Thoracale & vasculaire heelkunde
Thoracale heelkunde
• Thoraxtrauma
• Thoraxwandafwijkingen
• Medias7nale afwijkingen
• Tracheastenose
• Longtumoren
• Thoracale ingrepen
1 THORAXTRAUMA
Stomp of penetrerend
ð 15% geïsoleerde thoracale letsels & 85% extrathoracale letsels
ð Airway – breathing – circula7on
o Kijk of er geen bloed in de luchtpijp is! Kan pt goed ademen?
ð Mortaliteit
o Geïsoleerd: 4-8%
o 1 geassocieerd orgaansysteem: 10-15%
o Mul7pele geassocieerde letsels: 35%
Thoraxwand
Ribfracturen: een fractuur van 1/meerdere ribben. Typische pijn bij inspira<e of beweging
• Behandeling:
o Pijns7lling (NSAIDs, maar soms volstaat dat niet: pijnpomp, epidurale katheter
Goeie pijns7lling is essen7eel WANT anders krijg je achteraf complica7es door de ademhalings
inhibi7e die omwille vd pijn is opgetreden
o Ribfixa7e (osteosynthese)
• Complica7es:
o Hemothorax (kan door raken IC bloedvat of schade long, pneumothorax: hypoven7la7e indien
vocht in pleura of te veel pijn)
o Pneumothorax
o Hypoven7la7e (als pt zoveel pijn hee` dat hij niet meer ademt)
CAVE:
- Een 1e rib: aortatrauma: 1e rib breek je niet zomaar, is een indica7e voor een zwaar trauma, dikwijls
een deccelera7etrauma. Controleer ook al7jd aorta indien 1e rib breuk!
- Lage ribben: intra-abdominale organen, want lever en milt zicen daar ook. Kijk met echo of er geen
bloed in de buik is waardoor je lacera7e van de organen zelf kan vermoeden
Flail chest (fladderthorax): een fractuur van opeenvolgende ribben op minstens 2 plaatsen. Een deel van de
thorax komt los te liggen. Er ontstaat een paradoxale ademhaling en vaak geassocieerde longcontusie.
ð Respiratoire insufficiën7e: Als je inademt: nega7eve druk in de borstkast: het ribluik gaat naar binnen
& bij de uitademing: ribluik gaat naar buiten => mechanisme van de ademhaling is verstoord
ð Kunstma7ge ven7la7e: als pt in de problemen komt van ademhaling, niet al7jd nodig.
1
, ð Soms fixa7e aangewezen
o Met behulp van 7taniumplaatjes, mogen niet uitscheuren! Als we een
zware ribfractuur hebben combineren we het herstel van de ribben vaak
met een kijkopera7e: is er schade? (zeker wanneer er bloed is
controleren!)
o We kiezen welke ribben we wel/niet stabiliseren voor stabiliteit
Sternumfracturen: ontstaan meestal door een directe impact (vb verkeersongeval). Er is lokale pijn.
Pijns7lling is meestal voldoende, zelden osteosynthese (als je dan rib/sternumfractuur herstelt: doe het in
het begin, liefst niet later: binnen de 48h)
CAVE: MYOCARDCONTUSIE:
ð Hart wordt geplet door sternum: monitor of pa7ënt geen cardiaal probleem hee`
ð Fixa7e gebeurt ook dmv plaatjes mooi naast elkaar voor moest er ooit nog een
sternotomie uitgevoerd moeten worden, dan kan dit mooi tussendoor de plaatjes
Pleurale holte
Hemothorax = bloeding in de pleurale holte, ajoms7g van long / thoraxwand.
Er is een verminderde ven7la7e, we kunnen de diagnose stellen met RX/CT thorax en zien onmiddellijk waar
de bloeding gelokaliseerd is
Behandeling:
• Thoraxdrain: maar bloed klontert dus dan gaat drain niet goed
• Thoracotomie: belangrijk bij persisterend belangrijk bloedverlies (>1500ml ini7eel, 200ml/h
gedurende 2-4h) => als ptn instabiel is, doe dit urgent! Of als bloed niet voldoende draineert of als
het wel draineert en blij` con7nu komen: niet onder controle
Indien in combina7e met pneumothorax: hemopneumothorax
Pneumothorax = lucht in de pleurale holte; door een longletsel of verbinding met de buitenwereld.
Er is een verminderde ven7la7e. Diagnose met RX-thorax (indien pneumothorax zich anterieur bevindt zie je
het niet op gewone foto, dan aanvullende CT nodig)
Behandeling: niet al7jd, in func7e van de ernst
• Conserva7ef: wel opvolging voor evolu7e! Vb. doen als enkel longtop losligt, maar niet lateraal
• Thoracocentese: 1x prikken en alle lucht gaat eraf
• Thoraxdrainage: als je vermoedt dat er echt longschade is: beste op7e
Spanningspneumothorax = levensbedreigend!
• Ven7elmechanisme: door inspira7e komt lucht naar binnen, druks7jging in thorax, maar druk kan er
niet af door vb. lacera7e in thoraxwand en de huid valt dicht ertegen, maar kan ook door long zelf die
bij inademing opentrekt en expira7e dichtgaat.
• Verhoogde intrapleurale druk
• Medias7num schui` volledig naar andere kant door opstapeling lucht (bekijk ligging trachea die
volledig afwijkt)
• Circulatoire collaps door verminderde veneuze retour (hart kan verdrukt worden en VC verdraaien:
geen output meer door verminderde veneuze retour: hemodynamische problemen !!)
2
, • Symptomen
o Uitgesproken dyspnoe
o Tachypnoe
o Cyanose
o Hypotensie
Subcutaan emfyseem = subcutane opstapeling lucht, als je dit hebt
met sneeuwkraken:
Denk aan mensen die klaplong hebben die onvoldoende gedraineerd
is, ook al zie je dit niet op RX thorax. Soms ook emfyseem bij lacera7e
luchtwegen, vaak door klaplong
Behandeling
• Plaatsen van een drain in thoracale holte: 3kamersysteem
• Verhinderen van aanzuigen lucht van buiten uit (vb door waterslot)
• Passieve of ac7eve aspira7e
• Indica7e: steeds drain bij
§ Belangrijke hemothorax, pneumothorax (bij veel vocht, indien gering vaak vanzelf over)
§ Spanningspneumothorax
§ Pneumothorax 7jdens beademing (want posi7eve drukven7la7e: meer luchtlek)
§ Gecompromiceerde pt (weinig reserve indien ptn reeds instabiel is)
Long
Longcontusie (kneuzing, stomp trauma) = verminderde O2-uitwisseling tgv:
• Alveolaire ruptuur met extravasa7e/opstapeling van vocht en bloed waardoor
longoedeem ontstaat
• Gelokaliseerde atelectase door opstapeling van mucus
• Verhoogde sputumproduc7e
• Verminderde longelas7citeit
Symptomen: vaak slechts na 24-48h klinische tekenen MAAR op CT kan je het al eerder zien!!
ð Bloederige secreten door hematoom & respiratoire insufficiën7e
Behandeling: soms kunstma7ge ven7la7e nodig, maar vnl ondersteunen & controleren
Longlacera<es (scherp trauma, penetrerende traumata, door ribfractuur: bij erns7ge ribfracturen
thoracoscopie voor lacera7e check up) => bloeding in de long: hemo en/of pneumothorax
Behandeling:
• Thoraxdrainage
• Thoracoscopie/tomie bij persisterend bloedverlies
Longhematoom: bloeding in de long. Op CT-thorax: cirkelvormige opaciteit. Meestal spontaan herstel
3
, Diafragma
• Penetrerend
o Laag thoracale steekwonden
o Ribfracturen
• Stomp
o Verhoogde abdominale druk (meestal links): je kan scheur in diafragma krijgen en als je niets
doet knn organen afsterven door te weinig bloedvoorziening: groot probleem => hernia7e van
intra-abdominale organen vb lever (zie foto)
Diagnose:
• CT/RX thorax, maar wordt vaak gemist!
• Maagsonde (maag in thorax)
Behandeling:
• Opera7ef herstel: we proberen middenrif aaneen te hechten met specifieke steken.
• Als je te grote opening hebt: soms netje plaatsen ter ondersteuning.
• We kunnen via 2 wegen opereren (buik en borstkas) maar indien acuut trauma: meestal via borstkas
Trachea & bronchus
Penetrerende traumata: meestal hals messteek
Stompe traumata: ontstaan door klepmechanisme indien hoge druk ontstaat thv luchtwegen, kan een scheur
ontstaan thv de achterwand thv pars membranacea vd distale trachea en proximale bronchus
Symptomen:
• Subcutaan emfyseem: lucht zwelt op en gaat naar subcutaan
• Pneumomedias7num en/of thorax (denk eraan indien je geen klaplong ziet! Klaplong kan ook dit
beeld geven, weinig lucht rond longen en je ziet scheurtje)
• Hemoptysis (ophoesten bloed)
• Massieve luchtlekkage
• Atelectase
Behandeling: sutuur, Abx
ð Soms kan het gewoon in orde komen maar je moet het goed in de gaten houden: doe bronchoscopie
ð Maak keuze opera7e of niet, want vaak is wand niet helemaal doorgescheurd
ð Geef ALTIJD AB: meest gevreesde complica7e is MEDIASTINITIS (voor chirurgie & inflamma7e)
ð Indien schade lager dan borstkast: doe via borstbeen chirurgie
Hart, pericard en aorta
Myocardcontusie: door cardiale compressie
• ECG – afwijkingen – troponines bepalen – ptn blijven monitoren
• Behandeling zoals AMI: vooral ondersteunende medica7e
Coronair letsel (bij scherpe traumata)
Tamponade = bloedopstapeling in het pericard (ruptuur myocard -> bloeding in pericard - > opstapeling
bloed -> hartkamers kunnen niet meer vullen -> verlies pompfunc7e).
Er is een verminderde vulling van het atrium & gestuwde venen. Ook kan een circulatoire collaps optreden
ð Denk aan tamponade en doe echocor bij gestuwde venen
4
Thoracale heelkunde
• Thoraxtrauma
• Thoraxwandafwijkingen
• Medias7nale afwijkingen
• Tracheastenose
• Longtumoren
• Thoracale ingrepen
1 THORAXTRAUMA
Stomp of penetrerend
ð 15% geïsoleerde thoracale letsels & 85% extrathoracale letsels
ð Airway – breathing – circula7on
o Kijk of er geen bloed in de luchtpijp is! Kan pt goed ademen?
ð Mortaliteit
o Geïsoleerd: 4-8%
o 1 geassocieerd orgaansysteem: 10-15%
o Mul7pele geassocieerde letsels: 35%
Thoraxwand
Ribfracturen: een fractuur van 1/meerdere ribben. Typische pijn bij inspira<e of beweging
• Behandeling:
o Pijns7lling (NSAIDs, maar soms volstaat dat niet: pijnpomp, epidurale katheter
Goeie pijns7lling is essen7eel WANT anders krijg je achteraf complica7es door de ademhalings
inhibi7e die omwille vd pijn is opgetreden
o Ribfixa7e (osteosynthese)
• Complica7es:
o Hemothorax (kan door raken IC bloedvat of schade long, pneumothorax: hypoven7la7e indien
vocht in pleura of te veel pijn)
o Pneumothorax
o Hypoven7la7e (als pt zoveel pijn hee` dat hij niet meer ademt)
CAVE:
- Een 1e rib: aortatrauma: 1e rib breek je niet zomaar, is een indica7e voor een zwaar trauma, dikwijls
een deccelera7etrauma. Controleer ook al7jd aorta indien 1e rib breuk!
- Lage ribben: intra-abdominale organen, want lever en milt zicen daar ook. Kijk met echo of er geen
bloed in de buik is waardoor je lacera7e van de organen zelf kan vermoeden
Flail chest (fladderthorax): een fractuur van opeenvolgende ribben op minstens 2 plaatsen. Een deel van de
thorax komt los te liggen. Er ontstaat een paradoxale ademhaling en vaak geassocieerde longcontusie.
ð Respiratoire insufficiën7e: Als je inademt: nega7eve druk in de borstkast: het ribluik gaat naar binnen
& bij de uitademing: ribluik gaat naar buiten => mechanisme van de ademhaling is verstoord
ð Kunstma7ge ven7la7e: als pt in de problemen komt van ademhaling, niet al7jd nodig.
1
, ð Soms fixa7e aangewezen
o Met behulp van 7taniumplaatjes, mogen niet uitscheuren! Als we een
zware ribfractuur hebben combineren we het herstel van de ribben vaak
met een kijkopera7e: is er schade? (zeker wanneer er bloed is
controleren!)
o We kiezen welke ribben we wel/niet stabiliseren voor stabiliteit
Sternumfracturen: ontstaan meestal door een directe impact (vb verkeersongeval). Er is lokale pijn.
Pijns7lling is meestal voldoende, zelden osteosynthese (als je dan rib/sternumfractuur herstelt: doe het in
het begin, liefst niet later: binnen de 48h)
CAVE: MYOCARDCONTUSIE:
ð Hart wordt geplet door sternum: monitor of pa7ënt geen cardiaal probleem hee`
ð Fixa7e gebeurt ook dmv plaatjes mooi naast elkaar voor moest er ooit nog een
sternotomie uitgevoerd moeten worden, dan kan dit mooi tussendoor de plaatjes
Pleurale holte
Hemothorax = bloeding in de pleurale holte, ajoms7g van long / thoraxwand.
Er is een verminderde ven7la7e, we kunnen de diagnose stellen met RX/CT thorax en zien onmiddellijk waar
de bloeding gelokaliseerd is
Behandeling:
• Thoraxdrain: maar bloed klontert dus dan gaat drain niet goed
• Thoracotomie: belangrijk bij persisterend belangrijk bloedverlies (>1500ml ini7eel, 200ml/h
gedurende 2-4h) => als ptn instabiel is, doe dit urgent! Of als bloed niet voldoende draineert of als
het wel draineert en blij` con7nu komen: niet onder controle
Indien in combina7e met pneumothorax: hemopneumothorax
Pneumothorax = lucht in de pleurale holte; door een longletsel of verbinding met de buitenwereld.
Er is een verminderde ven7la7e. Diagnose met RX-thorax (indien pneumothorax zich anterieur bevindt zie je
het niet op gewone foto, dan aanvullende CT nodig)
Behandeling: niet al7jd, in func7e van de ernst
• Conserva7ef: wel opvolging voor evolu7e! Vb. doen als enkel longtop losligt, maar niet lateraal
• Thoracocentese: 1x prikken en alle lucht gaat eraf
• Thoraxdrainage: als je vermoedt dat er echt longschade is: beste op7e
Spanningspneumothorax = levensbedreigend!
• Ven7elmechanisme: door inspira7e komt lucht naar binnen, druks7jging in thorax, maar druk kan er
niet af door vb. lacera7e in thoraxwand en de huid valt dicht ertegen, maar kan ook door long zelf die
bij inademing opentrekt en expira7e dichtgaat.
• Verhoogde intrapleurale druk
• Medias7num schui` volledig naar andere kant door opstapeling lucht (bekijk ligging trachea die
volledig afwijkt)
• Circulatoire collaps door verminderde veneuze retour (hart kan verdrukt worden en VC verdraaien:
geen output meer door verminderde veneuze retour: hemodynamische problemen !!)
2
, • Symptomen
o Uitgesproken dyspnoe
o Tachypnoe
o Cyanose
o Hypotensie
Subcutaan emfyseem = subcutane opstapeling lucht, als je dit hebt
met sneeuwkraken:
Denk aan mensen die klaplong hebben die onvoldoende gedraineerd
is, ook al zie je dit niet op RX thorax. Soms ook emfyseem bij lacera7e
luchtwegen, vaak door klaplong
Behandeling
• Plaatsen van een drain in thoracale holte: 3kamersysteem
• Verhinderen van aanzuigen lucht van buiten uit (vb door waterslot)
• Passieve of ac7eve aspira7e
• Indica7e: steeds drain bij
§ Belangrijke hemothorax, pneumothorax (bij veel vocht, indien gering vaak vanzelf over)
§ Spanningspneumothorax
§ Pneumothorax 7jdens beademing (want posi7eve drukven7la7e: meer luchtlek)
§ Gecompromiceerde pt (weinig reserve indien ptn reeds instabiel is)
Long
Longcontusie (kneuzing, stomp trauma) = verminderde O2-uitwisseling tgv:
• Alveolaire ruptuur met extravasa7e/opstapeling van vocht en bloed waardoor
longoedeem ontstaat
• Gelokaliseerde atelectase door opstapeling van mucus
• Verhoogde sputumproduc7e
• Verminderde longelas7citeit
Symptomen: vaak slechts na 24-48h klinische tekenen MAAR op CT kan je het al eerder zien!!
ð Bloederige secreten door hematoom & respiratoire insufficiën7e
Behandeling: soms kunstma7ge ven7la7e nodig, maar vnl ondersteunen & controleren
Longlacera<es (scherp trauma, penetrerende traumata, door ribfractuur: bij erns7ge ribfracturen
thoracoscopie voor lacera7e check up) => bloeding in de long: hemo en/of pneumothorax
Behandeling:
• Thoraxdrainage
• Thoracoscopie/tomie bij persisterend bloedverlies
Longhematoom: bloeding in de long. Op CT-thorax: cirkelvormige opaciteit. Meestal spontaan herstel
3
, Diafragma
• Penetrerend
o Laag thoracale steekwonden
o Ribfracturen
• Stomp
o Verhoogde abdominale druk (meestal links): je kan scheur in diafragma krijgen en als je niets
doet knn organen afsterven door te weinig bloedvoorziening: groot probleem => hernia7e van
intra-abdominale organen vb lever (zie foto)
Diagnose:
• CT/RX thorax, maar wordt vaak gemist!
• Maagsonde (maag in thorax)
Behandeling:
• Opera7ef herstel: we proberen middenrif aaneen te hechten met specifieke steken.
• Als je te grote opening hebt: soms netje plaatsen ter ondersteuning.
• We kunnen via 2 wegen opereren (buik en borstkas) maar indien acuut trauma: meestal via borstkas
Trachea & bronchus
Penetrerende traumata: meestal hals messteek
Stompe traumata: ontstaan door klepmechanisme indien hoge druk ontstaat thv luchtwegen, kan een scheur
ontstaan thv de achterwand thv pars membranacea vd distale trachea en proximale bronchus
Symptomen:
• Subcutaan emfyseem: lucht zwelt op en gaat naar subcutaan
• Pneumomedias7num en/of thorax (denk eraan indien je geen klaplong ziet! Klaplong kan ook dit
beeld geven, weinig lucht rond longen en je ziet scheurtje)
• Hemoptysis (ophoesten bloed)
• Massieve luchtlekkage
• Atelectase
Behandeling: sutuur, Abx
ð Soms kan het gewoon in orde komen maar je moet het goed in de gaten houden: doe bronchoscopie
ð Maak keuze opera7e of niet, want vaak is wand niet helemaal doorgescheurd
ð Geef ALTIJD AB: meest gevreesde complica7e is MEDIASTINITIS (voor chirurgie & inflamma7e)
ð Indien schade lager dan borstkast: doe via borstbeen chirurgie
Hart, pericard en aorta
Myocardcontusie: door cardiale compressie
• ECG – afwijkingen – troponines bepalen – ptn blijven monitoren
• Behandeling zoals AMI: vooral ondersteunende medica7e
Coronair letsel (bij scherpe traumata)
Tamponade = bloedopstapeling in het pericard (ruptuur myocard -> bloeding in pericard - > opstapeling
bloed -> hartkamers kunnen niet meer vullen -> verlies pompfunc7e).
Er is een verminderde vulling van het atrium & gestuwde venen. Ook kan een circulatoire collaps optreden
ð Denk aan tamponade en doe echocor bij gestuwde venen
4
