METHODIEK 4
DEEL 1: VERPLEEGKUNDIGE METHODIEK EN VAARDIGHEDEN DEEL RESPIRATIE
1 VERPLEEGKUNDIGE ZORG AAN DE PATIËNT MET ACUUT RESPIRATOIR FALEN
(ARF)
De een situatie waarbij het respiratoir systeem onvoldoende werkt, waardoor er een toestand van
f onvoldoende gasuitwisseling ontstaat
Er worden 2 types van ARF onderscheiden gekoppeld aan het feit of de oorzaak intra- of extra
classificatie
pulmonair is:
1: hypoxemisch normocapnisch 2: hypoxemisch hypercapnisch
respiratoir falen (Type I) respiratoir falen (Type II)
PaCO2 </= 35 mmHG = hypo - PaCO2 > 45 mmHG = hypercapnie
normocapnie
( koolstofdioxidespanning in arterieel
bloed: Normaalwaarden PaCO2: 35-45
mmHg
Longfalen Pompfalen
Oxygenatie stoornis (vb. pneumonie, Ventilatie stoornis (vb. coma, cva,
longoedeem, …) ALS, ..)
ventilatie/perfusie mismatch : ↓effectieve gasuitwisseling
Pathofysiologie
- Ventilatie (V) is de hoeveelheid buitenlucht de alveoli bereikt (verstoring vb. atelectase)
- Perfusie (Q) is de bloedtoevoer naar de alveolus die uitwisseling van CO2 en O2 mede
mogelijk maakt ( verstoring vb. longembolie)
intrapulmonaire shunting
- Bloed stroomt door de longvaten(Q:ok) zonder zuurstof op te nemen ( V: niet ok)
- vb. pneumonie, pneumothorax , atelectase , …
alveolaire hypoventilatie
- een ↓ventilatie van de alveoli ondanks een↑CO2 spanning in het bloed
1. anamnese 6. arteriele bloedsgasanalyse ( welk
Diagnose
2. klinische observatie type?)
3. respiratoire monitoring (VPK) 7. sputum onderzoek ( ziektekimen?)
4. inspectie , auscultatie, percussie en 8. bronchoscopie ( aspiraat afname
palpatie (medisch) voor onderzoek, biopsie , punctie , ..)
5. bewaking van de AH 9. echografie ( pleura en vochtcollectie
o ademarbeid: frequentie , opsoren )
ritme , diepte , in en expiratie 10. rontgen foto ( longen moeten in
geluiden , neusvleugelen , inspiratie stand staan)
intrekkingen, gebruik AG- 11. ct-thorax,
spieren longfunctie test (in kaart brengen
o effectiviteit : functionele beperkingen)
thoraxexcrursies , abdominale
excursies , pulsoximetrie ,
ademgruis
o systemisch effect:
circulatie ? , BWZ
1. Aanpak onderliggende oorzaak
Behandeling
2. Oxygenatie en ventilatie verbeteren ( vrije AH weg, toedienen O2 , ev overname AH)
3. Farmacologisch
o Bronchodilatoren : B2-agonisten (vb. Ventolin) en anticholinergica (vb. Atrovent)
o anti-inflammatoir: Steroïden
o ↓ ademarbeid: sedatie
o Pijn: analgetica
o Infectie? : AB
4. Vocht en nutrionele therapie
o over- als onder vulling en over- als ondervoeding voorkomen ( ↓sierkracht)
5. Emotionele en educatieve ondersteuning
, 2 VERPLEEGKUNDIGE ZORG AAN DE PATIËNT MET ACUUT RESPIRATOIR DYSTRESS
SYNDROOM
- is een pulmonale uiting van een systemische inflammatoire respons.
Definitie
- een acute diffuse longaandoening die leidt tot toegenomen pulmonaire vasculaire
permeabiliteit, toename van het longgewicht en verlies van geventileerd longweefsel. Het
wordt gekenmerkt door hypoxemie, bilaterale diffuse longinfiltraten op medische
beeldvorming, toegenomen fysiologische dode ruimte en verminderde longcompliance
Categorie PaO2 / FIO2 ( mmHg). (* met toediening van > 5 PEEP /CPAP)
e
Categori
Mild < 300
Matig < 200
Ernstig < 100
- Acuut begin binnen 1 week na een gekend klinisch insult
tie
Differentia
- De bilaterale longinfiltraten op de medische beeldvorming (niet volledig te verklaren door
nodulen, effusie of atelectase )
- Het longoedeem dat zich ontwikkelt bij ARDS is niet op basis van decompensatio cordis of
overvulling
Stimulatie van de inflammatoire immuunrespons
e
Pathofysiologi
- Directe uitlokkende factoren waardoor schade longepitheel
o bv. aspiratie, bijna-verdrinking, toxische inhalatie, pneumonie, longcontusie, …
- Indirect uitlokkende factoren: primaire focus ligt elders maar mediatoren worden via bloed
naar de longen getransporteerd
o Bv. sepsis, polytransfusie (TRALI), ernstige pancreatitis, shock, embolie, …
Exsudatieve fase (eerste 72h):
Symptomen
- tachypnoe, onrust, angst en matig gebruik van hulpademhalingsspieren
Fibroproliferatiefase:
- agitatie, dyspnoe, vermoeidheid en excessief gebruik van hulpademhalingsspieren,
- PaO2 laag, ondanks een verhoogde O2-toediening
- PaCO2 aanvankelijk laag door hyperventilatie, uiteindelijk toename door uitputting
- interstitiële en alveolaire infiltraten op de RX-thorax, wit longbeeld
Recovery fase
- progressieve afname hypoxemie
- verdwijnen van radiologische afwijkingen
1. Aanpak onderliggende oorzaak
Behandeling
2. Gasuitwisseling en weefseloxygenatie ondersteunen
2.1. Mechanische ventilatie (long protectieve ventilatie).
- Bv: laag tidalvolume; permissieve hypercapnie; gebruik van druk gecontroleerde
beademing; Inversedratio ventilatie; gebruik van een hoogfrequentie oscillator
2.2. Zuurstoftherapie
- PaO2↑ (Zuurstofsaturatie is de mate waarin hemoglobine is verzadigd met zuurstof.
Dit is de voornaamste indicator van hypoxie. De zuurstofsaturatie duidt op de mate
van oxygenatie, niet op de ventilatie) & FiO2 ↓ (De inspiratoire zuurstoffractie is het
deel van een gasmengsel (bv. omgevingslucht) dat bij inademing zuurstof bevat);
opletten met toxiciteit van teveel O2
- PEEP (positieve eind expiratoire druk)
2.2..1.de oxygenatie wordt verbeterd terwijl de FiO2 kan afgebouwd worden tot een
minder toxisch niveau
2.2..2.nadeel: ontstaan barotrauma, ↓veneuze retour is door toegenomen intra-
thoracale drukken met vermindering van de cardiac output (CO) tot gevolg
- kunstlong of membraan-oxygenator
2.3. Weefselperfusie optimaliseren
- normale Hb-waarde en CO
- perfusietherapie en vaso-actievemedicatie
2.4. Pronepositionering (buikventilatie)
3. complicaties voorkomen
,3 DE VRIJE LUCHTWEG
Het vrijmaken en vrijhouden van de luchtwegen kan op de volgende drie manieren worden uitgevoerd:
1. EEN MAYOCANULE 2. ENDOTRACHEAAL INTUBEREN
B1 handeling ( zonder medisch voorschrift) B2 handeling : ( met medisch voorschrift)
Juridisch
3. TRACHEO(S)TOMIE
B1 handeling : indien bijzondere beroepstitel intensieve zorg en
spoedgevallenzorg Zowel voor B1 als voor B2-handelingen moet in de
instelling een procedure opgemaakt zijn die de uitvoering omschrijft. De
aanwezigheid van een arts is in dit geval niet vereist
Doel Voorkomen dat de tong achterovervalt en aldus een vrije Via de endotracheale tube is (mechanische) beademing mogelijk. Via
luchtweg verzekeren. Hierlangs bestaat ook de mogelijkheid die weg is er minder kans op aspiratie en kan het bronchiaal toilet
om te aspireren uitgevoerd worden
De mayocanule moet de juiste maat hebben, anders is ze - Oraal - Nasaal
Materiaal
niet doeltreffend. - Cuff aan het eind van de tube: doel: afsluiten van de trachea en
- houd mayocanule langs de wang van de patiënt, met de voorkomen aspiratie
gebogen kant naar boven. uiteinde dat thv de lippen o de low pressure-high volume cuff en de high pressure-low
moet komen, houd je op de hoogte van de mondhoek volume cuff
andere uiteinde moet dan tot aan de oorlel reiken - stillet,voerder, mandarin:
- Te kort: tongbasis toch naar achter gedrukt o wordt in de tube geplaats en gelijktijdig ingebracht. Doel is
- Te lang: druk op de epiglottis om tet tube in gepaste vorm te buigen en makkelijker te
intuberen. Na plaatsen tube wordt dit verwijdert.
- Laryngoscoop
o Zichtbaar maken stmebanden en tong naar beneden drukken
- Voorkom beschadiging van tanden, lippen, gehemelte - patiënt informeren indien bij bewustzijn
unten
aandachtsp
Vpk
- Wees bedacht op braakneigingen - creer ruimte ( plaats aan het hoofdeinde )
- Plaats geen oro-naso-faryngeale canule indien slik- of - controle van materiaal , toedienen medicatie in opdracht van arts
keelreflexen aanwezig zijn - fixeren van de tube en markeren aan de tandenrij
- Zorg dat je de tong niet dieper duwt bij het inbrengen - rapporteren in dossier( verloop, med, lengte tube )
van de canule
, Procedure Complicaties
- Leg de patiënt in rugligging en maak de ademweg vrij - Moeilijke intubatie door spasme en oedeem. Door stimulatie van de
- Kies de mayocanule met de juiste maat laryngotracheale regio kunnen reflexen optreden die glottisspasme,
- Houd de canule met de punt naar boven, gericht naar bronchospasme, apnoe, bradycardie en andere ritmestoornissen
het gehemelte van de patiënt met een hypotensie tot gevolg kunnen hebben
- Breng de mayocanule in door de punt langs het - Te langdurige pogingen
gehemelte te laten glijden tot net voorbij de huig ( let op - Malpositie: oesofagale intubatie of intubatie van één bronchus
dat je tong niet mee naar binnen duwt) - Uitlokken van braken
- Als de canule hier is draai je ze 180° - Veroorzaken van letsels thv: tanden, lippen, tong, stembanden en
- Rust de canule op de lippen ? zoniet verwijderen larynx zowel tijdens intubatie als bij aanwezigheid van de ET-tube
- Bij braakrelfex verwijderen - Afknikken van de tube
- Verbeterd de AH? , zoja -> laten zitten , zoniet -> - Sinusitis bij de nasale endotracheale intubatie
verwijderen - Verhoogde infectiekans doordat de tube fungeert als porte d’entrée
- Silent aspiration door lekkage van speeksel en maaginhoud langs de
cuff
DEEL 1: VERPLEEGKUNDIGE METHODIEK EN VAARDIGHEDEN DEEL RESPIRATIE
1 VERPLEEGKUNDIGE ZORG AAN DE PATIËNT MET ACUUT RESPIRATOIR FALEN
(ARF)
De een situatie waarbij het respiratoir systeem onvoldoende werkt, waardoor er een toestand van
f onvoldoende gasuitwisseling ontstaat
Er worden 2 types van ARF onderscheiden gekoppeld aan het feit of de oorzaak intra- of extra
classificatie
pulmonair is:
1: hypoxemisch normocapnisch 2: hypoxemisch hypercapnisch
respiratoir falen (Type I) respiratoir falen (Type II)
PaCO2 </= 35 mmHG = hypo - PaCO2 > 45 mmHG = hypercapnie
normocapnie
( koolstofdioxidespanning in arterieel
bloed: Normaalwaarden PaCO2: 35-45
mmHg
Longfalen Pompfalen
Oxygenatie stoornis (vb. pneumonie, Ventilatie stoornis (vb. coma, cva,
longoedeem, …) ALS, ..)
ventilatie/perfusie mismatch : ↓effectieve gasuitwisseling
Pathofysiologie
- Ventilatie (V) is de hoeveelheid buitenlucht de alveoli bereikt (verstoring vb. atelectase)
- Perfusie (Q) is de bloedtoevoer naar de alveolus die uitwisseling van CO2 en O2 mede
mogelijk maakt ( verstoring vb. longembolie)
intrapulmonaire shunting
- Bloed stroomt door de longvaten(Q:ok) zonder zuurstof op te nemen ( V: niet ok)
- vb. pneumonie, pneumothorax , atelectase , …
alveolaire hypoventilatie
- een ↓ventilatie van de alveoli ondanks een↑CO2 spanning in het bloed
1. anamnese 6. arteriele bloedsgasanalyse ( welk
Diagnose
2. klinische observatie type?)
3. respiratoire monitoring (VPK) 7. sputum onderzoek ( ziektekimen?)
4. inspectie , auscultatie, percussie en 8. bronchoscopie ( aspiraat afname
palpatie (medisch) voor onderzoek, biopsie , punctie , ..)
5. bewaking van de AH 9. echografie ( pleura en vochtcollectie
o ademarbeid: frequentie , opsoren )
ritme , diepte , in en expiratie 10. rontgen foto ( longen moeten in
geluiden , neusvleugelen , inspiratie stand staan)
intrekkingen, gebruik AG- 11. ct-thorax,
spieren longfunctie test (in kaart brengen
o effectiviteit : functionele beperkingen)
thoraxexcrursies , abdominale
excursies , pulsoximetrie ,
ademgruis
o systemisch effect:
circulatie ? , BWZ
1. Aanpak onderliggende oorzaak
Behandeling
2. Oxygenatie en ventilatie verbeteren ( vrije AH weg, toedienen O2 , ev overname AH)
3. Farmacologisch
o Bronchodilatoren : B2-agonisten (vb. Ventolin) en anticholinergica (vb. Atrovent)
o anti-inflammatoir: Steroïden
o ↓ ademarbeid: sedatie
o Pijn: analgetica
o Infectie? : AB
4. Vocht en nutrionele therapie
o over- als onder vulling en over- als ondervoeding voorkomen ( ↓sierkracht)
5. Emotionele en educatieve ondersteuning
, 2 VERPLEEGKUNDIGE ZORG AAN DE PATIËNT MET ACUUT RESPIRATOIR DYSTRESS
SYNDROOM
- is een pulmonale uiting van een systemische inflammatoire respons.
Definitie
- een acute diffuse longaandoening die leidt tot toegenomen pulmonaire vasculaire
permeabiliteit, toename van het longgewicht en verlies van geventileerd longweefsel. Het
wordt gekenmerkt door hypoxemie, bilaterale diffuse longinfiltraten op medische
beeldvorming, toegenomen fysiologische dode ruimte en verminderde longcompliance
Categorie PaO2 / FIO2 ( mmHg). (* met toediening van > 5 PEEP /CPAP)
e
Categori
Mild < 300
Matig < 200
Ernstig < 100
- Acuut begin binnen 1 week na een gekend klinisch insult
tie
Differentia
- De bilaterale longinfiltraten op de medische beeldvorming (niet volledig te verklaren door
nodulen, effusie of atelectase )
- Het longoedeem dat zich ontwikkelt bij ARDS is niet op basis van decompensatio cordis of
overvulling
Stimulatie van de inflammatoire immuunrespons
e
Pathofysiologi
- Directe uitlokkende factoren waardoor schade longepitheel
o bv. aspiratie, bijna-verdrinking, toxische inhalatie, pneumonie, longcontusie, …
- Indirect uitlokkende factoren: primaire focus ligt elders maar mediatoren worden via bloed
naar de longen getransporteerd
o Bv. sepsis, polytransfusie (TRALI), ernstige pancreatitis, shock, embolie, …
Exsudatieve fase (eerste 72h):
Symptomen
- tachypnoe, onrust, angst en matig gebruik van hulpademhalingsspieren
Fibroproliferatiefase:
- agitatie, dyspnoe, vermoeidheid en excessief gebruik van hulpademhalingsspieren,
- PaO2 laag, ondanks een verhoogde O2-toediening
- PaCO2 aanvankelijk laag door hyperventilatie, uiteindelijk toename door uitputting
- interstitiële en alveolaire infiltraten op de RX-thorax, wit longbeeld
Recovery fase
- progressieve afname hypoxemie
- verdwijnen van radiologische afwijkingen
1. Aanpak onderliggende oorzaak
Behandeling
2. Gasuitwisseling en weefseloxygenatie ondersteunen
2.1. Mechanische ventilatie (long protectieve ventilatie).
- Bv: laag tidalvolume; permissieve hypercapnie; gebruik van druk gecontroleerde
beademing; Inversedratio ventilatie; gebruik van een hoogfrequentie oscillator
2.2. Zuurstoftherapie
- PaO2↑ (Zuurstofsaturatie is de mate waarin hemoglobine is verzadigd met zuurstof.
Dit is de voornaamste indicator van hypoxie. De zuurstofsaturatie duidt op de mate
van oxygenatie, niet op de ventilatie) & FiO2 ↓ (De inspiratoire zuurstoffractie is het
deel van een gasmengsel (bv. omgevingslucht) dat bij inademing zuurstof bevat);
opletten met toxiciteit van teveel O2
- PEEP (positieve eind expiratoire druk)
2.2..1.de oxygenatie wordt verbeterd terwijl de FiO2 kan afgebouwd worden tot een
minder toxisch niveau
2.2..2.nadeel: ontstaan barotrauma, ↓veneuze retour is door toegenomen intra-
thoracale drukken met vermindering van de cardiac output (CO) tot gevolg
- kunstlong of membraan-oxygenator
2.3. Weefselperfusie optimaliseren
- normale Hb-waarde en CO
- perfusietherapie en vaso-actievemedicatie
2.4. Pronepositionering (buikventilatie)
3. complicaties voorkomen
,3 DE VRIJE LUCHTWEG
Het vrijmaken en vrijhouden van de luchtwegen kan op de volgende drie manieren worden uitgevoerd:
1. EEN MAYOCANULE 2. ENDOTRACHEAAL INTUBEREN
B1 handeling ( zonder medisch voorschrift) B2 handeling : ( met medisch voorschrift)
Juridisch
3. TRACHEO(S)TOMIE
B1 handeling : indien bijzondere beroepstitel intensieve zorg en
spoedgevallenzorg Zowel voor B1 als voor B2-handelingen moet in de
instelling een procedure opgemaakt zijn die de uitvoering omschrijft. De
aanwezigheid van een arts is in dit geval niet vereist
Doel Voorkomen dat de tong achterovervalt en aldus een vrije Via de endotracheale tube is (mechanische) beademing mogelijk. Via
luchtweg verzekeren. Hierlangs bestaat ook de mogelijkheid die weg is er minder kans op aspiratie en kan het bronchiaal toilet
om te aspireren uitgevoerd worden
De mayocanule moet de juiste maat hebben, anders is ze - Oraal - Nasaal
Materiaal
niet doeltreffend. - Cuff aan het eind van de tube: doel: afsluiten van de trachea en
- houd mayocanule langs de wang van de patiënt, met de voorkomen aspiratie
gebogen kant naar boven. uiteinde dat thv de lippen o de low pressure-high volume cuff en de high pressure-low
moet komen, houd je op de hoogte van de mondhoek volume cuff
andere uiteinde moet dan tot aan de oorlel reiken - stillet,voerder, mandarin:
- Te kort: tongbasis toch naar achter gedrukt o wordt in de tube geplaats en gelijktijdig ingebracht. Doel is
- Te lang: druk op de epiglottis om tet tube in gepaste vorm te buigen en makkelijker te
intuberen. Na plaatsen tube wordt dit verwijdert.
- Laryngoscoop
o Zichtbaar maken stmebanden en tong naar beneden drukken
- Voorkom beschadiging van tanden, lippen, gehemelte - patiënt informeren indien bij bewustzijn
unten
aandachtsp
Vpk
- Wees bedacht op braakneigingen - creer ruimte ( plaats aan het hoofdeinde )
- Plaats geen oro-naso-faryngeale canule indien slik- of - controle van materiaal , toedienen medicatie in opdracht van arts
keelreflexen aanwezig zijn - fixeren van de tube en markeren aan de tandenrij
- Zorg dat je de tong niet dieper duwt bij het inbrengen - rapporteren in dossier( verloop, med, lengte tube )
van de canule
, Procedure Complicaties
- Leg de patiënt in rugligging en maak de ademweg vrij - Moeilijke intubatie door spasme en oedeem. Door stimulatie van de
- Kies de mayocanule met de juiste maat laryngotracheale regio kunnen reflexen optreden die glottisspasme,
- Houd de canule met de punt naar boven, gericht naar bronchospasme, apnoe, bradycardie en andere ritmestoornissen
het gehemelte van de patiënt met een hypotensie tot gevolg kunnen hebben
- Breng de mayocanule in door de punt langs het - Te langdurige pogingen
gehemelte te laten glijden tot net voorbij de huig ( let op - Malpositie: oesofagale intubatie of intubatie van één bronchus
dat je tong niet mee naar binnen duwt) - Uitlokken van braken
- Als de canule hier is draai je ze 180° - Veroorzaken van letsels thv: tanden, lippen, tong, stembanden en
- Rust de canule op de lippen ? zoniet verwijderen larynx zowel tijdens intubatie als bij aanwezigheid van de ET-tube
- Bij braakrelfex verwijderen - Afknikken van de tube
- Verbeterd de AH? , zoja -> laten zitten , zoniet -> - Sinusitis bij de nasale endotracheale intubatie
verwijderen - Verhoogde infectiekans doordat de tube fungeert als porte d’entrée
- Silent aspiration door lekkage van speeksel en maaginhoud langs de
cuff
