Beroepsproduct
Patient Journey
Integrale zorg
Afbeelding 1: Syntilio (z.d.).
Naam: Michael Melisse
Studentnummer: 2209385
Klas: 220IGZ-DI1, leerteam 3
Werkplek: Surplus, Wijkverpleging team Klundert/Noordhoek
Docent: Elly Verkooijen
Studentcoach: Imke IJzermans
Gelegenheid: 1
Aantal woorden: 4390
,Voorwoord.
Beste lezer,
Mijn naam is Michael Melisse, 29 jaar oud en samen met mijn vriendin woonachtig in
Zevenbergen. Per 1 september 2022 ben ik als leerling hbo-verpleegkunde werkzaam bij
Surplus en vanaf 5 januari 2024 in de thuiszorg, wijkverpleging team Klundert/Noordhoek.
Als onderdeel van de module ‘Integrale zorg’ van de opleiding hbo-verpleegkunde deeltijd is
dit document het eindproduct voor één van de toetsmatrijzen in deze module. U staat op
het punt dit eindproduct, welke ook wel bekend staat als het beroepsproduct Patient
Journey, te gaan lezen.
Veel leesplezier toegewenst.
Met vriendelijke groet,
Michael Melisse
2
,Inhoudsopgave.
Inleiding 4
Hoofdstuk 1: Patient Journey 6
§1.1: Casusbeschrijving 6
§1.2: Keuze casemanagementmodel 7
§1.3: Casemanagementstappen 9
§1.4: Wijkanalyse 12
§1.5: Beroepsprofiel van en interviews met twee andere disciplines 15
Hoofdstuk 2: Aanbevelingen 17
Bijlagen 18
Bijlage 1: Presentatie van de aanbevelingen 18
Bijlage 2: Interviews met twee verschillende disciplines 21
Bijlage 3: Zoekstrategie wijkanalyse 27
Bronvermelding 29
3
, Inleiding.
De toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg in Nederland staan toenemend onder
druk. Hieraan bijdragende factoren zijn de (toenemende) vergrijzing, chronisch zieken en
mensen met comorbiditeit (Integraal Zorgakkoord, 2022). Indien geen passende interventies
ingezet worden en de zorgsector niet anders ingericht wordt, zal de vraag naar zorg het
aanbod binnen een aantal jaar gaan overstijgen.
Idealiter zou de beste kwalitatieve zorg toegankelijk- en betaalbaar moeten zijn voor ieder
individu in Nederland. Hier zit dan ook de persoonlijke bekommering: wat moet veranderen
om dit te bewerkstelligen? Hoe trekt de zorgsector meer personeel aan, dalen (onnodige)
zorgkosten en wordt zorgverlening effectief ingezet, passend bij de cliënt, diens zorgvraag,
wensen en behoeften?
Welke stappen moeten gezet worden in de integrale zorgverlening met als doel efficiënte
transmurale samenwerking en voorkomen van onnodige zorgkosten? Mits binnen elk
domein van de zorgsector geen actie tot verandering wordt ondernomen, in combinatie met
onvoldoende gekwalificeerd personeel, zal dit leiden tot een vermindering van de kwaliteit
van zorg. Zorgpaden, transmurale zorgafspraken en casemanagers kunnen hier een positieve
bijdrage aan leveren (Zorg voor Beter, 2023).
Deze noodgedwongen verandering begint op macroniveau. Zo stimuleert bijvoorbeeld de
tariefsverlaging van de WLZ (Ministerie van Volkgsgezondheid, Welzijn en Sport, 2023)
organisaties de zorg efficiënter in te richten. Surplus is actief aan de slag gegaan met de
herinrichting van de zorg en heeft derhalve de transitie ‘Het kan en moet anders in de zorg’
in het leven geroepen. Deze overgang beschrijft 17 bezuinigingsmaatregelen ter
herinrichting van de zorg, maar zijn ook essentieel voor het voortbestaan van de organisatie.
Ook nu Nederland zich bevindt in de transitie van verzorgingsstaat naar
participatiesamenleving. Een participatiesamenleving vraagt immers meer van
mantelzorgers, familie en sociale kring. Vanuit de Nederlandse Zorgautoriteit en de
zorgverzekeringen is per begin 2024 een nieuw experimentele implementatie gestart. Bij
elke cliënt moet een zogeheten case-mixvragenlijst ingevuld worden. Doel hiervan is om in
de toekomst passende zorg thuis te kunnen bieden door de zorguren efficiënt in te zetten.
Deze vragenlijsten geven inzicht in de zorgvraag van cliënten op basis van een aantal
cliëntkenmerken (NZa, z.d.). Binnen het team in de thuiszorg wordt dit actief opgepakt.
Sleutelbegrippen zijn empowerment, positieve gezondheid, gezonde leefstijl en stimuleren
zelfredzaamheid met als doelstelling cliënten zo lang mogelijk op een verantwoorde manier
in hun eigen leefomgeving thuis te laten wonen, maar ook om de benodigde zorg pas op te
schalen of ‘zwaardere’ interventies toe te passen wanneer dit nodig is.
Binnen Surplus worden steeds meer sociale benaderingsteams en casemanagers dementie
ingezet met als doel de zelfredzaamheid van cliënten te vergroten, zodat ze langer thuis
kunnen blijven wonen. Ook vinden frequenter netwerkoverleggen plaats met bijvoorbeeld
de huisarts, POH en vrijwilligers in Klundert om kwetsbare ouderen te monitoren en
passende zorg te leveren.
4
Patient Journey
Integrale zorg
Afbeelding 1: Syntilio (z.d.).
Naam: Michael Melisse
Studentnummer: 2209385
Klas: 220IGZ-DI1, leerteam 3
Werkplek: Surplus, Wijkverpleging team Klundert/Noordhoek
Docent: Elly Verkooijen
Studentcoach: Imke IJzermans
Gelegenheid: 1
Aantal woorden: 4390
,Voorwoord.
Beste lezer,
Mijn naam is Michael Melisse, 29 jaar oud en samen met mijn vriendin woonachtig in
Zevenbergen. Per 1 september 2022 ben ik als leerling hbo-verpleegkunde werkzaam bij
Surplus en vanaf 5 januari 2024 in de thuiszorg, wijkverpleging team Klundert/Noordhoek.
Als onderdeel van de module ‘Integrale zorg’ van de opleiding hbo-verpleegkunde deeltijd is
dit document het eindproduct voor één van de toetsmatrijzen in deze module. U staat op
het punt dit eindproduct, welke ook wel bekend staat als het beroepsproduct Patient
Journey, te gaan lezen.
Veel leesplezier toegewenst.
Met vriendelijke groet,
Michael Melisse
2
,Inhoudsopgave.
Inleiding 4
Hoofdstuk 1: Patient Journey 6
§1.1: Casusbeschrijving 6
§1.2: Keuze casemanagementmodel 7
§1.3: Casemanagementstappen 9
§1.4: Wijkanalyse 12
§1.5: Beroepsprofiel van en interviews met twee andere disciplines 15
Hoofdstuk 2: Aanbevelingen 17
Bijlagen 18
Bijlage 1: Presentatie van de aanbevelingen 18
Bijlage 2: Interviews met twee verschillende disciplines 21
Bijlage 3: Zoekstrategie wijkanalyse 27
Bronvermelding 29
3
, Inleiding.
De toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg in Nederland staan toenemend onder
druk. Hieraan bijdragende factoren zijn de (toenemende) vergrijzing, chronisch zieken en
mensen met comorbiditeit (Integraal Zorgakkoord, 2022). Indien geen passende interventies
ingezet worden en de zorgsector niet anders ingericht wordt, zal de vraag naar zorg het
aanbod binnen een aantal jaar gaan overstijgen.
Idealiter zou de beste kwalitatieve zorg toegankelijk- en betaalbaar moeten zijn voor ieder
individu in Nederland. Hier zit dan ook de persoonlijke bekommering: wat moet veranderen
om dit te bewerkstelligen? Hoe trekt de zorgsector meer personeel aan, dalen (onnodige)
zorgkosten en wordt zorgverlening effectief ingezet, passend bij de cliënt, diens zorgvraag,
wensen en behoeften?
Welke stappen moeten gezet worden in de integrale zorgverlening met als doel efficiënte
transmurale samenwerking en voorkomen van onnodige zorgkosten? Mits binnen elk
domein van de zorgsector geen actie tot verandering wordt ondernomen, in combinatie met
onvoldoende gekwalificeerd personeel, zal dit leiden tot een vermindering van de kwaliteit
van zorg. Zorgpaden, transmurale zorgafspraken en casemanagers kunnen hier een positieve
bijdrage aan leveren (Zorg voor Beter, 2023).
Deze noodgedwongen verandering begint op macroniveau. Zo stimuleert bijvoorbeeld de
tariefsverlaging van de WLZ (Ministerie van Volkgsgezondheid, Welzijn en Sport, 2023)
organisaties de zorg efficiënter in te richten. Surplus is actief aan de slag gegaan met de
herinrichting van de zorg en heeft derhalve de transitie ‘Het kan en moet anders in de zorg’
in het leven geroepen. Deze overgang beschrijft 17 bezuinigingsmaatregelen ter
herinrichting van de zorg, maar zijn ook essentieel voor het voortbestaan van de organisatie.
Ook nu Nederland zich bevindt in de transitie van verzorgingsstaat naar
participatiesamenleving. Een participatiesamenleving vraagt immers meer van
mantelzorgers, familie en sociale kring. Vanuit de Nederlandse Zorgautoriteit en de
zorgverzekeringen is per begin 2024 een nieuw experimentele implementatie gestart. Bij
elke cliënt moet een zogeheten case-mixvragenlijst ingevuld worden. Doel hiervan is om in
de toekomst passende zorg thuis te kunnen bieden door de zorguren efficiënt in te zetten.
Deze vragenlijsten geven inzicht in de zorgvraag van cliënten op basis van een aantal
cliëntkenmerken (NZa, z.d.). Binnen het team in de thuiszorg wordt dit actief opgepakt.
Sleutelbegrippen zijn empowerment, positieve gezondheid, gezonde leefstijl en stimuleren
zelfredzaamheid met als doelstelling cliënten zo lang mogelijk op een verantwoorde manier
in hun eigen leefomgeving thuis te laten wonen, maar ook om de benodigde zorg pas op te
schalen of ‘zwaardere’ interventies toe te passen wanneer dit nodig is.
Binnen Surplus worden steeds meer sociale benaderingsteams en casemanagers dementie
ingezet met als doel de zelfredzaamheid van cliënten te vergroten, zodat ze langer thuis
kunnen blijven wonen. Ook vinden frequenter netwerkoverleggen plaats met bijvoorbeeld
de huisarts, POH en vrijwilligers in Klundert om kwetsbare ouderen te monitoren en
passende zorg te leveren.
4
