PRAKTIJKRICHTLIJN FYSIOTHERAPEUTISCHE
DOSSIERVOERING
INLEIDING
Basisgegevens - fundament van het dossier en mogen daarin, op basis van wet- en regelgeving, dus niet
ontbreken. Worden vastgelegd door de fysiotherapeut.
Conditionele gegevens - datgene wat de behandelend fysiotherapeut als relevant ervaart bij de anamnese en
het onderzoek of tijdens het behandelingsverloop.
Administratieve gegevens - ten behoeve van het machtigings- en declaratieverkeer.
AAN HET DOSSIER TOE TE VOEGEN GEGEVENS PER FASE VAN HET METHODISCH HANDELEN
Aanmelding
Persoonsgegevens opnemen in het dossier (naam, adres en geboortedatum).
Screeningsproces: aanmelding, inventarisatie hulpvraag, sreening pluis/niet-pluis, informeren en adviseren
1. Registratie bij DTF
- Antecedenten van de patiënt
- Naam patiënt
- BSN
- Geboortedatum patiënt
- Geslacht patiënt
- Huisarts
- Contactreden/hulpvraag (eigen bewoordingen patiënt)
- Reden voor de komst
- Functioneringsproblemen en beloop (eigen bewoordingen patiënt)
- Lokalisatie en aard problemen
- Ernst van problemen
- Conclusies screening (pluis/niet-pluis)
- Toelichting op afwijkende symptomen, afwijkend beloop
- Procedurevoorstel/aanbeveling
- Indicatie voor verder fysiotherapeutisch handelen (ja/nee)
- Toestemming patiënt voor overleg met (huis)arts en/of voor opvragen gegevens bij (huis)arts en/of
voor sturen DTF-bericht
2. Registratie inzake aanmelding met verwijzing
- Antecedenten van de patiënt
- Door arts te verstrekken zorginhoudelijke gegevens: bij verwijzing, consult of op verzoek
Aanvullende (hetero)anamnese
- Hulpvraag (eigen bewoordingen patiënt)
- Functioneringsproblemen in eigen bewoordingen patiënt - aard en ernst van de problemen
- Relevante gezondheidsdeterminanten (persoonsgebonden, leefstijl, omgeving)
- Omstandigheden die relevant zijn in relatie tot het gepresenteerde klachtenbeeld van de
patiënt
- Onderliggende medische factoren
- Externe factoren
- Omgeving
- Beschikbaarheid van adequate hulpmiddelen en aanpassingen in de omgeving
DOSSIERVOERING
INLEIDING
Basisgegevens - fundament van het dossier en mogen daarin, op basis van wet- en regelgeving, dus niet
ontbreken. Worden vastgelegd door de fysiotherapeut.
Conditionele gegevens - datgene wat de behandelend fysiotherapeut als relevant ervaart bij de anamnese en
het onderzoek of tijdens het behandelingsverloop.
Administratieve gegevens - ten behoeve van het machtigings- en declaratieverkeer.
AAN HET DOSSIER TOE TE VOEGEN GEGEVENS PER FASE VAN HET METHODISCH HANDELEN
Aanmelding
Persoonsgegevens opnemen in het dossier (naam, adres en geboortedatum).
Screeningsproces: aanmelding, inventarisatie hulpvraag, sreening pluis/niet-pluis, informeren en adviseren
1. Registratie bij DTF
- Antecedenten van de patiënt
- Naam patiënt
- BSN
- Geboortedatum patiënt
- Geslacht patiënt
- Huisarts
- Contactreden/hulpvraag (eigen bewoordingen patiënt)
- Reden voor de komst
- Functioneringsproblemen en beloop (eigen bewoordingen patiënt)
- Lokalisatie en aard problemen
- Ernst van problemen
- Conclusies screening (pluis/niet-pluis)
- Toelichting op afwijkende symptomen, afwijkend beloop
- Procedurevoorstel/aanbeveling
- Indicatie voor verder fysiotherapeutisch handelen (ja/nee)
- Toestemming patiënt voor overleg met (huis)arts en/of voor opvragen gegevens bij (huis)arts en/of
voor sturen DTF-bericht
2. Registratie inzake aanmelding met verwijzing
- Antecedenten van de patiënt
- Door arts te verstrekken zorginhoudelijke gegevens: bij verwijzing, consult of op verzoek
Aanvullende (hetero)anamnese
- Hulpvraag (eigen bewoordingen patiënt)
- Functioneringsproblemen in eigen bewoordingen patiënt - aard en ernst van de problemen
- Relevante gezondheidsdeterminanten (persoonsgebonden, leefstijl, omgeving)
- Omstandigheden die relevant zijn in relatie tot het gepresenteerde klachtenbeeld van de
patiënt
- Onderliggende medische factoren
- Externe factoren
- Omgeving
- Beschikbaarheid van adequate hulpmiddelen en aanpassingen in de omgeving
