Klinisch redeneren
Stap 1: Probleem oriëntatie/ klinisch beeld
Introductie
Dhr. is 26 jaar en is in november via de spoedeisende hulp (SEH) opgenomen op --------. Dhr. is
opgenomen met de volgende klachten; anderhalve week hoesten, koorts, malaise, spierpijn,
verminderde eetlust, benauwdheid, thoracale pijn bij hoesten en ademhalen en verminderde
inspanningsvermogen. Dhr. heeft behandelbeleid A, wat inhoudt dat dhr. volledig behandeld wilt
worden. Dhr. heeft een blanco voorgeschiedenis.
Dhr. is alleenwonend in een studio. Dhr. heeft goed contact met zijn ouders en zus. Dhr. heeft
meerdere vrienden die hij regelmatig ziet. Dhr. is meester op een basisschool en sportte daarnaast
vijf keer per week.
Dhr. kwam wandelend op de SEH binnen, daar zijn de vitale controles gedaan. Dhr. had een
ademhalingsfrequentie van 40/min, saturatie van 82%, hartslag van 118, bloeddruk was 144/93 en
de temperatuur was 38,5. Dhr. heeft toen meteen 15L O2 gekregen via het non rebreathing masker,
hierbij had dhr. een saturatie van 96%. Ook heeft dhr. een katheter gekregen, omdat het mobiliseren
steeds meer moeite kostte voor dhr. Het Spoed Interventie Team (SIT) is op de SEH bij dhr. langs
geweest om hem te beoordelen. Dhr. is in de avond overgeplaatst naar de afdeling
longgeneeskunde. Het zuurstof kon toen al redelijk snel afgebouwd worden naar 10L via de high flow
neusbril, hiermee satureerde dhr. 97%. Op de SEH was een streefsaturatie van 94% afgesproken.
,Veranderde situatie (SBAR)
De SBAR is een instrument dat in de gezondheidszorg wordt gebruikt om snel en volledig te
communiceren over een patiënt. Ook wordt de SBAR gebruikt met klinisch redeneren (Enurse.nl,
2023).
Situation
Dhr. kreeg over de nacht 10L O2 waarmee hij zijn streefsaturatie behaalde en de benauwdheid
acceptabel was. Begin van de ochtend voelde dhr. zich slechter dan aan het begin van de nacht. Dhr.
gaf aan meer moeite te hebben met ademhalen. Ook had dhr. een verhoogde oppervlakkige
ademhaling van 40 p/m, gebruikte zijn ademhalingsspieren en waren de thoracale pijnklachten
toegenomen.
Background
Door de AMPLE te gebruiken verzamel je gegevens om een completer beeld van de situatie en over
de achtergrondinformatie te krijgen (Bakker & van Heycop ten Ham, 2016).
Tabel 1: Ingevulde AMPLE
A Allergies Geen
M Medicine Dhr. gebruikt geen thuismedicatie. Op de SEH zijn paracetamol, ceftriaxon,
ciprofloxacine, azitromycine en fraxiparine voorgeschreven
P Past Dhr. heeft een blanco voorgeschiedenis.
L Last meal Laatste maaltijd is niet bekend
E Event Geen bijzonderheden
Assessment
Op basis van de situatie zijn de vitale functies gemeten. Aan de hand van de vitale gegevens is de
EWS-score (Early Warning score) ingevuld. Deze score helpt bij het vroegtijdig signaleren van een
vitaal bedreigde situatie. Wanneer er uit de EWS-score 3 of meer punten komen en de situatie is nog
niet bekend bij de artsen, moet je meteen de artsen inschakelen (Enurse.nl, 2023). Bij dhr. kwam de
EWS-score uit op 10 en daarom is er meteen contact opgenomen met de arts. Om het vitale beeld
van dhr. nog completer te krijgen is ook de ABCDE-methodiek uitgewerkt. De ABCDE-methodiek is
een werkwijze waarbij hulp wordt verleend met het principe “treat first what kills first”. Dat houdt in
eerst de levensbedreigende en vervolgens de niet direct levensbedreigende letsels en stoornissen.
Door deze methodiek toe te passen in acute, mogelijk levensbedreigende situaties kun je de vitale
functies snel en gestructureerd beoordelen en zo nodig (levensreddende) interventies inzetten
(Dudink et al., 2021, p. 8).
, Tabel 2: EWS-score begin van de ochtend
Alarmsymptomen Meting Score
Ademhaling 40 p/m 3
Hartslag 120 p/m 2
Bloeddruk 150/90 0
Zuurstoftoediening 10L 2
Saturatie 90% 1
Temperatuur 38,3 1
Bewustzijn Alert 0
Urineproductie Normaal 0
Niet-pluis gevoel Ja 1
Totaal: 10
Tabel 3: ABCDE-methodiek begin van de ochtend
A Airway Ademweg is vrij, geen zwelling. Dhr. kan volzinnen spreken en er zijn geen
bijgeluiden hoorbaar bij de ademhaling.
B Breathing Oppervlakkige tachypneu van 40 p/m. Saturatie van 90% met 10L O 2,
streefsaturatie van 94%. Geen bijgeluiden hoorbaar. Dhr. maakt gebruik van
ademhalingsspieren. Geen cyanose zichtbaar, borstkas is symmetrisch en er is
geen subcutaan emfyseem.
C Circulation Regelmatige en krachtige hartslag van 120 p/m en een tensie van 150/90.
Normale urineproductie via de katheter. Capillair refill van 3 seconde. Dhr. ziet
wat bleek, is perifeer warm.
D Disability Dhr. is alert en reageert op aanspreken, AVPU 0 en EMV 15. Geen lateralisatie.
Glucose 5,8. FAST-test geen afwijkingen.
E Environment Dhr. heeft een temperatuur van 38,3. Dhr. heeft spierpijn in zijn kuiten, deze
zijn gespannen, niet rood. Dhr. heeft een katheter, zuurstof toediening en een
waaknaald.
Op basis van de klachten van de patiënt en de uitslagen van de screeningsinstrumenten schat ik de
urgentie hoog in.
Differentiaaldiagnoses:
Pneumonie
Bij een pneumonie zijn de lage luchtwegen en het longweefsel geïnfecteerd. Dit kan worden
veroorzaakt door virussen of bacteriën. Een pneumonie is een acuut ziektebeeld dat wordt
gekenmerkt door koorts, hoesten en kortademigheid. Andere veelvoorkomende klachten die
voorkomen zijn sputumproductie, pleurale pijn, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn en klachten van
de bovenste luchtwegen (Hoogsteden et al., 2009, p. 164). Dhr. had last van koorts, hoesten,
kortademigheid, thoracale pijn en spierpijn, daarom wordt er bij dhr. gedacht aan een pneumonie.
Longembolie
Bij een longembolie is er een stolsel vastgelopen in de vertakkingen van de arteria pulmonalis. Dit
stolsel is gevormd in het systemische veneuze systeem of in de rechterkant van het hart en is daar
losgeschoten. Het is vervolgens via de bloedbaan vervoerd naar de vertakkingen van de arteria
pulmonalis. Meestal worden de embolieën veroorzaakt in het veneuze systeem van de benen.
Wanneer er te weinig of geen bloed meer in het longweefsel kan komen door de afsluiting van de
Stap 1: Probleem oriëntatie/ klinisch beeld
Introductie
Dhr. is 26 jaar en is in november via de spoedeisende hulp (SEH) opgenomen op --------. Dhr. is
opgenomen met de volgende klachten; anderhalve week hoesten, koorts, malaise, spierpijn,
verminderde eetlust, benauwdheid, thoracale pijn bij hoesten en ademhalen en verminderde
inspanningsvermogen. Dhr. heeft behandelbeleid A, wat inhoudt dat dhr. volledig behandeld wilt
worden. Dhr. heeft een blanco voorgeschiedenis.
Dhr. is alleenwonend in een studio. Dhr. heeft goed contact met zijn ouders en zus. Dhr. heeft
meerdere vrienden die hij regelmatig ziet. Dhr. is meester op een basisschool en sportte daarnaast
vijf keer per week.
Dhr. kwam wandelend op de SEH binnen, daar zijn de vitale controles gedaan. Dhr. had een
ademhalingsfrequentie van 40/min, saturatie van 82%, hartslag van 118, bloeddruk was 144/93 en
de temperatuur was 38,5. Dhr. heeft toen meteen 15L O2 gekregen via het non rebreathing masker,
hierbij had dhr. een saturatie van 96%. Ook heeft dhr. een katheter gekregen, omdat het mobiliseren
steeds meer moeite kostte voor dhr. Het Spoed Interventie Team (SIT) is op de SEH bij dhr. langs
geweest om hem te beoordelen. Dhr. is in de avond overgeplaatst naar de afdeling
longgeneeskunde. Het zuurstof kon toen al redelijk snel afgebouwd worden naar 10L via de high flow
neusbril, hiermee satureerde dhr. 97%. Op de SEH was een streefsaturatie van 94% afgesproken.
,Veranderde situatie (SBAR)
De SBAR is een instrument dat in de gezondheidszorg wordt gebruikt om snel en volledig te
communiceren over een patiënt. Ook wordt de SBAR gebruikt met klinisch redeneren (Enurse.nl,
2023).
Situation
Dhr. kreeg over de nacht 10L O2 waarmee hij zijn streefsaturatie behaalde en de benauwdheid
acceptabel was. Begin van de ochtend voelde dhr. zich slechter dan aan het begin van de nacht. Dhr.
gaf aan meer moeite te hebben met ademhalen. Ook had dhr. een verhoogde oppervlakkige
ademhaling van 40 p/m, gebruikte zijn ademhalingsspieren en waren de thoracale pijnklachten
toegenomen.
Background
Door de AMPLE te gebruiken verzamel je gegevens om een completer beeld van de situatie en over
de achtergrondinformatie te krijgen (Bakker & van Heycop ten Ham, 2016).
Tabel 1: Ingevulde AMPLE
A Allergies Geen
M Medicine Dhr. gebruikt geen thuismedicatie. Op de SEH zijn paracetamol, ceftriaxon,
ciprofloxacine, azitromycine en fraxiparine voorgeschreven
P Past Dhr. heeft een blanco voorgeschiedenis.
L Last meal Laatste maaltijd is niet bekend
E Event Geen bijzonderheden
Assessment
Op basis van de situatie zijn de vitale functies gemeten. Aan de hand van de vitale gegevens is de
EWS-score (Early Warning score) ingevuld. Deze score helpt bij het vroegtijdig signaleren van een
vitaal bedreigde situatie. Wanneer er uit de EWS-score 3 of meer punten komen en de situatie is nog
niet bekend bij de artsen, moet je meteen de artsen inschakelen (Enurse.nl, 2023). Bij dhr. kwam de
EWS-score uit op 10 en daarom is er meteen contact opgenomen met de arts. Om het vitale beeld
van dhr. nog completer te krijgen is ook de ABCDE-methodiek uitgewerkt. De ABCDE-methodiek is
een werkwijze waarbij hulp wordt verleend met het principe “treat first what kills first”. Dat houdt in
eerst de levensbedreigende en vervolgens de niet direct levensbedreigende letsels en stoornissen.
Door deze methodiek toe te passen in acute, mogelijk levensbedreigende situaties kun je de vitale
functies snel en gestructureerd beoordelen en zo nodig (levensreddende) interventies inzetten
(Dudink et al., 2021, p. 8).
, Tabel 2: EWS-score begin van de ochtend
Alarmsymptomen Meting Score
Ademhaling 40 p/m 3
Hartslag 120 p/m 2
Bloeddruk 150/90 0
Zuurstoftoediening 10L 2
Saturatie 90% 1
Temperatuur 38,3 1
Bewustzijn Alert 0
Urineproductie Normaal 0
Niet-pluis gevoel Ja 1
Totaal: 10
Tabel 3: ABCDE-methodiek begin van de ochtend
A Airway Ademweg is vrij, geen zwelling. Dhr. kan volzinnen spreken en er zijn geen
bijgeluiden hoorbaar bij de ademhaling.
B Breathing Oppervlakkige tachypneu van 40 p/m. Saturatie van 90% met 10L O 2,
streefsaturatie van 94%. Geen bijgeluiden hoorbaar. Dhr. maakt gebruik van
ademhalingsspieren. Geen cyanose zichtbaar, borstkas is symmetrisch en er is
geen subcutaan emfyseem.
C Circulation Regelmatige en krachtige hartslag van 120 p/m en een tensie van 150/90.
Normale urineproductie via de katheter. Capillair refill van 3 seconde. Dhr. ziet
wat bleek, is perifeer warm.
D Disability Dhr. is alert en reageert op aanspreken, AVPU 0 en EMV 15. Geen lateralisatie.
Glucose 5,8. FAST-test geen afwijkingen.
E Environment Dhr. heeft een temperatuur van 38,3. Dhr. heeft spierpijn in zijn kuiten, deze
zijn gespannen, niet rood. Dhr. heeft een katheter, zuurstof toediening en een
waaknaald.
Op basis van de klachten van de patiënt en de uitslagen van de screeningsinstrumenten schat ik de
urgentie hoog in.
Differentiaaldiagnoses:
Pneumonie
Bij een pneumonie zijn de lage luchtwegen en het longweefsel geïnfecteerd. Dit kan worden
veroorzaakt door virussen of bacteriën. Een pneumonie is een acuut ziektebeeld dat wordt
gekenmerkt door koorts, hoesten en kortademigheid. Andere veelvoorkomende klachten die
voorkomen zijn sputumproductie, pleurale pijn, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn en klachten van
de bovenste luchtwegen (Hoogsteden et al., 2009, p. 164). Dhr. had last van koorts, hoesten,
kortademigheid, thoracale pijn en spierpijn, daarom wordt er bij dhr. gedacht aan een pneumonie.
Longembolie
Bij een longembolie is er een stolsel vastgelopen in de vertakkingen van de arteria pulmonalis. Dit
stolsel is gevormd in het systemische veneuze systeem of in de rechterkant van het hart en is daar
losgeschoten. Het is vervolgens via de bloedbaan vervoerd naar de vertakkingen van de arteria
pulmonalis. Meestal worden de embolieën veroorzaakt in het veneuze systeem van de benen.
Wanneer er te weinig of geen bloed meer in het longweefsel kan komen door de afsluiting van de
