Samenvatting Psychologische Interventies en Mensbeelden

THERAPEUTISCHE INTERVENTIES EN MENSBEELDEN: INLEIDING
1. INLEIDING
1.1. WAAROM DIT VAK?
 Taken van klinisch psycholoog
o Beoordeling (assessment)
o Begeleiding
o Behandeling
o Beleid
 Centrale competenties en taken van de klinische psycholoog

1.2. WIE CONSULTEERT EN HOE GA JE DAAR MEE OM?
 Link theorie-praktijk staat centraal in dit vak:
o Inleiding in basisconcepten en –competenties om een
begeleidings/behandelaanbod te doen
o Verdere uitdieping in therapievakken, practica en postgraduaatopleidingen
 Doel is om op te leiden als scientist-practitioner: behandelen gebaseerd op
wetenschappelijke kennis  maar hoe werkt dat precies?

1.3. SCIENTIST-PRACTITIONER EN EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM)
 EBM: niet naïef toepassen van technieken of lijstjes van “evidence-based”
therapievormen
 American Psychological Association (2012): EBM “is the integration of the best
available research with clinical expertise in the context of patient characteristics,
culture, and preferences”
 Veronderstelt stevige kennis en competenties
 Vergelijk het met: chirurg, ingenieur, architect, piloot, …
o Basiskennis is nodig vooraleer meer geavanceerde competenties kunnen
verworven worden
o Met welke chirurg, ingenieur, piloot wil jij in zee gaan?  Hetzelfde geldt voor
therapeuten…

1.4. PROBLEMEN MET KWALITEIT VAN PSYCHOTHERAPIE
 Er is geen titelbescherming (wel van klinisch psycholoog)
 Enkel activiteiten van psychotherapie vallen onder de
nieuwe wet op de uitoefening van de gezondheidszorg
 Maar ook onder klinisch psychologen/psychotherapeuten
heel wat problemen met wetenschappelijkheid
o Chakra, bloesemtherapie, bio-energetica, …
o Diagnostische onkunde, slechte indicatiestelling, niet
kunnen installeren/behouden van therapeutisch kader,
aanbieden van simplistische of te korte therapieën bij
complexe problematiek, …
 Recente studie in België: MSc in clinical psychology
o Sterke diversiteit in theoretische orientatie van psychotherapie training, elke
richting trekt ongeveer gelijk aantal kandidaten aan

2. VIER GROTE THEORETISCHE KADERS
 Elk gebaseerd op mensbeeld
 Hebben elk aanleiding gegevens tot systematisch onderzoek: wetenschappelijke
paradigma’s
 Wetenschappelijk onderbouwd: als wetenschap en als behandelvorm
 Complementair
 Steeds meer integratieve tendensen
o Maar nog geen uniforme theorie
o Verschillen blijven bestaan en zijn ook goed: is ook zo in andere takken van de
wetenschap en maakt dat wetenschap vooruitgang boekt

2.1. PARADIGMA’S
 Paradigma:

1

, o Geheel van samenhangende assumpties die samen een bepaalde mensvisie of
mensbeeld vormen
o Geven aanleiding tot generatieve onderzoeksprogramma’s (i.t.t. tot
degeneratieve onderzoeksprogramma’s)
 Respectabele onderzoeksprogramma’s
 Blijven aanleiding geven tot nieuwe vragen die kennis/inzicht vergroten
o Denkkaders van waaruit de “werkelijkheid” (in dit geval het eigene van menselijk
psychisch functioneren) gedefinieerd en dus bekeken en bestudeerd wordt
o Typisch voor paradigma’s: basisassumpties die er de kern van vormen zijn
slechts deels en in de regel slechts onrechtstreeks empirisch te toetsen
o Deze basisassumpties worden dus in zekere mate afgeschermd van de
mogelijkheid tot directe falsificatie
 Deze wetenschappelijke paradigma’s vormen basis voor scientist-practitioner model:
o Denken en handelen dat gebaseerd is op wetenschappelijke kennis
o Anders dreigt bricolage, samenraapsels en samenklutsen van allerlei techniekjes
en interventies zonder dat je weet waarom je iets (niet) doet

3. PRAKTISCH
 Elke psychotherapeut kijkt naar de wereld en de mens en menselijke problemen op
een bepaalde manier (impliciet en/of expliciet)
o Zonder theorie zie je niets… maar die theorie kan ook een blinde vlek zijn
 Elke psychotherapeut heeft ook een affectieve affiniteit met een bepaalde manier van
kijken

3.1. WERKDEFINITIE VAN PSYCHOTHERAPIE
“Psychotherapie is een voornamelijk interpersoonlijke behandeling die is gebaseerd op
psychologische principes en waarbij een getrainde therapeut en een cliënt met een
psychische stoornis, probleem of klacht betrokken zijn; het is de bedoeling van de
therapeut om de stoornis, het probleem of de klacht van de cliënt te verhelpen; en het is
aangepast of geïndividualiseerd voor de specifieke cliënt en zijn of haar stoornis,
probleem of klacht.”

3.2. ZES COMPETENTIES
 Generische competenties: competenties die vereist zijn voor alle psychologische
interventies (zoals een band kunnen opbouwen met mensen)
 Basiscompetenties bij een bepaald type van benadering:
o Competenties die in de meeste vormen van een bepaalde benadering worden
gebruikt (bv.: algemene principes van CBT of PDT: hoe doe je dat concreet?)
o Is basis van persoonsgerichte benadering als complement van stoornisgerichte
benadering
 Specifieke competenties bij een bepaald type van benadering (bv.: exposure bij CGT,
werken met overdracht in PDT)
 Algemene meta-competenties competenties die te maken hebben met het bewaken
van het proces van interventies in het algemeen (overheen benaderingen)
 Probleem-specifieke competenties die verbonden zijn met welbepaalde interventies
(bv.: Clark model bij depressie in CGT, EFT in humanistische, MBT in
psychodynamische, multi-systemische therapie in relatietherapie)
 Specifieke meta-competenties die te maken hebben met het proces
en verbonden zijn met het type van interventie (zoals het kunnen kiezen uit de
“juiste” methode of aanpak in relatietherapie )

4. WAT WETEN WE OVER PSYCHOTHERAPIE?
 Psychotherapie werkt (of kan werken)
o Centrale rol van meta-analyses
 Notie effect size (effect grootte) is belangrijk
 Indicatie van de sterkte/grootte van het verband
 Bv.: Cohen’s d (zie formule)
 Betekenis: 0.2= klein, 0.5 medium, 0.8 groot effect


2

,  Kan men nagaan tussen behandelingen en voor en na dezelfde
behandeling
 Belang vergelijkingscondities: effectief in vergelijking met…?
o Intent-To-Treat sample (ITT): al die patiënten die de behandeling starten
o Completer sample: al die patiënten die de therapie (nagenoeg) volledig volgen
o Drop-outs: zij die onderweg afhaken




 Effectiviteit psychotherapie overheen
patiënten- en therapiegroepen:
o Psychotherapie werkt
o Meeste patiënten meer vooruitgang dan
zonder behandeling
o Effect Groottes vaak groot tot zeer groot
 Ook voor specifieke stoornissen
 Psychotherapie vaak even effectief als
medicatie of effectiever, zeker op lange
termijn
 Maar onmiddellijke nuances
o Afhankelijk van stoornis, uitkomstmaat en follow-up
periode
o Problemen met meta-analyses:
 Inclusie van erg verschillende studies
 Publicatie bias (negatieve studies worden vaak niet
gepubliceerd)
 Inclusie van methodologisch sterkere en zwakkere studies: heterogeniteit
van meta-analyses kan conclusies verzwakken/vertekenen
 Gaat het om klinische relevante vooruitgang? = klinische significantie
o In hoeverre gelijkaardig met normale controlegroep na behandeling?
o Is verschillend van statistische significantie
o Typische bevindingen:
 Vergelijkbare klinische verandering als na meeste medische interventies
 Hoewel een heel aantal patiënten subklinische symptomen behouden
o Afbeelding: klinisch significante vooruitgang op de SCL-90 in twee types van
psychodynamische therapie (PDT)
 Kosteneffectiviteit?
o Kosteneffectiviteit: wat is de return voor de geïnvesteerde kosten?
o Is wetenschap op zich aan het worden
o Algemeen:
 Duidelijk voordeel van psychotherapie
 Gaat van 2 tot 43 euro voor elke geïnvesteerde euro
 Zelfs en vaak vooral bij “kostelijke” behandeling (bv.: bij borderline
problematiek)
 Steeds meer uitgedrukt in termen van Quality Adjusted Life Years (QALY)
 Behoud van verandering?
o Belangrijk inzicht:
 Theoretisch model belangrijk: psychotherapie biedt duidelijk geen
“immunisering”
 Hangt samen met: stoornis, type en duur van behandeling, tijdperk? (Bv.:
vroeger duidelijk optimistischer)
o Terugval lijkt samen te hangen met de “dosis” van therapie
 Worden patiënten slechter? = iatrogene effecten
o Ja: zo’n 5-10%
o Niet altijd gevolg van therapie, maar soms duidelijk wel: iatrogene effecten van
psychotherapie bestaan
o Groeiende bewustwording van iatrogene effecten van behandeling


3

,  Van werkzaamheid naar doeltreffendheid
o Werkzaamheid  interne validiteit
o Randomized controlled trials (RCTs) waarbij
 Controle op behandeling/conditie (“randomized”)
 Controle op patiënten (inclusie/exclusie)
 Gebruik van therapie handleiding
 Controle op therapeuten
 Controle op “dosis”
o Pas op met verafgoding van RCT als “gold standard”  artikel: “parachutegebruik
om overlijden en groot trauma gerelateerd aan zwaartekrachtuitdaging te
voorkomen: systematische review van RCT's”
o Doeltreffendheid: in principe “alles” vrij 
externe validiteit
o Bevindingen:
 Niet altijd gelijkaardige resultaten,
meestal wel
 Evolutie:
 Historisch vooral onderzoek naar
doeltreffendheid
 Dan vooral accent op werkzaamheid
(1980-2010)
 Nu terug naar de vraag: in hoeverre
veralgemeenbaar naar dagelijkse
klinische praktijk (“bench-marking”
studies)

4.1. IMPROVING ACCESS TO PSYCHOLOGICAL
THERAPIES IN UK (IAPT)
 April 2014 - maart 2015: 1.267.193 verwijzingen
o 815.665 verwijzingen gingen in behandeling 
waarvoor 32,0 dagen de gemiddelde
(gemiddelde) wachttijd was
o 1.123.002 verwijzingen beëindigd  waarvan
468.881 (41,8%) een kuur afmaakten, waarvoor
6,3 het gemiddelde (gemiddelde) aantal
bezochte behandelafspraken was
 Vijf eeuwen van jeugdinterventies (afbeelding 2)
 Effect van psychologische interventies over de tijd in behandeling van anxiety
(afbeelding 3)

4.2. VERGELIJKINGEN TUSSEN BONA FIDE
BEHANDELINGEN
 Zijn er verschillen tussen behandelvormen in
effectiviteit?
o Basisassumptie: vooral specifieke factoren zijn
werkzaam en we kunnen dus verschillen
verwachten
o Dit is problematische assumptie
 Gemeenschappelijke factoren verklaren vaak meer
 Patiënt, therapeut en therapeutische relatie vaak even belangrijk of
belangrijker en vooral de interactie daartussen
 Bevindingen: geen verschillen  “Dodo bird verdict”
o Als er al verschillen zijn, verdwijnen ze vaak na controle voor researcher
allegiance (r=.85)
o Verschillen kunnen te wijten zijn aan gebruikte meetinstrumenten
o Verschillen kunnen te wijten zijn aan verschillende populaties
 Therapie effect wordt verklaard door samenspel van verschillende factoren
(afbeelding 4)


4