoel bij stemcliënten → ‘krop in de keel’
Opsomming van symptomen met betrekking tot spreken:
- Spreken is vermoeiend en/of kost veel inspanning
- Spreken kan niet lang worden volgehouden
- Snel buiten adem zijn tijdens spreken
1.2.3. VISUEEL WAARNEEMBARE SYMPTOMEN
Bv: observatie adempatroon, articulatie, visueel zichtbare spanning in laryngeale gebied, … = visueel
waarneembaar stemgedrag
Andere groep visuele symptomen van stemprobleem worden vastgesteld door NKO-arts, via
laryngoscopisch onderzoek.
Symptomen met betrekking tot stemgedrag
- Costo-abdominale ademhaling (buik-flankenademhaling) is
optimaal ademtype voor spreken en zingen
Ademtype - Thoracale ademhaling volstaat in ‘gewone’ spreeksituaties
- Claviculaire ademhaling geeft onvoldoende ademsteun voor fonatie
en kan overmatige spanning in- en rond larynx veroorzaken
- Goede lichaamshouding en evenwichtige spanningsopbouw van
Spreek- en zanghouding belang voor stemproductie
- Zie 1.3.2.2.
- m. sternocleidomastoideus kan sterk aangespannen worden bij
Zichtbare spierspanning
fonatie en wordt zo duidelijk zichtbaar in hals
- verandert resonantieruimte → invloed op stem
Articulatie - Observatie ‘kleine of gesloten’ articulatie of ‘gespreide’ articulatie
- Onvoldoende kaakval gaat samen met spanning in kaak
Pagina 3 van 40
, Symptomen met betrekking tot het aspect van stemplooien en
stemplooisluiting
- Stemplooinoduli- of knobbeltjes
- Vaak bij kinderen en mensen met spreekberoep
- Door overmatig stemplooicontact
- Verdikkingen op rand stemplooi, bilateraal en meestal symmetrisch
- Op typische plaats: overgang van voorste naar middelste derde van
Stemplooinoduli de stemplooien
- Verdikking kan beperkt zijn (beginnende noduli) of geëvolueerd naar
fibreuze noduli (soort eeltvorming)
- Bij knobbels op stemplooien kunnen deze niet meer volledig tegen
elkaar komen, waardoor men een zandlopervorm ziet in het
sluitingspatroon
- Ontsteking larynx
- Stemplooien tonen rood, verdikt (oedemateus) en er is slijmvorming
Laryngitis - Kan acuut optreden (na virale infectie, …)
- > 6 weken → chronische laryngitis → gevolg van langdurige
overbelasting of slechte stemhygiëne (roken, mondademen, …)
- Meestal unilateraal
- Kan sessiel (brede basis) of gesteeld (bolvormig gezwelletje op dun
steeltje)
Stemplooipoliep - Locatie kan variëren, vaak gelijkaardig aan locatie van noduli
- Soms aan andere zijde zogenaamd ‘hamerletsel’ → zwelling of letsel
door hard en herhaaldelijk contact met poliep tijdens fonatie
- Poliep kan stemplooisluiting hinderen, maar niet altijd!
- Sterke, meestal bilaterale doorzichtige of bleke zwelling in
oppervlakkige laag van lamina propria van stemplooien (= ruimte van
Reinke)
Reinkes oedeem
- Massatoename zorgt voor lage toonhoogte, en ook andere aspecten
van stemplooitrilling zullen afwijkend zijn
- Soms herkend als de typische stem van zware roker
Met ‘aspect’ van stemplooien bedoelt men hoe de buitenrand van de stemplooien eruit ziet.
Symptomen met betrekking tot stemplooitrilling
- Vermindering/afwezigheid van amplitude van trilling
- Bv. stemplooiparalyse of stemplooiverlamming
Verminderde of afwezige - Hierbij staat een van de (of zelfs beide) stemplooien volledig stil
beweeglijkheid stemplooien - Stemplooi verlamd ten gevolge van beschadiging van bezenuwing
in stemplooi
- Afh. van positie → stemplooien wel/niet meer volledig sluiten
- Duiden op verschil in weefseleigenschappen van beide
stemplooien
Verstoring van
- Bv: unilaterale stemplooilaesies (bv. poliep)
regelmatigheid
- Bv: laryngeale dystonie (‘spasmodische dysfonie) → regelmaat van
golfbewegingen
trilling sterk verstoord door ‘spastische’ adductiebewegingen van
stemplooi
- Bij normale stemplooitrilling beweegt linkerstemplooi in quasi
Verstoring van symmetrie perfect spiegelbeeld van rechterstemplooi
golfbeweging - Bij verschil in weefsel van beide stemplooien (littekenvorming,
unilateraal letsel, …) is dit niet meer het geval
Pagina 4 van 40
1. FENOMENOLOGIE
1.1. WAT IS EEN STEMSTOORNIS?
Een stemstoornis is…
- … wanneer de stemkwaliteit, toonhoogte en/of luidheid afwijken van wat beschouwd wordt als een
normale stem → maar definitie klopt niet volledig!
- Betere, gespecifieerde definitie: “… Any time the voice does not work, perform or sound as it normally
should, so that it interferes with communication or anytime you experience foreign sensations in your
throat, such as effort or soreness, during or immediately
after speaking”
Deze definitie sluit beter aan bij de huidige cliëntgerichte
gezondheidsvisie, waarvan het ICF-model een voorbeeld
is.
In dit verband wordt tegenwoordig de term ‘stemprobleem’ i.p.v. stemstoornis gebruikt. De term
‘probleem’ duidt op wat de cliënt zelf ervaart, terwijl een stoornis een meer medische connotatie heeft.
1.2. SYMPTOMEN
Symptomen kunnen zich situeren op
verschillende domeinen
Voorkomen van symptomen afhankelijk van
ziektebeeld en van cliënt. Kunnen geïsoleerd
of gecombineerd voorkomen.
Bij behandeling vaak symptoom-verschuiving.
1.2.1. AUDITIEF WAARNEEMBARE SYMPTOMEN
Zijn veranderingen in de stem die waargenomen kunnen worden door een luisteraar.
Term onlosmakelijk verbonden met stemstoornissen is ‘dysfonie’ wat letterlijk vertaald ‘slecht stemgeluid’
betekent → algemene term die alle auditief waarneembare symptomen van stemstoornissen omvat →
dysfonie is dus geen stoornis, maar een symptoom van een stemstoornis!
Symptomen met betrekking tot stemklank- en kwaliteit
Ruwheid - Schorheid, onregelmatigheid in stemgeluid
(roughness) - ‘schuurpapierstem’
- Hoorbare luchtontsnapping
Wilde lucht, ruizigheid
- Ruis in stemklank
(breathiness)
- Stemplooien sluiten niet volledig
Gespannen stemkwaliteit
- Perceptie van verhoogde inspanning
(strained)
Pagina 1 van 40
, - Te vergelijken met stemgeluid wanneer men iets zwaar probeert te
heffen en tegelijk spreekt
Krachteloosheid - Zwakke stem
(asthenia) - Stem met weinig draagkracht
Stembreuken - Plots wegvallen van stem
Instabiliteit - Variabele stemkwaliteit, toonhoogte- en/of luidheid tijdens spreken
Pulsatiestem - Laagste stemregister
(vocal fry) - Stem klinkt krakerig, reutelend
Afonie - Stemklank volledig afwezig
Symptomen met betrekking tot toonhoogte en luidheid
Abnormale toonhoogte - Hogere of lagere stem dan je van een persoon verwacht op basis
(pitch) van leeftijd en geslacht
Abnormale luidheid - Luidere of zachtere stem dan wat je verwacht op basis van een
(loudness) spreeksituatie
- Afstand tussen laagste- en hoogst mogelijke toon is (veel) kleiner
Beperkt toonhoogtebereik dan gemiddeld
- Beperking kan in hoogte, laagte of beide zitten
- Verschil tussen minimale- en maximale luidheid die persoon kan
Beperkt intensiteitsbereik produceren is (veel) kleiner dan gemiddeld
- Zacht foneren, luid foneren of beide lukken niet/minder goed
Tremor - Ritmische toonhoogte- en/of luidheidsvariaties in stemklank
Symptomen met betrekking tot adem
Hoorbaar ademen - Elke inademing duidelijk waarneembaar voor luisteraar
- Persoon ademt frequent in
Ongepaste/inadequate
- Ademt op ‘vreemde’ plaatsen of ademt niet op tijd
adempauzes
- Raakt snel buiten adem
Spraak op expiratoire - Blijven doorspreken op laatste lucht die nog in longen aanwezig is
reservelucht na spontane uitademing
Symptomen met betrekking tot resonantie, articulatie en prosodie
Hypernasaliteit - Sterke nasale resonantie bij orale klanken
Hyponasaliteit - Onvoldoende nasale resonantie op nasale klanken
Onvoldoende oronasale
- Stemgeluid resoneert onvoldoende in de mond- en neusholte
resonantie
- Stemgeluid klinkt dof en weinig krachtig
‘Kelige resonantie’
- ‘patato-in-the-mouth-resonance’
- Dikke stemklank die ontstaat doordat een massa de mondholte
‘Cul de sac’ resonantie
vult (bv. vergrote tonsillen, tongrug die opwaarts en naar achteren wordt
getrokken)
Monotone spraak - Nagenoeg geen toonhoogtevariaties gemaakt bij spreken
Andere
- Bij gevoel dat er iets in de keel zit
- Hierbij maken stemplooien hard contact → kan slijmvlies
Keelschrapen
beschadigen en irriteren
- Initieel als reactie op prikkel, maar kan gewoonte worden
Hoesten en kuchen - Net zoals keelschrapen schadelijk voor stemplooislijmvlies
Pagina 2 van 40
, - Worden vaak gewoonte die vermeden kan worden
- Bekeken als vorm van stemmisbruik
- Onwillekeurige, plotselinge, terugkerende, snelle en stereotiepe
bewegingen of geluiden
Vocale tics
- Bv: grommen, kuchen, hoesten, keel schrapen of snuiven
- Daarnaast ook zinloze woordjes of zinnetjes herhalen
1.2.2. SENSORISCH WAARNEEMBARE SYMPTOMEN
Lichamelijke gewaarwordingen die de cliënt voelt tijdens of na de stemgeving. Vooral tekenen van
discomfort of pijn in de keelregio.
Opsomming van laryngeaal discomfort die cliënten zelf kunnen rapporteren:
- Keelpijn
- Overgevoeligheid in keel (vaak met prikkelhoest tot gevolg)
- Branderig gevoel in keel
- Droog/geïrriteerd gevoel in keel
- (Spier)spanning
- Gevoel van slijmen in keek (vaak met veelvuldig kuchen en keelschrapen tot gevolg)
- Globusgevoel → veelvoorkomend gevoel bij stemcliënten → ‘krop in de keel’
Opsomming van symptomen met betrekking tot spreken:
- Spreken is vermoeiend en/of kost veel inspanning
- Spreken kan niet lang worden volgehouden
- Snel buiten adem zijn tijdens spreken
1.2.3. VISUEEL WAARNEEMBARE SYMPTOMEN
Bv: observatie adempatroon, articulatie, visueel zichtbare spanning in laryngeale gebied, … = visueel
waarneembaar stemgedrag
Andere groep visuele symptomen van stemprobleem worden vastgesteld door NKO-arts, via
laryngoscopisch onderzoek.
Symptomen met betrekking tot stemgedrag
- Costo-abdominale ademhaling (buik-flankenademhaling) is
optimaal ademtype voor spreken en zingen
Ademtype - Thoracale ademhaling volstaat in ‘gewone’ spreeksituaties
- Claviculaire ademhaling geeft onvoldoende ademsteun voor fonatie
en kan overmatige spanning in- en rond larynx veroorzaken
- Goede lichaamshouding en evenwichtige spanningsopbouw van
Spreek- en zanghouding belang voor stemproductie
- Zie 1.3.2.2.
- m. sternocleidomastoideus kan sterk aangespannen worden bij
Zichtbare spierspanning
fonatie en wordt zo duidelijk zichtbaar in hals
- verandert resonantieruimte → invloed op stem
Articulatie - Observatie ‘kleine of gesloten’ articulatie of ‘gespreide’ articulatie
- Onvoldoende kaakval gaat samen met spanning in kaak
Pagina 3 van 40
, Symptomen met betrekking tot het aspect van stemplooien en
stemplooisluiting
- Stemplooinoduli- of knobbeltjes
- Vaak bij kinderen en mensen met spreekberoep
- Door overmatig stemplooicontact
- Verdikkingen op rand stemplooi, bilateraal en meestal symmetrisch
- Op typische plaats: overgang van voorste naar middelste derde van
Stemplooinoduli de stemplooien
- Verdikking kan beperkt zijn (beginnende noduli) of geëvolueerd naar
fibreuze noduli (soort eeltvorming)
- Bij knobbels op stemplooien kunnen deze niet meer volledig tegen
elkaar komen, waardoor men een zandlopervorm ziet in het
sluitingspatroon
- Ontsteking larynx
- Stemplooien tonen rood, verdikt (oedemateus) en er is slijmvorming
Laryngitis - Kan acuut optreden (na virale infectie, …)
- > 6 weken → chronische laryngitis → gevolg van langdurige
overbelasting of slechte stemhygiëne (roken, mondademen, …)
- Meestal unilateraal
- Kan sessiel (brede basis) of gesteeld (bolvormig gezwelletje op dun
steeltje)
Stemplooipoliep - Locatie kan variëren, vaak gelijkaardig aan locatie van noduli
- Soms aan andere zijde zogenaamd ‘hamerletsel’ → zwelling of letsel
door hard en herhaaldelijk contact met poliep tijdens fonatie
- Poliep kan stemplooisluiting hinderen, maar niet altijd!
- Sterke, meestal bilaterale doorzichtige of bleke zwelling in
oppervlakkige laag van lamina propria van stemplooien (= ruimte van
Reinke)
Reinkes oedeem
- Massatoename zorgt voor lage toonhoogte, en ook andere aspecten
van stemplooitrilling zullen afwijkend zijn
- Soms herkend als de typische stem van zware roker
Met ‘aspect’ van stemplooien bedoelt men hoe de buitenrand van de stemplooien eruit ziet.
Symptomen met betrekking tot stemplooitrilling
- Vermindering/afwezigheid van amplitude van trilling
- Bv. stemplooiparalyse of stemplooiverlamming
Verminderde of afwezige - Hierbij staat een van de (of zelfs beide) stemplooien volledig stil
beweeglijkheid stemplooien - Stemplooi verlamd ten gevolge van beschadiging van bezenuwing
in stemplooi
- Afh. van positie → stemplooien wel/niet meer volledig sluiten
- Duiden op verschil in weefseleigenschappen van beide
stemplooien
Verstoring van
- Bv: unilaterale stemplooilaesies (bv. poliep)
regelmatigheid
- Bv: laryngeale dystonie (‘spasmodische dysfonie) → regelmaat van
golfbewegingen
trilling sterk verstoord door ‘spastische’ adductiebewegingen van
stemplooi
- Bij normale stemplooitrilling beweegt linkerstemplooi in quasi
Verstoring van symmetrie perfect spiegelbeeld van rechterstemplooi
golfbeweging - Bij verschil in weefsel van beide stemplooien (littekenvorming,
unilateraal letsel, …) is dit niet meer het geval
Pagina 4 van 40
