RICHTLIJNEN
Blok 2.3 - Neurorevalidatie
,INHOUDSOPGAVE
KNGF-richtlijn ‘Beroerte’ ....................................................................................................................... 2
KNGF-richtlijn ‘Ziekte van Parkinson’ ................................................................................................ 23
CBO-Richtlijn ‘Multiple Sclerose’ ....................................................................................................... 37
1
,KNGF-RICHTLIJN ‘BEROERTE’
INLEIDING
Beroerte of CVA is volgens de World Health Organization gedefinieerd als ‘plotseling
optredende klinische verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen die langer dan 24
uur duren of leiden tot de dood, waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire
stoornis’.
De incidentie van een CVA neemt toe met het stijgen van de leeftijd en is naar schatting 45.000
mensen per jaar in Nederland. Gezien de toename van zowel de levensverwachting als de
vergrijzing van de Nederlandse bevolking wordt aangenomen dat de prevalentie de komende
jaren alleen maar toenemen. Niet alleen in Nederland, ook wereldwijd zijn cerebrovasculaire
aandoeningen, na kanker, de belangrijkste doodsoorzaak.
Risicofactoren voor het krijgen van een (recidief) CVA zijn:
Een eerder doorgemaakte TIA of Roken;
CVA; Coronaire hartziekten;
De aanwezigheid van hypertensie; Overmatig alcoholgebruik;
Diabetes mellitus; Lichamelijke inactiviteit.
Het herstel na een CVA verloopt niet lineair, maar in een kromme, waarbij in de eerste dagen
tot maanden verreweg het meeste herstel plaatsvindt. In het beloop worden vier fasen
onderscheiden die in elkaar overlopen en niet scherp zijn afgebakend:
(Hyper)acute (revalidatie)fase: duur 0 tot 24 uur. Deze fase wordt gekenmerkt door
medische diagnostiek, voorkomen van progressieve schade aan de hersenen en
secundaire complicaties. Er wordt gestreefd naar tijdige mobilisatie en vroegtijdig
geïnitieerde revalidatie.
Vroege revalidatiefase: duur 24 uur tot en met 3 maanden. Deze fase wordt
gekenmerkt door revalidatie, gericht op restitutie van functie en, indien dit niet mogelijk
is, op het aanleren van compensatiestrategieën, zodat beperkingen in activiteiten en
participatie worden voorkomen of verminderd. Zo nodig wordt aandacht besteed aan
aanpassingen in de omgeving of zorgverlening aan huis.
Late revalidatiefase: duur drie tot zes maanden. Deze fase is een vervolg op de
vroege revalidatiefase, waarin de nadruk ligt op het voorkomen of verminderen van
beperkingen in activiteiten en participatie. Zo nodig wordt aandacht besteed aan
aanpassingen in de omgeving of zorgverlening aan huis.
Revalidatie in de chronische fase: duur langer dan zes maanden. Deze fase wordt
gekenmerkt door ondersteuning en begeleiding van de patiënt, met als doel het
verwerkingsproces te ondersteunen, het maatschappelijk functioneren en het leren
omgaan met beperkingen te optimaliseren, het behoud van de fysieke fitheid te
bevorderen en de kwaliteit van leven te monitoren. In geval van functionele verbetering
of verslechtering wordt gericht ingezet op respectievelijk (tijdelijk) continueren van de
therapie of het opnieuw bereiken van het na de initiële revalidatie bereikte niveau van
functioneren.
ALGEMENE (BEHANDEL)PRINCIPES EN UITGANGSPUNTEN VOOR
FYSIOTHERAPIE
Behandelen op een ziekenhuis stroke unit leidt tot aanzienlijk lager risico op overlijden en een
vermindering van de ADL-afhankelijkheid in vergelijking met behandelen in niet-
gespecialiseerde behandelcentra. Zo daalt met opname op een ziekenhuis stroke unit het
overlijdensrisico met gemiddeld 18%, neemt de opnameduur af met gemiddeld 8% en heeft
de patiënt 20% meer kans om weer zelfstandig thuis te kunnen gaan wonen.
2
, Een stroke service kan worden gedefinieerd als ‘een regionale zorgketen van samenwerkende
zorginstellingen’. Instellingen die tot een stroke service worden gerekend zijn:
Ziekenhuis stroke units;
Revalidatiecentra;
Verpleeghuizen en ‘long stay’ afdelingen;
Huisartsvoorzieningen, praktijken fysiotherapie en instellingen voor wijkverpleging en
ondersteunende zorg in de eerstelijnsgezondheidszorg.
Belangrijke aan fysiotherapie gerelateerde aspecten zijn:
Het vroegtijdige mobiliseren van de patiënt binnen 24 uur na het ontstaan van het CVA;
Het hebben van een gemeenschappelijke doelstelling binnen het team;
Regelmatige bijscholing van teamleden;
Het systematisch screenen van patiënten en het systematisch monitoren van
veranderingen.
DE ROL VAN DE FYSIOTHERAPEUT BINNEN HET INTERDISCIPLINAIRE TEAM
Het gezamenlijk opgestelde zorgplan zal met name gericht zijn op zelfmanagement,
secundaire preventie, mobiliteit in en om huis, ADL-vaardigheden en valpreventie.
WERKWIJZE VAN DE FYSIOTHERAPEUT BINNEN DE STROKE SERVICE
Fysiotherapie richt zich vooral op het onderzoeken en behandelen van de veelal zichtbare,
lichamelijke gevolgen van een CVA, met een inachtneming van onder andere
neuropsychologische gevolgen van het CVA.
INTENSITEIT VAN OEFENTHERAPIE
Het is aangetoond dat intensivering van oefentherapie (meer uren oefenen) ten opzichte van
minder intensief oefenen bij patiënten met een CVA leidt tot een sneller herstel van: het
gedissocieerd bewegen, de comfortabele loopsnelheid, de maximale loopsnelheid, de
loopafstand, de spiertonus, de zit- en stabalans, de uitvoering van basale activiteiten van het
dagelijks leven, de kwaliteit van leven en de mate van depressie en gevoelens van angst.
De dosering van oefentherapie heeft geen plafondeffecten. In de praktijk betekent dit dat,
afhankelijk van de belastbaarheid en de leerbaarheid van de patiënt, CVA-patiënten tijdens de
revalidatie bij voorkeur meerdere malen per dag dienen te worden behandeld, ook in het
weekend.
TAAK- EN CONTEXTSPECIFICITEIT VAN TRAININGSEFFECTEN
Het is aangetoond dat specifieke training van vaardigheden bij patiënten met een CVA, zoals
training van het evenwicht tijdens het staan en training van reiken tijdens het pakken van
voorwerpen, een positief effect heeft op de getrainde vaardigheid zelf, in alle fasen van
revalidatie.
Het is daarnaast aangetoond dat bij patiënten met een CVA trainen in een functionele context
een positief effect heeft op het aanleren van een bewegingshandeling/vaardigheid, ongeacht
de fase waarin de patiënt zich op dat moment bevindt. Indien mogelijk worden patiënten bij
voorkeur in hun eigen (woon- en leef) omgeving gerevalideerd.
NEUROLOGISCHE OEFENMETHODEN C.Q. BEHANDELCONCEPTEN
Ten tijde van het verschijnen van deze richtlijn bestaan er binnen de fysiotherapie negen
wereldwijd gangbare verschillende neurologische oefenconcepten voor de behandeling van
patiënten met een CVA, namelijk:
‘Neuro Developmental Treatment’, ook Bobath-concept genoemd;
3
Blok 2.3 - Neurorevalidatie
,INHOUDSOPGAVE
KNGF-richtlijn ‘Beroerte’ ....................................................................................................................... 2
KNGF-richtlijn ‘Ziekte van Parkinson’ ................................................................................................ 23
CBO-Richtlijn ‘Multiple Sclerose’ ....................................................................................................... 37
1
,KNGF-RICHTLIJN ‘BEROERTE’
INLEIDING
Beroerte of CVA is volgens de World Health Organization gedefinieerd als ‘plotseling
optredende klinische verschijnselen van een focale stoornis in de hersenen die langer dan 24
uur duren of leiden tot de dood, waarvoor geen andere oorzaak aanwezig is dan een vasculaire
stoornis’.
De incidentie van een CVA neemt toe met het stijgen van de leeftijd en is naar schatting 45.000
mensen per jaar in Nederland. Gezien de toename van zowel de levensverwachting als de
vergrijzing van de Nederlandse bevolking wordt aangenomen dat de prevalentie de komende
jaren alleen maar toenemen. Niet alleen in Nederland, ook wereldwijd zijn cerebrovasculaire
aandoeningen, na kanker, de belangrijkste doodsoorzaak.
Risicofactoren voor het krijgen van een (recidief) CVA zijn:
Een eerder doorgemaakte TIA of Roken;
CVA; Coronaire hartziekten;
De aanwezigheid van hypertensie; Overmatig alcoholgebruik;
Diabetes mellitus; Lichamelijke inactiviteit.
Het herstel na een CVA verloopt niet lineair, maar in een kromme, waarbij in de eerste dagen
tot maanden verreweg het meeste herstel plaatsvindt. In het beloop worden vier fasen
onderscheiden die in elkaar overlopen en niet scherp zijn afgebakend:
(Hyper)acute (revalidatie)fase: duur 0 tot 24 uur. Deze fase wordt gekenmerkt door
medische diagnostiek, voorkomen van progressieve schade aan de hersenen en
secundaire complicaties. Er wordt gestreefd naar tijdige mobilisatie en vroegtijdig
geïnitieerde revalidatie.
Vroege revalidatiefase: duur 24 uur tot en met 3 maanden. Deze fase wordt
gekenmerkt door revalidatie, gericht op restitutie van functie en, indien dit niet mogelijk
is, op het aanleren van compensatiestrategieën, zodat beperkingen in activiteiten en
participatie worden voorkomen of verminderd. Zo nodig wordt aandacht besteed aan
aanpassingen in de omgeving of zorgverlening aan huis.
Late revalidatiefase: duur drie tot zes maanden. Deze fase is een vervolg op de
vroege revalidatiefase, waarin de nadruk ligt op het voorkomen of verminderen van
beperkingen in activiteiten en participatie. Zo nodig wordt aandacht besteed aan
aanpassingen in de omgeving of zorgverlening aan huis.
Revalidatie in de chronische fase: duur langer dan zes maanden. Deze fase wordt
gekenmerkt door ondersteuning en begeleiding van de patiënt, met als doel het
verwerkingsproces te ondersteunen, het maatschappelijk functioneren en het leren
omgaan met beperkingen te optimaliseren, het behoud van de fysieke fitheid te
bevorderen en de kwaliteit van leven te monitoren. In geval van functionele verbetering
of verslechtering wordt gericht ingezet op respectievelijk (tijdelijk) continueren van de
therapie of het opnieuw bereiken van het na de initiële revalidatie bereikte niveau van
functioneren.
ALGEMENE (BEHANDEL)PRINCIPES EN UITGANGSPUNTEN VOOR
FYSIOTHERAPIE
Behandelen op een ziekenhuis stroke unit leidt tot aanzienlijk lager risico op overlijden en een
vermindering van de ADL-afhankelijkheid in vergelijking met behandelen in niet-
gespecialiseerde behandelcentra. Zo daalt met opname op een ziekenhuis stroke unit het
overlijdensrisico met gemiddeld 18%, neemt de opnameduur af met gemiddeld 8% en heeft
de patiënt 20% meer kans om weer zelfstandig thuis te kunnen gaan wonen.
2
, Een stroke service kan worden gedefinieerd als ‘een regionale zorgketen van samenwerkende
zorginstellingen’. Instellingen die tot een stroke service worden gerekend zijn:
Ziekenhuis stroke units;
Revalidatiecentra;
Verpleeghuizen en ‘long stay’ afdelingen;
Huisartsvoorzieningen, praktijken fysiotherapie en instellingen voor wijkverpleging en
ondersteunende zorg in de eerstelijnsgezondheidszorg.
Belangrijke aan fysiotherapie gerelateerde aspecten zijn:
Het vroegtijdige mobiliseren van de patiënt binnen 24 uur na het ontstaan van het CVA;
Het hebben van een gemeenschappelijke doelstelling binnen het team;
Regelmatige bijscholing van teamleden;
Het systematisch screenen van patiënten en het systematisch monitoren van
veranderingen.
DE ROL VAN DE FYSIOTHERAPEUT BINNEN HET INTERDISCIPLINAIRE TEAM
Het gezamenlijk opgestelde zorgplan zal met name gericht zijn op zelfmanagement,
secundaire preventie, mobiliteit in en om huis, ADL-vaardigheden en valpreventie.
WERKWIJZE VAN DE FYSIOTHERAPEUT BINNEN DE STROKE SERVICE
Fysiotherapie richt zich vooral op het onderzoeken en behandelen van de veelal zichtbare,
lichamelijke gevolgen van een CVA, met een inachtneming van onder andere
neuropsychologische gevolgen van het CVA.
INTENSITEIT VAN OEFENTHERAPIE
Het is aangetoond dat intensivering van oefentherapie (meer uren oefenen) ten opzichte van
minder intensief oefenen bij patiënten met een CVA leidt tot een sneller herstel van: het
gedissocieerd bewegen, de comfortabele loopsnelheid, de maximale loopsnelheid, de
loopafstand, de spiertonus, de zit- en stabalans, de uitvoering van basale activiteiten van het
dagelijks leven, de kwaliteit van leven en de mate van depressie en gevoelens van angst.
De dosering van oefentherapie heeft geen plafondeffecten. In de praktijk betekent dit dat,
afhankelijk van de belastbaarheid en de leerbaarheid van de patiënt, CVA-patiënten tijdens de
revalidatie bij voorkeur meerdere malen per dag dienen te worden behandeld, ook in het
weekend.
TAAK- EN CONTEXTSPECIFICITEIT VAN TRAININGSEFFECTEN
Het is aangetoond dat specifieke training van vaardigheden bij patiënten met een CVA, zoals
training van het evenwicht tijdens het staan en training van reiken tijdens het pakken van
voorwerpen, een positief effect heeft op de getrainde vaardigheid zelf, in alle fasen van
revalidatie.
Het is daarnaast aangetoond dat bij patiënten met een CVA trainen in een functionele context
een positief effect heeft op het aanleren van een bewegingshandeling/vaardigheid, ongeacht
de fase waarin de patiënt zich op dat moment bevindt. Indien mogelijk worden patiënten bij
voorkeur in hun eigen (woon- en leef) omgeving gerevalideerd.
NEUROLOGISCHE OEFENMETHODEN C.Q. BEHANDELCONCEPTEN
Ten tijde van het verschijnen van deze richtlijn bestaan er binnen de fysiotherapie negen
wereldwijd gangbare verschillende neurologische oefenconcepten voor de behandeling van
patiënten met een CVA, namelijk:
‘Neuro Developmental Treatment’, ook Bobath-concept genoemd;
3
