Samenvatting B5
‘Bewegings-
apparaat’
Daan Beers
Klinische vraagstukken – Cluster B
,Inhoudsopgave
Pijn in of rond 1 gewricht ........................................................................................................... 5
Algemeen orthopedisch onderzoek ....................................................................................... 5
Inspectie ............................................................................................................................. 5
Bewegingsonderzoek ......................................................................................................... 5
Palpatie ............................................................................................................................... 5
Medicamenteuze behandeling ............................................................................................... 5
Analgetica ........................................................................................................................... 5
Antitrombotica ................................................................................................................... 5
Steroïden ............................................................................................................................ 6
Operaties ................................................................................................................................ 6
Operaties aan de pezen...................................................................................................... 6
Operaties aan de botten .................................................................................................... 8
Operaties aan de gewrichten ............................................................................................. 9
Operaties aan de ligamenten ........................................................................................... 10
Amputaties ....................................................................................................................... 11
Artrose .................................................................................................................................. 11
Therapie............................................................................................................................ 11
Reumatoïde artritis .............................................................................................................. 12
Chirurgische behandelingen............................................................................................. 13
Aandoeningen van de knie ................................................................................................... 13
Gonartrose........................................................................................................................ 13
Bursitis pre- en infrapateallaris ........................................................................................ 15
Ziekte van Osgood Schlatter............................................................................................. 16
Jumper’s knee................................................................................................................... 16
Aandoeningen van het heupgewricht .................................................................................. 16
Coxartrose ........................................................................................................................ 16
Aandoeningen van de schouder ........................................................................................... 16
Artrose .............................................................................................................................. 16
Tendinitis rotatorenmachet ............................................................................................. 17
Frozen shoulder ................................................................................................................ 18
Schouder-instabiliteit ....................................................................................................... 18
Aandoeningen van de elleboog ............................................................................................ 19
Tenniselleboog ................................................................................................................. 19
Golfers-elleboog ............................................................................................................... 19
2
, Bursitis olecrani ................................................................................................................ 20
Aandoeningen van de hand en pols ..................................................................................... 20
Carpale tunnelsyndroom .................................................................................................. 20
CMC-I artrose ................................................................................................................... 20
Ganglion ........................................................................................................................... 21
Dupuytren......................................................................................................................... 21
De Quervain...................................................................................................................... 21
Trigger finger .................................................................................................................... 22
Dysplastische heupontwikkeling .......................................................................................... 22
Beeldvorming ................................................................................................................... 23
Behandeling ...................................................................................................................... 23
Uitgebreidere pijn .................................................................................................................... 25
Anamnese ......................................................................................................................... 25
Lichamelijk onderzoek ...................................................................................................... 25
Bewegingsonderzoek ....................................................................................................... 26
Aanvullend onderzoek ...................................................................................................... 26
Klinisch redeneren ............................................................................................................ 27
Behandeling van reumatische aandoeningen .................................................................. 29
Systemische auto-immuunaandoeningen............................................................................ 30
Reumatoïde artritis .......................................................................................................... 30
Systemische lupus erythematodes................................................................................... 31
Polymyositis en dermatomyositis .................................................................................... 32
Syndroom van Sjögren ..................................................................................................... 33
Polymyalgia rheumatica ................................................................................................... 33
Vasculitissyndromen ........................................................................................................ 33
Sclerodermie .................................................................................................................... 35
Spondyloartritis .................................................................................................................... 36
Spondylitis ankylopoetica ................................................................................................. 36
Reactieve artritis .............................................................................................................. 37
Arthritis psoriatica ............................................................................................................ 38
Gewrichtsinfecties ................................................................................................................ 38
Infectieuze artritis ............................................................................................................ 38
Lymeartritis ...................................................................................................................... 39
Acuut reuma ..................................................................................................................... 39
Kristalartritis ......................................................................................................................... 40
3
, Jicht ................................................................................................................................... 40
Pseudojicht ....................................................................................................................... 41
Wekedelenreuma ................................................................................................................. 41
Fibromyalgie ..................................................................................................................... 41
Overzicht .............................................................................................................................. 42
Radiologie van het bewegingsapparaat ................................................................................... 43
Gewrichten in de hand ..................................................................................................... 43
Radiologische kenmerken van artrose ................................................................................. 43
Radiologische kenmerken van artritis .................................................................................. 43
Artrose vs. artritis ................................................................................................................. 44
4
,Pijn in of rond 1 gewricht
Algemeen orthopedisch onderzoek
De volgorde van het onderzoek van het bewegingsapparaat is voor elk deel hetzelfde: 1
inspectie, 2 actief bewegingsonderzoek (dat wil zeggen de patiënt beweegt zelf) (inclusief
looppatroonanalyse), 3 passief bewegingsonderzoek (de onderzoeker ondersteunt of voert
de beweging uit), 4 palpatie, 5 speciale Peesaandoening Gewrichtsaandoening
tests inclusief neurologisch onderzoek Actief bewegen pijnlijk + +
en vaatonderzoek. Passief bewegen pijnlijk - +
Weerstand pijnlijk + -
Inspectie
Bij de inspectie wordt er gelet op de algemene
indruk van de patiënt (ziek/gezond). Lengte,
gewicht en zo nodig zithoogte worden genoteerd.
De huid wordt beoordeeld op kleur, beharing,
zwellingen, temperatuur en vochtgehalte. Er
wordt gelet op spieratrofie, wat geobjectiveerd
kan worden door het meten van de omvang van
de extremiteiten.
Bewegingsonderzoek
Hierbij wordt zowel de actieve als de passieve beweeglijkheid van de gewrichten gemeten.
Het looppatroon wordt beoordeeld, waarna ook de teen-/hakgang, hinkelen en hurken
worden bestudeerd.
Palpatie
Hierbij wordt bepaald waar de pijn wordt aangegeven, hoe ernstig deze is en of deze
eventueel uitstraalt. Beoordeel temperatuurverhoging van de huid. Leg de vasculaire
pulsaties, varices en abnormale vaattekening vast.
Medicamenteuze behandeling
Analgetica
NSAID’s worden veelvuldig gebruikt bij de conservatieve behandeling van gewrichtsklachten.
Soms ten onrechte, omdat ook paracetamol als pijnstiller vaak effectief is en bovendien
minder bijwerkingen heeft. Zelden zijn opiaten nodig voor pijnbestrijding anders dan in de
postoperatieve fase. Wel wordt er regelmatig gebruik gemaakt van tramadol, een stof die
wel tot de opiaten wordt gerekend en een centrale werking heeft, maar minder
bijwerkingen veroorzaakt en minder verslavend is dan de traditionele opiaten.
Antitrombotica
Operatieve behandelingen, en zeker ook orthopedische operaties, leiden vaak tot diepe
veneuze trombose van de kuit. Bij operaties vanwege een knie- of heupprothese kan dit
oplopen tot meer dan 50%. Bij de meeste patiënten veroorzaakt de trombose geen klachten
en wordt ze niet opgemerkt. Rond de operatie wordt dan ook tromboseprofylaxe toegepast.
5
, Traditioneel gebeurt dit met laagmoleculairgewichtheparine- (LMWH-)preparaten, die
subcutaan vóór de operatie worden toegediend. Als de patiënt na de operatie weer
voldoende mobiel is en de kuitspieren de venen weer regelmatig leegdrukken, wordt
gestopt met heparinetoediening. Is langere profylaxe of behandeling nodig, dan kan worden
overgegaan op orale anticoagulantia (acenocoumarol).
In verband met het hoge percentage kuitvenentrombose na kunstgewrichtoperaties wordt
in Nederland de eerste 4 tot 6 weken na de operatie antistolling gegeven om
levensbedreigende longembolieën te voorkomen. Tegenwoordig wordt met een dagelijkse
subcutane injectie van een LMWH-preparaat doorgegaan. De patiënt wordt dan tijdens de
ziekenhuisopname geleerd deze injecties zelf toe te dienen. Slechts bij uitzondering worden
patiënten nog op orale anticoagulantia overgezet.
Steroïden
Glucocorticoïden worden gebruikt bij de behandeling van ernstige reumatische
aandoeningen. Ze hebben nogal wat bijwerkingen en het voorschrijven van deze groep
medicijnen is voorbehouden aan een reumatoloog. In de orthopedie worden wel regelmatig
steroïdpreparaten voor lokaal gebruik toegepast in de vorm van een injectie. De systemische
effecten van een depotpreparaat zijn zeer beperkt, terwijl het ontstekingsremmende effect
lokaal wel optreedt. Er mag beslist geen bacteriële infectie bestaan. Ook dient bij het
toedienen van de injecties steriel te worden gewerkt. Een nadeel van lokale
corticosteroïdinjecties is het metabolismeremmend effect op de collageenproductie van
pees- en kraakbeencellen. Dit kan een ongunstig effect hebben op de kwaliteit van het
kraakbeen en op de mechanische sterkte van peesweefsel.
Operaties
Operaties aan de pezen
De operaties aan pezen kunnen in een aantal hoofdcategorieën worden
verdeeld: tenotomieën, peestransposities, peesverlengingen,
tenolysisoperaties, tenodesisoperaties en peeshechtingen.
Tenotomie
Bij een tenotomie wordt de pees losgesneden van het bot. De spier werkt
tijdelijk niet meer. Meestal ontstaat er littekenvorming op de plaats van de
tenotomie, zodat de spierfunctie later weer terugkeert. Tenotomieën
worden vooral uitgevoerd bij overbelastingsletsels van de pees en bij spiercontracturen. Een
tenotomie kan zowel percutaan, via een steekincisie, als via een grotere incisie worden
uitgevoerd.
6
‘Bewegings-
apparaat’
Daan Beers
Klinische vraagstukken – Cluster B
,Inhoudsopgave
Pijn in of rond 1 gewricht ........................................................................................................... 5
Algemeen orthopedisch onderzoek ....................................................................................... 5
Inspectie ............................................................................................................................. 5
Bewegingsonderzoek ......................................................................................................... 5
Palpatie ............................................................................................................................... 5
Medicamenteuze behandeling ............................................................................................... 5
Analgetica ........................................................................................................................... 5
Antitrombotica ................................................................................................................... 5
Steroïden ............................................................................................................................ 6
Operaties ................................................................................................................................ 6
Operaties aan de pezen...................................................................................................... 6
Operaties aan de botten .................................................................................................... 8
Operaties aan de gewrichten ............................................................................................. 9
Operaties aan de ligamenten ........................................................................................... 10
Amputaties ....................................................................................................................... 11
Artrose .................................................................................................................................. 11
Therapie............................................................................................................................ 11
Reumatoïde artritis .............................................................................................................. 12
Chirurgische behandelingen............................................................................................. 13
Aandoeningen van de knie ................................................................................................... 13
Gonartrose........................................................................................................................ 13
Bursitis pre- en infrapateallaris ........................................................................................ 15
Ziekte van Osgood Schlatter............................................................................................. 16
Jumper’s knee................................................................................................................... 16
Aandoeningen van het heupgewricht .................................................................................. 16
Coxartrose ........................................................................................................................ 16
Aandoeningen van de schouder ........................................................................................... 16
Artrose .............................................................................................................................. 16
Tendinitis rotatorenmachet ............................................................................................. 17
Frozen shoulder ................................................................................................................ 18
Schouder-instabiliteit ....................................................................................................... 18
Aandoeningen van de elleboog ............................................................................................ 19
Tenniselleboog ................................................................................................................. 19
Golfers-elleboog ............................................................................................................... 19
2
, Bursitis olecrani ................................................................................................................ 20
Aandoeningen van de hand en pols ..................................................................................... 20
Carpale tunnelsyndroom .................................................................................................. 20
CMC-I artrose ................................................................................................................... 20
Ganglion ........................................................................................................................... 21
Dupuytren......................................................................................................................... 21
De Quervain...................................................................................................................... 21
Trigger finger .................................................................................................................... 22
Dysplastische heupontwikkeling .......................................................................................... 22
Beeldvorming ................................................................................................................... 23
Behandeling ...................................................................................................................... 23
Uitgebreidere pijn .................................................................................................................... 25
Anamnese ......................................................................................................................... 25
Lichamelijk onderzoek ...................................................................................................... 25
Bewegingsonderzoek ....................................................................................................... 26
Aanvullend onderzoek ...................................................................................................... 26
Klinisch redeneren ............................................................................................................ 27
Behandeling van reumatische aandoeningen .................................................................. 29
Systemische auto-immuunaandoeningen............................................................................ 30
Reumatoïde artritis .......................................................................................................... 30
Systemische lupus erythematodes................................................................................... 31
Polymyositis en dermatomyositis .................................................................................... 32
Syndroom van Sjögren ..................................................................................................... 33
Polymyalgia rheumatica ................................................................................................... 33
Vasculitissyndromen ........................................................................................................ 33
Sclerodermie .................................................................................................................... 35
Spondyloartritis .................................................................................................................... 36
Spondylitis ankylopoetica ................................................................................................. 36
Reactieve artritis .............................................................................................................. 37
Arthritis psoriatica ............................................................................................................ 38
Gewrichtsinfecties ................................................................................................................ 38
Infectieuze artritis ............................................................................................................ 38
Lymeartritis ...................................................................................................................... 39
Acuut reuma ..................................................................................................................... 39
Kristalartritis ......................................................................................................................... 40
3
, Jicht ................................................................................................................................... 40
Pseudojicht ....................................................................................................................... 41
Wekedelenreuma ................................................................................................................. 41
Fibromyalgie ..................................................................................................................... 41
Overzicht .............................................................................................................................. 42
Radiologie van het bewegingsapparaat ................................................................................... 43
Gewrichten in de hand ..................................................................................................... 43
Radiologische kenmerken van artrose ................................................................................. 43
Radiologische kenmerken van artritis .................................................................................. 43
Artrose vs. artritis ................................................................................................................. 44
4
,Pijn in of rond 1 gewricht
Algemeen orthopedisch onderzoek
De volgorde van het onderzoek van het bewegingsapparaat is voor elk deel hetzelfde: 1
inspectie, 2 actief bewegingsonderzoek (dat wil zeggen de patiënt beweegt zelf) (inclusief
looppatroonanalyse), 3 passief bewegingsonderzoek (de onderzoeker ondersteunt of voert
de beweging uit), 4 palpatie, 5 speciale Peesaandoening Gewrichtsaandoening
tests inclusief neurologisch onderzoek Actief bewegen pijnlijk + +
en vaatonderzoek. Passief bewegen pijnlijk - +
Weerstand pijnlijk + -
Inspectie
Bij de inspectie wordt er gelet op de algemene
indruk van de patiënt (ziek/gezond). Lengte,
gewicht en zo nodig zithoogte worden genoteerd.
De huid wordt beoordeeld op kleur, beharing,
zwellingen, temperatuur en vochtgehalte. Er
wordt gelet op spieratrofie, wat geobjectiveerd
kan worden door het meten van de omvang van
de extremiteiten.
Bewegingsonderzoek
Hierbij wordt zowel de actieve als de passieve beweeglijkheid van de gewrichten gemeten.
Het looppatroon wordt beoordeeld, waarna ook de teen-/hakgang, hinkelen en hurken
worden bestudeerd.
Palpatie
Hierbij wordt bepaald waar de pijn wordt aangegeven, hoe ernstig deze is en of deze
eventueel uitstraalt. Beoordeel temperatuurverhoging van de huid. Leg de vasculaire
pulsaties, varices en abnormale vaattekening vast.
Medicamenteuze behandeling
Analgetica
NSAID’s worden veelvuldig gebruikt bij de conservatieve behandeling van gewrichtsklachten.
Soms ten onrechte, omdat ook paracetamol als pijnstiller vaak effectief is en bovendien
minder bijwerkingen heeft. Zelden zijn opiaten nodig voor pijnbestrijding anders dan in de
postoperatieve fase. Wel wordt er regelmatig gebruik gemaakt van tramadol, een stof die
wel tot de opiaten wordt gerekend en een centrale werking heeft, maar minder
bijwerkingen veroorzaakt en minder verslavend is dan de traditionele opiaten.
Antitrombotica
Operatieve behandelingen, en zeker ook orthopedische operaties, leiden vaak tot diepe
veneuze trombose van de kuit. Bij operaties vanwege een knie- of heupprothese kan dit
oplopen tot meer dan 50%. Bij de meeste patiënten veroorzaakt de trombose geen klachten
en wordt ze niet opgemerkt. Rond de operatie wordt dan ook tromboseprofylaxe toegepast.
5
, Traditioneel gebeurt dit met laagmoleculairgewichtheparine- (LMWH-)preparaten, die
subcutaan vóór de operatie worden toegediend. Als de patiënt na de operatie weer
voldoende mobiel is en de kuitspieren de venen weer regelmatig leegdrukken, wordt
gestopt met heparinetoediening. Is langere profylaxe of behandeling nodig, dan kan worden
overgegaan op orale anticoagulantia (acenocoumarol).
In verband met het hoge percentage kuitvenentrombose na kunstgewrichtoperaties wordt
in Nederland de eerste 4 tot 6 weken na de operatie antistolling gegeven om
levensbedreigende longembolieën te voorkomen. Tegenwoordig wordt met een dagelijkse
subcutane injectie van een LMWH-preparaat doorgegaan. De patiënt wordt dan tijdens de
ziekenhuisopname geleerd deze injecties zelf toe te dienen. Slechts bij uitzondering worden
patiënten nog op orale anticoagulantia overgezet.
Steroïden
Glucocorticoïden worden gebruikt bij de behandeling van ernstige reumatische
aandoeningen. Ze hebben nogal wat bijwerkingen en het voorschrijven van deze groep
medicijnen is voorbehouden aan een reumatoloog. In de orthopedie worden wel regelmatig
steroïdpreparaten voor lokaal gebruik toegepast in de vorm van een injectie. De systemische
effecten van een depotpreparaat zijn zeer beperkt, terwijl het ontstekingsremmende effect
lokaal wel optreedt. Er mag beslist geen bacteriële infectie bestaan. Ook dient bij het
toedienen van de injecties steriel te worden gewerkt. Een nadeel van lokale
corticosteroïdinjecties is het metabolismeremmend effect op de collageenproductie van
pees- en kraakbeencellen. Dit kan een ongunstig effect hebben op de kwaliteit van het
kraakbeen en op de mechanische sterkte van peesweefsel.
Operaties
Operaties aan de pezen
De operaties aan pezen kunnen in een aantal hoofdcategorieën worden
verdeeld: tenotomieën, peestransposities, peesverlengingen,
tenolysisoperaties, tenodesisoperaties en peeshechtingen.
Tenotomie
Bij een tenotomie wordt de pees losgesneden van het bot. De spier werkt
tijdelijk niet meer. Meestal ontstaat er littekenvorming op de plaats van de
tenotomie, zodat de spierfunctie later weer terugkeert. Tenotomieën
worden vooral uitgevoerd bij overbelastingsletsels van de pees en bij spiercontracturen. Een
tenotomie kan zowel percutaan, via een steekincisie, als via een grotere incisie worden
uitgevoerd.
6
