BLOK 2 – TAAK 1: VKB-ruptuur
Angulaire bewegingen en bewegingsuitslagen kniegewricht (en vlakken, assen, remmende
structuren)
bewegingsomvang wordt bepaald vanuit de referentiestand: de stand waarbij de as van het
onderbeen in het verlengde ligt van de as van het bovenbeen. In deze stand is de lengte van de
onderste extremiteit maximaal.
Extensie: transversale as & sagittale vlak. Er bestaat geen zuivere extensie,
maar het is toch mogelijk om vooral passief een extensiebeweging van 5 à 10
graden te verkrijgen vanuit de referentiestand. Actieve extensie komt zelden
voor bij de referentiestand, en als het gebeurt is het maar heel weinig. Extensie
wordt geremd door de voorste kruisband omdat het tibiae plateau naar voren schuift,
eindgevoel is hard ligamentair.
Flexie: transversale as & sagittale vlak. Actieve flexie is mogelijk tot 140 graden bij een
geanteflecteerde heup, bij een geretroflecteerde heup is de actieve flexie mogelijk tot 120
graden. Het verschil in bewegingsomvang ontstaat doordat de spieren van de ischiocrurale groep
bij een geretroflecteerde heup minder efficiënt werken. Passieve flexie is mogelijk tot 160 graden,
waarbij de hiel het bekken raakt. Normaal wordt de flexie pas beperkt indien de weke delen van
de kuit en de dij elkaar raken. Pathologisch worde passieve flexie beperkt
door contracturen van het strekapparaat, voornamelijk de m. quadriceps femoris, of
van de banden. Flexie wordt geremd door de achterste kruisbanden, eindgevoel is
zacht.
Rotatiebewegingen (endorotatie, exorotatie):
longitudinale as & transversale vlak. Rotatiebewegingen
van het onderbeen kunnen alleen plaatsvinden bij een gebogen knie. Om de
actieve rotatie te meten, dient de knie 90 graden gebogen te zijn, terwijl de
persoon op een tafel zit met de benen hangend over de rand.
Door de knie te buigen wordt de rotatie van de heup
uitgeschakeld. In de referentiestand zijn de tenen iets naar
lateraal gericht. Voor het meten van de passieve rotatie dient de persoon op de buik te
liggen met de knie 90 graden gebogen. De therapeut pakt de voet met beide handen vast en
laat de tenen naar lateraal en mediaal draaien. Zoals te verwachten is de passieve
rotatieomvang groter dan de actieve. Exorotatie is dan 45-50 graden en endorotatie 30-35
graden.
Endorotatie: brengt de tenen naar mediaal en speelt een belangrijke rol bij de adductiebeweging van de voet.
Er is 30 graden endorotatie mogelijk. Endorotatie wordt beperkt door beide kruisbanden omdat deze banden
bij endorotatie over elkaar heen draaien en zich zo vastdraaien, eindgevoel is elastisch.
exorotatie: brengt de tenen naar lateraal en speelt op dezelfde wijze een rol bij de abductiebeweging van de
voet. Er is 40 graden exorotatie mogelijk. De bewegingsomvang varieert met de mate van flexie. Bij 30 graden
flexie, is er een exorotatie van 32 graden mogelijk, en bij een knieflexie van 90 graden is een exorotatie
mogelijk van 42 graden. Exorotatie wordt beperkt door de collaterale banden, eindgevoel is elastisch.
Als de knie in extensie beweegt, wordt de voet in exorotatie gebracht. Andersom geld dit ook: als er flexie in de
knie plaatsvindt, wordt het onderbeen in endorotatie gebracht.
Abductie: sagittale as & frontale vlak. Abductie is mogelijk tot 50 graden bij volledige strekking. Bij een 90
graden buiging in het heupgewricht is er abductie tot 20 graden mogelijk. Abductie wordt geremd door het lig.
collaterale mediale omdat deze op rek komt, hard ligamentair.
1
,Adductie: sagittale as & frontale vlak. Adductie is bij volledige strekking mogelijk tot 30 graden. Bij een buiging
van 90 graden in het heupgewricht is adductie tot 80 graden mogelijk. Adductie wordt geremd door de lig.
collaterale laterale band omdat deze op rek komt.
Ab- en adductie: 0 zonder geflecteerde knie, 0-11 geflecteerde knie van 20 graden.
Begrippen passieve en actieve stabiliteit
stabiliteit: het vermogen van een lichaam zijn stand ten opzichte van de zwaartekracht zelfstandig te
behouden.
passieve stabiliteit: wordt bepaald door alle structuren in en om het gewricht die niet actief aangestuurd
kunnen worden. Dit zijn onder andere de gewrichtsvlakken, gewrichtskapsel, ligamenten, menisci, etc. hoe
stabiel een gewricht is kan je afleiden uit de vorm van het gewrichtsvlak. De heup heeft een groot
contactoppervlak tussen kop en kom waardoor de heup een heel stabiel gewricht is. De schouder heeft een
klein contactoppervlak en is dus minder stabiel. Ook de dikte, stijfheid en het verloop van de vezels van
ligamenten en gewrichtskapsel hebben invloed op de stabiliteit. Hoe harder/stijver de structuur is, hoe meer
passieve stabiliteit dit oplevert.
Actieve stabiliteit: Dit is een extra stabiliteit bovenop de passieve stabiliteit. Door spieren op de juiste manier
aan te spannen (bijvoorbeeld een agonist en antagonist die in gelijke mate kracht leveren en zo de
gewrichtsvlakken tegen elkaar aan trekken) wordt de stabiliteit van een gewricht enorm vergroot. Niet alleen
de kracht maar ook het tijdstip van aanspannen, de mate van aanspannen en de samenwerking met andere
spieren zijn belangrijke factoren, als het gaat om stabiliteit van een gewricht. Echter is een spier een ‘dom’
orgaan. Een spier weet niet wat de juiste mate of het juiste tijdstip van aanspannen is.
Het signaal om een gewricht op een effectieve manier te stabiliseren, wordt aan de spier doorgegeven vanuit
het centrale zenuwstelsel, onder andere vanuit het ruggenmerg. Om die aansturing goed te kunnen verzorgen,
2
,heeft het zenuwstelsel informatie nodig over de stand van het gewricht en over een eventuele verstoring van
de stabiliteit. Immers, als het zenuwstelsel niet correct geïnformeerd is over de meest recente stand, beweging
of standsverandering van het gewricht, staat het machteloos om het gewricht adequaat te stabiliseren. Om het
zenuwstelsel hierover correct te informeren bevat het lichaam een grote hoeveelheid sensoren (waarnemers).
Dit deel van het zenuwstelsel waarmee we uit het lichaam afkomstige prikkels – die informatie geven over de
houding en over beweging – waarnemen, wordt proprioceptie genoemd.
Proprioreceptoren liggen in het gewrichtskapsel, in ligamenten en in de spieren. Al met al is het geheel een
tamelijk complex proces waarbij heel veel informatie uit deze receptoren binnenkomt via de achterhoorn van
het ruggenmerg om daar vervolgens een reflex op te wekken die spieren laat aanspannen of ontspannen. We
noemen dit ook wel een reflexboog of een regelkring. Deze systemen zijn een onderdeel van de coördinatie en
dus van de stabiliteit.
Oorzaken van een instabiel gewricht: Zodra er schade ontstaat aan een van de structuren die zorgen voor de
gewrichtsstabiliteit, kan de passieve en/of de actieve stabiliteit verminderen. Bijvoorbeeld bij een gescheurde
kruisband is de passieve stabiliteit verminderd omdat de tibia en het femur op die plaats niet meer met elkaar
verbonden worden en dus een grotere bewegingsvrijheid hebben. Daarnaast zal tevens de actieve stabiliteit
verminderd zijn, omdat de proprioreceptoren in de kruisband geen spanningsveranderingen in de band meer
detecteren bij standsveranderingen van het kniegewricht. Het gevolg hiervan is dan dat er minder informatie in
het ruggenmerg binnenkomt over de stand en standsveranderingen van de knie. Er is dan sprake van een
verstoring van de reflexboog.
Tot slot moeten we nog rekening houden met eventueel aanwezige pijn. Pijn kan spieractie inhiberen. Dit kan
leiden tot actieve instabiliteit.
Per anatomische structuur de rol binnen stabiliteit knie
- Ossale structuren: passieve stabiliteit
- Ligamenten: passieve stabiliteit
- Menisci: passieve stabiliteit
- Kruisbanden: passieve stabiliteit
- Spieren: actieve stabiliteit
- Pees: actieve/passieve stabiliteit
Passieve stabiliteit: de stabiliteit van een gewricht wordt bepaald door het samenspel tussen vorm en functie
van deze structuren. Hier heb je zelf geen invloed op.
Actieve stabiliteit: door spieren op de juiste manier aan te spannen wordt de stabiliteit van een gewricht enorm
vergroot. Niet alleen de kracht maar ook het tijdstip van aanspannen, de mate van aanspannen en de
samenwerking met andere spieren zijn belangrijke factoren, als het gaat om stabiliteit van een gewricht. Hier
heb je zelf wel invloed op, spieren kun je bijvoorbeeld trainen.
Voorste kruisband:
scheurt meestal tijdens een ‘non-contact’-decleratiebeweging met valgusangulatie en externe rotatie. Andere
mechanismen zijn hyperextensie met torsie en valgusangulatie als gevolg van een externe kracht en
hyperflexie. Is de kruisband gescheurd, dan is een blijvend onherstelbaar letsel opgetreden. Het hechten van
de band is niet zinvol gebleken omdat de vkb nooit meer zijn oorspronkelijke lengte en sterkte terugkrijgt. In de
meeste gevallen wordt daarom gekozen voor een conservatieve behandeling.
Achterste kruisband:
de achterste kruisband kan ook scheuren vanuit een geforceerde hyperextensie van de knie. Bij een laesie van
de achterste kruisband moet worden nagegaan of er ook een luxatie van de knie is geweest. In het laatste geval
moet extra aandacht worden besteed aan een mogelijk letsel van de a. poplitea. Een knieluxatie is een zeer
ernstig letsel.
Laterale collaterale band:
De laterale collaterale band is zelden geïsoleerd gelaedeerd. Varusinstabiliteit in strekstand wijst erop dat ook
3
, de voorste of achterste kruisband gelaedeerd is. Zijn er na een knietrauma een letsel van de laterale collaterale
band en uitval van de n. peroneus, dan is waarschijnlijk sprake geweest van een knieluxatie.
Mediale collaterale band:
Een laesie van de mediale collaterale band (MCL) ontstaat vaak op het sportveld (blocktackle) of op de skipiste
(skipunten naar buiten en voorovervallen). De patiënt voelde de band scheuren, er is pijn mediaal en de knie is
gezwollen. Bij onderzoek bestaat er, behalve de zwelling, pijn over de band, soms over de gewrichtsspleet,
maar vaak over de aanhechting aan de mediale femurcondylus of tibia. Een collaterale band moet met valgus-
of varussstress worden getest, maar nooit in strekstand. De achterste kruisband voorkomt in strekstand van de
knie een mediale spouw, zelfs als de mediale band volledig is doorgescheurd. Het testen van de collaterale
band moet daarom in 30 graden flexie worden uitgevoerd, terwijl het bovenbeen steunt op de
onderzoeksbank.
Neurologische aansturing van een spier
spier bestaat uit spiervezels. Binnen de spiervezels liggen kleine bundeltjes, dit zijn de spierspoeltjes. Een
spiervezel is extra fusaal en wordt aangestuurd door alfamotorneuronen. Een spierspoeltje ligt binnen in de
spier en is dus intra fusaal. Een reflex verloopt via de hersenstam en het ruggenmerg en is een onwillekeurige
reactie van de spieren op een prikkel.
Myotatische reflex:
alfa-motorneuronen zorgen dat er aanspanning plaatsvind in de spier. Lengtetrekkracht (verlenging) → 1a-
afferentie gaat naar de achterhoorn → richting de voorhoorn → schakelt → zet om in alfa-
motorneuronactiviteit → rekruteert een aantal vezels om aan te spannen – dit wordt niet alleen in de spier
gedaan, maar ook voor de synagist. De synagist is de spier die mee kan helpen in de beweging.
Alfa-gamma koppeling:
Gamma-motorneuronen reageren op alfa-motorneuronen. Dit wordt alfa-gamma coactivatie genoemd. De
gamma-loop wordt in werking gezet wanneer we veel prikkeling krijgen van de gamma-motorneuronen. Dit
creëert alertheid. De spierspoel komt op alertheid te staan. Door verandering komt er contractie in de spier.
4
Angulaire bewegingen en bewegingsuitslagen kniegewricht (en vlakken, assen, remmende
structuren)
bewegingsomvang wordt bepaald vanuit de referentiestand: de stand waarbij de as van het
onderbeen in het verlengde ligt van de as van het bovenbeen. In deze stand is de lengte van de
onderste extremiteit maximaal.
Extensie: transversale as & sagittale vlak. Er bestaat geen zuivere extensie,
maar het is toch mogelijk om vooral passief een extensiebeweging van 5 à 10
graden te verkrijgen vanuit de referentiestand. Actieve extensie komt zelden
voor bij de referentiestand, en als het gebeurt is het maar heel weinig. Extensie
wordt geremd door de voorste kruisband omdat het tibiae plateau naar voren schuift,
eindgevoel is hard ligamentair.
Flexie: transversale as & sagittale vlak. Actieve flexie is mogelijk tot 140 graden bij een
geanteflecteerde heup, bij een geretroflecteerde heup is de actieve flexie mogelijk tot 120
graden. Het verschil in bewegingsomvang ontstaat doordat de spieren van de ischiocrurale groep
bij een geretroflecteerde heup minder efficiënt werken. Passieve flexie is mogelijk tot 160 graden,
waarbij de hiel het bekken raakt. Normaal wordt de flexie pas beperkt indien de weke delen van
de kuit en de dij elkaar raken. Pathologisch worde passieve flexie beperkt
door contracturen van het strekapparaat, voornamelijk de m. quadriceps femoris, of
van de banden. Flexie wordt geremd door de achterste kruisbanden, eindgevoel is
zacht.
Rotatiebewegingen (endorotatie, exorotatie):
longitudinale as & transversale vlak. Rotatiebewegingen
van het onderbeen kunnen alleen plaatsvinden bij een gebogen knie. Om de
actieve rotatie te meten, dient de knie 90 graden gebogen te zijn, terwijl de
persoon op een tafel zit met de benen hangend over de rand.
Door de knie te buigen wordt de rotatie van de heup
uitgeschakeld. In de referentiestand zijn de tenen iets naar
lateraal gericht. Voor het meten van de passieve rotatie dient de persoon op de buik te
liggen met de knie 90 graden gebogen. De therapeut pakt de voet met beide handen vast en
laat de tenen naar lateraal en mediaal draaien. Zoals te verwachten is de passieve
rotatieomvang groter dan de actieve. Exorotatie is dan 45-50 graden en endorotatie 30-35
graden.
Endorotatie: brengt de tenen naar mediaal en speelt een belangrijke rol bij de adductiebeweging van de voet.
Er is 30 graden endorotatie mogelijk. Endorotatie wordt beperkt door beide kruisbanden omdat deze banden
bij endorotatie over elkaar heen draaien en zich zo vastdraaien, eindgevoel is elastisch.
exorotatie: brengt de tenen naar lateraal en speelt op dezelfde wijze een rol bij de abductiebeweging van de
voet. Er is 40 graden exorotatie mogelijk. De bewegingsomvang varieert met de mate van flexie. Bij 30 graden
flexie, is er een exorotatie van 32 graden mogelijk, en bij een knieflexie van 90 graden is een exorotatie
mogelijk van 42 graden. Exorotatie wordt beperkt door de collaterale banden, eindgevoel is elastisch.
Als de knie in extensie beweegt, wordt de voet in exorotatie gebracht. Andersom geld dit ook: als er flexie in de
knie plaatsvindt, wordt het onderbeen in endorotatie gebracht.
Abductie: sagittale as & frontale vlak. Abductie is mogelijk tot 50 graden bij volledige strekking. Bij een 90
graden buiging in het heupgewricht is er abductie tot 20 graden mogelijk. Abductie wordt geremd door het lig.
collaterale mediale omdat deze op rek komt, hard ligamentair.
1
,Adductie: sagittale as & frontale vlak. Adductie is bij volledige strekking mogelijk tot 30 graden. Bij een buiging
van 90 graden in het heupgewricht is adductie tot 80 graden mogelijk. Adductie wordt geremd door de lig.
collaterale laterale band omdat deze op rek komt.
Ab- en adductie: 0 zonder geflecteerde knie, 0-11 geflecteerde knie van 20 graden.
Begrippen passieve en actieve stabiliteit
stabiliteit: het vermogen van een lichaam zijn stand ten opzichte van de zwaartekracht zelfstandig te
behouden.
passieve stabiliteit: wordt bepaald door alle structuren in en om het gewricht die niet actief aangestuurd
kunnen worden. Dit zijn onder andere de gewrichtsvlakken, gewrichtskapsel, ligamenten, menisci, etc. hoe
stabiel een gewricht is kan je afleiden uit de vorm van het gewrichtsvlak. De heup heeft een groot
contactoppervlak tussen kop en kom waardoor de heup een heel stabiel gewricht is. De schouder heeft een
klein contactoppervlak en is dus minder stabiel. Ook de dikte, stijfheid en het verloop van de vezels van
ligamenten en gewrichtskapsel hebben invloed op de stabiliteit. Hoe harder/stijver de structuur is, hoe meer
passieve stabiliteit dit oplevert.
Actieve stabiliteit: Dit is een extra stabiliteit bovenop de passieve stabiliteit. Door spieren op de juiste manier
aan te spannen (bijvoorbeeld een agonist en antagonist die in gelijke mate kracht leveren en zo de
gewrichtsvlakken tegen elkaar aan trekken) wordt de stabiliteit van een gewricht enorm vergroot. Niet alleen
de kracht maar ook het tijdstip van aanspannen, de mate van aanspannen en de samenwerking met andere
spieren zijn belangrijke factoren, als het gaat om stabiliteit van een gewricht. Echter is een spier een ‘dom’
orgaan. Een spier weet niet wat de juiste mate of het juiste tijdstip van aanspannen is.
Het signaal om een gewricht op een effectieve manier te stabiliseren, wordt aan de spier doorgegeven vanuit
het centrale zenuwstelsel, onder andere vanuit het ruggenmerg. Om die aansturing goed te kunnen verzorgen,
2
,heeft het zenuwstelsel informatie nodig over de stand van het gewricht en over een eventuele verstoring van
de stabiliteit. Immers, als het zenuwstelsel niet correct geïnformeerd is over de meest recente stand, beweging
of standsverandering van het gewricht, staat het machteloos om het gewricht adequaat te stabiliseren. Om het
zenuwstelsel hierover correct te informeren bevat het lichaam een grote hoeveelheid sensoren (waarnemers).
Dit deel van het zenuwstelsel waarmee we uit het lichaam afkomstige prikkels – die informatie geven over de
houding en over beweging – waarnemen, wordt proprioceptie genoemd.
Proprioreceptoren liggen in het gewrichtskapsel, in ligamenten en in de spieren. Al met al is het geheel een
tamelijk complex proces waarbij heel veel informatie uit deze receptoren binnenkomt via de achterhoorn van
het ruggenmerg om daar vervolgens een reflex op te wekken die spieren laat aanspannen of ontspannen. We
noemen dit ook wel een reflexboog of een regelkring. Deze systemen zijn een onderdeel van de coördinatie en
dus van de stabiliteit.
Oorzaken van een instabiel gewricht: Zodra er schade ontstaat aan een van de structuren die zorgen voor de
gewrichtsstabiliteit, kan de passieve en/of de actieve stabiliteit verminderen. Bijvoorbeeld bij een gescheurde
kruisband is de passieve stabiliteit verminderd omdat de tibia en het femur op die plaats niet meer met elkaar
verbonden worden en dus een grotere bewegingsvrijheid hebben. Daarnaast zal tevens de actieve stabiliteit
verminderd zijn, omdat de proprioreceptoren in de kruisband geen spanningsveranderingen in de band meer
detecteren bij standsveranderingen van het kniegewricht. Het gevolg hiervan is dan dat er minder informatie in
het ruggenmerg binnenkomt over de stand en standsveranderingen van de knie. Er is dan sprake van een
verstoring van de reflexboog.
Tot slot moeten we nog rekening houden met eventueel aanwezige pijn. Pijn kan spieractie inhiberen. Dit kan
leiden tot actieve instabiliteit.
Per anatomische structuur de rol binnen stabiliteit knie
- Ossale structuren: passieve stabiliteit
- Ligamenten: passieve stabiliteit
- Menisci: passieve stabiliteit
- Kruisbanden: passieve stabiliteit
- Spieren: actieve stabiliteit
- Pees: actieve/passieve stabiliteit
Passieve stabiliteit: de stabiliteit van een gewricht wordt bepaald door het samenspel tussen vorm en functie
van deze structuren. Hier heb je zelf geen invloed op.
Actieve stabiliteit: door spieren op de juiste manier aan te spannen wordt de stabiliteit van een gewricht enorm
vergroot. Niet alleen de kracht maar ook het tijdstip van aanspannen, de mate van aanspannen en de
samenwerking met andere spieren zijn belangrijke factoren, als het gaat om stabiliteit van een gewricht. Hier
heb je zelf wel invloed op, spieren kun je bijvoorbeeld trainen.
Voorste kruisband:
scheurt meestal tijdens een ‘non-contact’-decleratiebeweging met valgusangulatie en externe rotatie. Andere
mechanismen zijn hyperextensie met torsie en valgusangulatie als gevolg van een externe kracht en
hyperflexie. Is de kruisband gescheurd, dan is een blijvend onherstelbaar letsel opgetreden. Het hechten van
de band is niet zinvol gebleken omdat de vkb nooit meer zijn oorspronkelijke lengte en sterkte terugkrijgt. In de
meeste gevallen wordt daarom gekozen voor een conservatieve behandeling.
Achterste kruisband:
de achterste kruisband kan ook scheuren vanuit een geforceerde hyperextensie van de knie. Bij een laesie van
de achterste kruisband moet worden nagegaan of er ook een luxatie van de knie is geweest. In het laatste geval
moet extra aandacht worden besteed aan een mogelijk letsel van de a. poplitea. Een knieluxatie is een zeer
ernstig letsel.
Laterale collaterale band:
De laterale collaterale band is zelden geïsoleerd gelaedeerd. Varusinstabiliteit in strekstand wijst erop dat ook
3
, de voorste of achterste kruisband gelaedeerd is. Zijn er na een knietrauma een letsel van de laterale collaterale
band en uitval van de n. peroneus, dan is waarschijnlijk sprake geweest van een knieluxatie.
Mediale collaterale band:
Een laesie van de mediale collaterale band (MCL) ontstaat vaak op het sportveld (blocktackle) of op de skipiste
(skipunten naar buiten en voorovervallen). De patiënt voelde de band scheuren, er is pijn mediaal en de knie is
gezwollen. Bij onderzoek bestaat er, behalve de zwelling, pijn over de band, soms over de gewrichtsspleet,
maar vaak over de aanhechting aan de mediale femurcondylus of tibia. Een collaterale band moet met valgus-
of varussstress worden getest, maar nooit in strekstand. De achterste kruisband voorkomt in strekstand van de
knie een mediale spouw, zelfs als de mediale band volledig is doorgescheurd. Het testen van de collaterale
band moet daarom in 30 graden flexie worden uitgevoerd, terwijl het bovenbeen steunt op de
onderzoeksbank.
Neurologische aansturing van een spier
spier bestaat uit spiervezels. Binnen de spiervezels liggen kleine bundeltjes, dit zijn de spierspoeltjes. Een
spiervezel is extra fusaal en wordt aangestuurd door alfamotorneuronen. Een spierspoeltje ligt binnen in de
spier en is dus intra fusaal. Een reflex verloopt via de hersenstam en het ruggenmerg en is een onwillekeurige
reactie van de spieren op een prikkel.
Myotatische reflex:
alfa-motorneuronen zorgen dat er aanspanning plaatsvind in de spier. Lengtetrekkracht (verlenging) → 1a-
afferentie gaat naar de achterhoorn → richting de voorhoorn → schakelt → zet om in alfa-
motorneuronactiviteit → rekruteert een aantal vezels om aan te spannen – dit wordt niet alleen in de spier
gedaan, maar ook voor de synagist. De synagist is de spier die mee kan helpen in de beweging.
Alfa-gamma koppeling:
Gamma-motorneuronen reageren op alfa-motorneuronen. Dit wordt alfa-gamma coactivatie genoemd. De
gamma-loop wordt in werking gezet wanneer we veel prikkeling krijgen van de gamma-motorneuronen. Dit
creëert alertheid. De spierspoel komt op alertheid te staan. Door verandering komt er contractie in de spier.
4
