SV PROF. KUYPERS – NIER
1. INLEIDING: ANATOMIE VAN DE NIER
De menselijke nieren: macroscopische kenmerken
- Gelegen in retroperitoneale vet, subdiafragmatisch
- Rechter nier ligt 1-1,5 cm lager dan linker nier <lever
- Zelden palpeerbaar
- Elke nier heeft meestal 1 arterie en 1 vene (variaties zijn mogelijk)
o Rechter a. renalis is langer dan linker a. renalis
o Rechter v. renalis is korter dan linker v. renalis
- Nier is opgebouwd uit:
o Nierkapsel
o Schors (cortex): 1cm dik → onderscheid op echografie
o Niermerg (medulla)
o 800.000 nefronen/nier: kleinste functionele eenheid van de nier, afh van de ligging: corticale,
midcorticale en juxtamedullaire nefronen
▪ Tubulus
▪ Glomerulus
• = vaatkluwen omsloten door het kapsel van Bowman
• Vaatkluwen: vaatpool → 5 lobben → capillairen
• Thv capillairen: filtratiebarrière
o Gefenestreed endotheel van capillairen
o Glomerulaire basale membraan (GBM)
o Podocyten < viscerale epitheelcellen
o Slitmembraan met kleine poriën
,Vorming van urine
- Glomerulus: PRIMAIRE URINE
o Vorming van primaire urine < ultrafiltratie van water, elektrolyten en andere kleine molecules
doorheen de glomerulaire filter
o Ultrafiltratie door hydrostatische drukverschil: P (lumen capillair) – P (ruimte van Bowman)
o Glomerulair filtraat bevat bijna geen eiwitten < afmetingsselectiviteit van filtratiebarrière:
▪ Poriën → moleculen van max 900kD
▪ Negatief geladen glycoproteïnen op poriën → doorlaatbaar voor positief geladen
eiwitten (bv. Bence Jones eiwt), en minder voor negatief geladen eiwitten (bv.
albumine) = LADINGSSELECTIVITEIT
▪ Slitmembraantjes: fijnere poriën → moleculen van max 150kD
o Mesangium tussen glomerulaire capillairen (geen basale membraan → geen filtratiebarrière
→ grote moleculen en cellen diffunderen naar mesangium vanuit glomerulaire capillairen)
- Tubulus: UITEINDELIJKE URINE
o = buisvormige structuur waarin modulatie van primaire urine plaatsvindt, vnl door absorptie
en secretie → uiteindelijke urine
o Tubuli worden onderverdeeld in
▪ kronkelend en recht deel van proximale tubulus (verbruikt meeste ATP)
▪ afdalende en stijgende deel van lis van Henle
▪ rechte en kronkelende deel van de distale tubulus
▪ afvoerbuisjes: tubuli colligentes
▪ verzamelbuizen: ductuli colligentes
o tubuli zijn omgeven door interstitieel weefsel: peritubulaire capillairen, lymfevaten,
zenuwvezels en interstitiële cellen
2. DIAGNOSTIEK BIJ DE NEFROLOGISCHE PATIËNT
Nieraandoeningen zijn vaak asymptomatisch tot ernstige nierfunctiebeperking aanwezig is → nierziekten vaak
toevallig gevonden via routine-onderzoek (bv. dipstick: eiwitten, RBC).
Screeningsonderzoek: dipstick/teststrookonderzoek, bv. Combur-test
- Bij voorkeur 2e ochtendurine, midstream staal
- Onderzoek binnen 30-60min na mictie
- Onderzoek met teststrook: vergelijking van kleur van teststrook met referentiekleur
o → leukocyten, nitriet, eiwit, glucose, ketonen, hemoglobine (RBC) en pH
o Dipstick+ → verder onderzoek in klinisch labo adhv urinemicroscopie
2.1. LABORATORIUMDIAGNOSTIEK
2.1.1. ERYTHROCYTURIE EN/OF HEMATURIE
= aanwezigheid van hemoglobine en/of RBC in de urine.
Dipstick positief voor hemoglobine ≠ per se aanwezigheid van RBC (bv. forse hemolyse). → evaluatie van RBC =
combinatie dipstick + urinemicroscopie van urinesediment
Urinemicroscopie
Microscopische telling
- Tegenwoordig geautomatiseerd met flowcytometer
- Pathologisch: > 20 RBC/𝜇l of > 6 RBC/𝜇l
,Oorzaak hematurie: glomerulaire of urologische pathologie
- RBC kunnen dysmorf (= abnormale vorm) of isomorf (=normale biconcave vorm) zijn
- Dysmorfe/glomerulaire hematurie
o Door de doorgang doorheen het hyperosmolair tubulair afvoersysteem, zullen de
glomerulaire RBC hun biconcaaf uitzicht verliezen
o Dysmorfe RBC: uitstulpingen op wand, opgeblazen korreltjes: “acanthocyten”
o Voorwaarde: verse urine en niet gemengd met menstrueel bloed
- Isomorfe hematurie
o Isomorfe RBC: Normale biconcave vorm
o Urologische hematurie < pelvis, ureter, blaas
In normale urine zijn er meestal een aantal dysmorfe RBC aanwezig = fysiologisch.
2.1.2. CILINDRURIE
= cilinders in de urine
- zijn afgietsels van tubulaire lumen (distale tubulus)
- bestaan uit Tamm-Horsfall glycoproteïnen (=uromoduline)
- zure pH → gelei-achtige substantie van uromoduline waarin cellen van het tubulair lumen zitten →
Hyalijne cilinders (zonder cellen) komen ook in normale urine voor
Pathologische cilinders
- ontstaan bij verminderde urinestroom en hoge concentraties van eiwitten en abnormale ionen
- RBC cilinders, hemoglobine cilinders → glomerulaire hematurie
- WBC cilinders → ernstige pyelonefritis of interstitiële nefritis
- Wascilinders → zware proteïnurie
- Granulaire donkerbruine cilinders → acute tubulusnecrose (ATN)
Andere structuren
- Afgeschilferde tubuluscellen met veel vet in cytoplasma → ernstige proteïnurie
- Micro-organismen: bacteriën, gisten, parasieten
- Witte bloedcellen
o pyurie (>10WBC/mm3) → urinaire infectie
o Steriele pyurie (>10WBC/mm3, geen bacteriën) → renale tuberculose of vormen van
interstitiële nefritis
, 2.1.3. PROTEÏNURIE
Hoe proteïnurie opsporen?
- Definitie: > 150mg eiwit/24u in de urine
o Proteïnurie > 3,5g/24u → nefrotisch syndroom (indien GEEN oedemen en hypo-albuminemie
spreekt men van ‘nefrotische range proteïnurie’)
- Diagnostiek
o Dipstick
▪ Onbetrouwbaar bij concentratie <150-250mg/l
▪ Vals negatief: positief geladen eiwitten, bv. Bence Jones eiwitten (dipstick is
gevoeliger voor negatief geladen eiwitten, bv. albumine)
▪ Vals positief: iodiumhoudende CM, sterk alkalische urine (pH>8), uitgesproken
hematurie, antiseptica (bv. chloorhexidine)
o 24uursurinecollectie, radioimmunoassay (RIA), Albumin Excretion Rate (AER)
▪ 24u collectie: meet de totale hoeveelheid eiwitten in de urine (NIET specifieke
eiwitten)
▪ RIA: kan de hoeveelheid van een specifiek eiwit opsporen, bv. albumine (Albumin
Excretion Rate, AER) → gebruikt bij diabetische nefropathie
• Fysiologisch: <30mg albumine /24u
• Micro-albuminemie: 30-300mg albumine/24u
• = vroege merker van nierschade bij DM, AHT, glomerulair lijden, CV risico
o Urine proteïne/creatinine ratio (UPCR)
▪ = semi-kwantitatieve methode om 24u proteïnurie in te schatten bij patiënten met
gekende nierziekten → 24u collectie wordt overbodig
▪ Correleert goed met 24u proteïnurie, behalve bij uitgesproken proteïnurie en zeer
hoge/lage spiermassa
Hoe ontstaat proteïnurie?
Glomerulaire proteïnurie
o <verhoogde doorlaatbaarheid vd glomerulaire filter voor proteïnen
o Beschadiging van de glomerulus geeft:
▪ Selectiviteit voor grootte → lek van eiwitten <500kD: proteïnurie met albumine en
complementfactoren (uitz: IgM (900kD) blijft in het capillair lumen)
▪ Selectiviteit voor lading (owv negatief geladen poriën) → sterk negatieve albumine
zal minder gemakkelijk lekken dan sterk kationische Bence Jones eiwitten
o Meestal zowel kleine (albumine) als grote (IG) proteïnen in de urine → selectiviteitsindex
berekenen
▪ Selectiviteitsindex <0,2 → selectieve proteïnurie, bv. “minimal changes”
glomerulonefritis
𝑘𝑙𝑎𝑟𝑖𝑛𝑔 𝑔𝑟𝑜𝑡𝑒 𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒ï𝑛𝑒𝑛 (𝐼𝐺)
𝑠𝑒𝑙𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑡𝑒𝑖𝑡𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑥 =
𝑘𝑙𝑎𝑟𝑖𝑛𝑔 𝑘𝑙𝑒𝑖𝑛𝑒 𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒ï𝑛𝑒𝑛 (𝑎𝑙𝑏)
Tubulaire proteïnurie
- <tubulaire aandoening bij een normale glomerulaire doorlaatbaarheid
- < syndroom van Fanconi, intoxicatie met zware metalen, cystinosis
- Nooit meer dan 2g/dag, bestaat uit klein-moleculaire proteïnen
1. INLEIDING: ANATOMIE VAN DE NIER
De menselijke nieren: macroscopische kenmerken
- Gelegen in retroperitoneale vet, subdiafragmatisch
- Rechter nier ligt 1-1,5 cm lager dan linker nier <lever
- Zelden palpeerbaar
- Elke nier heeft meestal 1 arterie en 1 vene (variaties zijn mogelijk)
o Rechter a. renalis is langer dan linker a. renalis
o Rechter v. renalis is korter dan linker v. renalis
- Nier is opgebouwd uit:
o Nierkapsel
o Schors (cortex): 1cm dik → onderscheid op echografie
o Niermerg (medulla)
o 800.000 nefronen/nier: kleinste functionele eenheid van de nier, afh van de ligging: corticale,
midcorticale en juxtamedullaire nefronen
▪ Tubulus
▪ Glomerulus
• = vaatkluwen omsloten door het kapsel van Bowman
• Vaatkluwen: vaatpool → 5 lobben → capillairen
• Thv capillairen: filtratiebarrière
o Gefenestreed endotheel van capillairen
o Glomerulaire basale membraan (GBM)
o Podocyten < viscerale epitheelcellen
o Slitmembraan met kleine poriën
,Vorming van urine
- Glomerulus: PRIMAIRE URINE
o Vorming van primaire urine < ultrafiltratie van water, elektrolyten en andere kleine molecules
doorheen de glomerulaire filter
o Ultrafiltratie door hydrostatische drukverschil: P (lumen capillair) – P (ruimte van Bowman)
o Glomerulair filtraat bevat bijna geen eiwitten < afmetingsselectiviteit van filtratiebarrière:
▪ Poriën → moleculen van max 900kD
▪ Negatief geladen glycoproteïnen op poriën → doorlaatbaar voor positief geladen
eiwitten (bv. Bence Jones eiwt), en minder voor negatief geladen eiwitten (bv.
albumine) = LADINGSSELECTIVITEIT
▪ Slitmembraantjes: fijnere poriën → moleculen van max 150kD
o Mesangium tussen glomerulaire capillairen (geen basale membraan → geen filtratiebarrière
→ grote moleculen en cellen diffunderen naar mesangium vanuit glomerulaire capillairen)
- Tubulus: UITEINDELIJKE URINE
o = buisvormige structuur waarin modulatie van primaire urine plaatsvindt, vnl door absorptie
en secretie → uiteindelijke urine
o Tubuli worden onderverdeeld in
▪ kronkelend en recht deel van proximale tubulus (verbruikt meeste ATP)
▪ afdalende en stijgende deel van lis van Henle
▪ rechte en kronkelende deel van de distale tubulus
▪ afvoerbuisjes: tubuli colligentes
▪ verzamelbuizen: ductuli colligentes
o tubuli zijn omgeven door interstitieel weefsel: peritubulaire capillairen, lymfevaten,
zenuwvezels en interstitiële cellen
2. DIAGNOSTIEK BIJ DE NEFROLOGISCHE PATIËNT
Nieraandoeningen zijn vaak asymptomatisch tot ernstige nierfunctiebeperking aanwezig is → nierziekten vaak
toevallig gevonden via routine-onderzoek (bv. dipstick: eiwitten, RBC).
Screeningsonderzoek: dipstick/teststrookonderzoek, bv. Combur-test
- Bij voorkeur 2e ochtendurine, midstream staal
- Onderzoek binnen 30-60min na mictie
- Onderzoek met teststrook: vergelijking van kleur van teststrook met referentiekleur
o → leukocyten, nitriet, eiwit, glucose, ketonen, hemoglobine (RBC) en pH
o Dipstick+ → verder onderzoek in klinisch labo adhv urinemicroscopie
2.1. LABORATORIUMDIAGNOSTIEK
2.1.1. ERYTHROCYTURIE EN/OF HEMATURIE
= aanwezigheid van hemoglobine en/of RBC in de urine.
Dipstick positief voor hemoglobine ≠ per se aanwezigheid van RBC (bv. forse hemolyse). → evaluatie van RBC =
combinatie dipstick + urinemicroscopie van urinesediment
Urinemicroscopie
Microscopische telling
- Tegenwoordig geautomatiseerd met flowcytometer
- Pathologisch: > 20 RBC/𝜇l of > 6 RBC/𝜇l
,Oorzaak hematurie: glomerulaire of urologische pathologie
- RBC kunnen dysmorf (= abnormale vorm) of isomorf (=normale biconcave vorm) zijn
- Dysmorfe/glomerulaire hematurie
o Door de doorgang doorheen het hyperosmolair tubulair afvoersysteem, zullen de
glomerulaire RBC hun biconcaaf uitzicht verliezen
o Dysmorfe RBC: uitstulpingen op wand, opgeblazen korreltjes: “acanthocyten”
o Voorwaarde: verse urine en niet gemengd met menstrueel bloed
- Isomorfe hematurie
o Isomorfe RBC: Normale biconcave vorm
o Urologische hematurie < pelvis, ureter, blaas
In normale urine zijn er meestal een aantal dysmorfe RBC aanwezig = fysiologisch.
2.1.2. CILINDRURIE
= cilinders in de urine
- zijn afgietsels van tubulaire lumen (distale tubulus)
- bestaan uit Tamm-Horsfall glycoproteïnen (=uromoduline)
- zure pH → gelei-achtige substantie van uromoduline waarin cellen van het tubulair lumen zitten →
Hyalijne cilinders (zonder cellen) komen ook in normale urine voor
Pathologische cilinders
- ontstaan bij verminderde urinestroom en hoge concentraties van eiwitten en abnormale ionen
- RBC cilinders, hemoglobine cilinders → glomerulaire hematurie
- WBC cilinders → ernstige pyelonefritis of interstitiële nefritis
- Wascilinders → zware proteïnurie
- Granulaire donkerbruine cilinders → acute tubulusnecrose (ATN)
Andere structuren
- Afgeschilferde tubuluscellen met veel vet in cytoplasma → ernstige proteïnurie
- Micro-organismen: bacteriën, gisten, parasieten
- Witte bloedcellen
o pyurie (>10WBC/mm3) → urinaire infectie
o Steriele pyurie (>10WBC/mm3, geen bacteriën) → renale tuberculose of vormen van
interstitiële nefritis
, 2.1.3. PROTEÏNURIE
Hoe proteïnurie opsporen?
- Definitie: > 150mg eiwit/24u in de urine
o Proteïnurie > 3,5g/24u → nefrotisch syndroom (indien GEEN oedemen en hypo-albuminemie
spreekt men van ‘nefrotische range proteïnurie’)
- Diagnostiek
o Dipstick
▪ Onbetrouwbaar bij concentratie <150-250mg/l
▪ Vals negatief: positief geladen eiwitten, bv. Bence Jones eiwitten (dipstick is
gevoeliger voor negatief geladen eiwitten, bv. albumine)
▪ Vals positief: iodiumhoudende CM, sterk alkalische urine (pH>8), uitgesproken
hematurie, antiseptica (bv. chloorhexidine)
o 24uursurinecollectie, radioimmunoassay (RIA), Albumin Excretion Rate (AER)
▪ 24u collectie: meet de totale hoeveelheid eiwitten in de urine (NIET specifieke
eiwitten)
▪ RIA: kan de hoeveelheid van een specifiek eiwit opsporen, bv. albumine (Albumin
Excretion Rate, AER) → gebruikt bij diabetische nefropathie
• Fysiologisch: <30mg albumine /24u
• Micro-albuminemie: 30-300mg albumine/24u
• = vroege merker van nierschade bij DM, AHT, glomerulair lijden, CV risico
o Urine proteïne/creatinine ratio (UPCR)
▪ = semi-kwantitatieve methode om 24u proteïnurie in te schatten bij patiënten met
gekende nierziekten → 24u collectie wordt overbodig
▪ Correleert goed met 24u proteïnurie, behalve bij uitgesproken proteïnurie en zeer
hoge/lage spiermassa
Hoe ontstaat proteïnurie?
Glomerulaire proteïnurie
o <verhoogde doorlaatbaarheid vd glomerulaire filter voor proteïnen
o Beschadiging van de glomerulus geeft:
▪ Selectiviteit voor grootte → lek van eiwitten <500kD: proteïnurie met albumine en
complementfactoren (uitz: IgM (900kD) blijft in het capillair lumen)
▪ Selectiviteit voor lading (owv negatief geladen poriën) → sterk negatieve albumine
zal minder gemakkelijk lekken dan sterk kationische Bence Jones eiwitten
o Meestal zowel kleine (albumine) als grote (IG) proteïnen in de urine → selectiviteitsindex
berekenen
▪ Selectiviteitsindex <0,2 → selectieve proteïnurie, bv. “minimal changes”
glomerulonefritis
𝑘𝑙𝑎𝑟𝑖𝑛𝑔 𝑔𝑟𝑜𝑡𝑒 𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒ï𝑛𝑒𝑛 (𝐼𝐺)
𝑠𝑒𝑙𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣𝑖𝑡𝑒𝑖𝑡𝑠𝑖𝑛𝑑𝑒𝑥 =
𝑘𝑙𝑎𝑟𝑖𝑛𝑔 𝑘𝑙𝑒𝑖𝑛𝑒 𝑝𝑟𝑜𝑡𝑒ï𝑛𝑒𝑛 (𝑎𝑙𝑏)
Tubulaire proteïnurie
- <tubulaire aandoening bij een normale glomerulaire doorlaatbaarheid
- < syndroom van Fanconi, intoxicatie met zware metalen, cystinosis
- Nooit meer dan 2g/dag, bestaat uit klein-moleculaire proteïnen
