1
SAMENVATTING MEDISCH BIOLOGISCH 1.3
WEEK 1 HEUP EN PROTHESES
1. Anatomie van de heup
De heup is een kogelgewricht en heeft daardoor veel bewegingsmogelijkheden. De
heup bestaat uit het bekken en het Femur. De kop van het Femur rust in het
acetabulum van de pelvis. Het acetabulum is een diepe kom en zorgt daarmee,
samen met het labrum, voor veel stabiliteit van het heupgewricht. Door deze
stabiliteit is er wel een verminderde flexibiliteit in de heup. Daarnaast is de heup het
grootste synoviaal gewricht in het lichaam. Er loopt een ligament vanuit de kom in
de kop van het Femur. Dit is het ligamentum teres, deze zorgt voor stabiliteit en
voor de bloedvoorziening van de kop van het femur.
In de heup loopt het kapsel als een cilinder om de hals van het femur heen, dit beperkt
de bewegingsmogelijkheid, maar zorgt daarentegen wel voor veel stabiliteit. In de heup
lopen voornamelijk de ligamenten aan de voorzijde, nauwelijks aan de achterzijde.
Naast de ligamenten, het kapsel en de diepe kom zorgen de abductoren van de heup
ook voor stabilisatie. Zonder abductoren of met verzwakte abductoren gaat je bekken
zwikken, dit heeft een afwijkend gangbeeld tot gevolg. Dit kan je testen aan de hand van
het Trendelenburg’s sign.
Spieren die voor deze stabiliteit
zorgen:
- M. iliopsoas
- M. Gluteus
- M. Piriformis
2. Artrose in de heup
Heupartrose
Artrose in de heup wordt ook wel Coxartrose genoemd. Dit is een degeneratieve gewrichtsaandoening waarbij
het kraakbeen wordt aangetast. Artrose is een langzaam en wisselend progressief proces. Dit proces wordt
gekenmerkt door schade aan het hele gewricht (inclusief kapsel en synovia) en het afnemen van
gewrichtskraakbeen. Daarbij vind sclerose plaats, een verandering in de kwaliteit van het bot onder het
kraakbeen (subchondrale bot) en het ontstaan van osteofyten: bot uitgroeiingen aan de randen van het bot. Door
deze veranderingen kan er prikkeling vanuit het bot ontstaan met ontstekingen als mogelijk gevolg.
Natuurlijk beloop
Heup artrose heeft een langzaam en progressief beloop. In de eerste 3 jaar zijn er periodes met een relatief
stabiel beloop (met daarbij weinig symptomen). Deze periodes worden afgewisseld met een actiever ziektebeeld
met meer pijn, mogelijk door ontstekingen (inflammatoire verschijnselen). De eerste 3 jaar na het constateren
van heup artrose, graad 2 of hoger volgens het scoringssysteem van Kellgren and Lawrence, wordt er weinig
verandering in de ervaren klachten met betrekking tot pijn en functionaliteit gerapporteerd. Na 3 jaar of langer
treedt er vaak een verslechtering op van functionaliteit en verergering van pijn.
,2
Klinische verschijnselen
Een van de klinische kenmerken voor coxartrose is pijn, meestal in de lies en aan de ventrolaterale zijde van de
heup, soms in het bovenbeen of uitstralend naar de knie. Een verklaring hiervoor is dat dit gebied overeenkomt
met de dermatomen van L1/L2, gelijk aan de wortels waardoor het gewricht geinnerveert wordt. Een andere
verklaring is vanuit de spieren die over de heup lopen, zoals de M. iliopsoas; de wet van Hilton leert ons dat het
gewricht geinnerveerd wordt door dezelfde zenuwen als de spieren die over het gewricht lopen. Zodoende kan
de pijn geprojecteerd worden op deze spieren. Daarnaast is er mogelijk sprake van centrale sensitisatie, wat de
pijn deels kan verklaren. Een ander kenmerk is gewrichtsstijfheid door de veranderingen van het kapsel en
mogelijk osteofyten. Hierdoor kunnen er problemen ontstaan op activiteiten niveau, zoals bukken, sokken
aantrekken en gaan zitten. Ook de participatie aan sport en overige sociale activiteiten kunnen negatief worden
beïnvloed. Deze gewrichtsstijfheid is met name merkbaar als een startstijfheid, zoals na het opstaan van een
stoel in de ochtend. (ochtendstijfheid korter dan 30 min in relatie tot lang durende ochtendstijfheid zoals bij
reumatoïde artritis). Door de pathofysiologische veranderingen in het gewricht kunnen er tevens verstoringen van
de proprioceptie en spierkracht verlies ontstaan.
Risicofactoren
Risicofactoren voor het krijgen van artrose zijn;
Systematische factoren:
- Leeftijd tussen de 30 en 65 jaar met een piek rond de 50 jaar.
- Genetische aanleg
- Bij vrouwen komt artrose meer voor dan bij mannen.
- Overgewicht
- Gegeneraliseerde artrose (meerdere gewrichten waar artrose aanwezig is)
- Aanwezige comorbiditeit
Biomechanische factoren:
- Trauma in verleden
- Gewrichtsaandoening
- Congenitaal
- Spierzwakte
- Laxiteit
- Overgewicht
- Zwaar beroep
- Sport
- Zitten in hurkhouding
3. Fracturen in de heup
Een heupfractuur is een breuk in het femur vlak bij het heupgewricht. Bij een heupfractuur is de plaats waar de
breuk is opgetreden in het femur van belang voor de toe te passen operatietechniek. Er zijn vier typen
heupfracturen, maar een fractuur kan nog ingewikkelder zijn als er sprake is van meerder botfragmenten. De vier
mogelijke fracturen zijn:
Mediale collumfractuur laterale collumfractuur petrochantere fractuur subtrochantere fractuur
Bij collum fracturen is de doorbleoding meestal nog redelijk intact, dit kan met pinnen/schroeven vastgezet
worden. petrochanter en subtrochanter fracturen, afhankelijk van de ernst kan de kop verloren gaan, hierbij is
een heupprothese dan noodzakelijk.
, 3
Voor de petrochantaire femurfractuur zijn 3 verschillende classificaties:
Daarnaast kan een fractuur
intra- of extracapsulair zijn.
4. Avasculair necrose
Zoals alle weefsels in ons lichaam is botweefsel afhankelijk van bloed. Bloed voorziet de weefsels van zuurstof
en voedingsstoffen. Meestal zijn er meerder bloedvaten die zorgen voor deze bloedtoevoer. Als er problemen
zijn met een bloedvat dan kunnen andere vloedvaten vaak de toevoer overnemen. In enkele delen van het
lichaam si er maar een beperkte bloedvoorziening, dit is het geval in de heup. Wanneer er te weinig bloed het
botweefsel bereikt dan kan het bot zich niet meer herstellen. het bot zal afsterven.
oorzaken
Avasculaire necrose van de femurkop ontstaat door een verstoorde bloedvoorziening naar de femurkop toe. Het
botweefsel verzwakt en kan uiteindelijk afsterven. Hierdoor kan de bolle vorm van de kop afvlakken en past deze
niet meer goed in de heupkom. De beweging van de heupkop in de heupkom wordt minder soepel en kan
uiteindelijk slijtage veroorzaken. Door deze slijtage kan teven artrose ontstaan.
De verstoorde bloedvoorziening kan veroorzaakt worden door letsel van de heup zelf. Bij ernstig letsel, zoals een
breuk, kunnen de bloedvaten zelfs scheuren. De avasculaire necrose die hierdoor kan ontstaan ontwikkelt zich
langzaam, soms kan het enkele maanden tot een jaar duren voordat de aandoening zichtbaar wordt.
Symptomen en klachten
Patiënten ervaren vooral pijn bij het bewegen van de heup. Wanneer de heupkop niet meer lekker in de
heupkom past dan veroorzaakt dit veel pijn bij beweging. In enkele gevallen gaan de patiënten mank lopen. Ook
wanneer patiënten op hun heup steunen ervaren zij veel pijn. De pijn wordt gevoeld in de lies en bilstreek e
straalt niet zelden uit naar de voorkant van het bovenbeen, soms zelfs tot in de knie. In een vergevorderd
stadium van avasuclair necrose wordt stijfheid van de heup ervaren en is er spraken van nachtelijke pijn.
5. heupdysplasie
bij een heupdysplasie is het heupgewricht niet goed ontwikkeld. De heupkom is niet diep genoeg en omsluit de
heupkop niet goed. De heupkop kan daardoor gemakkelijk uit de ondiepe kom glijden. Het is zelfs mogelijk dat
de heupkop helemaal niet meer in de kom komt. Dan is er sprake van heupontwrichting. Heupdysplasie is een
van de meest voorkomende ontwikkelingsstoornissen die na de geboorte tot uiting komen. Heupdysplasie is niet
pijnlijk, maar als deze afwijking niet wordt behandeld, kan later artrose ontstaan. Heupdysplasie komt bij
ongeveer twee procent van alle baby’s voor.
De oorzaak is niet helemaal duidelijk. De afwijking komt veel vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Erfelijke
factoren spelen een rol. De ligging van de baby in de baarmoeder lijkt van invloed te zijn: bij stuitligging komt
heupdysplasie iets vaker voor. In hoeverre een bepaalde houding na de geboorte de afwijking kan verergeren, is
moeilijk vast te stellen. Het dragen van de baby in een draagzak – in heupspreidpositie – is in ieder geval
gunstig. Strekken van de benen, bijvoorbeeld om de lichaamslengte te meten, wordt afgeraden.
De behandeling bij heupdysplasie
De orthopedisch chirurg zet de heupkop goed in de heupkom. Deze positie wordt vervolgens vastgezet, zodat de
kom zich dieper kan ontwikkelen. Een beugel of bandage houdt de benen van de baby in spreidstand. Als het
kind veel met de benen trappelt, ontstaat er door druk van de heupkop in de heupkom een groeiprikkel. Hierdoor
SAMENVATTING MEDISCH BIOLOGISCH 1.3
WEEK 1 HEUP EN PROTHESES
1. Anatomie van de heup
De heup is een kogelgewricht en heeft daardoor veel bewegingsmogelijkheden. De
heup bestaat uit het bekken en het Femur. De kop van het Femur rust in het
acetabulum van de pelvis. Het acetabulum is een diepe kom en zorgt daarmee,
samen met het labrum, voor veel stabiliteit van het heupgewricht. Door deze
stabiliteit is er wel een verminderde flexibiliteit in de heup. Daarnaast is de heup het
grootste synoviaal gewricht in het lichaam. Er loopt een ligament vanuit de kom in
de kop van het Femur. Dit is het ligamentum teres, deze zorgt voor stabiliteit en
voor de bloedvoorziening van de kop van het femur.
In de heup loopt het kapsel als een cilinder om de hals van het femur heen, dit beperkt
de bewegingsmogelijkheid, maar zorgt daarentegen wel voor veel stabiliteit. In de heup
lopen voornamelijk de ligamenten aan de voorzijde, nauwelijks aan de achterzijde.
Naast de ligamenten, het kapsel en de diepe kom zorgen de abductoren van de heup
ook voor stabilisatie. Zonder abductoren of met verzwakte abductoren gaat je bekken
zwikken, dit heeft een afwijkend gangbeeld tot gevolg. Dit kan je testen aan de hand van
het Trendelenburg’s sign.
Spieren die voor deze stabiliteit
zorgen:
- M. iliopsoas
- M. Gluteus
- M. Piriformis
2. Artrose in de heup
Heupartrose
Artrose in de heup wordt ook wel Coxartrose genoemd. Dit is een degeneratieve gewrichtsaandoening waarbij
het kraakbeen wordt aangetast. Artrose is een langzaam en wisselend progressief proces. Dit proces wordt
gekenmerkt door schade aan het hele gewricht (inclusief kapsel en synovia) en het afnemen van
gewrichtskraakbeen. Daarbij vind sclerose plaats, een verandering in de kwaliteit van het bot onder het
kraakbeen (subchondrale bot) en het ontstaan van osteofyten: bot uitgroeiingen aan de randen van het bot. Door
deze veranderingen kan er prikkeling vanuit het bot ontstaan met ontstekingen als mogelijk gevolg.
Natuurlijk beloop
Heup artrose heeft een langzaam en progressief beloop. In de eerste 3 jaar zijn er periodes met een relatief
stabiel beloop (met daarbij weinig symptomen). Deze periodes worden afgewisseld met een actiever ziektebeeld
met meer pijn, mogelijk door ontstekingen (inflammatoire verschijnselen). De eerste 3 jaar na het constateren
van heup artrose, graad 2 of hoger volgens het scoringssysteem van Kellgren and Lawrence, wordt er weinig
verandering in de ervaren klachten met betrekking tot pijn en functionaliteit gerapporteerd. Na 3 jaar of langer
treedt er vaak een verslechtering op van functionaliteit en verergering van pijn.
,2
Klinische verschijnselen
Een van de klinische kenmerken voor coxartrose is pijn, meestal in de lies en aan de ventrolaterale zijde van de
heup, soms in het bovenbeen of uitstralend naar de knie. Een verklaring hiervoor is dat dit gebied overeenkomt
met de dermatomen van L1/L2, gelijk aan de wortels waardoor het gewricht geinnerveert wordt. Een andere
verklaring is vanuit de spieren die over de heup lopen, zoals de M. iliopsoas; de wet van Hilton leert ons dat het
gewricht geinnerveerd wordt door dezelfde zenuwen als de spieren die over het gewricht lopen. Zodoende kan
de pijn geprojecteerd worden op deze spieren. Daarnaast is er mogelijk sprake van centrale sensitisatie, wat de
pijn deels kan verklaren. Een ander kenmerk is gewrichtsstijfheid door de veranderingen van het kapsel en
mogelijk osteofyten. Hierdoor kunnen er problemen ontstaan op activiteiten niveau, zoals bukken, sokken
aantrekken en gaan zitten. Ook de participatie aan sport en overige sociale activiteiten kunnen negatief worden
beïnvloed. Deze gewrichtsstijfheid is met name merkbaar als een startstijfheid, zoals na het opstaan van een
stoel in de ochtend. (ochtendstijfheid korter dan 30 min in relatie tot lang durende ochtendstijfheid zoals bij
reumatoïde artritis). Door de pathofysiologische veranderingen in het gewricht kunnen er tevens verstoringen van
de proprioceptie en spierkracht verlies ontstaan.
Risicofactoren
Risicofactoren voor het krijgen van artrose zijn;
Systematische factoren:
- Leeftijd tussen de 30 en 65 jaar met een piek rond de 50 jaar.
- Genetische aanleg
- Bij vrouwen komt artrose meer voor dan bij mannen.
- Overgewicht
- Gegeneraliseerde artrose (meerdere gewrichten waar artrose aanwezig is)
- Aanwezige comorbiditeit
Biomechanische factoren:
- Trauma in verleden
- Gewrichtsaandoening
- Congenitaal
- Spierzwakte
- Laxiteit
- Overgewicht
- Zwaar beroep
- Sport
- Zitten in hurkhouding
3. Fracturen in de heup
Een heupfractuur is een breuk in het femur vlak bij het heupgewricht. Bij een heupfractuur is de plaats waar de
breuk is opgetreden in het femur van belang voor de toe te passen operatietechniek. Er zijn vier typen
heupfracturen, maar een fractuur kan nog ingewikkelder zijn als er sprake is van meerder botfragmenten. De vier
mogelijke fracturen zijn:
Mediale collumfractuur laterale collumfractuur petrochantere fractuur subtrochantere fractuur
Bij collum fracturen is de doorbleoding meestal nog redelijk intact, dit kan met pinnen/schroeven vastgezet
worden. petrochanter en subtrochanter fracturen, afhankelijk van de ernst kan de kop verloren gaan, hierbij is
een heupprothese dan noodzakelijk.
, 3
Voor de petrochantaire femurfractuur zijn 3 verschillende classificaties:
Daarnaast kan een fractuur
intra- of extracapsulair zijn.
4. Avasculair necrose
Zoals alle weefsels in ons lichaam is botweefsel afhankelijk van bloed. Bloed voorziet de weefsels van zuurstof
en voedingsstoffen. Meestal zijn er meerder bloedvaten die zorgen voor deze bloedtoevoer. Als er problemen
zijn met een bloedvat dan kunnen andere vloedvaten vaak de toevoer overnemen. In enkele delen van het
lichaam si er maar een beperkte bloedvoorziening, dit is het geval in de heup. Wanneer er te weinig bloed het
botweefsel bereikt dan kan het bot zich niet meer herstellen. het bot zal afsterven.
oorzaken
Avasculaire necrose van de femurkop ontstaat door een verstoorde bloedvoorziening naar de femurkop toe. Het
botweefsel verzwakt en kan uiteindelijk afsterven. Hierdoor kan de bolle vorm van de kop afvlakken en past deze
niet meer goed in de heupkom. De beweging van de heupkop in de heupkom wordt minder soepel en kan
uiteindelijk slijtage veroorzaken. Door deze slijtage kan teven artrose ontstaan.
De verstoorde bloedvoorziening kan veroorzaakt worden door letsel van de heup zelf. Bij ernstig letsel, zoals een
breuk, kunnen de bloedvaten zelfs scheuren. De avasculaire necrose die hierdoor kan ontstaan ontwikkelt zich
langzaam, soms kan het enkele maanden tot een jaar duren voordat de aandoening zichtbaar wordt.
Symptomen en klachten
Patiënten ervaren vooral pijn bij het bewegen van de heup. Wanneer de heupkop niet meer lekker in de
heupkom past dan veroorzaakt dit veel pijn bij beweging. In enkele gevallen gaan de patiënten mank lopen. Ook
wanneer patiënten op hun heup steunen ervaren zij veel pijn. De pijn wordt gevoeld in de lies en bilstreek e
straalt niet zelden uit naar de voorkant van het bovenbeen, soms zelfs tot in de knie. In een vergevorderd
stadium van avasuclair necrose wordt stijfheid van de heup ervaren en is er spraken van nachtelijke pijn.
5. heupdysplasie
bij een heupdysplasie is het heupgewricht niet goed ontwikkeld. De heupkom is niet diep genoeg en omsluit de
heupkop niet goed. De heupkop kan daardoor gemakkelijk uit de ondiepe kom glijden. Het is zelfs mogelijk dat
de heupkop helemaal niet meer in de kom komt. Dan is er sprake van heupontwrichting. Heupdysplasie is een
van de meest voorkomende ontwikkelingsstoornissen die na de geboorte tot uiting komen. Heupdysplasie is niet
pijnlijk, maar als deze afwijking niet wordt behandeld, kan later artrose ontstaan. Heupdysplasie komt bij
ongeveer twee procent van alle baby’s voor.
De oorzaak is niet helemaal duidelijk. De afwijking komt veel vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Erfelijke
factoren spelen een rol. De ligging van de baby in de baarmoeder lijkt van invloed te zijn: bij stuitligging komt
heupdysplasie iets vaker voor. In hoeverre een bepaalde houding na de geboorte de afwijking kan verergeren, is
moeilijk vast te stellen. Het dragen van de baby in een draagzak – in heupspreidpositie – is in ieder geval
gunstig. Strekken van de benen, bijvoorbeeld om de lichaamslengte te meten, wordt afgeraden.
De behandeling bij heupdysplasie
De orthopedisch chirurg zet de heupkop goed in de heupkom. Deze positie wordt vervolgens vastgezet, zodat de
kom zich dieper kan ontwikkelen. Een beugel of bandage houdt de benen van de baby in spreidstand. Als het
kind veel met de benen trappelt, ontstaat er door druk van de heupkop in de heupkom een groeiprikkel. Hierdoor
