Anticonceptie
Nood voor anticonceptie:
• Biologische: betere hygi ne en nutritie, minder ziekten en hogere adipositeit —> vroegere menarche (12-13j) en meer ovulatoire cycli:
Veranderend gebruiksveld van anticonceptie ________________________________________________________________________________________________
Positieve evoluties Uitdagingen totaal aantal menstruele cycli tijdens reproductieve periode ~420
• Blijvende “unmet need”
• Kost: terugbetaling van pillen en IUD <21 (→25)
• AAP’s 17% van zwsch in 1990-4 → 21% in 2010-4
• Psycho-socio-economische
jaar
• Kost: beschikbaarheid van generische middelen
• Therapietrouw (“adherence”) matig en wschl. • Seksualiteit
Dalend
• Kost/comfort: beschikbaarheid van grote • Lage “persistence”: veel discontinuaties • Economische ontwikkeling: kleinere gezinnen, omv minder tijd en meer investeringskost per kind (endogene bevolkingsafname)
verpakkingen • Overbezorgdheid voor nevenwerkingen, vooral bij • Langere educatie bij vrouwen: uitstellen kinderen tijdens periode van optimale fertiliteit, en dus nood aan anticonceptie
• Comfort: beschikbaarheid van LARC-methoden tieners
• Terugval in aantal sterilisaties bij vrouwen <35 jaar • Minder bloedingvoorspelbaarheid met moderne AC
• Meer overgewicht/obesitas en bypass-operaties
• Voorschriftplicht voor “preventieve” anticonceptie
• Gebruiksters 12-≥55 jaar, soms zeer langdurig
gebruik
•►►Cumulatieve overdosage bij (hyper)correct
gebruik
ë
, Fear of complications and poor tolerability with contraceptives are much bigger
problems than issues like cost and availability!!
• The most common reason for discontinuing hormonal contraception is poor tolerability1
• Common tolerability issues associated with discontinuation include2:
– headache/migraine – mood changes
– fluid retention – (perceived/real) bodyweight gain
– breast tenderness – nausea, vomiting
– poor cycle control – hypertension
(bleeding irregularities)
3
1. Skouby 2004; 2. Rosenberg and Waugh 1998
Overzicht methoden van anticonceptie
Anticonceptieve keuzes anno 2021
__________________________________________________________ • Natuurlijke familieplanning (fertility-awareness-based contraception)
Er is een tendens om anticonceptiva in te delen vlg. hun gebruik eerder dan hun samenstelling: • Co tus interruptus (withdrawal)
• “User-based” methoden: natuurlijke familieplanning; barrièremethoden; pillen, pleister en
ring (PPR) met oestrogenen+progestagenen - “gecombineerd”); “progestagen-only pills”
(POPs)
• Barri remethoden:
• “Long-acting reversible contraception” (LARC) methoden:
▪ voor de man: condom
- koper of progestageen-bevattende IUCDs, voor 3-5 jaar; ▪ voor de vrouw:
- progestageenbevattend staafje (subdermaal implantaat), voor 3 jaar - vaginale spermiciden
• Driemaandelijkse injectie met progestageen (depot-medroxyprogesteronacetaat, - vrouwencondoom *
DMPA) - vaginaal diafragma*
• Definitieve anticonceptie: tubaire sterilisatie/salpingectomie; vasectomie - vaginale sponsjes of tampons*
• In de toekomst omschakeling naar biologicals: véél hindernissen !! - cervixkap*
• Intra-uteriene apparaten (IUCDs):
o Koperbevattende IUCDs**
o Progestageenbevattende IUCD**
• Hormonale anticonceptie
o Oestroprogestagenen: PPR-methoden
- gecombineerde orale oestroprogestagenen: 'de pil’
- gecombineerde transdermale oestroprogestagenen: de anticonceptieve pleister - gecombineerde vaginale
oestroprogestagenen: de anticonceptieve ring
o Progestagenen alleen:
ï è
, - parenterale progestagenen: 'de prikpil’
3 maandelijkse injectie = prikpil: geen userbased methode en geen LARC, en niet snel reversiebel omdat
depotpreparaat
- subcutaan ge mplanteerde progestagenen: 'het implantaat’**
- laaggedoseerde orale progestagenen: de POPs
• Definitieve anticonceptie of sterilisatie
▪ voor de man: vasectomie*
▪ voor de vrouw: tubasterilisatie
Salpingectomie als definitieve anticonceptie
Sterilisatie =/= castratie
• Postco tale anticonceptie: 'de noodpil’
• Abortus arte provocatus (AAP)
** long-actingreversible contraception (LARC)
LARC: verschillende jaren lang actief en snel reversiebel
User-based methode:
- Barrieren
- Pillen, pleisters en ringen; ong dezelfde methode: oestrogenen en progestagenen
- Pops: minipil (echte bestaat niet mee, omdat te veel zws), hoog gedoseerde vormen
Anticonceptieve werkzaamheid – methodologie
Betrouwbaarheid van anticonceptieve methoden o Pearl- index (PI)
• Pearl index (PI) = n concepties/ 100 vrouwen * 1 jaar = n concepties/~13(00?)cycli = aantal concepties/ 100 vrouwen- of blootstellingsjaren (100 seksueel actieve vrouwen die alleen deze methode gebruiken
- Perfect-use PI = bekomen in een klinische studie, komt in bijsluiter gedurende 1 jaar of 12 maanden of 13 cycli).
- Typical-use PI = bekomen in post-marketing klinische praktijk ▪ perfect use: klinische studie waarin onderzoekers vertrouwd met methode en gebruikers frequent opgevolgd
• Life-table analyse: ▪ typical use: PI meestal hoger o.w.v. factoren afh zorgverleners (correcte techniek en uitleg) en gebruikers (correct en
typical use over meerdere jaren (5-7 j) met wisselend n gebruikers, daalt consistent gebruik)
dikwijls met langer gebruik
o Life table analysis
= re le gebruikers longitudinaal opgevolgd gedurende zo lang mogelijke periode, waarbij zowel maandelijks, jaarlijks als
cumulatief conceptiepercentage wordt berekend (life table analysis)
‘Strengste’ is typical-use PI: meestal eerste jaar gebruik = risicoperiode
Life table analysis beter omdat ook variatie in de tijd aangeeft
Meeste problemen vaak in begin
Ontevreden mensen gaan nieuw middel proberen
ë ï ï
, Natuurlijke familieplanning (NFP)
• Kalendermethode
- minst betrouwbare vorm NFP
- alle falingen in begin cyclus bij korte folliculaire fase en/of spermatozoa- overleving van >4 dagen
• Mucus- of ovulatiemethode
Obv toename cervixcongestie en endocervicale mucussecretie in laat-folliculaire en preovulatoire fase o.i.v. stijgende
oestradiolspiegel
- mucorroe = vochtig gevoel t.h.v. vulva (‘the wet days’)
- Fertiele periode zodra cervixconsistentie en aanwezigheid van rekbaar slijm
laatste dag rekbaar slijm = ‘het peak mucus symptom’
Dan fertiele periode nog 4 dagen, 3 ‘droge’ dagen vooraleer co tus toegelaten
Conceptie bij te kort interval tussen begin mucorroe en ovulatie
CI: bij onregelmatige cycli, geen natte dagen, altijd veel afscheiding, infectieuze leucorroe, vaginale spoelingen toepast...
• Strenge temperatuurmethode
Obv cycliciteit BT: kleine daling bij preovulatoire oestrogenenpiek, 2-3D later stijging 0,3-0,5°C o.i.v. progesteron door CL
gesecreteerd
!! voldoende nachtrust (≥6 uur, liefst zonder opstaan), geen alcohol avond ervoor, geen griepale toestand, koorts/
koortswerende middelen, geen co tus totdat BT voor derde opeenvolgende dag manifest gestegen
!! onbruikbaar bij onregelmatige cycli (<26 of >32 dagen) of geen duidelijke BT-stijging waargenomen
• Symptothermische methode
= combinatie registratie cyclusgebonden symptomen, slijmdetectie en BT-meting
beste vorm NFP buiten BV
Voordelen:
o Niet-gebruik van potentieel schadelijke exogene middelen
o methode ‘omgekeerd’ te gebruiken bij zwangerschapswens – “fertility-awareness based contraception”
Nadelen:
o Matige typical-use PI
o Eerder lage continuatie
o Frequente combinatie met andere methoden (withdrawal, condooms)
o Onbruikbaarheid bij onregelmatige cycli
Conclusie: NFP alleen optie voor gemotiveerde en stabiele paren die typical-use PI a priori accepteren
Co tusgebonden methoden
• Co tus interruptus (withdrawal)
- matige typical-use PI + lage continuatie: geen aan te bevelen anticonceptiemethode
- !! Conceptie mogelijk indien zaadcellen aanwezig in opwindingsslijm klieren van Cowper (het voorzaad) (geen consistente
bevinding) of tijdens preovulatoire mucorroe met slijmdraden tot aan vulva
ï
ï ï
Nood voor anticonceptie:
• Biologische: betere hygi ne en nutritie, minder ziekten en hogere adipositeit —> vroegere menarche (12-13j) en meer ovulatoire cycli:
Veranderend gebruiksveld van anticonceptie ________________________________________________________________________________________________
Positieve evoluties Uitdagingen totaal aantal menstruele cycli tijdens reproductieve periode ~420
• Blijvende “unmet need”
• Kost: terugbetaling van pillen en IUD <21 (→25)
• AAP’s 17% van zwsch in 1990-4 → 21% in 2010-4
• Psycho-socio-economische
jaar
• Kost: beschikbaarheid van generische middelen
• Therapietrouw (“adherence”) matig en wschl. • Seksualiteit
Dalend
• Kost/comfort: beschikbaarheid van grote • Lage “persistence”: veel discontinuaties • Economische ontwikkeling: kleinere gezinnen, omv minder tijd en meer investeringskost per kind (endogene bevolkingsafname)
verpakkingen • Overbezorgdheid voor nevenwerkingen, vooral bij • Langere educatie bij vrouwen: uitstellen kinderen tijdens periode van optimale fertiliteit, en dus nood aan anticonceptie
• Comfort: beschikbaarheid van LARC-methoden tieners
• Terugval in aantal sterilisaties bij vrouwen <35 jaar • Minder bloedingvoorspelbaarheid met moderne AC
• Meer overgewicht/obesitas en bypass-operaties
• Voorschriftplicht voor “preventieve” anticonceptie
• Gebruiksters 12-≥55 jaar, soms zeer langdurig
gebruik
•►►Cumulatieve overdosage bij (hyper)correct
gebruik
ë
, Fear of complications and poor tolerability with contraceptives are much bigger
problems than issues like cost and availability!!
• The most common reason for discontinuing hormonal contraception is poor tolerability1
• Common tolerability issues associated with discontinuation include2:
– headache/migraine – mood changes
– fluid retention – (perceived/real) bodyweight gain
– breast tenderness – nausea, vomiting
– poor cycle control – hypertension
(bleeding irregularities)
3
1. Skouby 2004; 2. Rosenberg and Waugh 1998
Overzicht methoden van anticonceptie
Anticonceptieve keuzes anno 2021
__________________________________________________________ • Natuurlijke familieplanning (fertility-awareness-based contraception)
Er is een tendens om anticonceptiva in te delen vlg. hun gebruik eerder dan hun samenstelling: • Co tus interruptus (withdrawal)
• “User-based” methoden: natuurlijke familieplanning; barrièremethoden; pillen, pleister en
ring (PPR) met oestrogenen+progestagenen - “gecombineerd”); “progestagen-only pills”
(POPs)
• Barri remethoden:
• “Long-acting reversible contraception” (LARC) methoden:
▪ voor de man: condom
- koper of progestageen-bevattende IUCDs, voor 3-5 jaar; ▪ voor de vrouw:
- progestageenbevattend staafje (subdermaal implantaat), voor 3 jaar - vaginale spermiciden
• Driemaandelijkse injectie met progestageen (depot-medroxyprogesteronacetaat, - vrouwencondoom *
DMPA) - vaginaal diafragma*
• Definitieve anticonceptie: tubaire sterilisatie/salpingectomie; vasectomie - vaginale sponsjes of tampons*
• In de toekomst omschakeling naar biologicals: véél hindernissen !! - cervixkap*
• Intra-uteriene apparaten (IUCDs):
o Koperbevattende IUCDs**
o Progestageenbevattende IUCD**
• Hormonale anticonceptie
o Oestroprogestagenen: PPR-methoden
- gecombineerde orale oestroprogestagenen: 'de pil’
- gecombineerde transdermale oestroprogestagenen: de anticonceptieve pleister - gecombineerde vaginale
oestroprogestagenen: de anticonceptieve ring
o Progestagenen alleen:
ï è
, - parenterale progestagenen: 'de prikpil’
3 maandelijkse injectie = prikpil: geen userbased methode en geen LARC, en niet snel reversiebel omdat
depotpreparaat
- subcutaan ge mplanteerde progestagenen: 'het implantaat’**
- laaggedoseerde orale progestagenen: de POPs
• Definitieve anticonceptie of sterilisatie
▪ voor de man: vasectomie*
▪ voor de vrouw: tubasterilisatie
Salpingectomie als definitieve anticonceptie
Sterilisatie =/= castratie
• Postco tale anticonceptie: 'de noodpil’
• Abortus arte provocatus (AAP)
** long-actingreversible contraception (LARC)
LARC: verschillende jaren lang actief en snel reversiebel
User-based methode:
- Barrieren
- Pillen, pleisters en ringen; ong dezelfde methode: oestrogenen en progestagenen
- Pops: minipil (echte bestaat niet mee, omdat te veel zws), hoog gedoseerde vormen
Anticonceptieve werkzaamheid – methodologie
Betrouwbaarheid van anticonceptieve methoden o Pearl- index (PI)
• Pearl index (PI) = n concepties/ 100 vrouwen * 1 jaar = n concepties/~13(00?)cycli = aantal concepties/ 100 vrouwen- of blootstellingsjaren (100 seksueel actieve vrouwen die alleen deze methode gebruiken
- Perfect-use PI = bekomen in een klinische studie, komt in bijsluiter gedurende 1 jaar of 12 maanden of 13 cycli).
- Typical-use PI = bekomen in post-marketing klinische praktijk ▪ perfect use: klinische studie waarin onderzoekers vertrouwd met methode en gebruikers frequent opgevolgd
• Life-table analyse: ▪ typical use: PI meestal hoger o.w.v. factoren afh zorgverleners (correcte techniek en uitleg) en gebruikers (correct en
typical use over meerdere jaren (5-7 j) met wisselend n gebruikers, daalt consistent gebruik)
dikwijls met langer gebruik
o Life table analysis
= re le gebruikers longitudinaal opgevolgd gedurende zo lang mogelijke periode, waarbij zowel maandelijks, jaarlijks als
cumulatief conceptiepercentage wordt berekend (life table analysis)
‘Strengste’ is typical-use PI: meestal eerste jaar gebruik = risicoperiode
Life table analysis beter omdat ook variatie in de tijd aangeeft
Meeste problemen vaak in begin
Ontevreden mensen gaan nieuw middel proberen
ë ï ï
, Natuurlijke familieplanning (NFP)
• Kalendermethode
- minst betrouwbare vorm NFP
- alle falingen in begin cyclus bij korte folliculaire fase en/of spermatozoa- overleving van >4 dagen
• Mucus- of ovulatiemethode
Obv toename cervixcongestie en endocervicale mucussecretie in laat-folliculaire en preovulatoire fase o.i.v. stijgende
oestradiolspiegel
- mucorroe = vochtig gevoel t.h.v. vulva (‘the wet days’)
- Fertiele periode zodra cervixconsistentie en aanwezigheid van rekbaar slijm
laatste dag rekbaar slijm = ‘het peak mucus symptom’
Dan fertiele periode nog 4 dagen, 3 ‘droge’ dagen vooraleer co tus toegelaten
Conceptie bij te kort interval tussen begin mucorroe en ovulatie
CI: bij onregelmatige cycli, geen natte dagen, altijd veel afscheiding, infectieuze leucorroe, vaginale spoelingen toepast...
• Strenge temperatuurmethode
Obv cycliciteit BT: kleine daling bij preovulatoire oestrogenenpiek, 2-3D later stijging 0,3-0,5°C o.i.v. progesteron door CL
gesecreteerd
!! voldoende nachtrust (≥6 uur, liefst zonder opstaan), geen alcohol avond ervoor, geen griepale toestand, koorts/
koortswerende middelen, geen co tus totdat BT voor derde opeenvolgende dag manifest gestegen
!! onbruikbaar bij onregelmatige cycli (<26 of >32 dagen) of geen duidelijke BT-stijging waargenomen
• Symptothermische methode
= combinatie registratie cyclusgebonden symptomen, slijmdetectie en BT-meting
beste vorm NFP buiten BV
Voordelen:
o Niet-gebruik van potentieel schadelijke exogene middelen
o methode ‘omgekeerd’ te gebruiken bij zwangerschapswens – “fertility-awareness based contraception”
Nadelen:
o Matige typical-use PI
o Eerder lage continuatie
o Frequente combinatie met andere methoden (withdrawal, condooms)
o Onbruikbaarheid bij onregelmatige cycli
Conclusie: NFP alleen optie voor gemotiveerde en stabiele paren die typical-use PI a priori accepteren
Co tusgebonden methoden
• Co tus interruptus (withdrawal)
- matige typical-use PI + lage continuatie: geen aan te bevelen anticonceptiemethode
- !! Conceptie mogelijk indien zaadcellen aanwezig in opwindingsslijm klieren van Cowper (het voorzaad) (geen consistente
bevinding) of tijdens preovulatoire mucorroe met slijmdraden tot aan vulva
ï
ï ï
