Critical Resource Management (CRM)
De inleiding en het creëren van draagvlak
Patiëntveiligheid op de werkplek
In deze kennisclip staat het begrip Crew Resource Management centraal, ook wel
afgekort CRM genoemd. CRM richt zich op het verbeteren van veiligheid, teamwork,
communicatie en taakmanagement (De Bruijne & Bleeker, 2013).
De missie van het Radboud luidt als volgt: “To have a significant impact on health
and healthcare” (Radboudumc, z.d.) BRON https://www.radboudumc.nl/over-het-
radboudumc/strategie/strategie. Waarbij het Radboud zich aan de visie houdt met het
oog op: persoonsgerichte en innovatieve zorg.
Binnen de afdeling Geriatrie in het Radboudumc wordt patiëntveiligheid gewaarborgd
doordat gevaarlijke situaties en (bijna)-incidenten gemeld worden. Binnen 14 dagen
wordt de melding in behandeling genomen en binnen 2 maanden moet de melding
afgehandeld zijn. Bij de DIM commissie (ook wel Decentraal Incidenten Meldingen
genoemd). Meldingen die een groot of zeer groot risico aangeven, worden door de
DIM commissie geanalyseerd. Het analyseren heeft als doel om gerichte
verbeteracties in te zetten om herhaling te voorkomen. Elk kwartaal en eenmaal per
2 jaar wordt er een verslag gemaakt met de betreffende DIM-meldingen waarna er
verbeteracties tot stand komen.
DIM commissie:
Door het behandelen en analyseren van de meldingen, kunnen er gerichte
verbeteracties ingezet worden om herhaling te voorkomen.
DIM bij voorkeur binnen 72 uur nadat het (bijna)incident heeft
plaatsgevonden/ontdekt maken.
DIMcie heeft 14 dagen om de melding in behandeling te nemen.
Binnen 2 maanden moet de melding afgehandeld zijn.
Elk kwartaal en eenmaal per 2 jaar wordt er een verslag gemaakt met de
betreffende DIM-meldingen.
Meldingen die een groot of zeer groot risico aangeven, worden door de DIMcie
geanalyseerd. Het analyseren heeft als doel om gerichte verbeteracties in te
zetten om herhaling te voorkomen. We willen van wat er mis ging.
Verbeteracties worden vaak bij de afdeling zelf neergelegd.
De casus (het incident)
De context van de afdeling
Het (bijna)-incident heeft zich afgespeeld op de afdeling Geriatrie in het
Radboudumc. De afdeling Geriatrie van het Radboudumc biedt zorg aan oudere
patiënten die een combinatie van lichamelijke, psychische en sociale problemen
kennen. Het uitgangspunt van de afdeling is: het inleven in de ouder wordende mens
(BRON https://www.radboudumc.nl/afdelingen/geriatrie). Het team van de afdeling
Geriatrie bestaat uit verschillende disciplines: verpleegkundigen, artsen, arts-
assistenten, fysiotherapeuten, verpleegassistenten, etc. Op het moment van het
(bijna)-incident speelde er op de afdeling personeelstekorten, dit kwam onder andere
,doordat er verschillende collega’s zijn uitgevallen door langdurige ziekte. Hierdoor
werken er op de afdeling veel flex medewerkers die de gaten in het rooster opvullen.
Casusbeschrijving
Mw. X, 86 jaar, is opgenomen op de afdeling Geriatrie in het Radboudumc in verband
met een mediale collumfractuur links ten aanleiding van een val in de thuissituatie. In
de voorgeschiedenis is mw. onder andere bekend met hypertensie, TIA, M.
Parkinson en cognitieve stoornissen. Daarnaast is mw bekend met een
valgeschiedenis, mw is in het verleden meerdere malen gevallen. Door de cognitieve
stoornissen, Parkinson, valgeschiedenis en mediale collumfractuur heeft mw. X een
verhoogd valrisico ontwikkeld. In verband met het verhoogd valrisico zijn er
gedurende opname verschillende vrijheidsbeperkende maatregelen bij mw. X
ingezet, zoals de Optiscan, de sta op sensor (belmatje), extra laag bed en tafelblad.
Dit alles is in overleg met de eerste contactpersoon geweest, waarna tijdens opname
een valplan is opgesteld in Epic.
Incident
Tijdens een dagdienst (27-10) heeft verpleegkundige A mw. X in de stoel geholpen,
waarbij verpleegkundige A het belmatje niet heeft ingezet. Net na de overdracht (van
dagdienst naar avonddienst) loopt verpleegkundige B een rondje langs al haar
patiënten waarvoor zij die avond zorgt, zo ook mw. X. Tijdens haar rondje over de
afdeling ziet verpleegkundige B mw X. midden in de kamer wankel op haar benen
staan. Mw X. is op zoek naar aangrijpingspunten om zichzelf vast te houden, maar
verliest haar evenwicht en valt op de grond. Verpleegkundige B is net te laat om mw.
X op te vangen. Verpleegkundige B ziet dat het belmatje op de slaapbank naast de
stoel ligt en dus niet is ingezet. Tijdens de overdracht van verpleegkundige A is er
ook niks overgedragen over de inzet van de sta op sensor en dit stond ook niet
gerapporteerd. Na wat verder onderzoek blijkt dat er al dagen bij mw. X niet
adequaat is geregistreerd over het gebruik van de vrijheidsbeperkende middelen.
Bij de casus van mw. X is er sprake van twee incidenten. Het eerste incident is het
niet inzetten van de sta op alarm (belmatje) wanneer mw. in de stoel zit , terwijl dit
wel zou moeten volgens het gemaakte valplan. Het tweede incident is het niet
adequaat registreren van de vrijheidsbeperkende maatregelen in Epic. Om goed te
kunnen richten op CRM is er gekozen om het tweede incident te analyseren.
Opnamedatum: 9-10-2023
Reden van opname: mediale collumfractuur links waarvoor 10-10
kophalsprothese.
Thuismedicatie: amlodipine, citalopram, clopidogrel, colecalciferol, levodopa,
omeprazol, oxazepam, quetiapine, simvastatine.
Voorgeschiedenis: BBC voorhoofd, hypertensie, TIA, M. Parkinson, cognitieve
stoornissen, angst/paniekklachten en depressieve stoornis.
Maakte tijdens opname gebruik van oxycodon.
Valplan (11-10-2023 aangemaakt)
Probleem: Mw heeft een verhoogd valrisico.
Etiologie: Mediale collumfractuur links waarvoor 10-10 Kophalsprothese.
Symptomen: verminderde mobiliteit
, Beoogd resultaat/doel: Patiënt valt niet tijdens opname op de afdeling Geriatrie,
met inachtneming van besproken interventies
Interventies:
Overdag: zorgen voor goed schoeisel, bel bij de hand. Sensor aan wanneer
mw in bed ligt. Belmatje in de stoel.
’s nachts: sensor aan, bel bij de hand
Stoel met blad, iom fam goedgekeurd. (5-11)
Te evalueren op: 12-10 sensor handhaven, komt niet uit bed, maar belt ook niet
om hulp.
Bij gebruik vrijheidsbeperkende maatregelen: zie qportaal doc.
Vrijheidsbeperkende maatregelen, nr 009435; registreer via dienstnavigator in
‘vrijheidsbeperkende maatregelen’.
Valplan mw. X (gemaakt op 11-10-2023)
Vrijheidsbeperkende maatregelen registratie (observatielijsten)
9-10-2023: start bewegingssensor
19-10-2023: doorgaan bewegingssensor en opsta alarm
6-11-2023: doorgaan bewegingssensor en opsta alarm, start extra laag bed
6-11-2023: doorgaan bewegingssensor, extra laag bed en opsta alarm.
Doorgaan tafelblad/rolstoelblad. (5-11-2023 besproken met 1 e CP).
7-11-2023: doorgaan bewegingssensor, extra laag bed, opsta alarm,
tafelblad.
8-11-2023: doorgaan bewegingssensor, extra laag bed, opsta alarm,
tafelblad.
11-11-2023 t/m 15-11-2023: doorgaan bewegingssensor, extra laag bed,
opsta alarm, tafelblad.
De inleiding en het creëren van draagvlak
Patiëntveiligheid op de werkplek
In deze kennisclip staat het begrip Crew Resource Management centraal, ook wel
afgekort CRM genoemd. CRM richt zich op het verbeteren van veiligheid, teamwork,
communicatie en taakmanagement (De Bruijne & Bleeker, 2013).
De missie van het Radboud luidt als volgt: “To have a significant impact on health
and healthcare” (Radboudumc, z.d.) BRON https://www.radboudumc.nl/over-het-
radboudumc/strategie/strategie. Waarbij het Radboud zich aan de visie houdt met het
oog op: persoonsgerichte en innovatieve zorg.
Binnen de afdeling Geriatrie in het Radboudumc wordt patiëntveiligheid gewaarborgd
doordat gevaarlijke situaties en (bijna)-incidenten gemeld worden. Binnen 14 dagen
wordt de melding in behandeling genomen en binnen 2 maanden moet de melding
afgehandeld zijn. Bij de DIM commissie (ook wel Decentraal Incidenten Meldingen
genoemd). Meldingen die een groot of zeer groot risico aangeven, worden door de
DIM commissie geanalyseerd. Het analyseren heeft als doel om gerichte
verbeteracties in te zetten om herhaling te voorkomen. Elk kwartaal en eenmaal per
2 jaar wordt er een verslag gemaakt met de betreffende DIM-meldingen waarna er
verbeteracties tot stand komen.
DIM commissie:
Door het behandelen en analyseren van de meldingen, kunnen er gerichte
verbeteracties ingezet worden om herhaling te voorkomen.
DIM bij voorkeur binnen 72 uur nadat het (bijna)incident heeft
plaatsgevonden/ontdekt maken.
DIMcie heeft 14 dagen om de melding in behandeling te nemen.
Binnen 2 maanden moet de melding afgehandeld zijn.
Elk kwartaal en eenmaal per 2 jaar wordt er een verslag gemaakt met de
betreffende DIM-meldingen.
Meldingen die een groot of zeer groot risico aangeven, worden door de DIMcie
geanalyseerd. Het analyseren heeft als doel om gerichte verbeteracties in te
zetten om herhaling te voorkomen. We willen van wat er mis ging.
Verbeteracties worden vaak bij de afdeling zelf neergelegd.
De casus (het incident)
De context van de afdeling
Het (bijna)-incident heeft zich afgespeeld op de afdeling Geriatrie in het
Radboudumc. De afdeling Geriatrie van het Radboudumc biedt zorg aan oudere
patiënten die een combinatie van lichamelijke, psychische en sociale problemen
kennen. Het uitgangspunt van de afdeling is: het inleven in de ouder wordende mens
(BRON https://www.radboudumc.nl/afdelingen/geriatrie). Het team van de afdeling
Geriatrie bestaat uit verschillende disciplines: verpleegkundigen, artsen, arts-
assistenten, fysiotherapeuten, verpleegassistenten, etc. Op het moment van het
(bijna)-incident speelde er op de afdeling personeelstekorten, dit kwam onder andere
,doordat er verschillende collega’s zijn uitgevallen door langdurige ziekte. Hierdoor
werken er op de afdeling veel flex medewerkers die de gaten in het rooster opvullen.
Casusbeschrijving
Mw. X, 86 jaar, is opgenomen op de afdeling Geriatrie in het Radboudumc in verband
met een mediale collumfractuur links ten aanleiding van een val in de thuissituatie. In
de voorgeschiedenis is mw. onder andere bekend met hypertensie, TIA, M.
Parkinson en cognitieve stoornissen. Daarnaast is mw bekend met een
valgeschiedenis, mw is in het verleden meerdere malen gevallen. Door de cognitieve
stoornissen, Parkinson, valgeschiedenis en mediale collumfractuur heeft mw. X een
verhoogd valrisico ontwikkeld. In verband met het verhoogd valrisico zijn er
gedurende opname verschillende vrijheidsbeperkende maatregelen bij mw. X
ingezet, zoals de Optiscan, de sta op sensor (belmatje), extra laag bed en tafelblad.
Dit alles is in overleg met de eerste contactpersoon geweest, waarna tijdens opname
een valplan is opgesteld in Epic.
Incident
Tijdens een dagdienst (27-10) heeft verpleegkundige A mw. X in de stoel geholpen,
waarbij verpleegkundige A het belmatje niet heeft ingezet. Net na de overdracht (van
dagdienst naar avonddienst) loopt verpleegkundige B een rondje langs al haar
patiënten waarvoor zij die avond zorgt, zo ook mw. X. Tijdens haar rondje over de
afdeling ziet verpleegkundige B mw X. midden in de kamer wankel op haar benen
staan. Mw X. is op zoek naar aangrijpingspunten om zichzelf vast te houden, maar
verliest haar evenwicht en valt op de grond. Verpleegkundige B is net te laat om mw.
X op te vangen. Verpleegkundige B ziet dat het belmatje op de slaapbank naast de
stoel ligt en dus niet is ingezet. Tijdens de overdracht van verpleegkundige A is er
ook niks overgedragen over de inzet van de sta op sensor en dit stond ook niet
gerapporteerd. Na wat verder onderzoek blijkt dat er al dagen bij mw. X niet
adequaat is geregistreerd over het gebruik van de vrijheidsbeperkende middelen.
Bij de casus van mw. X is er sprake van twee incidenten. Het eerste incident is het
niet inzetten van de sta op alarm (belmatje) wanneer mw. in de stoel zit , terwijl dit
wel zou moeten volgens het gemaakte valplan. Het tweede incident is het niet
adequaat registreren van de vrijheidsbeperkende maatregelen in Epic. Om goed te
kunnen richten op CRM is er gekozen om het tweede incident te analyseren.
Opnamedatum: 9-10-2023
Reden van opname: mediale collumfractuur links waarvoor 10-10
kophalsprothese.
Thuismedicatie: amlodipine, citalopram, clopidogrel, colecalciferol, levodopa,
omeprazol, oxazepam, quetiapine, simvastatine.
Voorgeschiedenis: BBC voorhoofd, hypertensie, TIA, M. Parkinson, cognitieve
stoornissen, angst/paniekklachten en depressieve stoornis.
Maakte tijdens opname gebruik van oxycodon.
Valplan (11-10-2023 aangemaakt)
Probleem: Mw heeft een verhoogd valrisico.
Etiologie: Mediale collumfractuur links waarvoor 10-10 Kophalsprothese.
Symptomen: verminderde mobiliteit
, Beoogd resultaat/doel: Patiënt valt niet tijdens opname op de afdeling Geriatrie,
met inachtneming van besproken interventies
Interventies:
Overdag: zorgen voor goed schoeisel, bel bij de hand. Sensor aan wanneer
mw in bed ligt. Belmatje in de stoel.
’s nachts: sensor aan, bel bij de hand
Stoel met blad, iom fam goedgekeurd. (5-11)
Te evalueren op: 12-10 sensor handhaven, komt niet uit bed, maar belt ook niet
om hulp.
Bij gebruik vrijheidsbeperkende maatregelen: zie qportaal doc.
Vrijheidsbeperkende maatregelen, nr 009435; registreer via dienstnavigator in
‘vrijheidsbeperkende maatregelen’.
Valplan mw. X (gemaakt op 11-10-2023)
Vrijheidsbeperkende maatregelen registratie (observatielijsten)
9-10-2023: start bewegingssensor
19-10-2023: doorgaan bewegingssensor en opsta alarm
6-11-2023: doorgaan bewegingssensor en opsta alarm, start extra laag bed
6-11-2023: doorgaan bewegingssensor, extra laag bed en opsta alarm.
Doorgaan tafelblad/rolstoelblad. (5-11-2023 besproken met 1 e CP).
7-11-2023: doorgaan bewegingssensor, extra laag bed, opsta alarm,
tafelblad.
8-11-2023: doorgaan bewegingssensor, extra laag bed, opsta alarm,
tafelblad.
11-11-2023 t/m 15-11-2023: doorgaan bewegingssensor, extra laag bed,
opsta alarm, tafelblad.
