Taak 5
Nicholson 2011 Conversion disorder: a problematic diagnosis
ABSTRACT The diagnosis of conversion disorder is problematic. Since doctors have
conceptually and practically differentiated the symptoms from neurological (‘organic’)
disease it has been presumed to be a psychological disorder, but the psychological
mechanism, and how this differs from feigning (conscious simulation), has remained elusive.
Although misdiagnosis of neurological disease as conversion disorder is uncommon, it
remains a concern for clinicians, particularly for psychiatrists who may be unaware of the
positive ways in which neurologists can exclude organic disease. The diagnosis is anomalous
in psychiatry in that current diagnostic systems require that feigning is excluded and that the
symptoms can be explained psychologically. In practice, feigning is very difficult to either
disprove or prove, and a psychological explanation cannot always be found. Studies of
childhood and adult psychological precipitants have tended to support the relevance of
stressful life events prior to symptom onset at the group level but they are not found in a
substantial proportion of cases. These problems highlight serious theoretical and practical
issues not just for the current diagnostic systems but for the concept of the disorder itself.
Psychology, physiology and functional imaging techniques have been used in attempts to
elucidate the neurobiology of conversion disorder and to differentiate it from feigning, but
while intriguing results are emerging they can only be considered preliminary. Such work
looks to a future that could refine our understanding of the disorder. However, until that time,
the formal diagnostic requirement for associated psychological stressors and the exclusion of
feigning are of limited clinical value. Simplified criteria are suggested which will also
encourage cooperation between neurology and psychiatry in the management of these patients
Introduction
In dit artikel bespreken we de vraag hoe de conversiestoornis wordt gediagnosticeerd. We
kijken naar de huidige criteria, het bewijs daarvoor en suggereren hoe deze kunnen worden
verbeterd. We gaan bewust niet over de kwestie van terminologie waar zo vaak over wordt
gewerkt, maar gebruiken de term ‘conversiestoornis’ als een term die momenteel is
geformaliseerd en niet vanwege een bepaalde theoretische voorkeur.
The psychiatric history of conversion disorder
Pierre Janet stelde voor dat ‘dissociatie’ de symptomen zou kunnen verklaren als een defect in
de psychologische constitutie. Hij suggereerde dat dissociatie zou kunnen leiden tot
problemen om de normale bewuste synthese van ervaringen in stand te houden: “een speciale
morele zwakte, bestaande uit het gebrek aan macht van de kant van het zwakke subject, om
zijn psychologische fenomenen te verzamelen, te condenseren en te assimileren om zijn
persoonlijkheid". Hij stelde voor dat onder verschillende omstandigheden, waaronder trauma,
een bedrieglijk 'idee', zoals dat van een zwak lid, gefixeerd kon raken en gescheiden kon
worden van het bewustzijn dat te zwak was om er controle over uit te oefenen.
Freud: ongewenste ervaringen worden 'onderdrukt' in het onbewuste, maar worden zo
'omgezet' in fysieke symptomen: 'ze onderdrukte haar erotische idee en transformeerde de
hoeveelheid van het effect in fysieke sensaties van pijn. Hoewel hij deze opvatting vervolgens
opnieuw heeft herzien, zijn die vroege ideeën over repressie, bekering en seksueel misbruik
gaan domineren na de Freudiaanse psychiatrische modellen van hysterie.
Hysterie kwam in de diagnostische classificatie, met terminologie die de dominante
Freudiaanse modeldconversiehysterie belichaamde. Later in de 20e eeuw kwam de term
dissociatie, nog steeds veel gebruikt in psychologische kringen, opnieuw in de nomenclatuur
1
,in ICD-10, waarin ‘dissociatieve aanvallen’ werd
beschreven en een synoniem werd voor ‘dissociatieve
(conversie) stoornis
Current psychiatric criteria -> box 1
IS CONVERSION DISORDER DISTINGUISHABLE
FROM NEUROLOGICAL DISORDER?
Positieve neurologische symptomen kunnen typische kenmerken zijn zoals een slepende gang
in beenzwakte, een gebalde vuist in ‘psychogene’ dystonie of langdurige aanvallen met
gesloten ogen in dissociatieve aanvallen. Als alternatief kunnen ze tekenen zijn van ‘interne
inconsistentie’. De differentiatie is vooral moeilijk wanneer patiënten conversiesymptomen en
een onderliggende neurologische ziekte hebben, een situatie die soms ‘functionele overlay’
wordt genoemd. Welke methoden ook worden gebruikt, conversiestoornis lijkt een redelijke
diagnostische stabiliteit te hebben. Het lijkt erop dat de diagnostische betrouwbaarheid en
stabiliteit eerder komt uit de uitsluiting of onverenigbaarheid met neurologische aandoeningen
dan uit de psychiatrische formulering.
The implications for conversion disorder
de combinatie van bezorgdheid over een verkeerde diagnose, een gebrek aan begrip door
psychiaters van het proces van neurologische diagnose en de beperkte betrouwbaarheid van
psychologische kenmerken kan verklaren waarom patiënten met een conversiestoornis zo
vaak worden teruggestuurd door algemene psychiaters met de mening 'geen psychiatrische
aandoening gevonden, weet je zeker dat het niet biologisch is?
CAN A POSITIVE PSYCHOLOGICAL FORMULATION BE MADE?
Psychologische stress is universeel en staat bekend als geassocieerd met exacerbatie of de
neerslag van niet alleen psychiatrische aandoeningen. Maar deze associaties bewijzen geen
oorzakelijk verband. Studies die systematisch de relatie tussen stress en conversiestoornis
onderzoeken, zijn ter plaatse teleurstellend dun. Wat vertellen ze ons over specifieke
stressoren geassocieerd met het ontstaan van symptomen? Zijn er aanwijzingen om een
oorzakelijk verband aan te tonen?
Are psychological stressors found at elevated rates before symptom onset?
Gemixte resultaten
Are specific recent stressors associated with conversion disorder?
Gemixte resultaten. Studies have identified multiple different stressors but no single key
stressor type has emerged.
Are historical stressors associated with conversion disorder?
Kindermishandeling, voornamelijk bij patiënten met niet-epileptische aanvallen.
kindermishandeling kan slechts een gedeeltelijke verklaring van het probleem zijn. Misschien
kan seksueel misbruik een kwetsbaarheid voor later trauma veroorzaken, zoals is aangetoond
bij posttraumatische stressstoornis.
Is there evidence for a mechanistic link between psychological stressors and conversion
symptoms?
Motorische conversie: frontale corticale structuren remmen het motorische pad
Panieksymptomen bleken vaak voor te komen als prodromale symptomen van dissociatieve
aanvallen. lichamelijk letsel heeft een lange historische associatie met conversiestoornis.
2
, The implications for conversion disorder
Het vinden van een psychologische verklaring lijkt niet universeel mogelijk te zijn in een
conversiestoornis. er is een relatief consistent bewijs dat eerder kindermisbruik, met name
seksueel misbruik, in verband wordt gebracht met conversiestoornis en een etiologische rol
zou kunnen spelen, mogelijk door aanleg voor dissociatieve verschijnselen.
IS CONVERSION DISORDER DIFFERENT TO FEIGNING?
Zowel malingering als factitious stoornis worden gedefinieerd als volledig verschillend van
conversiestoornis.
How does feigning differ theoretically from conversion disorder?
Conversiestoornis versus veinzen: symptomen zijn niet onder controle. De meest voor de
hand liggende reden is dat conversiestoornis eruitziet als veinzen, dat wil zeggen, de klinische
kenmerken zijn vergelijkbaar, zo niet identiek Inconsistente symptomen, met name zwakte of
tremor die verbetert wanneer ze worden afgeleid, zijn kenmerken van beide aandoeningen en
weerspiegelen waarschijnlijk in het geval van deze symptomen beide voorwaarden zijn een
product van het vrijwillige motorsysteem. Misleiding, in alle vormen, is ook wijdverbreid in
menselijk en zelfs ander dierlijk gedrag. Maar klopt het dat de twee klinisch niet te
onderscheiden zijn.
Can feigning be distinguished from conversion disorder?
Onze gedragsmethoden zijn al lang aangevuld met een verscheidenheid aan andere
technieken.
Neurological features
directe bekentenis van de patiënt of geheime surveillance die gedrag aantoont dat onmogelijk
onbewust kan zijn of het resultaat van een 'goede dag', bijvoorbeeld een 'verlamde' patiënt in
een rolstoel betrapt op voetballen
psychiatric features
grote inconsistenties in de geschiedenis, tussen de patiënt en een informant of de medische
dossiers of tussen verschillende consulten in de tijd zijn rode vlaggen voor veinzen
Neuropsychology tests
'Inspanningstests' (effort tests) proberen een gebrek aan inspanning om te slagen, of zelfs een
actieve poging om te mislukken, cognitieve taken te detecteren en worden veel gebruikt om
cognitieve testen te valideren als een echte weergave van het vermogen, en staan daarom ook
algemeen bekend als 'symptoomvaliditeit' testen. Inspanningstests zijn aantrekkelijk in hun
ontwerp, maar kunnen problematisch zijn in interpretatie. Het belangrijkste is dat ze niet
kunnen bepalen of iemand bewust of onbewust ervoor kiest om de test te laten mislukken. Ze
geven ook geen direct bewijs of een bijbehorend fysiek symptoom is gefingeerd. Er zijn
pogingen gedaan om symptoomvaliditeitstesten direct te gebruiken in verband met
conversiestoornis met specifieke sensorische tekorten.
Neurophysiology
vergeleken met mensen die dezelfde symptomen veinzen zijn intrigerend maar hebben ook
inconsistente resultaten opgeleverd.
Neuroimaging
3
Nicholson 2011 Conversion disorder: a problematic diagnosis
ABSTRACT The diagnosis of conversion disorder is problematic. Since doctors have
conceptually and practically differentiated the symptoms from neurological (‘organic’)
disease it has been presumed to be a psychological disorder, but the psychological
mechanism, and how this differs from feigning (conscious simulation), has remained elusive.
Although misdiagnosis of neurological disease as conversion disorder is uncommon, it
remains a concern for clinicians, particularly for psychiatrists who may be unaware of the
positive ways in which neurologists can exclude organic disease. The diagnosis is anomalous
in psychiatry in that current diagnostic systems require that feigning is excluded and that the
symptoms can be explained psychologically. In practice, feigning is very difficult to either
disprove or prove, and a psychological explanation cannot always be found. Studies of
childhood and adult psychological precipitants have tended to support the relevance of
stressful life events prior to symptom onset at the group level but they are not found in a
substantial proportion of cases. These problems highlight serious theoretical and practical
issues not just for the current diagnostic systems but for the concept of the disorder itself.
Psychology, physiology and functional imaging techniques have been used in attempts to
elucidate the neurobiology of conversion disorder and to differentiate it from feigning, but
while intriguing results are emerging they can only be considered preliminary. Such work
looks to a future that could refine our understanding of the disorder. However, until that time,
the formal diagnostic requirement for associated psychological stressors and the exclusion of
feigning are of limited clinical value. Simplified criteria are suggested which will also
encourage cooperation between neurology and psychiatry in the management of these patients
Introduction
In dit artikel bespreken we de vraag hoe de conversiestoornis wordt gediagnosticeerd. We
kijken naar de huidige criteria, het bewijs daarvoor en suggereren hoe deze kunnen worden
verbeterd. We gaan bewust niet over de kwestie van terminologie waar zo vaak over wordt
gewerkt, maar gebruiken de term ‘conversiestoornis’ als een term die momenteel is
geformaliseerd en niet vanwege een bepaalde theoretische voorkeur.
The psychiatric history of conversion disorder
Pierre Janet stelde voor dat ‘dissociatie’ de symptomen zou kunnen verklaren als een defect in
de psychologische constitutie. Hij suggereerde dat dissociatie zou kunnen leiden tot
problemen om de normale bewuste synthese van ervaringen in stand te houden: “een speciale
morele zwakte, bestaande uit het gebrek aan macht van de kant van het zwakke subject, om
zijn psychologische fenomenen te verzamelen, te condenseren en te assimileren om zijn
persoonlijkheid". Hij stelde voor dat onder verschillende omstandigheden, waaronder trauma,
een bedrieglijk 'idee', zoals dat van een zwak lid, gefixeerd kon raken en gescheiden kon
worden van het bewustzijn dat te zwak was om er controle over uit te oefenen.
Freud: ongewenste ervaringen worden 'onderdrukt' in het onbewuste, maar worden zo
'omgezet' in fysieke symptomen: 'ze onderdrukte haar erotische idee en transformeerde de
hoeveelheid van het effect in fysieke sensaties van pijn. Hoewel hij deze opvatting vervolgens
opnieuw heeft herzien, zijn die vroege ideeën over repressie, bekering en seksueel misbruik
gaan domineren na de Freudiaanse psychiatrische modellen van hysterie.
Hysterie kwam in de diagnostische classificatie, met terminologie die de dominante
Freudiaanse modeldconversiehysterie belichaamde. Later in de 20e eeuw kwam de term
dissociatie, nog steeds veel gebruikt in psychologische kringen, opnieuw in de nomenclatuur
1
,in ICD-10, waarin ‘dissociatieve aanvallen’ werd
beschreven en een synoniem werd voor ‘dissociatieve
(conversie) stoornis
Current psychiatric criteria -> box 1
IS CONVERSION DISORDER DISTINGUISHABLE
FROM NEUROLOGICAL DISORDER?
Positieve neurologische symptomen kunnen typische kenmerken zijn zoals een slepende gang
in beenzwakte, een gebalde vuist in ‘psychogene’ dystonie of langdurige aanvallen met
gesloten ogen in dissociatieve aanvallen. Als alternatief kunnen ze tekenen zijn van ‘interne
inconsistentie’. De differentiatie is vooral moeilijk wanneer patiënten conversiesymptomen en
een onderliggende neurologische ziekte hebben, een situatie die soms ‘functionele overlay’
wordt genoemd. Welke methoden ook worden gebruikt, conversiestoornis lijkt een redelijke
diagnostische stabiliteit te hebben. Het lijkt erop dat de diagnostische betrouwbaarheid en
stabiliteit eerder komt uit de uitsluiting of onverenigbaarheid met neurologische aandoeningen
dan uit de psychiatrische formulering.
The implications for conversion disorder
de combinatie van bezorgdheid over een verkeerde diagnose, een gebrek aan begrip door
psychiaters van het proces van neurologische diagnose en de beperkte betrouwbaarheid van
psychologische kenmerken kan verklaren waarom patiënten met een conversiestoornis zo
vaak worden teruggestuurd door algemene psychiaters met de mening 'geen psychiatrische
aandoening gevonden, weet je zeker dat het niet biologisch is?
CAN A POSITIVE PSYCHOLOGICAL FORMULATION BE MADE?
Psychologische stress is universeel en staat bekend als geassocieerd met exacerbatie of de
neerslag van niet alleen psychiatrische aandoeningen. Maar deze associaties bewijzen geen
oorzakelijk verband. Studies die systematisch de relatie tussen stress en conversiestoornis
onderzoeken, zijn ter plaatse teleurstellend dun. Wat vertellen ze ons over specifieke
stressoren geassocieerd met het ontstaan van symptomen? Zijn er aanwijzingen om een
oorzakelijk verband aan te tonen?
Are psychological stressors found at elevated rates before symptom onset?
Gemixte resultaten
Are specific recent stressors associated with conversion disorder?
Gemixte resultaten. Studies have identified multiple different stressors but no single key
stressor type has emerged.
Are historical stressors associated with conversion disorder?
Kindermishandeling, voornamelijk bij patiënten met niet-epileptische aanvallen.
kindermishandeling kan slechts een gedeeltelijke verklaring van het probleem zijn. Misschien
kan seksueel misbruik een kwetsbaarheid voor later trauma veroorzaken, zoals is aangetoond
bij posttraumatische stressstoornis.
Is there evidence for a mechanistic link between psychological stressors and conversion
symptoms?
Motorische conversie: frontale corticale structuren remmen het motorische pad
Panieksymptomen bleken vaak voor te komen als prodromale symptomen van dissociatieve
aanvallen. lichamelijk letsel heeft een lange historische associatie met conversiestoornis.
2
, The implications for conversion disorder
Het vinden van een psychologische verklaring lijkt niet universeel mogelijk te zijn in een
conversiestoornis. er is een relatief consistent bewijs dat eerder kindermisbruik, met name
seksueel misbruik, in verband wordt gebracht met conversiestoornis en een etiologische rol
zou kunnen spelen, mogelijk door aanleg voor dissociatieve verschijnselen.
IS CONVERSION DISORDER DIFFERENT TO FEIGNING?
Zowel malingering als factitious stoornis worden gedefinieerd als volledig verschillend van
conversiestoornis.
How does feigning differ theoretically from conversion disorder?
Conversiestoornis versus veinzen: symptomen zijn niet onder controle. De meest voor de
hand liggende reden is dat conversiestoornis eruitziet als veinzen, dat wil zeggen, de klinische
kenmerken zijn vergelijkbaar, zo niet identiek Inconsistente symptomen, met name zwakte of
tremor die verbetert wanneer ze worden afgeleid, zijn kenmerken van beide aandoeningen en
weerspiegelen waarschijnlijk in het geval van deze symptomen beide voorwaarden zijn een
product van het vrijwillige motorsysteem. Misleiding, in alle vormen, is ook wijdverbreid in
menselijk en zelfs ander dierlijk gedrag. Maar klopt het dat de twee klinisch niet te
onderscheiden zijn.
Can feigning be distinguished from conversion disorder?
Onze gedragsmethoden zijn al lang aangevuld met een verscheidenheid aan andere
technieken.
Neurological features
directe bekentenis van de patiënt of geheime surveillance die gedrag aantoont dat onmogelijk
onbewust kan zijn of het resultaat van een 'goede dag', bijvoorbeeld een 'verlamde' patiënt in
een rolstoel betrapt op voetballen
psychiatric features
grote inconsistenties in de geschiedenis, tussen de patiënt en een informant of de medische
dossiers of tussen verschillende consulten in de tijd zijn rode vlaggen voor veinzen
Neuropsychology tests
'Inspanningstests' (effort tests) proberen een gebrek aan inspanning om te slagen, of zelfs een
actieve poging om te mislukken, cognitieve taken te detecteren en worden veel gebruikt om
cognitieve testen te valideren als een echte weergave van het vermogen, en staan daarom ook
algemeen bekend als 'symptoomvaliditeit' testen. Inspanningstests zijn aantrekkelijk in hun
ontwerp, maar kunnen problematisch zijn in interpretatie. Het belangrijkste is dat ze niet
kunnen bepalen of iemand bewust of onbewust ervoor kiest om de test te laten mislukken. Ze
geven ook geen direct bewijs of een bijbehorend fysiek symptoom is gefingeerd. Er zijn
pogingen gedaan om symptoomvaliditeitstesten direct te gebruiken in verband met
conversiestoornis met specifieke sensorische tekorten.
Neurophysiology
vergeleken met mensen die dezelfde symptomen veinzen zijn intrigerend maar hebben ook
inconsistente resultaten opgeleverd.
Neuroimaging
3
