Onderzoek in de zorg
Medicatiefouten voorkomen
Naam: Leonic van Helten
Studentennummer: 1133960
Toetscode: VBS14-23
Klas: 3A
Inhoudsopgave
,Inleiding.................................................................................................................................................2
Aanleiding en relevantie....................................................................................................................2
Achtergrondinformatie......................................................................................................................3
Probleemanalyse...............................................................................................................................3
Stakeholders......................................................................................................................................4
Sleutelfiguur..................................................................................................................................4
Beïnvloeder....................................................................................................................................5
Geïnteresseerde............................................................................................................................5
Toeschouwer.................................................................................................................................5
Probleemomschrijving.......................................................................................................................6
Methode................................................................................................................................................6
Methode praktijkonderzoek..............................................................................................................6
Beschrijving vormgeving enquete..................................................................................................7
Verzameling van gegevens en Data-analyse..................................................................................8
Methode literatuuronderzoek...........................................................................................................8
PIO-vraag.......................................................................................................................................9
Zoektermen...................................................................................................................................9
Zoekstrategie.................................................................................................................................9
In- en exclusiecriteria...................................................................................................................10
Selectie artikelen.........................................................................................................................11
Beoordeling.....................................................................................................................................11
Artikel 1.......................................................................................................................................11
Artikel 2.......................................................................................................................................12
Artikel 3.......................................................................................................................................13
Resultaten............................................................................................................................................14
Resultaten kwantitatief onderzoek..................................................................................................14
Resultaten literatuuronderzoek.......................................................................................................18
Artikel 1.......................................................................................................................................18
Artikel 2.......................................................................................................................................18
Artikel 3.......................................................................................................................................19
Conclusie.............................................................................................................................................19
De hoofdvraag.............................................................................................................................19
Praktijkonderzoek........................................................................................................................19
Literatuuronderzoek....................................................................................................................20
De afweging.................................................................................................................................21
Advies..................................................................................................................................................21
‘Niets uit dit document mag zonder bronvermelding worden overgenomen door derden’
, Verbeteren van Communicatie....................................................................................................21
Het creëren van een veilige cultuur.............................................................................................22
Advies en leiderschap..................................................................................................................23
Literatuurlijst.......................................................................................................................................24
Bijlages.................................................................................................................................................27
Bijlage 1 – 6W-model (boek)............................................................................................................27
Bijlage 2 - Visgraat model................................................................................................................28
Bijlage 3 - Stakeholdermatrix...........................................................................................................29
Bijlage 4 - Enquête...........................................................................................................................30
Bijlage 5 – Cochrane beoordelingscriteria.......................................................................................38
INLEIDING
AANLEIDING EN RELEVANTIE
‘Niets uit dit document mag zonder bronvermelding worden overgenomen door derden’
, Op afdeling X, een jongeren hospice, worden regelmatig medicatiefouten
gemaakt. Dit zorgt ervoor dat de veiligheid en gezondheid van de cliënten in
gevaar komt. Dit heeft grote gevolgen voor de cliënt, maar ook voor de
verpleegkundigen. Voor de cliënt kunnen medicatiefouten leiden tot
complicaties, bijwerkingen of onvoldoende behandeling van de aandoening. Voor
de verpleegkundigen brengt het de professionele integriteit in gevaar, gezien zij
verantwoordelijk zijn voor de juiste uitvoering van de medicatietoediening.
Ondanks dat de Vilans protocollen over het toedienen van medicijnen duidelijk
staan aangegeven en makkelijk te vinden zijn, zijn er in de afgelopen vier
maanden 21 Meldingen Incident Client (MIC-meldingen) gemaakt omtrent
medicatiefouten (1). Dat zijn 5,25 meldingen per maand. Van een aantal fouten
is er geen MIC-melding gemaakt, dus dat houdt in dat het er nog wel meer zijn
per maand. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft
berekend dat er zo’n 250 tot 400 fatale gevallen per jaar zijn als gevolg van
medicatiefouten. Daarnaast zouden nog veel meer gevallen leiden tot tijdelijke of
permanente gezondheidsschade (2). In 2001 heeft het RIVM het risicomodel
ontwikkeld. Met dit risicomodel kunnen risico’s binnen de gezondheidszorg
voorspeld en geëvalueerd worden. De filosofie achter dit risicomodel is dat
negatieve uitkomsten in de gezondheidszorg voortkomen uit de manier waarop
verpleegkundige hun organisatie en werkwijze inrichten en uitvoeren (2).
ACHTERGRONDINFORMATIE
Afdeling X is een jongeren hospice. Deze plek is een logeerhuis en hospice voor
jongeren en jongvolwassenen van 16 tot 40 jaar die intensieve verpleegkundige
en medische zorg nodig hebben (3). Hier hebben de verpleegkundigen de
medicatie in het beheer voor de cliënten. De verpleegkundigen gaan ook over
het uitzetten en toedienen van de medicatie. Hier zijn verschillende protocollen
over terug te vinden in het systeem, de Vilans protocollen (4). Echter is hier
weinig kennis over en worden deze weinig gebruikt.
PROBLEEMANALYSE
Het ontstaan van medicatiefouten kan door verschillende oorzaken komen. Om
die oorzaken goed in kaart te brengen is er gebruik gemaakt van het
visgraatmodel (bijlage 2). Het visgraatmodel is een instrument dat wordt
gebruikt om de oorzaken en inefficiënties van de uitvoering van de
werkzaamheden in kaart te brengen (5). In tegenstelling tot het ASE-model gaat
het niet over het in kaart brengen van de intentie van bepaald gedrag, maar om
visueel alle factoren die invloed hebben op het probleem te identificeren en te
ordenen (5). Om erachter te komen wat de oorzaken kunnen zijn voor de
medicatiefouten is het handig om dit visueel in kaart te brengen. In figuur 1 is
het visgraatmodel weergeven. Daaruit blijkt dat het maken van fouten in het
uitzetten en toedienen van medicatie door veel verschillende oorzaken kan
komen. Als eerst valt op dat nieuwe zorgverleners niet goed worden ingewerkt
omtrent het uitzetten en toedienen van medicatie. Daarnaast missen
zorgverleners kennis over de protocollen en richtlijnen en worden zij ook niet
goed bijgeschoold. Ten tweede valt het op dat de zorgverleners niet goed de
informatie overdragen bij de overdracht en vergeten ze soms een MIC-melding te
‘Niets uit dit document mag zonder bronvermelding worden overgenomen door derden’
Medicatiefouten voorkomen
Naam: Leonic van Helten
Studentennummer: 1133960
Toetscode: VBS14-23
Klas: 3A
Inhoudsopgave
,Inleiding.................................................................................................................................................2
Aanleiding en relevantie....................................................................................................................2
Achtergrondinformatie......................................................................................................................3
Probleemanalyse...............................................................................................................................3
Stakeholders......................................................................................................................................4
Sleutelfiguur..................................................................................................................................4
Beïnvloeder....................................................................................................................................5
Geïnteresseerde............................................................................................................................5
Toeschouwer.................................................................................................................................5
Probleemomschrijving.......................................................................................................................6
Methode................................................................................................................................................6
Methode praktijkonderzoek..............................................................................................................6
Beschrijving vormgeving enquete..................................................................................................7
Verzameling van gegevens en Data-analyse..................................................................................8
Methode literatuuronderzoek...........................................................................................................8
PIO-vraag.......................................................................................................................................9
Zoektermen...................................................................................................................................9
Zoekstrategie.................................................................................................................................9
In- en exclusiecriteria...................................................................................................................10
Selectie artikelen.........................................................................................................................11
Beoordeling.....................................................................................................................................11
Artikel 1.......................................................................................................................................11
Artikel 2.......................................................................................................................................12
Artikel 3.......................................................................................................................................13
Resultaten............................................................................................................................................14
Resultaten kwantitatief onderzoek..................................................................................................14
Resultaten literatuuronderzoek.......................................................................................................18
Artikel 1.......................................................................................................................................18
Artikel 2.......................................................................................................................................18
Artikel 3.......................................................................................................................................19
Conclusie.............................................................................................................................................19
De hoofdvraag.............................................................................................................................19
Praktijkonderzoek........................................................................................................................19
Literatuuronderzoek....................................................................................................................20
De afweging.................................................................................................................................21
Advies..................................................................................................................................................21
‘Niets uit dit document mag zonder bronvermelding worden overgenomen door derden’
, Verbeteren van Communicatie....................................................................................................21
Het creëren van een veilige cultuur.............................................................................................22
Advies en leiderschap..................................................................................................................23
Literatuurlijst.......................................................................................................................................24
Bijlages.................................................................................................................................................27
Bijlage 1 – 6W-model (boek)............................................................................................................27
Bijlage 2 - Visgraat model................................................................................................................28
Bijlage 3 - Stakeholdermatrix...........................................................................................................29
Bijlage 4 - Enquête...........................................................................................................................30
Bijlage 5 – Cochrane beoordelingscriteria.......................................................................................38
INLEIDING
AANLEIDING EN RELEVANTIE
‘Niets uit dit document mag zonder bronvermelding worden overgenomen door derden’
, Op afdeling X, een jongeren hospice, worden regelmatig medicatiefouten
gemaakt. Dit zorgt ervoor dat de veiligheid en gezondheid van de cliënten in
gevaar komt. Dit heeft grote gevolgen voor de cliënt, maar ook voor de
verpleegkundigen. Voor de cliënt kunnen medicatiefouten leiden tot
complicaties, bijwerkingen of onvoldoende behandeling van de aandoening. Voor
de verpleegkundigen brengt het de professionele integriteit in gevaar, gezien zij
verantwoordelijk zijn voor de juiste uitvoering van de medicatietoediening.
Ondanks dat de Vilans protocollen over het toedienen van medicijnen duidelijk
staan aangegeven en makkelijk te vinden zijn, zijn er in de afgelopen vier
maanden 21 Meldingen Incident Client (MIC-meldingen) gemaakt omtrent
medicatiefouten (1). Dat zijn 5,25 meldingen per maand. Van een aantal fouten
is er geen MIC-melding gemaakt, dus dat houdt in dat het er nog wel meer zijn
per maand. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft
berekend dat er zo’n 250 tot 400 fatale gevallen per jaar zijn als gevolg van
medicatiefouten. Daarnaast zouden nog veel meer gevallen leiden tot tijdelijke of
permanente gezondheidsschade (2). In 2001 heeft het RIVM het risicomodel
ontwikkeld. Met dit risicomodel kunnen risico’s binnen de gezondheidszorg
voorspeld en geëvalueerd worden. De filosofie achter dit risicomodel is dat
negatieve uitkomsten in de gezondheidszorg voortkomen uit de manier waarop
verpleegkundige hun organisatie en werkwijze inrichten en uitvoeren (2).
ACHTERGRONDINFORMATIE
Afdeling X is een jongeren hospice. Deze plek is een logeerhuis en hospice voor
jongeren en jongvolwassenen van 16 tot 40 jaar die intensieve verpleegkundige
en medische zorg nodig hebben (3). Hier hebben de verpleegkundigen de
medicatie in het beheer voor de cliënten. De verpleegkundigen gaan ook over
het uitzetten en toedienen van de medicatie. Hier zijn verschillende protocollen
over terug te vinden in het systeem, de Vilans protocollen (4). Echter is hier
weinig kennis over en worden deze weinig gebruikt.
PROBLEEMANALYSE
Het ontstaan van medicatiefouten kan door verschillende oorzaken komen. Om
die oorzaken goed in kaart te brengen is er gebruik gemaakt van het
visgraatmodel (bijlage 2). Het visgraatmodel is een instrument dat wordt
gebruikt om de oorzaken en inefficiënties van de uitvoering van de
werkzaamheden in kaart te brengen (5). In tegenstelling tot het ASE-model gaat
het niet over het in kaart brengen van de intentie van bepaald gedrag, maar om
visueel alle factoren die invloed hebben op het probleem te identificeren en te
ordenen (5). Om erachter te komen wat de oorzaken kunnen zijn voor de
medicatiefouten is het handig om dit visueel in kaart te brengen. In figuur 1 is
het visgraatmodel weergeven. Daaruit blijkt dat het maken van fouten in het
uitzetten en toedienen van medicatie door veel verschillende oorzaken kan
komen. Als eerst valt op dat nieuwe zorgverleners niet goed worden ingewerkt
omtrent het uitzetten en toedienen van medicatie. Daarnaast missen
zorgverleners kennis over de protocollen en richtlijnen en worden zij ook niet
goed bijgeschoold. Ten tweede valt het op dat de zorgverleners niet goed de
informatie overdragen bij de overdracht en vergeten ze soms een MIC-melding te
‘Niets uit dit document mag zonder bronvermelding worden overgenomen door derden’
