Keuze en implantatie van het PM-systeem
Hartstimulatie en hemodynamiek
1958: 1e implanteerbaar systeem toegepast, fixed rate houdt cardiac output in
rust op peil
1963: ontwikkeling AV-synchrone systemen
‘80er jaren: ontwikkeling on demand systemen en rate responsive
Deze aanpassingen waren bedoeld om hemodynamiek bij hartstimulatie
te optimaliseren
Hartstimulatie bij ritme- en geleidingsstoornissen
AV-synchrone stimulatie = bij deze vorm wordt het atriale signaal gebruikt om
de AV-geleiding te herstellen, waarbij een toename van de frequentie van deze
atriale signalen werd gebruikt om de toename van de (gestimuleerde) ventriculaire
frequentie te bewerkstelligen.
Extra voordeel: optimaal slagvolume door bijdrage van de atriumcontractie aan
de vulling van LV wordt hersteld = atrial kick (15-20% minder vulling als dit
ontbreekt)
Bij toename HF wordt de tijd tussen atriale en ventriculaire contractie korter
onder invloed van noradernaline.
Hemodynamisch optimaal AV-delay 120-150 ms.
Optimalisering AV-delay bij patiënten met symptomatische
geleidingsstoornissen en normale LV is minder zinvol. Bij verminderde LV/manifest
hartfalen is dit waarschijnlijk wel haalbaar.
PM van tegenwoordig hebben vrijwel allemaal een ‘dyamisch AV-delay’ waar bij
toename van de HF het AV-delay wordt verkort.
De grenzen waarbinnen dit AV-delay optimaal is, wordt door tal van factoren
bepaald. Daarom wordt dit individueel ingesteld en aan de specifieke conditie van
de patiënt aangepast.
SSS: bij intacte AV-geleiding kan er voor uitsluitend atriale stimulatie gekozen
worden, waarbij er van het inherente/eigen AV-delay tussen A en V gebruik wordt
gemaakt.
Vaak DDD implantie met mode switch optie (zolang goede AV-geleiding is) want
het hartminuutvolume is 10% hoger bij eigen voortgeleiding dan
ventriculaire stimulatie
Progressie van afwijkingen (naar totaal block)
Frequentierespons en chronotrope incompetentie
HMV kan met factor 6 toenemen onder fysiologische omstandigheden,
contractiliteit kan met een factor 2-3 toenemen
Toename HF is dus belangrijk bij PM
Bij AV-sequentiële hartstimulatie wordt gebruik gemaakt van normale
sinusknoopfunctie om frequentiestijging te bewerkstelligen.
Chronotrope incompetentie = niet of onvoldoende toename van de HF bij
toename van de fysiologische behoeften
, Detecteren fysiologische toename van metabole vraag:
- Detecteren beweging (accelerometer)
- Ademminuutvolume
- Afname QT-tijd
Hartstimulatie bij hartspierziekte
Bij brady-aritmie-patiënten lijdt een deel aan subklinisch of manifest hartfalen.
Bij deze groep moet optimale hemodynamie worden nagestreefd (anders is er
verminderde overleving).
Hierbij kan AV-synchroon pacen en ventriculaire pacing van belang zijn, maar
ook CRT
Brady-aritmieën en hartfalen
Conventionele indicatie = bradyaritmieën
Bij deze groep mensen is een belangrijke toename van mortaliteit wanneer er
geen gebruik wordt gemaakt van AV-synchronisatie.
Apicale (RV) stimulatie = geeft aanleiding tot dyssynchrone contractie van zowel
LV als RV.
Dit heeft groot effect op hemodynamiek (want afname slagvolume kan leiden
tot klinisch manifest hartfalenbij patiënten met verminderde LV)
Stimulatie vanuit een plek dichter bij geleidingssysteem gelegen (RVOT =
septale stimulatie), zou theoretisch een afname van dyssynchrone contractie
bewerkstelligen en afname mitraalinsufficiëntie (gebrek aan voldoende
bewijs voor deze theorie)
Meestal keuze apex omdat dit makkelijker te implanteren is
Chronisch hartfalen gaat vaak samen met IVGS’en die aanleiding geven tot
asynchrone activatie van het LV. Deze patiënten met optimale medicatie:
- NYHA III of IV
- LBTB
- QRS-duur >150 ms op rust-ECG (25% van alle patiënten met hartfalen)
De abnormale contractie van linkerharthelft resulteert in verminderd LV-
contractie en daardoor vaak een mitralisinsufficientie doordat late activatie van
de achterste papillairspier optreedt met als gevolg mal-coaptatie van de
mitralisklep.
Bij deze patiënten CRT (wat evidente toename van slagvolume laat zien en
afname breedte QRS).
De belangrijkste hindernis bij biventriculaire stimulatie blijkt het verkrijgen van
adequate stimulatie van het LV te zijn. Hierbij zijn 2 mogelijkheden:
- Epicardiale stimulatie: via chirurgische benadering met een schroefelektrode
in de vrije wand van LV (voordeel: bij iedereen mogelijk, nadeel: invasief karakter
ingreep/risico complicaties verhoogd).
- Benadering via sinus coronarius: dit is een veneusafvoersysteem van het hart
welke het traject van arteriële verzorgingssysteem volgen en uitmonden in grote
vene achter LA (dus de sinus coronarius) en in RA boven tricuspidalisklep.
Wanneer de lead wordt opgevoerd kan het veneuze systeem van LV worden
bereikt (en zo wordt LV gestimuleerd).
Effecten BiV-pacing:
- Verbetering QOL
- Verbetering inspanningstolereantie
Hartstimulatie en hemodynamiek
1958: 1e implanteerbaar systeem toegepast, fixed rate houdt cardiac output in
rust op peil
1963: ontwikkeling AV-synchrone systemen
‘80er jaren: ontwikkeling on demand systemen en rate responsive
Deze aanpassingen waren bedoeld om hemodynamiek bij hartstimulatie
te optimaliseren
Hartstimulatie bij ritme- en geleidingsstoornissen
AV-synchrone stimulatie = bij deze vorm wordt het atriale signaal gebruikt om
de AV-geleiding te herstellen, waarbij een toename van de frequentie van deze
atriale signalen werd gebruikt om de toename van de (gestimuleerde) ventriculaire
frequentie te bewerkstelligen.
Extra voordeel: optimaal slagvolume door bijdrage van de atriumcontractie aan
de vulling van LV wordt hersteld = atrial kick (15-20% minder vulling als dit
ontbreekt)
Bij toename HF wordt de tijd tussen atriale en ventriculaire contractie korter
onder invloed van noradernaline.
Hemodynamisch optimaal AV-delay 120-150 ms.
Optimalisering AV-delay bij patiënten met symptomatische
geleidingsstoornissen en normale LV is minder zinvol. Bij verminderde LV/manifest
hartfalen is dit waarschijnlijk wel haalbaar.
PM van tegenwoordig hebben vrijwel allemaal een ‘dyamisch AV-delay’ waar bij
toename van de HF het AV-delay wordt verkort.
De grenzen waarbinnen dit AV-delay optimaal is, wordt door tal van factoren
bepaald. Daarom wordt dit individueel ingesteld en aan de specifieke conditie van
de patiënt aangepast.
SSS: bij intacte AV-geleiding kan er voor uitsluitend atriale stimulatie gekozen
worden, waarbij er van het inherente/eigen AV-delay tussen A en V gebruik wordt
gemaakt.
Vaak DDD implantie met mode switch optie (zolang goede AV-geleiding is) want
het hartminuutvolume is 10% hoger bij eigen voortgeleiding dan
ventriculaire stimulatie
Progressie van afwijkingen (naar totaal block)
Frequentierespons en chronotrope incompetentie
HMV kan met factor 6 toenemen onder fysiologische omstandigheden,
contractiliteit kan met een factor 2-3 toenemen
Toename HF is dus belangrijk bij PM
Bij AV-sequentiële hartstimulatie wordt gebruik gemaakt van normale
sinusknoopfunctie om frequentiestijging te bewerkstelligen.
Chronotrope incompetentie = niet of onvoldoende toename van de HF bij
toename van de fysiologische behoeften
, Detecteren fysiologische toename van metabole vraag:
- Detecteren beweging (accelerometer)
- Ademminuutvolume
- Afname QT-tijd
Hartstimulatie bij hartspierziekte
Bij brady-aritmie-patiënten lijdt een deel aan subklinisch of manifest hartfalen.
Bij deze groep moet optimale hemodynamie worden nagestreefd (anders is er
verminderde overleving).
Hierbij kan AV-synchroon pacen en ventriculaire pacing van belang zijn, maar
ook CRT
Brady-aritmieën en hartfalen
Conventionele indicatie = bradyaritmieën
Bij deze groep mensen is een belangrijke toename van mortaliteit wanneer er
geen gebruik wordt gemaakt van AV-synchronisatie.
Apicale (RV) stimulatie = geeft aanleiding tot dyssynchrone contractie van zowel
LV als RV.
Dit heeft groot effect op hemodynamiek (want afname slagvolume kan leiden
tot klinisch manifest hartfalenbij patiënten met verminderde LV)
Stimulatie vanuit een plek dichter bij geleidingssysteem gelegen (RVOT =
septale stimulatie), zou theoretisch een afname van dyssynchrone contractie
bewerkstelligen en afname mitraalinsufficiëntie (gebrek aan voldoende
bewijs voor deze theorie)
Meestal keuze apex omdat dit makkelijker te implanteren is
Chronisch hartfalen gaat vaak samen met IVGS’en die aanleiding geven tot
asynchrone activatie van het LV. Deze patiënten met optimale medicatie:
- NYHA III of IV
- LBTB
- QRS-duur >150 ms op rust-ECG (25% van alle patiënten met hartfalen)
De abnormale contractie van linkerharthelft resulteert in verminderd LV-
contractie en daardoor vaak een mitralisinsufficientie doordat late activatie van
de achterste papillairspier optreedt met als gevolg mal-coaptatie van de
mitralisklep.
Bij deze patiënten CRT (wat evidente toename van slagvolume laat zien en
afname breedte QRS).
De belangrijkste hindernis bij biventriculaire stimulatie blijkt het verkrijgen van
adequate stimulatie van het LV te zijn. Hierbij zijn 2 mogelijkheden:
- Epicardiale stimulatie: via chirurgische benadering met een schroefelektrode
in de vrije wand van LV (voordeel: bij iedereen mogelijk, nadeel: invasief karakter
ingreep/risico complicaties verhoogd).
- Benadering via sinus coronarius: dit is een veneusafvoersysteem van het hart
welke het traject van arteriële verzorgingssysteem volgen en uitmonden in grote
vene achter LA (dus de sinus coronarius) en in RA boven tricuspidalisklep.
Wanneer de lead wordt opgevoerd kan het veneuze systeem van LV worden
bereikt (en zo wordt LV gestimuleerd).
Effecten BiV-pacing:
- Verbetering QOL
- Verbetering inspanningstolereantie
