/ 2019 casus mw. Verkijk
S Situatie ( situation ): Actuele indruk, fysieke en / of mentale
gezondheidheidstoestand.
- 49 jarige vrouw met langdurige darmklachten en pijn.
- Met spoed opgenomen via de EHBO.
- Op dit moment erg verzwakt.
B Achtergrond, voorgeschiedenis ( background ): Bestaande, eerder
doorgemaakte ziekten, comorbiditeiten,
allergieën, eerdere behandelingen /
operaties, zwangerschap.
Achtergrond: Mw. is 49 jaar oud en woont samen met haar man. Vroeger heeft zij gewerkt
in een productiebedrijf als
productiemedewerkster. Samen hebben zij geen kinderen. Mw. is bekend
met een wisselend ontlastingspatroon,
maar de laatste tijd is dit nog lastiger geworden.
Voorgeschiedenis: Mw. is op de spoedeisende hulp opgenomen met veel klachten van pijn in
de buik en daarbij een algehele
malaise. De uitslag van de colonoscopie was dat mw. een maligniteit heeft
in de darm. Voor nu is mevrouw
opgenomen op de afdeling interne geneeskunde. Er wordt vandaag
nog een X-thorax ( longfoto )
gemaakt en een MRI ( beeld en geluid foto ) scan van de thorax en
de abdomen ( buik ). Vanwege
de slechte nierfunctie wordt er direct een nefrostomiedrain ( drain
in de nier ) aangesloten aan de
rechternier. Op de 2de dag is er en gesprek geweest met de arts
hieruit komt dat mw. en forse tumor
heeft in de buik die tegen de urineleiders van de bekken aanduw,
met daarbij uitzaaien in de longen
en lever. Daarbij bestaat het vermoeden dat mw. ook nog
uitzaaiingen heeft in de wervelkolom, dit
moet nog onderzocht worden. Doordat de darm van mw. bijna
afgesloten is krijgt mw. een stoma.
Op de 5de dag krijgt mw. van de arts te horen dat het niet mogelijk
is om te behandelen omdat er
massale uitzaaiingen zijn en deze niet te opereren zijn. Er is een
mogelijkheid dat mw. voor comfort
een bestraling en een palliatieve chemo om de tumor wat te
beperken
Diagnose en beleid: Huidige diagnose, medicatie / behandelplan,
behandelingsbeperking ( kan de zorgvrager
alle behandelingen aan, reanimatiebeleid )
Mw. kreeg na aanleiding van stoelgang problemen een verwijzing naar het
ziekenhuis. Hier is er afgesproken dat mw. een colonscopie krijgt, de uitslag moet
mw. nog krijgen. Mw. is op de spoedeisende hulp opgenomen met veel klachten van pijn in
de buik en daarbij een algehele malaise. De uitslag van de colonoscopie was dat mw. een
maligniteit heeft in de darm. Voor nu is m evrouw opgenomen op de afdeling interne
, / 2019 casus mw. Verkijk
geneeskunde. Er wordt vandaag nog een X-thorax ( longfoto )
gemaakt en een MRI ( beeld en geluid foto ) scan van de thorax en de abdomen
( buik ). Vanwege de slechte nierfunctie wordt er direct een nefrostomiedrain ( drain
in de nier ) aangesloten aan de rechternier. Op de 2de dag is er en gesprek geweest
met de arts hieruit komt dat mw. en forse tumor heeft in de buik die tegen de
urineleiders van de bekken aanduw, met daarbij uitzaaien in de longen en lever.
Daarbij bestaat het vermoeden dat mw. ook nog uitzaaiingen heeft in de
wervelkolom, dit moet nog onderzocht worden. Doordat de darm van mw. bijna
afgesloten is krijgt mw. een stoma. Op de 5de dag krijgt mw. van de arts te horen dat
het niet mogelijk is om te behandelen omdat er massale uitzaaiingen zijn en deze
niet te opereren zijn. Er is een mogelijkheid dat mw. voor comfort
een bestraling en een palliatieve chemo om de tumor wat te beperken
Medicatie:
Mw. krijgt vitamine B, Vitamine C en Rhodiola.
A Beoordeling van actuele en risicoproblemen (assessment ): Metingen vitale functies,
labuitslagen, scores ( bijv. DOS,
decubitus, SNAQ ), algemene
ziekteverschijnselen en jouw
belangrijkste observaties. Inschatting
van de werkdiagnose (
waaraan wordt gedacht nu alle
metingen zijn gedaan en beoordeeld )
Basis Parametrie
Reactiepatroon ( adequaat ) Alert
Oriëntatie in Trais ( tijd, plaats persoon )
Pupilreactie
Ademfrequentie 22 oppervlakkig
SpO₂: 93 %
Bloeddruk:
Hartritme 105 per minuut
Vulling halsvenen
Pulsaties Normaal
Kleur Bleek
Capillaire reffil
Diurese Nihil
Huidturgor
Slijmvlies conditie
Kerntemperatuur 38.2
S Situatie ( situation ): Actuele indruk, fysieke en / of mentale
gezondheidheidstoestand.
- 49 jarige vrouw met langdurige darmklachten en pijn.
- Met spoed opgenomen via de EHBO.
- Op dit moment erg verzwakt.
B Achtergrond, voorgeschiedenis ( background ): Bestaande, eerder
doorgemaakte ziekten, comorbiditeiten,
allergieën, eerdere behandelingen /
operaties, zwangerschap.
Achtergrond: Mw. is 49 jaar oud en woont samen met haar man. Vroeger heeft zij gewerkt
in een productiebedrijf als
productiemedewerkster. Samen hebben zij geen kinderen. Mw. is bekend
met een wisselend ontlastingspatroon,
maar de laatste tijd is dit nog lastiger geworden.
Voorgeschiedenis: Mw. is op de spoedeisende hulp opgenomen met veel klachten van pijn in
de buik en daarbij een algehele
malaise. De uitslag van de colonoscopie was dat mw. een maligniteit heeft
in de darm. Voor nu is mevrouw
opgenomen op de afdeling interne geneeskunde. Er wordt vandaag
nog een X-thorax ( longfoto )
gemaakt en een MRI ( beeld en geluid foto ) scan van de thorax en
de abdomen ( buik ). Vanwege
de slechte nierfunctie wordt er direct een nefrostomiedrain ( drain
in de nier ) aangesloten aan de
rechternier. Op de 2de dag is er en gesprek geweest met de arts
hieruit komt dat mw. en forse tumor
heeft in de buik die tegen de urineleiders van de bekken aanduw,
met daarbij uitzaaien in de longen
en lever. Daarbij bestaat het vermoeden dat mw. ook nog
uitzaaiingen heeft in de wervelkolom, dit
moet nog onderzocht worden. Doordat de darm van mw. bijna
afgesloten is krijgt mw. een stoma.
Op de 5de dag krijgt mw. van de arts te horen dat het niet mogelijk
is om te behandelen omdat er
massale uitzaaiingen zijn en deze niet te opereren zijn. Er is een
mogelijkheid dat mw. voor comfort
een bestraling en een palliatieve chemo om de tumor wat te
beperken
Diagnose en beleid: Huidige diagnose, medicatie / behandelplan,
behandelingsbeperking ( kan de zorgvrager
alle behandelingen aan, reanimatiebeleid )
Mw. kreeg na aanleiding van stoelgang problemen een verwijzing naar het
ziekenhuis. Hier is er afgesproken dat mw. een colonscopie krijgt, de uitslag moet
mw. nog krijgen. Mw. is op de spoedeisende hulp opgenomen met veel klachten van pijn in
de buik en daarbij een algehele malaise. De uitslag van de colonoscopie was dat mw. een
maligniteit heeft in de darm. Voor nu is m evrouw opgenomen op de afdeling interne
, / 2019 casus mw. Verkijk
geneeskunde. Er wordt vandaag nog een X-thorax ( longfoto )
gemaakt en een MRI ( beeld en geluid foto ) scan van de thorax en de abdomen
( buik ). Vanwege de slechte nierfunctie wordt er direct een nefrostomiedrain ( drain
in de nier ) aangesloten aan de rechternier. Op de 2de dag is er en gesprek geweest
met de arts hieruit komt dat mw. en forse tumor heeft in de buik die tegen de
urineleiders van de bekken aanduw, met daarbij uitzaaien in de longen en lever.
Daarbij bestaat het vermoeden dat mw. ook nog uitzaaiingen heeft in de
wervelkolom, dit moet nog onderzocht worden. Doordat de darm van mw. bijna
afgesloten is krijgt mw. een stoma. Op de 5de dag krijgt mw. van de arts te horen dat
het niet mogelijk is om te behandelen omdat er massale uitzaaiingen zijn en deze
niet te opereren zijn. Er is een mogelijkheid dat mw. voor comfort
een bestraling en een palliatieve chemo om de tumor wat te beperken
Medicatie:
Mw. krijgt vitamine B, Vitamine C en Rhodiola.
A Beoordeling van actuele en risicoproblemen (assessment ): Metingen vitale functies,
labuitslagen, scores ( bijv. DOS,
decubitus, SNAQ ), algemene
ziekteverschijnselen en jouw
belangrijkste observaties. Inschatting
van de werkdiagnose (
waaraan wordt gedacht nu alle
metingen zijn gedaan en beoordeeld )
Basis Parametrie
Reactiepatroon ( adequaat ) Alert
Oriëntatie in Trais ( tijd, plaats persoon )
Pupilreactie
Ademfrequentie 22 oppervlakkig
SpO₂: 93 %
Bloeddruk:
Hartritme 105 per minuut
Vulling halsvenen
Pulsaties Normaal
Kleur Bleek
Capillaire reffil
Diurese Nihil
Huidturgor
Slijmvlies conditie
Kerntemperatuur 38.2
