Patiënt
Journey
Module: Integrale zorg, S2
Naam: Maartje
1
,Voorwoord:
Vanuit de opleiding HBO-V, ben ik als leerling wijkverpleegkundige sinds september 2022 werkzaam
bij ondersteuning thuis van ….. De visie vanuit mijn instelling is: “ ….gelooft in de eigen kracht van
mensen om zelf keuzes te maken. Mensen geven naar eigen inzicht vorm aan hun leven. …gelooft in
de waarde en kracht van familie- en vriendschapsrelaties. Die dragen bij aan kwaliteit van leven van
ieder mens. Professionele zorg -en vakbekwame medewerkers voegen met kennis en kunde extra
waarde toe. Laverhof wil solidariteit op eigentijdse wijze vormgeven. We voegen in om de eigen
kracht van mensen en de gemeenschap te versterken. Dit doen wij voor ouderen en hun naasten" …,
Z.D.).
Bij …. staat kwaliteit van leven voorop. Door middel van het zorgplan brengen we in kaart wat
mensen belangrijk vinden: persoonlijke leefstijl, contacten met vrienden/familie/bekenden/buren,
hobby’s en interesses. De patiënt staat centraal.
Ik sta in mijn werk achter deze visie omdat ik geloof in de waarde van mensen in hun kracht zetten en
kwaliteit van leven zo hoog mogelijk maken waarin de patiënt te allen tijden centraal staat.
“Wanneer een cliënt een of meer zorgvragen heeft, begint hij aan een tocht door de
gezondheidszorg. Dit wordt ook wel de patiënt journey genoemd” (Adriaansen & Peters, 2018). Het is
een term die verwijst naar de ervaringen van de patiënt gedurende zijn zorgperiode. Wanneer de
cliënt meerdere aandoeningen heeft, wordt de patiënt journey ingewikkelder. Door het in kaart te
brengen van de patiënt journey kunnen zorgverleners het traject in beeld brengen en meer begrip
krijgen van de ervaringen van de patiënt, waardoor zij inzicht krijgen in verbeterpunten. Dit levert
uiteindelijk meer kwaliteit en succesvolle patiënten ervaringen op (Definitive Healthcare, Z.D.).
Voor de module integrale zorg leest u een uitgewerkte patient journey. Het is de reis van deze
patiënt, waar wij als zorgverleners zoveel mogelijk helpen en ondersteunen (door integrale zorg). We
gaan bij deze reis uit van de kracht van mensen zelf, hun eigen motivatie. Vanuit deze visie heb ik
mijn patiënt journey gemaakt, ik wens u veel leesplezier.
2
,Inhoud
Inleiding..................................................................................................................................................4
Hoofdstuk 1: Casemanagement.............................................................................................................5
Hoofdstuk 2: Casus beschrijving.............................................................................................................6
Hoofdstuk 3: casemanagement model Guided care...............................................................................7
Hoofdstuk 4: Patiënt journey..................................................................................................................8
Hoofdstuk 4.1: Visualisatie Patiënt journey....................................................................................8
4.1: Probleeminventarisatie...............................................................................................................9
4.3 Monitoren...................................................................................................................................11
4.3.1: subdoelen 1 en 2: monitoren van samenwerking tussen alle betrokken disciplines..........11
4.3.2: managen van de ondersteuning in de thuissituatie om overbelasting van mantelzorger te
voorkomen...................................................................................................................................12
4.4 en 4.5: Coaching en zelfmanagement.........................................................................................13
4.6 Het opleiden en ondersteunen van mantelzorgers....................................................................14
4.7. Zorgcoördinatie.........................................................................................................................15
4.8 Toegang tot de gemeenschapsvoorzieningen.............................................................................16
Hoofdstuk 5: Presentatie van de aanbevelingen..................................................................................18
Bronnenlijst..........................................................................................................................................20
Bijlage 1: Parkinson..............................................................................................................................22
Bijlage 2: classificatie gegevens volgens Gordon..................................................................................24
Bijlage 3: Shared Decision Making:.......................................................................................................26
Bijlage 4: Positieve Gezondheid............................................................................................................27
Bijlage 5: Afname Caregiver Strain Index (CSI)......................................................................................29
Bijlage 6: Interview…….., casemanager dementie................................................................................30
..............................................................................................................................................................30
Bijlage 7: Interview Parkinson dagbehandeling:...................................................................................32
Bijlage 8: Interview ….. (Parkinson verpleegkundige )..........................................................................33
Bijlage 9: uitwerking stappenplan van kleef.........................................................................................35
Bijlage 10: presentatie van de aanbevelingen inzet zorgtechnologie...................................................39
3
, Inleiding
De algemene trend en maatschappelijke ontwikkelingen laten zien dat ouderen steeds langer thuis
blijven wonen. De overheid stimuleert dit ook. Veel mensen willen dit ook graag. Naast de voordelen
(ouderen voelen zich veilig, vertrouwd en blijven in de regel langer fit), zijn er ook nadelen. De
zorgzwaarte thuis neemt toe (voor zowel wijkverpleging als mantelzorger) met veelal Multi
problematiek. Hierdoor wordt integrale zorg nog belangrijker.
“Integrale zorg draait om samenwerking en wordt steeds belangrijker omdat we steeds ouder
worden en het aantal mensen met chronische ziekten stijgt. Hierdoor hebben steeds meer mensen
complexere zorgvragen. Er is kennis en expertise nodig die verschillende disciplines en sectoren
overstijgt (zorg, welzijn, sociaal domein en wonen). Integrale samenwerking zorgt ervoor dat dit
beter op elkaar aansluit, zodat mensen persoonsgerichte zorg kan worden geboden. Zorg moet om
hen heen georganiseerd worden”(Vilans, 2023)
In deze patiënt journey leest U hoe in de praktijk vanuit Laverhof ondersteuning thuis op deze trend
wordt ingespeeld door het inzetten van casemanagement.
4
Journey
Module: Integrale zorg, S2
Naam: Maartje
1
,Voorwoord:
Vanuit de opleiding HBO-V, ben ik als leerling wijkverpleegkundige sinds september 2022 werkzaam
bij ondersteuning thuis van ….. De visie vanuit mijn instelling is: “ ….gelooft in de eigen kracht van
mensen om zelf keuzes te maken. Mensen geven naar eigen inzicht vorm aan hun leven. …gelooft in
de waarde en kracht van familie- en vriendschapsrelaties. Die dragen bij aan kwaliteit van leven van
ieder mens. Professionele zorg -en vakbekwame medewerkers voegen met kennis en kunde extra
waarde toe. Laverhof wil solidariteit op eigentijdse wijze vormgeven. We voegen in om de eigen
kracht van mensen en de gemeenschap te versterken. Dit doen wij voor ouderen en hun naasten" …,
Z.D.).
Bij …. staat kwaliteit van leven voorop. Door middel van het zorgplan brengen we in kaart wat
mensen belangrijk vinden: persoonlijke leefstijl, contacten met vrienden/familie/bekenden/buren,
hobby’s en interesses. De patiënt staat centraal.
Ik sta in mijn werk achter deze visie omdat ik geloof in de waarde van mensen in hun kracht zetten en
kwaliteit van leven zo hoog mogelijk maken waarin de patiënt te allen tijden centraal staat.
“Wanneer een cliënt een of meer zorgvragen heeft, begint hij aan een tocht door de
gezondheidszorg. Dit wordt ook wel de patiënt journey genoemd” (Adriaansen & Peters, 2018). Het is
een term die verwijst naar de ervaringen van de patiënt gedurende zijn zorgperiode. Wanneer de
cliënt meerdere aandoeningen heeft, wordt de patiënt journey ingewikkelder. Door het in kaart te
brengen van de patiënt journey kunnen zorgverleners het traject in beeld brengen en meer begrip
krijgen van de ervaringen van de patiënt, waardoor zij inzicht krijgen in verbeterpunten. Dit levert
uiteindelijk meer kwaliteit en succesvolle patiënten ervaringen op (Definitive Healthcare, Z.D.).
Voor de module integrale zorg leest u een uitgewerkte patient journey. Het is de reis van deze
patiënt, waar wij als zorgverleners zoveel mogelijk helpen en ondersteunen (door integrale zorg). We
gaan bij deze reis uit van de kracht van mensen zelf, hun eigen motivatie. Vanuit deze visie heb ik
mijn patiënt journey gemaakt, ik wens u veel leesplezier.
2
,Inhoud
Inleiding..................................................................................................................................................4
Hoofdstuk 1: Casemanagement.............................................................................................................5
Hoofdstuk 2: Casus beschrijving.............................................................................................................6
Hoofdstuk 3: casemanagement model Guided care...............................................................................7
Hoofdstuk 4: Patiënt journey..................................................................................................................8
Hoofdstuk 4.1: Visualisatie Patiënt journey....................................................................................8
4.1: Probleeminventarisatie...............................................................................................................9
4.3 Monitoren...................................................................................................................................11
4.3.1: subdoelen 1 en 2: monitoren van samenwerking tussen alle betrokken disciplines..........11
4.3.2: managen van de ondersteuning in de thuissituatie om overbelasting van mantelzorger te
voorkomen...................................................................................................................................12
4.4 en 4.5: Coaching en zelfmanagement.........................................................................................13
4.6 Het opleiden en ondersteunen van mantelzorgers....................................................................14
4.7. Zorgcoördinatie.........................................................................................................................15
4.8 Toegang tot de gemeenschapsvoorzieningen.............................................................................16
Hoofdstuk 5: Presentatie van de aanbevelingen..................................................................................18
Bronnenlijst..........................................................................................................................................20
Bijlage 1: Parkinson..............................................................................................................................22
Bijlage 2: classificatie gegevens volgens Gordon..................................................................................24
Bijlage 3: Shared Decision Making:.......................................................................................................26
Bijlage 4: Positieve Gezondheid............................................................................................................27
Bijlage 5: Afname Caregiver Strain Index (CSI)......................................................................................29
Bijlage 6: Interview…….., casemanager dementie................................................................................30
..............................................................................................................................................................30
Bijlage 7: Interview Parkinson dagbehandeling:...................................................................................32
Bijlage 8: Interview ….. (Parkinson verpleegkundige )..........................................................................33
Bijlage 9: uitwerking stappenplan van kleef.........................................................................................35
Bijlage 10: presentatie van de aanbevelingen inzet zorgtechnologie...................................................39
3
, Inleiding
De algemene trend en maatschappelijke ontwikkelingen laten zien dat ouderen steeds langer thuis
blijven wonen. De overheid stimuleert dit ook. Veel mensen willen dit ook graag. Naast de voordelen
(ouderen voelen zich veilig, vertrouwd en blijven in de regel langer fit), zijn er ook nadelen. De
zorgzwaarte thuis neemt toe (voor zowel wijkverpleging als mantelzorger) met veelal Multi
problematiek. Hierdoor wordt integrale zorg nog belangrijker.
“Integrale zorg draait om samenwerking en wordt steeds belangrijker omdat we steeds ouder
worden en het aantal mensen met chronische ziekten stijgt. Hierdoor hebben steeds meer mensen
complexere zorgvragen. Er is kennis en expertise nodig die verschillende disciplines en sectoren
overstijgt (zorg, welzijn, sociaal domein en wonen). Integrale samenwerking zorgt ervoor dat dit
beter op elkaar aansluit, zodat mensen persoonsgerichte zorg kan worden geboden. Zorg moet om
hen heen georganiseerd worden”(Vilans, 2023)
In deze patiënt journey leest U hoe in de praktijk vanuit Laverhof ondersteuning thuis op deze trend
wordt ingespeeld door het inzetten van casemanagement.
4
