Bij het eerste contact met de vrouw met hevige lage abdominale pijn wordt nagegaan of zij tekens vertoont van een acuut abdomen, of zij zwanger is en zij nood
heeft aan onmiddellijke hospitalisatie en dringende zorg. Naast het opsporen van de klinische tekens van een acuut abdomen, moeten tegelijk en bij herhaling de
vitale tekens onderzocht worden. Hypovolemische en septische shock kunnen het gevolg zijn van acute gynaecologische pathologie en moeten van in het begin
onderkend worden.
Interactief college: Bij de anamnese van de vrouw met onderbuikspijn zijn de beschrijving van de pijn zoals de aard, de intensiteit, het eventuele cyclische verloop en de uitlokkende
Acute en chronische buikpijn of afremmende factoren belangrijk. Sommige niet-gynaecologische pathologie varieert echter ook onder invloed van de menstruele cyclus. Geassocieerde
symptomen zijn belangrijk om na te vragen, vooral om niet-gynaecologische pathologie op te sporen: vaginale afscheiding of andere tekens van genitale infectie,
een veranderd stoelgangpatroon zoals diarree of constipatie, eventueel gepaard met opzetting van het abdomen en vermindering van de pijn na stoelgang of
flatus, het rectale verlies van bloed of slijm, urgency en urinaire incontinentie. Soms is de pijn uitgelokt door co tus of is de pijn houdingsafhankelijk zoals bij
pelviene congestie door variceuze venen in de brede ligamenten of de infundibulopelvische ligamenten. Dan is er dagelijkse uni- of bilaterale onderbuikspijn die
erger wordt in de loop van de dag, en die vermindert bij neerliggen. Complex wordt het wanneer meer dan een pathologie actief is en pijn veroorzaakt.
Prof Dr Wouter Froyman
Beeldvormende onderzoeken (echografie, CT, MRI) zijn van belang om onderliggende tumorale pathologie uit te sluiten. Vaak zal ook een laparoscopie
Gynaecologie-Verloskunde UZ Leuven
uitgevoerd worden om endometriose of de aanwezigheid van vergroeiingen na te gaan. Negatieve onderzoeksresultaten zijn ook belangrijk om de pati nte gerust
te stellen.
Men gaat de weerslag van de pijn na op het functioneren van de pati nte, haar werk, slaap, sociale activiteiten, gezinsleven en de eventuele aanwezigheid van
andere soorten fysieke pijn of gevoelens van angst of depressie. Een nauwkeurige navraag van de gebruikte medicatie of misbruik ervan is belangrijk.
De behandeling van de vrouw met chronische bekkenpijn zonder aanwijsbare pathologie is gebaseerd op psychologische hulp, aangepaste analgetische en
ondersteunende medicatie en langdurige begeleiding, die best georganiseerd worden in het kader van een multidisciplinair pijncentrum.
Ovaria bezenuwd door kleine zenuwen langs de ovariële vaten
Anatomie – innervatie genitale tractus
• Lagere genitale tractus (vagina, vulva,
perineum): n. pudendus (S2-4)
• Cervix, uterus en proximaal deel tubae:
orthosympatisch tot D10-L1
• Afferente banen langs sacro-uteriene
banden (plexus hypogastricus inf),
versmelten presacraal (N presacralis of
plexus hypogastricus superior)
• Ovaria en distaal deel tubae: zenuwvezels
langs ovariële vaten
2 Interactief college: acute en chronische buikpijn
ë ï ë
, • Uitrekking:
Mechanismen van pijnsensatie uteruswand uitgerokken; uitrekkingspijn
+ contractie organen vb fibroom, primaire dysmennoroe door contracties van de uterus rond de menses
• Peritoneale prikkeling, inflammatie (+/- PID)
• Uitrekking – contractie van organen • Ischemie
• Inflammatie – peritoneale prikkeling - snelgroeiend fibroom: necrose of ischemie van het fibroom
• Ischemie - ook bij zwangere vrouw met fibroom waarbij plots al het bloed naar de foetus gaat en fibroom krijgt geen bloed meer
• Uitrekking kapsel • Uitrekking kapsel door eierstokcyste
• Druk • Druk: maligne of goedaardige tumoren gaan door volume druk geven
• Zenuwpijn • Zenuwpijn: door volumes zenuwbundel gecomprimeerd
- grote fibromen in klein bekken
- endometriose invasie onder peritoneum
3 Interactief college: acute en chronische buikpijn
DD: urologisch en GI systeem
Buikpijn – Differentiële diagnose - Urineretentie door overvolle blaas, infecties, cystitis ! onderscheiden van eierstoktorsie
- eierstokcyste rechts --> DD appendicits
• Gynaecologisch - Constipatie, diverticulitis, IBD, IBS ! moeilijk onderscheid met gynaecologische pijn
• Urologisch: functioneel (urineretentie), infecties (cystitis,
pyelonefritis), interstitiële cystitis (blaaspijnsyndroom), urolithiase,
tumoren
• Gastro-intestinaal: appendicitis, constipatie, diverticulitis, gastro-enteritis,
inflammatoire darmziekte, spastisch colon (IBS), darmobstructie, ingeklemde
breuk, tumoren
• Musculoskeletaal: hernia,..
• Buikwandpijn (ACNES)
• Adhesies
4 Interactief college: acute en chronische buikpijn
, Aard en snelheid optreden van pijn
Symptomen
• Plotse pijn: mechanische oorzaak: torsie adnexi le tumor, ruptuur of een intra- of extracapsulaire bloeding in ovarium
• Aard en snelheid vh optreden vd pijn o Torsie: koliekachtig op- en afgaand, tekens vagale reflex (braken en nausea)
✓ Plots: mechanische oorzaak vb torsie, ruptuur, bloeding - +/- cyste
▪ Torsie: koliekachtig, op – en afgaand + vagale reactie
▪ Ruptuur/bloeding: scherp, niet meer afnemend, hypovolemische shock - op en afgaande: Torsie en detorsie waardoor bloedvoorziening even herneemt
✓ Geleidelijk toenemend: infectie vb PID, appendicitis
- DD: niersteen
• Locatie gynaecologische pijn
✓ onder de lijn tussen spinae iliacae superiores o Bloeding/ ruptuur: scherpe pijn, niet afnemen en tekens hypovolemische shock
✓ sacrogluteale regio Ruptuur:
✓ kan uitstralen naar voor –of achterzijde dijen
✓ bij veralgemeende peritonitis of bloeding: volledig abdomen - stabieler !! indien de pijn terug weggaat dan geen ruptuur
✓ torsie: uitstraling lies/flank - eierstokcyste +/- bloeding: limiterende pijn na 2d
✓ pijn rechter schouder: bij hemoperitoneum
✓ pijn rechter hypochonder: perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis) Bloeding:
- Pijn niet weg
7 Faculteit, departement, dienst …
- langer aan bloeden !! andere symptomen zoals destabilisatie
• Geleidelijk toenemende pijn (inflammatie)
o Infectie: bekkeninfectie of appendicitis
Gynaecologische pijn
• Onder lijn tss beide spinae iliacae superiores en in sacrogluteale regio
Boven de navel: nooit gynaecologisch tenzij endometriose thv diafragma of volumeproblemen of metastasering op
afstand
Meeste gynaecologische pijn altijd onder de navel
• Uistraling naar voorzijde/achterzijde dijen
• Veralgemeende peritonitis of intra- abdominale bloeding: ganse buikholte
• Peritoneale prikkeling diafragma door bv bloed/lucht in buik: uitstraling naar rechter schouder
• Torsie ovarium: uitstraling pijn naar flank of lies, langs 1 kant
• Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis syndroom): Re hypochondriale pijn
Chlamydiapijn tot in rechterhypochonder met adhesies rondom de lever
Foto: voorbeeld van PID met adhesies na chlamydiainfectie
ë
heeft aan onmiddellijke hospitalisatie en dringende zorg. Naast het opsporen van de klinische tekens van een acuut abdomen, moeten tegelijk en bij herhaling de
vitale tekens onderzocht worden. Hypovolemische en septische shock kunnen het gevolg zijn van acute gynaecologische pathologie en moeten van in het begin
onderkend worden.
Interactief college: Bij de anamnese van de vrouw met onderbuikspijn zijn de beschrijving van de pijn zoals de aard, de intensiteit, het eventuele cyclische verloop en de uitlokkende
Acute en chronische buikpijn of afremmende factoren belangrijk. Sommige niet-gynaecologische pathologie varieert echter ook onder invloed van de menstruele cyclus. Geassocieerde
symptomen zijn belangrijk om na te vragen, vooral om niet-gynaecologische pathologie op te sporen: vaginale afscheiding of andere tekens van genitale infectie,
een veranderd stoelgangpatroon zoals diarree of constipatie, eventueel gepaard met opzetting van het abdomen en vermindering van de pijn na stoelgang of
flatus, het rectale verlies van bloed of slijm, urgency en urinaire incontinentie. Soms is de pijn uitgelokt door co tus of is de pijn houdingsafhankelijk zoals bij
pelviene congestie door variceuze venen in de brede ligamenten of de infundibulopelvische ligamenten. Dan is er dagelijkse uni- of bilaterale onderbuikspijn die
erger wordt in de loop van de dag, en die vermindert bij neerliggen. Complex wordt het wanneer meer dan een pathologie actief is en pijn veroorzaakt.
Prof Dr Wouter Froyman
Beeldvormende onderzoeken (echografie, CT, MRI) zijn van belang om onderliggende tumorale pathologie uit te sluiten. Vaak zal ook een laparoscopie
Gynaecologie-Verloskunde UZ Leuven
uitgevoerd worden om endometriose of de aanwezigheid van vergroeiingen na te gaan. Negatieve onderzoeksresultaten zijn ook belangrijk om de pati nte gerust
te stellen.
Men gaat de weerslag van de pijn na op het functioneren van de pati nte, haar werk, slaap, sociale activiteiten, gezinsleven en de eventuele aanwezigheid van
andere soorten fysieke pijn of gevoelens van angst of depressie. Een nauwkeurige navraag van de gebruikte medicatie of misbruik ervan is belangrijk.
De behandeling van de vrouw met chronische bekkenpijn zonder aanwijsbare pathologie is gebaseerd op psychologische hulp, aangepaste analgetische en
ondersteunende medicatie en langdurige begeleiding, die best georganiseerd worden in het kader van een multidisciplinair pijncentrum.
Ovaria bezenuwd door kleine zenuwen langs de ovariële vaten
Anatomie – innervatie genitale tractus
• Lagere genitale tractus (vagina, vulva,
perineum): n. pudendus (S2-4)
• Cervix, uterus en proximaal deel tubae:
orthosympatisch tot D10-L1
• Afferente banen langs sacro-uteriene
banden (plexus hypogastricus inf),
versmelten presacraal (N presacralis of
plexus hypogastricus superior)
• Ovaria en distaal deel tubae: zenuwvezels
langs ovariële vaten
2 Interactief college: acute en chronische buikpijn
ë ï ë
, • Uitrekking:
Mechanismen van pijnsensatie uteruswand uitgerokken; uitrekkingspijn
+ contractie organen vb fibroom, primaire dysmennoroe door contracties van de uterus rond de menses
• Peritoneale prikkeling, inflammatie (+/- PID)
• Uitrekking – contractie van organen • Ischemie
• Inflammatie – peritoneale prikkeling - snelgroeiend fibroom: necrose of ischemie van het fibroom
• Ischemie - ook bij zwangere vrouw met fibroom waarbij plots al het bloed naar de foetus gaat en fibroom krijgt geen bloed meer
• Uitrekking kapsel • Uitrekking kapsel door eierstokcyste
• Druk • Druk: maligne of goedaardige tumoren gaan door volume druk geven
• Zenuwpijn • Zenuwpijn: door volumes zenuwbundel gecomprimeerd
- grote fibromen in klein bekken
- endometriose invasie onder peritoneum
3 Interactief college: acute en chronische buikpijn
DD: urologisch en GI systeem
Buikpijn – Differentiële diagnose - Urineretentie door overvolle blaas, infecties, cystitis ! onderscheiden van eierstoktorsie
- eierstokcyste rechts --> DD appendicits
• Gynaecologisch - Constipatie, diverticulitis, IBD, IBS ! moeilijk onderscheid met gynaecologische pijn
• Urologisch: functioneel (urineretentie), infecties (cystitis,
pyelonefritis), interstitiële cystitis (blaaspijnsyndroom), urolithiase,
tumoren
• Gastro-intestinaal: appendicitis, constipatie, diverticulitis, gastro-enteritis,
inflammatoire darmziekte, spastisch colon (IBS), darmobstructie, ingeklemde
breuk, tumoren
• Musculoskeletaal: hernia,..
• Buikwandpijn (ACNES)
• Adhesies
4 Interactief college: acute en chronische buikpijn
, Aard en snelheid optreden van pijn
Symptomen
• Plotse pijn: mechanische oorzaak: torsie adnexi le tumor, ruptuur of een intra- of extracapsulaire bloeding in ovarium
• Aard en snelheid vh optreden vd pijn o Torsie: koliekachtig op- en afgaand, tekens vagale reflex (braken en nausea)
✓ Plots: mechanische oorzaak vb torsie, ruptuur, bloeding - +/- cyste
▪ Torsie: koliekachtig, op – en afgaand + vagale reactie
▪ Ruptuur/bloeding: scherp, niet meer afnemend, hypovolemische shock - op en afgaande: Torsie en detorsie waardoor bloedvoorziening even herneemt
✓ Geleidelijk toenemend: infectie vb PID, appendicitis
- DD: niersteen
• Locatie gynaecologische pijn
✓ onder de lijn tussen spinae iliacae superiores o Bloeding/ ruptuur: scherpe pijn, niet afnemen en tekens hypovolemische shock
✓ sacrogluteale regio Ruptuur:
✓ kan uitstralen naar voor –of achterzijde dijen
✓ bij veralgemeende peritonitis of bloeding: volledig abdomen - stabieler !! indien de pijn terug weggaat dan geen ruptuur
✓ torsie: uitstraling lies/flank - eierstokcyste +/- bloeding: limiterende pijn na 2d
✓ pijn rechter schouder: bij hemoperitoneum
✓ pijn rechter hypochonder: perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis) Bloeding:
- Pijn niet weg
7 Faculteit, departement, dienst …
- langer aan bloeden !! andere symptomen zoals destabilisatie
• Geleidelijk toenemende pijn (inflammatie)
o Infectie: bekkeninfectie of appendicitis
Gynaecologische pijn
• Onder lijn tss beide spinae iliacae superiores en in sacrogluteale regio
Boven de navel: nooit gynaecologisch tenzij endometriose thv diafragma of volumeproblemen of metastasering op
afstand
Meeste gynaecologische pijn altijd onder de navel
• Uistraling naar voorzijde/achterzijde dijen
• Veralgemeende peritonitis of intra- abdominale bloeding: ganse buikholte
• Peritoneale prikkeling diafragma door bv bloed/lucht in buik: uitstraling naar rechter schouder
• Torsie ovarium: uitstraling pijn naar flank of lies, langs 1 kant
• Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis syndroom): Re hypochondriale pijn
Chlamydiapijn tot in rechterhypochonder met adhesies rondom de lever
Foto: voorbeeld van PID met adhesies na chlamydiainfectie
ë
