1. GASTRO-INTESTINALE LAST
1.1. Maagklachten
- ‘Reflux-like’: voornamelijk zuurbranden
- ‘Ulcer-like’: voornamelijk epigastrische pijn
- ‘Dismotility-like’: voornamelijk opgeblazen gevoel
1.1.1. Reflux (GORD/GERD)
- Symptomen van reflux:
o Opstijgend branderig gevoel achter borstbeen (= pyrosis)
o Zure secreties die tot in de keel opkomen (= regurgitaties)
- Klachten worden typisch ervaren na een maaltijd
- Pijn verergert bij vooroverbuigen en liggen
- Soms atypische klachten zoals hoestbuien
- OPGELET: patiënt klaagt van hoest die al een jaar aanhoudt en siroop, puffer, AB… helpen
allemaal niet → eens PPI meegeven en kijken of dat de klachten verbetert
- Pathofysiologie: relaxatie van onderste slokdarmsfincter → zure maaginhoud vloeit terug in
de slokdarm
- Multifactorieel:
o Hypotonie van de onderste slokdarmsfincter
▪ Roken (nicotine)
▪ Voeding: koffie, vet, chocolade, pepermunt…
▪ GM: anticholinergica, benzodiazepines, Ca-antagonisten, theophylline…
o Verhoogde intra-abdominale druk
▪ Overgewicht
▪ Zwangerschap
▪ Hoge druk op de onderbuik (spannende kledij)
GORD
- Als klachten 2-3 keer per week
interfereren met dagelijks leven
- Als de symptomen gedurende enkele
weken of maanden aanhouden
Oesophagitis
Reflux bij zwangerschap
- 40-80 % van de zwangere vrouwen
- Vooral tijdens derde trimester
- Zuurbranden en zure regurgitaties
- Ook opboeren, pijn op borst, slikstoornissen, heesheid en hoesten
- Oorzaak:
o Toegenomen progesteronspiegels
o Toegenomen abdominale druk
o Verminderde GI motiliteit
Reflux bij zuigelingen
- Regurgitatie is een fysiologische reflux → NORMAAL
o Kort intra-abdominaal slokdarmsegment
o Geen hoek van His
o Lage basale spierspanning
1
,Klinisch beeld regurgitatie of fysiologische reflux
De baby laat voeding uit de mond lopen of geeft kleine hoeveelheden voeding met een klein gulpje terug, korte of langere tijd na de
maaltijd, soms de ganse dag door.
De baby kan hierbij soms een grimas vertonen, maar ervaart doorgaans weinig hinder.
De baby huilt niet tijdens of na de maaltijd.
De baby heeft een goede eetlust.
De baby groeit en ontwikkelt normaal.
- GERD:
o Persisterende regurgitatie ondanks ingestelde maatregelen met betrekking tot
houding en voeding.
o Lastig gedrag tijdens en na de maaltijden.
o Huilen door pijn bij het slikken, met als gevolg eetlustdaling en voedselweigering.
o Excessief en onverklaarbaar huilen.
o Tekenen van anemie.
o Afwijkende gewichts- en (later) lengtecurve.
o Chronische respiratoire klachten: chronisch hoesten, astma, apnoe.
1.1.2. Ulcus
- Symptomen
o Scherpe, gelokaliseerde, knagende pijn
o Voornamelijk tussen de maaltijden en ‘s nachts
o De pijn vermindert na inname van voedsel of antacida
- CAVE: angina pectoris / myocardinfarct
- Oorzaken
o Helicobacter pylori
▪ Prevalentie: ~20% (Nederland)
▪ Infectie meestal tijdens kinderjaren
▪ Afhankelijk van socio-economische factoren
▪ Mens/mens overdracht (oraal-oraal; faeco-oraal)
▪ Chronische infectie: eenmaal aanwezig, blijft ze aanwezig, tenzij behandeling
wordt ingesteld
• PPI + clarithromycine + amoxicilline of metronidazole
o NSAID-gebruik → risicofactoren voor GI-complicaties:
▪ Leeftijd > 65 jaar
▪ Ulcus in voorgeschiedenis
▪ Gelijktijdig gebruik van anticoagulantia of acetylsalicylzuur
▪ Hoge dosis NSAID
▪ Inname van cortisone
▪ Inname SSRI
▪ Aanwezigheid van H. pylori
▪ Roken
1.1.3. Dyspepsie
- Chronische, recidiverende pijn of ongemakken gecentreerd in de bovenbuik
- Epigastrisch dyscomfort (“slechte spijsvertering”)
- Onderscheid tussen niet-onderzochte dyspepsie en functionele dyspepsie (= geen letsels
gevonden na endoscopie)
o Postprandiaal distress syndroom
o Epigastrisch pijn syndroom
2
,- Symptomen: minstens 1 van volgende:
o Na maaltijd hinderlijk opgeblazen gevoel thv de maagstreek
o Tijdens de maaltijd snel het gevoel hebben van een volle maag
o Ongemakkelijk gevoel (‘zwaarte’) in de bovenbuik
o Branderig gevoel in de maagstreek dat niet opstijgt achter het borstbeen
- Onderscheid reflux-dyspepsie
Onderscheid reflux-dyspepsie
REFLUX DYSPEPSIE
- pyrosis - opgeblazen gevoel na eten
- snel volle maag tijdens eten
- zure regurgitatie - ‘zwaarte’ in bovenbuik
- branderig gevoel maagstreek,
dat niet opstijgt
reflux én dyspepsie
1.1.4. Medicatie die maaglast uitlokt
- Anticholinergica, benzodiazepines, Ca-antagonisten, nitraten en theofylline: verslappen
slokdarmsfincter
- Bisfosfonaten, doxycycline: irriterend voor slokdarm
- Mucolytica: aantasting maagmucosa
- NSAID’s: dyspepsieklachten, peptisch ulcus, ulcuscomplicaties (bloeding, perforatie)
1.1.5. Doorverwijzen
- Gelokaliseerde, zeurende of stekende epigastrische pijn die uitgelokt wordt of verlicht wordt
door de maaltijd
- Maagpijn die uitstraalt naar de armen, de kaken of de rug
- Bloedverlies: bloedbraken of bloedverlies via de stoelgang
- Slikmoeilijkheden of –problemen: de patiënt heeft het gevoel dat het voedsel niet goed zakt
in de slokdarm.
- Gewichtsverlies zonder duidelijke oorzaak
- Braken dat gepaard gaat met diarree en/of koorts
- Dehydratatiesymptomen: donkere urine, droge mond, tachycardie, ingevallen ogen, weinig
elastische huid, lusteloosheid…
- Aanhoudend braken
- Kinderen jonger of gelijk aan 12 jaar met aanhoudende maag/buig-klachten
- Patiënten ouder dan 55 jaar die voor het eerst maagklachten ondervinden
- Maagklachten bij chronisch NSAID of acetylsalicylzuur (ASA)-gebruik
- Maagklachten bij patiënten die reeds protonpompinhibitoren (PPI) gebruiken
- Maagklachten bij patiënten met een maagband of na bariatrische chirurgie
- Klachten die meer dan 2 weken aanhouden of verergeren
- Klachten die niet gunstig reageren op het correct gebruik van een zelfzorggeneesmiddel
- Regelmatig terugkerende klachten
3
, 1.1.6. Behandelopties
1.1.6.1. Antacida
- Indicaties: symptoomverlichting bij lichte tot matig intermitterende maagklachten
- Bevatten
o CaCO3: Rennie®
o Mg(OH)2, Al(OH)3: Maalox ®
o Alginaat + antacida: Gaviscon ®
- Combinaties met lokale anaesthetica worden afgeraden
- Werkingsmechanisme
o Neutralisatie zuur, verhoging intragastrische pH
o Verminderde productie van pepsine; minder proteolytische werking
o Alginaat: mucilagineuze vezels, vormen schuim dat op de maaginhoud drijft;
bijkomende mechanische barrière
- Bij milde klachten wordt gestart met een antacidum: algeldraat/magnesium(hydr)oxide-
suspensie 4 dd15ml één uur na iedere maaltijd en voor de nacht
- Effectiviteit: CaCO3 > NaHCO3 > Mg-zouten > Al-zouten
- Nevenwerkingen
o CaCO3: constipatie; alkalose
o NaHCO3: alkalose, alkalinisatie urine
o Mg-zouten: diarree
o Al-zouten: constipatie; hypofosfatemie
- Toediening
o 1 uur na de maaltijd en/of voor het slapen gaan
o Vloeibare vorm: snellere onset
- Antacida werken slechts een paar uur; acid rebound
- Veilig in de zwangerschap
- Interacties
o Complexvorming
▪ Fluoroquinolones (Mg, Al), tetracyclines (Mg, Ca, Al)
▪ Isoniazide, digoxine, H2-antihistaminica → inname 2-3u vóór antacidum
- Gastrische pH ↑
o Itraconazole, ketoconazole: dissolutie ↓
o Vroegtijdige release enteric coated preparaten
1.1.6.2. H2 antagonisten
- Enkel ranitidine 75 mg is OTC (Ranitidine Mylan®, Acidine®)
- Indicaties
o Behandeling van milde reflux symptomen
- Praktijk: ook als opstartbehandeling bij ulcus-klachten
- CAVE: Tolerantie treedt op na > 2 weken behandeling, omwille van toename histamine
concentratie en upregulatie van H2-receptoren o.i.v. gastrine
- Toediening
o 1-2 x 75 mg per dag
o Maximum 14 dagen zonder medisch advies
- Ranitidine is veilig tijdens de zwangerschap
- Interacties
o Gastrische pH ↑ (cfr antacida)
o Hepatisch: remming van CYP2C9
4
1.1. Maagklachten
- ‘Reflux-like’: voornamelijk zuurbranden
- ‘Ulcer-like’: voornamelijk epigastrische pijn
- ‘Dismotility-like’: voornamelijk opgeblazen gevoel
1.1.1. Reflux (GORD/GERD)
- Symptomen van reflux:
o Opstijgend branderig gevoel achter borstbeen (= pyrosis)
o Zure secreties die tot in de keel opkomen (= regurgitaties)
- Klachten worden typisch ervaren na een maaltijd
- Pijn verergert bij vooroverbuigen en liggen
- Soms atypische klachten zoals hoestbuien
- OPGELET: patiënt klaagt van hoest die al een jaar aanhoudt en siroop, puffer, AB… helpen
allemaal niet → eens PPI meegeven en kijken of dat de klachten verbetert
- Pathofysiologie: relaxatie van onderste slokdarmsfincter → zure maaginhoud vloeit terug in
de slokdarm
- Multifactorieel:
o Hypotonie van de onderste slokdarmsfincter
▪ Roken (nicotine)
▪ Voeding: koffie, vet, chocolade, pepermunt…
▪ GM: anticholinergica, benzodiazepines, Ca-antagonisten, theophylline…
o Verhoogde intra-abdominale druk
▪ Overgewicht
▪ Zwangerschap
▪ Hoge druk op de onderbuik (spannende kledij)
GORD
- Als klachten 2-3 keer per week
interfereren met dagelijks leven
- Als de symptomen gedurende enkele
weken of maanden aanhouden
Oesophagitis
Reflux bij zwangerschap
- 40-80 % van de zwangere vrouwen
- Vooral tijdens derde trimester
- Zuurbranden en zure regurgitaties
- Ook opboeren, pijn op borst, slikstoornissen, heesheid en hoesten
- Oorzaak:
o Toegenomen progesteronspiegels
o Toegenomen abdominale druk
o Verminderde GI motiliteit
Reflux bij zuigelingen
- Regurgitatie is een fysiologische reflux → NORMAAL
o Kort intra-abdominaal slokdarmsegment
o Geen hoek van His
o Lage basale spierspanning
1
,Klinisch beeld regurgitatie of fysiologische reflux
De baby laat voeding uit de mond lopen of geeft kleine hoeveelheden voeding met een klein gulpje terug, korte of langere tijd na de
maaltijd, soms de ganse dag door.
De baby kan hierbij soms een grimas vertonen, maar ervaart doorgaans weinig hinder.
De baby huilt niet tijdens of na de maaltijd.
De baby heeft een goede eetlust.
De baby groeit en ontwikkelt normaal.
- GERD:
o Persisterende regurgitatie ondanks ingestelde maatregelen met betrekking tot
houding en voeding.
o Lastig gedrag tijdens en na de maaltijden.
o Huilen door pijn bij het slikken, met als gevolg eetlustdaling en voedselweigering.
o Excessief en onverklaarbaar huilen.
o Tekenen van anemie.
o Afwijkende gewichts- en (later) lengtecurve.
o Chronische respiratoire klachten: chronisch hoesten, astma, apnoe.
1.1.2. Ulcus
- Symptomen
o Scherpe, gelokaliseerde, knagende pijn
o Voornamelijk tussen de maaltijden en ‘s nachts
o De pijn vermindert na inname van voedsel of antacida
- CAVE: angina pectoris / myocardinfarct
- Oorzaken
o Helicobacter pylori
▪ Prevalentie: ~20% (Nederland)
▪ Infectie meestal tijdens kinderjaren
▪ Afhankelijk van socio-economische factoren
▪ Mens/mens overdracht (oraal-oraal; faeco-oraal)
▪ Chronische infectie: eenmaal aanwezig, blijft ze aanwezig, tenzij behandeling
wordt ingesteld
• PPI + clarithromycine + amoxicilline of metronidazole
o NSAID-gebruik → risicofactoren voor GI-complicaties:
▪ Leeftijd > 65 jaar
▪ Ulcus in voorgeschiedenis
▪ Gelijktijdig gebruik van anticoagulantia of acetylsalicylzuur
▪ Hoge dosis NSAID
▪ Inname van cortisone
▪ Inname SSRI
▪ Aanwezigheid van H. pylori
▪ Roken
1.1.3. Dyspepsie
- Chronische, recidiverende pijn of ongemakken gecentreerd in de bovenbuik
- Epigastrisch dyscomfort (“slechte spijsvertering”)
- Onderscheid tussen niet-onderzochte dyspepsie en functionele dyspepsie (= geen letsels
gevonden na endoscopie)
o Postprandiaal distress syndroom
o Epigastrisch pijn syndroom
2
,- Symptomen: minstens 1 van volgende:
o Na maaltijd hinderlijk opgeblazen gevoel thv de maagstreek
o Tijdens de maaltijd snel het gevoel hebben van een volle maag
o Ongemakkelijk gevoel (‘zwaarte’) in de bovenbuik
o Branderig gevoel in de maagstreek dat niet opstijgt achter het borstbeen
- Onderscheid reflux-dyspepsie
Onderscheid reflux-dyspepsie
REFLUX DYSPEPSIE
- pyrosis - opgeblazen gevoel na eten
- snel volle maag tijdens eten
- zure regurgitatie - ‘zwaarte’ in bovenbuik
- branderig gevoel maagstreek,
dat niet opstijgt
reflux én dyspepsie
1.1.4. Medicatie die maaglast uitlokt
- Anticholinergica, benzodiazepines, Ca-antagonisten, nitraten en theofylline: verslappen
slokdarmsfincter
- Bisfosfonaten, doxycycline: irriterend voor slokdarm
- Mucolytica: aantasting maagmucosa
- NSAID’s: dyspepsieklachten, peptisch ulcus, ulcuscomplicaties (bloeding, perforatie)
1.1.5. Doorverwijzen
- Gelokaliseerde, zeurende of stekende epigastrische pijn die uitgelokt wordt of verlicht wordt
door de maaltijd
- Maagpijn die uitstraalt naar de armen, de kaken of de rug
- Bloedverlies: bloedbraken of bloedverlies via de stoelgang
- Slikmoeilijkheden of –problemen: de patiënt heeft het gevoel dat het voedsel niet goed zakt
in de slokdarm.
- Gewichtsverlies zonder duidelijke oorzaak
- Braken dat gepaard gaat met diarree en/of koorts
- Dehydratatiesymptomen: donkere urine, droge mond, tachycardie, ingevallen ogen, weinig
elastische huid, lusteloosheid…
- Aanhoudend braken
- Kinderen jonger of gelijk aan 12 jaar met aanhoudende maag/buig-klachten
- Patiënten ouder dan 55 jaar die voor het eerst maagklachten ondervinden
- Maagklachten bij chronisch NSAID of acetylsalicylzuur (ASA)-gebruik
- Maagklachten bij patiënten die reeds protonpompinhibitoren (PPI) gebruiken
- Maagklachten bij patiënten met een maagband of na bariatrische chirurgie
- Klachten die meer dan 2 weken aanhouden of verergeren
- Klachten die niet gunstig reageren op het correct gebruik van een zelfzorggeneesmiddel
- Regelmatig terugkerende klachten
3
, 1.1.6. Behandelopties
1.1.6.1. Antacida
- Indicaties: symptoomverlichting bij lichte tot matig intermitterende maagklachten
- Bevatten
o CaCO3: Rennie®
o Mg(OH)2, Al(OH)3: Maalox ®
o Alginaat + antacida: Gaviscon ®
- Combinaties met lokale anaesthetica worden afgeraden
- Werkingsmechanisme
o Neutralisatie zuur, verhoging intragastrische pH
o Verminderde productie van pepsine; minder proteolytische werking
o Alginaat: mucilagineuze vezels, vormen schuim dat op de maaginhoud drijft;
bijkomende mechanische barrière
- Bij milde klachten wordt gestart met een antacidum: algeldraat/magnesium(hydr)oxide-
suspensie 4 dd15ml één uur na iedere maaltijd en voor de nacht
- Effectiviteit: CaCO3 > NaHCO3 > Mg-zouten > Al-zouten
- Nevenwerkingen
o CaCO3: constipatie; alkalose
o NaHCO3: alkalose, alkalinisatie urine
o Mg-zouten: diarree
o Al-zouten: constipatie; hypofosfatemie
- Toediening
o 1 uur na de maaltijd en/of voor het slapen gaan
o Vloeibare vorm: snellere onset
- Antacida werken slechts een paar uur; acid rebound
- Veilig in de zwangerschap
- Interacties
o Complexvorming
▪ Fluoroquinolones (Mg, Al), tetracyclines (Mg, Ca, Al)
▪ Isoniazide, digoxine, H2-antihistaminica → inname 2-3u vóór antacidum
- Gastrische pH ↑
o Itraconazole, ketoconazole: dissolutie ↓
o Vroegtijdige release enteric coated preparaten
1.1.6.2. H2 antagonisten
- Enkel ranitidine 75 mg is OTC (Ranitidine Mylan®, Acidine®)
- Indicaties
o Behandeling van milde reflux symptomen
- Praktijk: ook als opstartbehandeling bij ulcus-klachten
- CAVE: Tolerantie treedt op na > 2 weken behandeling, omwille van toename histamine
concentratie en upregulatie van H2-receptoren o.i.v. gastrine
- Toediening
o 1-2 x 75 mg per dag
o Maximum 14 dagen zonder medisch advies
- Ranitidine is veilig tijdens de zwangerschap
- Interacties
o Gastrische pH ↑ (cfr antacida)
o Hepatisch: remming van CYP2C9
4
