Samenvatting dieetleer
W1 & W2 Diabetes mellitus type 1
Leerdoelen:
- De DIO kan gegevens van de cliënt methodisch registreren
- De DIO kent de methodiek van het ICF en gebruikt deze bij het formuleren van de diëtistische
diagnose en de behandeldoelen
- De DIO kent de NDF Voedingsrichtlijn diabetes 2015 en kan deze toepassen op alle fases van
het diëtistisch consult bij een patiënt met diabetes mellitus type 1
- De DIO weet wat de insuline-koolhydraatratio is
- De DIO weet wat de insulinegevoeligheidsfactor is
- De DIO kan de insuline-koolhydraatratio uitrekenen van een (papieren) casus
- De DIO kan de cliënt leren de insulinedosering op de koolhydraatinname af te stemmen
- De DIO kan de cliënt adviseren over insulinedosering en koolhydraatinname in bijzondere
situaties
Zorgstandaard diabetes – Diabetes type 1
http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/wp-content/uploads/2015/08/NDF-Zorgstandaard-diabetes-type-
1-Volwassenen-2015.pdf
Diabetes type 1 is een auto-immuunziekte. De oorzaak van de ziekte is gelegen in een ontregeling
van het eigen afweersysteem. Normaal ruimt de afweer alleen ziektes op in het lichaam. Bij diabetes
type 1 vernielt het afweersysteem per ongeluk de cellen die insuline maken: de bètacellen van de
eilandjes van Langerhans. Tot nu toe is nog niet precies duidelijk waarom dat gebeurt. Erfelijke aanleg
speelt waarschijnlijk een rol, maar meer in zin van verhoogde vatbaarheid. Daarnaast zijn onbekende
omgevingsfactoren (mogelijke infecties en vitamine D te kort) van invloed.
Aanvullend onderzoek
Volwassenen die in aanmerking komen voor aanvullend onderzoek door de internist zijn:
- Patiënten zonder sterk overgewicht tussen de 30 en 50 jaar, die aanvankelijk worden
beschouwd als diabetes type 2, maar waar ook gedacht moet worden aan een diabetes type 1
die zich op latere leeftijd openbaart, zoals bijvoorbeeld LADA (Latent Autoimmune Diabetes
in Adults). Bij LADA is de familieanamnese voor diabetes type 2 negatief, ontbreken er
kenmerken van het metabool syndroom en/of zijn er aanwijzingen voor andere auto-
immuunaandoeningen (schildklier). Ook faalt de orale therapie vaak eerder dan bij diabetes
type 2.
- Patiënten onder de 30 jaar met een BMI < 27 kg/m2 en een zich snel ontwikkelende
hyperglykemie. De gedachten gaan dan primair uit naar diabetes type 1.
Diagnostiek
Huisarts: de huisarts stelt geen diagnose diabetes type 1. Hij concludeert dat er sprake is van
Diabetes Mellitus met een vermoeden op diabetes type 1. Voor het stellen van de diagnose wordt
gebruik gemaakt van de meest recente NHG-standaard 2 nuchtere plasmaglucosewaarden > (of
gelijk aan) 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen óf nuchtere plasmaglucosewaarde > (of gelijk aan) 7,0
mmol/l of willekeurige plasmaglucosewaarde > (of gelijk aan) 11,1 mmol/l in combinatie met klachten
passend bij hyperglykemie.
Internist: de internist bepaalt glucose, HbA1c, op indicatie antistoffen tegen Glutamine Acid
Decarboxylase (GAD) of eilandjes van Langerhans en op indicatie C-peptide. Indien op basis van de
aanvullende diagnostiek de diagnose diabetes type 1 gesteld wordt, blijft de patiënt onder behandeling
van de internist.
Insulinetherapie
Diabetes type 1 kan alleen worden behandeld met insuline. Hiervoor bestaan meerdere
toedieningswijzen. Insuline kan door middel van subcutane injectie met een pen gegeven worden in
een multiple daags (Multiple Daily Injections, MDI), tweemaal daags (mix) of ander op maat gemaakt
schema of via Continous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII).
Om micro- en macrovasculaire complicaties zoveel mogelijk te voorkomen of uit te stellen, richt de
behandeling met insuline zich op een goede glykemische regulatie, gebaseerd op een HbA1c binnen
de per patiënt (door arts en patiënt) overeengekomen streefwaarde. Verdergaande behandeling van
1
,glucose-fluctuaties kan worden overwogen als de patiënt deze fluctuaties als hinderlijk of
belemmerend voor het dagelijks functioneren ervaart.
De keuze van het optimale insulineschema wordt bepaald door een groot aantal factoren zoals:
leefstijl, leeftijd/dagindeling, beroep, comorbiditeit, motivatie, mogelijkheid tot zelfcontrole en
zelfregulatie. Het is van belang de insulinebehandeling en de keuze voor het soort insuline (humaan of
analoog) af te stemmen op de individuele eet- en leefpatronen van de patiënt. Er dient hierbij ook
rekening te worden gehouden met de farmacokinetische eigenschappen van de verschillende
insulines. In individuele gevallen kan het meerwaarde hebben metformine toe te voegen aan
insulinetherapie, met name wanneer er ook kenmerken zijn van een metabool syndroom.
De laatste jaren heeft pomptherapie (CSII) een steeds groter aandeel in de behandeling gekregen.
Een behandeling met insulinepomp is kostbaarder dan een reguliere injectiebehandeling. Deze
meerkosten moeten worden afgewogen tegen de aanwijzingen dat CSII zorgt voor een kleine daling
van het HbA1c zonder stijging van het aantal hypoglykemieën. Het is van belang per individu de
regulatie en de ernst en het aantal hypoglykemieën te beoordelen om zodoende de afweging voor
CSII te kunnen maken. Bovendien is het voor deze behandeling noodzakelijk dat de patiënt
gemotiveerd is en dat er lichamelijk en intellectuele bekwaamheid voor het gebruik van CSII is.
In het algemeen kan gesteld worden dat er voor CSII gekozen kan worden als er sprake is van:
- Een HbA1c > 64 mmol/mol
- Grote fluctuaties in glucosewaarden
- Dawn fenomeen
- Frequente en ernstige hypoglykemieën
- Nachtelijke hypoglykemieën
- Hypoglykemie unawareness
- Zwangerschap en preconceptie
- Variabel dagelijks leefpatroon niet te managen met MDI
- Complicaties
- Ernstige insulineresistentie en
- Allergie voor (middel)langwerkende insulines
Voor een optimaal effect van CSII op de regulatie is frequente bloedglucose feedback essentieel.
Patiënten die gebruik maken van MDI of insulinepomptherapie wordt geadviseerd minimaal 3 keer per
dag hun bloedglucosespiegel te controleren, het liefst meer. Bij de meerderheid van de patiënten
voldoet 4-5maal daags zelfcontrole, in uitzonderingssituaties kan een hogere frequentie noodzakelijk
zijn. Het gebruik van de techniek van continu glucosemeting (real time CGMS) kan hierbij tot betere
resultaten leiden dan het zelf monitoren van de bloedglucose. Omdat CGMS duurder is dan het zelf
meten van de bloedglucose dient gebruikt van CGMS gecontroleerd plaats te vinden.
Cholesterolverlagende therapie
Bij een voorgeschiedenis van cardiovasculaire ziekte krijgen patiënten met type 1-diabetes
cholesterolverlagende therapie in de vorm van een statine (secundaire preventie). In het kader van
primaire preventie krijgen ook patiënten boven de 40 jaar met één of meerdere cardiovasculaire
risicofactoren een statine voorgeschreven. Bij patiënten onder de 40 jaar en meerdere
cardiovasculaire risicofactoren óf een LDL > 2,5 mmol/l kan cholesterolverlagende therapie
overwogen worden. Daarbij moet men bij vrouwen onder de 40 jaar terughoudend zijn met het
voorschrijven van statines in verband met potentiële zwangerschappen.
Reguliere en laboratoriumcontroles
Viermaal per jaar vindt spuitplaatsen onderzoek, bloeddruk bepaling en gericht aanvullend onderzoek
plaats en wordt educatie gegeven op het gebied van voeding, glucoseregulatie en bewegen. Ook is er
aandacht voor psychosociale problematiek en kwaliteit van leven. Gedurende het jaar worden er
minstens twee HbA1c metingen gedaan. Daarnaast wordt eenmaal per jaar en zo nodig vaker de
eiwituitscheiding in de urine (AER) en het vetspectrum bepaald, dit in verband met het vroegtijdig
onderkennen en detecteren van chronische complicaties. Diabetes gerelateerde aandoeningen zoals
schildklieraandoeningen, coeliakie en bijnierinsufficiëntie dienen bij elke patiënt vastgelegd te zijn en
gevolgd te worden volgens de bestaande richtlijnen. Oogheelkundige en voetcontrole vindt jaarlijks
plaats volgens de richtlijnen.
Zelfmanagement
Zelfmanagement is het individuele vermogen van personen om waar mogelijk gezondheidsproblemen
te voorkomen en in het geval dat gezondheidsproblemen optreden: goed om te gaan met symptomen,
2
,de behandeling, lichamelijk, psychische en sociale consequenties van de (chronische) aandoening en
de daarbij behorende aanpassingen in leefstijl. Men is in staat zelf de eigen gezondheidstoestand te
monitoren en de cognitieve, gedragsmatige en emotionele reacties te vertonen die bijdragen aan de
voor een persoon in zijn unieke omstandigheden best bereikbare (gezondheids)uitkomsten en een
bevredigende kwaliteit van leven.
Volwassenen met diabetes hebben een eigen verantwoordelijkheid in de behandeling van hun
aandoening. Naarmate zij over meer kennis, inzicht en vaardigheden beschikken kan deze
verantwoordelijkheid worden uitgebreid en wordt adequate zelfzorg steeds meer mogelijk.
Vaardigheden die daarbij relevant zijn, betreffen bijvoorbeeld een correcte inname en/of toediening
van orale medicatie en/of insuline, (indien van toepassing) een op de juiste wijze uitgevoerde
zelfcontrole van de bloedglucose en een handelen op basis van verkregen uitkomsten; een gezond
voedings- en beweegpatroon en een regelmatige controle van de voeten. Hoe beter deze beheerst
worden hoe meer mogelijkheden voor een flexibele en meer gevarieerde leefstijl.
Diabetische ketoacidose (DKA)
= toestand waarbij het interne milieu verstoord is door hyperglykemie en door toenemende
ketonenvorming, beide veroorzaakt door een absoluut insulinetekort.
Hyperglykemie, ketose en acidose zijn de belangrijkste kenmerken van DKA. Een DKA kan zich
binnen enkele uren tot dagen ontwikkelen. De ernst van DKA wordt vooral bepaald door de mate van
acidose. Een pH < 7,20 heeft schadelijke effecten op hartfunctie en microcirculatie en leidt tot
bewustzijnsstoornissen en insulineresistentie. DKA berust op een absoluut tekort aan insuline.
Uitlokkende momenten zijn:
- Nieuw gediagnosticeerde diabetes mellitus type 1
- Onderbroken insulinetoediening door: niet goed functionerend insulinepompsysteem,
onterecht overslaan van insuline-injecties bij niet kunnen eten, niet spuiten uit angst voor
gewichtstoename (eetstoornissen), niet spuiten uit angst voor hypoglykemie, manipulatief
gedrag (psychiatrie)
- Infecties
- Ontstekingen
- Cardiovasculaire aandoeningen: myocardinfarct, CVA, longembolie
- Medicamenten: corticosteroïden, thiazidediuretica, antipsychotica en andere
Hyperosmolair hyperglykemisch syndroom (HHS)
Het HHS kenmerkt zich door het samengaan van ernstige hyperglykemie met dehydratie in
afwezigheid van noemenswaardige ketonenproductie. De ernst van HHS wordt bepaald door de
mate van plasma-hyperosmolariteit. Deze is gecorreleerd aan de mate van bewustzijnsstoornis. Er is
vaak sprake van enige overlap tussen DKA en HHS. DKA gaat meestal gepaard met een zekere mate
van hyperosmolariteit en bij HHS kan sprake zijn van verhoogde ketonenproductie. HHS treedt
daarnaast op in combinatie met een nieuw gediagnosticeerde diabetes mellitus type 2.
Late complicaties
Diabetes kan op den duur leiden tot ernstige complicaties. Deze complicaties ontstaan doordat hoge
bloedglucosewaarden onder meer glycosylering van bloedvatwanden en weefsel veroorzaken. Deze
glycosylering is onomkeerbaar. Voorbeelden van deze complicaties zijn:
- Ziekten van bloedvaten rondom het hart (met als gevolg hartinfarct, angina pectoris), naar de
hersenen (resulterend in hersenbloedingen en infarcten) en naar de benen (etalagebenen
soms met wonden en amputaties tot gevolg). Andere risicofactoren zoals roken, een verhoogd
totaal of LDL-cholesterol gehalte en tegelijkertijd aanwezige nierschade door diabetes hebben
hierop een negatieve invloed.
- Ziekten van kleine bloedvaten in de nieren (leidend tot eiwitverlies in de urine en later tot
verlies van nierfunctie en uiteindelijk tot dialyse) en de ogen (retinopathie, blindheid)
- Zenuwaandoeningen (neuropathie): sensibel, verminderd gevoel aan de voeten, pijn en soms
wonden aan de voeten, uiteindelijk mogelijk resulterend in amputatie, maar ook autonoom,
onder meer leidend tot hypotensie, diarree en maagontledigingsstoornissen en tot slot ook
motorische zenuwaandoeningen.
- Cognitieve klachten, deze worden vooral in verband gebracht met langdurige ernstige
hypoglykemieën bij kinderen en/of langdurige hyperglykemie. Er zijn steeds meer
aanwijzingen dat chronische hyperglykemie, door aantasting van de kleine bloedvaten (micro-
angiopathie), de cognitieve achteruitgang versnelt en tot (milde) concentratie- en
geheugenproblemen kan leiden.
3
,Om vaat- en neurale schade zo lang mogelijk uit te stellen en te voorkomen dient er bij volwassenen
gestreefd te worden naar een HbA1c van in principe < 53 mmol/mol. Voor de bloeddruk (in
afwezigheid van nierproblematiek) wordt bij volwassenen in het algemeen een waarde van < 140
systolisch en < 90 diastolisch nagestreefd.
Comorbiditeit
Diabetes type 1 kan gepaard gaan met andere auto-immuun aandoeningen, zoals meest
voorkomend auto-immuun geïnduceerde hypothyreoïdie (= trage schildklier), maar ook andere
onderdelen van polyendocriene syndromen (zoals bijnierschorsinsufficiëntie, hypoparathyreoïdie (=
snelle schildklier), vitamine B12 deficiëntie, prematuur ovarieel falen). Ook coeliakie komt vaker voor bij
mensen met diabetes type 1. Volwassenen met diabetes type 1 hebben twee keer zo veel kans op het
krijgen van depressieve klachten.
Therapietrouw
Therapietrouw is de mate waarin de patiënt zijn behandeling uitvoert in overeenstemming met
de afspraken die hij heeft gemaakt met de behandelaar. Het gaat hierbij om zowel de juiste
toediening of inname van medicatie als om het op advies aanpassen van de leefstijl als om het
nakomen van afspraken op spreekuren.
Kennisclip – ICF
https://www.youtube.com/watch?v=1pyrVEi-p1Y
https://video.han.nl/p2g/player/player.aspx?id=c3dfhq
Bij het formuleren van een diëtistische diagnose wordt gebruik gemaakt van het ICF-schema.
ICF staat voor International Classification of Functioning disability and health.
De verzamelde gegevens uit de eerdere stappen van het diëtistisch consult (het diëtistisch onderzoek)
4
, plaats je in een van de vijf vakken uit het schema. Daarna kun je deze gegevens analyseren en
interpreteren, trek je conclusies en kun je verbanden leggen tussen de gegevens en geef je je oordeel:
de diëtistische diagnose.
Kennisclip – Diëtistische diagnose
https://video.han.nl/p2g/player/player.aspx?id=c3dfhq
= het beroep specifieke oordeel van de diëtist over het gezondheidsprofiel van de cliënt en dient als
basis voor het behandelplan.
Om een diagnose te kunnen stellen analyseert en interpreteert de diëtist de verzamelde gegevens (uit
het diëtistisch onderzoek) en definieert zij het kernprobleem van de cliënt.
De diëtistische diagnose is de verbinding tussen onderzoek en behandeling; de diëtist beschrijft de
relatie tussen oorzaak en gevolg van het probleem en geeft haar professionele oordeel. De
diëtistische diagnose is de basis en het startpunt voor het behandelplan.
Een diëtistische diagnose is goed geformuleerd als je verbindingen in de tekst legt. Het verband
tussen probleem, oorzaak en gevolg moet duidelijk zijn. Je kunt de geformuleerde diëtistische
diagnose controleren op aanwezigheid van conclusies en verbindingen aan de hand van de volgende
punten:
- Zijn er conclusies geformuleerd, bijvoorbeeld voedingstoestand, beweging,
voedingsanamnese, stadium van gedragsverandering, conclusie ten aanzien van ziekte (zoals
goede of slechte regulatie van diabetes)?
- Is de relatie duidelijk tussen conclusie en gegevens (zoals criteria voor ondervoeding, of
normaalwaarden labaratoriumgegevens, of conclusie voedingsanamnese en inname van
voedingsstoffen/voedingspatroon)?
- Is er een relatie tussen de klachten en de conclusies?
- Is er een relatie genoemd tussen medicatie en klachten?
- Zijn de relevante gegevens uit het ICF-schema genoemd?
- Is de motivatie genoemd?
- Is de hulpvraag genoemd?
Hulpwoorden om te komen tot DD: door + symptomen, hierdoor + voedingsproblemen, ten gevolge
van + ziektebeeld of symptomen
Kennisclip – behandeldoelen
https://video.han.nl/p2g/player/player.aspx?id=ddhFdu
Bij het opstellen van het behandelplan formuleer je behandeldoelen voor de kernproblemen uit de
diëtistische diagnose. Deze doelen stem je af in samenspraak met de cliënt. Door het behandelplan
samen met de cliënt op te stellen vergroot je de kans op een succesvolle behandeling. Doelen geven
aan wat diëtist en cliënt nastreven met de uitvoering van verrichtingen en met de behandeling als
geheel.
We stellen behandeldoelen op, omdat:
- Het meetbare cijfers zijn om de effectiviteit aan te tonen
- Het heeft een professionele uitstraling
- Het stimuleert de motivatie van de cliënt
- Het stimuleert het zelfvertrouwen van de cliënt
- Het helpt om knelpunten sneller te signaleren en hiermee kun je dus ook sneller bijsturen
Dit alles kun je alleen bereiken als je de behandeldoelen SMART formuleert. Als de behandeldoelen
te vaag zijn, is het niet mogelijk om ze goed te evalueren en om bijvoorbeeld effectiviteit aan te tonen.
SMART staat voor Specifiek, Meetbaar, Aanvaardbaar/Actiegericht, Realistisch en Tijdgebonden.
We onderscheiden hoofddoelen en subdoelen. Een hoofddoel is iets wat de cliënt tijdens de totale
behandeling kan bereiken; de behandeling kan multi- of monodisciplinair zijn, dus het kan zijn dat dit
niet specifiek over de behandeling van de diëtist gaat. Diëtistische hoofddoelen gaan over dat deel
van de behandeling waar jij als diëtist invloed op hebt. In dit geval is het doel nog vrij algemeen
geformuleerd en dient dat in subdoelen nog specifiek en meetbaar gemaakt te worden (SMART). Zo
kan ook aan het eind van de dieetbehandeling geëvalueerd worden of de doelen zijn behaald.
1. Een diëtistisch subdoel om het aantal diëtetiek in het hoofddoel te beschrijven
5
W1 & W2 Diabetes mellitus type 1
Leerdoelen:
- De DIO kan gegevens van de cliënt methodisch registreren
- De DIO kent de methodiek van het ICF en gebruikt deze bij het formuleren van de diëtistische
diagnose en de behandeldoelen
- De DIO kent de NDF Voedingsrichtlijn diabetes 2015 en kan deze toepassen op alle fases van
het diëtistisch consult bij een patiënt met diabetes mellitus type 1
- De DIO weet wat de insuline-koolhydraatratio is
- De DIO weet wat de insulinegevoeligheidsfactor is
- De DIO kan de insuline-koolhydraatratio uitrekenen van een (papieren) casus
- De DIO kan de cliënt leren de insulinedosering op de koolhydraatinname af te stemmen
- De DIO kan de cliënt adviseren over insulinedosering en koolhydraatinname in bijzondere
situaties
Zorgstandaard diabetes – Diabetes type 1
http://www.zorgstandaarddiabetes.nl/wp-content/uploads/2015/08/NDF-Zorgstandaard-diabetes-type-
1-Volwassenen-2015.pdf
Diabetes type 1 is een auto-immuunziekte. De oorzaak van de ziekte is gelegen in een ontregeling
van het eigen afweersysteem. Normaal ruimt de afweer alleen ziektes op in het lichaam. Bij diabetes
type 1 vernielt het afweersysteem per ongeluk de cellen die insuline maken: de bètacellen van de
eilandjes van Langerhans. Tot nu toe is nog niet precies duidelijk waarom dat gebeurt. Erfelijke aanleg
speelt waarschijnlijk een rol, maar meer in zin van verhoogde vatbaarheid. Daarnaast zijn onbekende
omgevingsfactoren (mogelijke infecties en vitamine D te kort) van invloed.
Aanvullend onderzoek
Volwassenen die in aanmerking komen voor aanvullend onderzoek door de internist zijn:
- Patiënten zonder sterk overgewicht tussen de 30 en 50 jaar, die aanvankelijk worden
beschouwd als diabetes type 2, maar waar ook gedacht moet worden aan een diabetes type 1
die zich op latere leeftijd openbaart, zoals bijvoorbeeld LADA (Latent Autoimmune Diabetes
in Adults). Bij LADA is de familieanamnese voor diabetes type 2 negatief, ontbreken er
kenmerken van het metabool syndroom en/of zijn er aanwijzingen voor andere auto-
immuunaandoeningen (schildklier). Ook faalt de orale therapie vaak eerder dan bij diabetes
type 2.
- Patiënten onder de 30 jaar met een BMI < 27 kg/m2 en een zich snel ontwikkelende
hyperglykemie. De gedachten gaan dan primair uit naar diabetes type 1.
Diagnostiek
Huisarts: de huisarts stelt geen diagnose diabetes type 1. Hij concludeert dat er sprake is van
Diabetes Mellitus met een vermoeden op diabetes type 1. Voor het stellen van de diagnose wordt
gebruik gemaakt van de meest recente NHG-standaard 2 nuchtere plasmaglucosewaarden > (of
gelijk aan) 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen óf nuchtere plasmaglucosewaarde > (of gelijk aan) 7,0
mmol/l of willekeurige plasmaglucosewaarde > (of gelijk aan) 11,1 mmol/l in combinatie met klachten
passend bij hyperglykemie.
Internist: de internist bepaalt glucose, HbA1c, op indicatie antistoffen tegen Glutamine Acid
Decarboxylase (GAD) of eilandjes van Langerhans en op indicatie C-peptide. Indien op basis van de
aanvullende diagnostiek de diagnose diabetes type 1 gesteld wordt, blijft de patiënt onder behandeling
van de internist.
Insulinetherapie
Diabetes type 1 kan alleen worden behandeld met insuline. Hiervoor bestaan meerdere
toedieningswijzen. Insuline kan door middel van subcutane injectie met een pen gegeven worden in
een multiple daags (Multiple Daily Injections, MDI), tweemaal daags (mix) of ander op maat gemaakt
schema of via Continous Subcutaneous Insulin Infusion (CSII).
Om micro- en macrovasculaire complicaties zoveel mogelijk te voorkomen of uit te stellen, richt de
behandeling met insuline zich op een goede glykemische regulatie, gebaseerd op een HbA1c binnen
de per patiënt (door arts en patiënt) overeengekomen streefwaarde. Verdergaande behandeling van
1
,glucose-fluctuaties kan worden overwogen als de patiënt deze fluctuaties als hinderlijk of
belemmerend voor het dagelijks functioneren ervaart.
De keuze van het optimale insulineschema wordt bepaald door een groot aantal factoren zoals:
leefstijl, leeftijd/dagindeling, beroep, comorbiditeit, motivatie, mogelijkheid tot zelfcontrole en
zelfregulatie. Het is van belang de insulinebehandeling en de keuze voor het soort insuline (humaan of
analoog) af te stemmen op de individuele eet- en leefpatronen van de patiënt. Er dient hierbij ook
rekening te worden gehouden met de farmacokinetische eigenschappen van de verschillende
insulines. In individuele gevallen kan het meerwaarde hebben metformine toe te voegen aan
insulinetherapie, met name wanneer er ook kenmerken zijn van een metabool syndroom.
De laatste jaren heeft pomptherapie (CSII) een steeds groter aandeel in de behandeling gekregen.
Een behandeling met insulinepomp is kostbaarder dan een reguliere injectiebehandeling. Deze
meerkosten moeten worden afgewogen tegen de aanwijzingen dat CSII zorgt voor een kleine daling
van het HbA1c zonder stijging van het aantal hypoglykemieën. Het is van belang per individu de
regulatie en de ernst en het aantal hypoglykemieën te beoordelen om zodoende de afweging voor
CSII te kunnen maken. Bovendien is het voor deze behandeling noodzakelijk dat de patiënt
gemotiveerd is en dat er lichamelijk en intellectuele bekwaamheid voor het gebruik van CSII is.
In het algemeen kan gesteld worden dat er voor CSII gekozen kan worden als er sprake is van:
- Een HbA1c > 64 mmol/mol
- Grote fluctuaties in glucosewaarden
- Dawn fenomeen
- Frequente en ernstige hypoglykemieën
- Nachtelijke hypoglykemieën
- Hypoglykemie unawareness
- Zwangerschap en preconceptie
- Variabel dagelijks leefpatroon niet te managen met MDI
- Complicaties
- Ernstige insulineresistentie en
- Allergie voor (middel)langwerkende insulines
Voor een optimaal effect van CSII op de regulatie is frequente bloedglucose feedback essentieel.
Patiënten die gebruik maken van MDI of insulinepomptherapie wordt geadviseerd minimaal 3 keer per
dag hun bloedglucosespiegel te controleren, het liefst meer. Bij de meerderheid van de patiënten
voldoet 4-5maal daags zelfcontrole, in uitzonderingssituaties kan een hogere frequentie noodzakelijk
zijn. Het gebruik van de techniek van continu glucosemeting (real time CGMS) kan hierbij tot betere
resultaten leiden dan het zelf monitoren van de bloedglucose. Omdat CGMS duurder is dan het zelf
meten van de bloedglucose dient gebruikt van CGMS gecontroleerd plaats te vinden.
Cholesterolverlagende therapie
Bij een voorgeschiedenis van cardiovasculaire ziekte krijgen patiënten met type 1-diabetes
cholesterolverlagende therapie in de vorm van een statine (secundaire preventie). In het kader van
primaire preventie krijgen ook patiënten boven de 40 jaar met één of meerdere cardiovasculaire
risicofactoren een statine voorgeschreven. Bij patiënten onder de 40 jaar en meerdere
cardiovasculaire risicofactoren óf een LDL > 2,5 mmol/l kan cholesterolverlagende therapie
overwogen worden. Daarbij moet men bij vrouwen onder de 40 jaar terughoudend zijn met het
voorschrijven van statines in verband met potentiële zwangerschappen.
Reguliere en laboratoriumcontroles
Viermaal per jaar vindt spuitplaatsen onderzoek, bloeddruk bepaling en gericht aanvullend onderzoek
plaats en wordt educatie gegeven op het gebied van voeding, glucoseregulatie en bewegen. Ook is er
aandacht voor psychosociale problematiek en kwaliteit van leven. Gedurende het jaar worden er
minstens twee HbA1c metingen gedaan. Daarnaast wordt eenmaal per jaar en zo nodig vaker de
eiwituitscheiding in de urine (AER) en het vetspectrum bepaald, dit in verband met het vroegtijdig
onderkennen en detecteren van chronische complicaties. Diabetes gerelateerde aandoeningen zoals
schildklieraandoeningen, coeliakie en bijnierinsufficiëntie dienen bij elke patiënt vastgelegd te zijn en
gevolgd te worden volgens de bestaande richtlijnen. Oogheelkundige en voetcontrole vindt jaarlijks
plaats volgens de richtlijnen.
Zelfmanagement
Zelfmanagement is het individuele vermogen van personen om waar mogelijk gezondheidsproblemen
te voorkomen en in het geval dat gezondheidsproblemen optreden: goed om te gaan met symptomen,
2
,de behandeling, lichamelijk, psychische en sociale consequenties van de (chronische) aandoening en
de daarbij behorende aanpassingen in leefstijl. Men is in staat zelf de eigen gezondheidstoestand te
monitoren en de cognitieve, gedragsmatige en emotionele reacties te vertonen die bijdragen aan de
voor een persoon in zijn unieke omstandigheden best bereikbare (gezondheids)uitkomsten en een
bevredigende kwaliteit van leven.
Volwassenen met diabetes hebben een eigen verantwoordelijkheid in de behandeling van hun
aandoening. Naarmate zij over meer kennis, inzicht en vaardigheden beschikken kan deze
verantwoordelijkheid worden uitgebreid en wordt adequate zelfzorg steeds meer mogelijk.
Vaardigheden die daarbij relevant zijn, betreffen bijvoorbeeld een correcte inname en/of toediening
van orale medicatie en/of insuline, (indien van toepassing) een op de juiste wijze uitgevoerde
zelfcontrole van de bloedglucose en een handelen op basis van verkregen uitkomsten; een gezond
voedings- en beweegpatroon en een regelmatige controle van de voeten. Hoe beter deze beheerst
worden hoe meer mogelijkheden voor een flexibele en meer gevarieerde leefstijl.
Diabetische ketoacidose (DKA)
= toestand waarbij het interne milieu verstoord is door hyperglykemie en door toenemende
ketonenvorming, beide veroorzaakt door een absoluut insulinetekort.
Hyperglykemie, ketose en acidose zijn de belangrijkste kenmerken van DKA. Een DKA kan zich
binnen enkele uren tot dagen ontwikkelen. De ernst van DKA wordt vooral bepaald door de mate van
acidose. Een pH < 7,20 heeft schadelijke effecten op hartfunctie en microcirculatie en leidt tot
bewustzijnsstoornissen en insulineresistentie. DKA berust op een absoluut tekort aan insuline.
Uitlokkende momenten zijn:
- Nieuw gediagnosticeerde diabetes mellitus type 1
- Onderbroken insulinetoediening door: niet goed functionerend insulinepompsysteem,
onterecht overslaan van insuline-injecties bij niet kunnen eten, niet spuiten uit angst voor
gewichtstoename (eetstoornissen), niet spuiten uit angst voor hypoglykemie, manipulatief
gedrag (psychiatrie)
- Infecties
- Ontstekingen
- Cardiovasculaire aandoeningen: myocardinfarct, CVA, longembolie
- Medicamenten: corticosteroïden, thiazidediuretica, antipsychotica en andere
Hyperosmolair hyperglykemisch syndroom (HHS)
Het HHS kenmerkt zich door het samengaan van ernstige hyperglykemie met dehydratie in
afwezigheid van noemenswaardige ketonenproductie. De ernst van HHS wordt bepaald door de
mate van plasma-hyperosmolariteit. Deze is gecorreleerd aan de mate van bewustzijnsstoornis. Er is
vaak sprake van enige overlap tussen DKA en HHS. DKA gaat meestal gepaard met een zekere mate
van hyperosmolariteit en bij HHS kan sprake zijn van verhoogde ketonenproductie. HHS treedt
daarnaast op in combinatie met een nieuw gediagnosticeerde diabetes mellitus type 2.
Late complicaties
Diabetes kan op den duur leiden tot ernstige complicaties. Deze complicaties ontstaan doordat hoge
bloedglucosewaarden onder meer glycosylering van bloedvatwanden en weefsel veroorzaken. Deze
glycosylering is onomkeerbaar. Voorbeelden van deze complicaties zijn:
- Ziekten van bloedvaten rondom het hart (met als gevolg hartinfarct, angina pectoris), naar de
hersenen (resulterend in hersenbloedingen en infarcten) en naar de benen (etalagebenen
soms met wonden en amputaties tot gevolg). Andere risicofactoren zoals roken, een verhoogd
totaal of LDL-cholesterol gehalte en tegelijkertijd aanwezige nierschade door diabetes hebben
hierop een negatieve invloed.
- Ziekten van kleine bloedvaten in de nieren (leidend tot eiwitverlies in de urine en later tot
verlies van nierfunctie en uiteindelijk tot dialyse) en de ogen (retinopathie, blindheid)
- Zenuwaandoeningen (neuropathie): sensibel, verminderd gevoel aan de voeten, pijn en soms
wonden aan de voeten, uiteindelijk mogelijk resulterend in amputatie, maar ook autonoom,
onder meer leidend tot hypotensie, diarree en maagontledigingsstoornissen en tot slot ook
motorische zenuwaandoeningen.
- Cognitieve klachten, deze worden vooral in verband gebracht met langdurige ernstige
hypoglykemieën bij kinderen en/of langdurige hyperglykemie. Er zijn steeds meer
aanwijzingen dat chronische hyperglykemie, door aantasting van de kleine bloedvaten (micro-
angiopathie), de cognitieve achteruitgang versnelt en tot (milde) concentratie- en
geheugenproblemen kan leiden.
3
,Om vaat- en neurale schade zo lang mogelijk uit te stellen en te voorkomen dient er bij volwassenen
gestreefd te worden naar een HbA1c van in principe < 53 mmol/mol. Voor de bloeddruk (in
afwezigheid van nierproblematiek) wordt bij volwassenen in het algemeen een waarde van < 140
systolisch en < 90 diastolisch nagestreefd.
Comorbiditeit
Diabetes type 1 kan gepaard gaan met andere auto-immuun aandoeningen, zoals meest
voorkomend auto-immuun geïnduceerde hypothyreoïdie (= trage schildklier), maar ook andere
onderdelen van polyendocriene syndromen (zoals bijnierschorsinsufficiëntie, hypoparathyreoïdie (=
snelle schildklier), vitamine B12 deficiëntie, prematuur ovarieel falen). Ook coeliakie komt vaker voor bij
mensen met diabetes type 1. Volwassenen met diabetes type 1 hebben twee keer zo veel kans op het
krijgen van depressieve klachten.
Therapietrouw
Therapietrouw is de mate waarin de patiënt zijn behandeling uitvoert in overeenstemming met
de afspraken die hij heeft gemaakt met de behandelaar. Het gaat hierbij om zowel de juiste
toediening of inname van medicatie als om het op advies aanpassen van de leefstijl als om het
nakomen van afspraken op spreekuren.
Kennisclip – ICF
https://www.youtube.com/watch?v=1pyrVEi-p1Y
https://video.han.nl/p2g/player/player.aspx?id=c3dfhq
Bij het formuleren van een diëtistische diagnose wordt gebruik gemaakt van het ICF-schema.
ICF staat voor International Classification of Functioning disability and health.
De verzamelde gegevens uit de eerdere stappen van het diëtistisch consult (het diëtistisch onderzoek)
4
, plaats je in een van de vijf vakken uit het schema. Daarna kun je deze gegevens analyseren en
interpreteren, trek je conclusies en kun je verbanden leggen tussen de gegevens en geef je je oordeel:
de diëtistische diagnose.
Kennisclip – Diëtistische diagnose
https://video.han.nl/p2g/player/player.aspx?id=c3dfhq
= het beroep specifieke oordeel van de diëtist over het gezondheidsprofiel van de cliënt en dient als
basis voor het behandelplan.
Om een diagnose te kunnen stellen analyseert en interpreteert de diëtist de verzamelde gegevens (uit
het diëtistisch onderzoek) en definieert zij het kernprobleem van de cliënt.
De diëtistische diagnose is de verbinding tussen onderzoek en behandeling; de diëtist beschrijft de
relatie tussen oorzaak en gevolg van het probleem en geeft haar professionele oordeel. De
diëtistische diagnose is de basis en het startpunt voor het behandelplan.
Een diëtistische diagnose is goed geformuleerd als je verbindingen in de tekst legt. Het verband
tussen probleem, oorzaak en gevolg moet duidelijk zijn. Je kunt de geformuleerde diëtistische
diagnose controleren op aanwezigheid van conclusies en verbindingen aan de hand van de volgende
punten:
- Zijn er conclusies geformuleerd, bijvoorbeeld voedingstoestand, beweging,
voedingsanamnese, stadium van gedragsverandering, conclusie ten aanzien van ziekte (zoals
goede of slechte regulatie van diabetes)?
- Is de relatie duidelijk tussen conclusie en gegevens (zoals criteria voor ondervoeding, of
normaalwaarden labaratoriumgegevens, of conclusie voedingsanamnese en inname van
voedingsstoffen/voedingspatroon)?
- Is er een relatie tussen de klachten en de conclusies?
- Is er een relatie genoemd tussen medicatie en klachten?
- Zijn de relevante gegevens uit het ICF-schema genoemd?
- Is de motivatie genoemd?
- Is de hulpvraag genoemd?
Hulpwoorden om te komen tot DD: door + symptomen, hierdoor + voedingsproblemen, ten gevolge
van + ziektebeeld of symptomen
Kennisclip – behandeldoelen
https://video.han.nl/p2g/player/player.aspx?id=ddhFdu
Bij het opstellen van het behandelplan formuleer je behandeldoelen voor de kernproblemen uit de
diëtistische diagnose. Deze doelen stem je af in samenspraak met de cliënt. Door het behandelplan
samen met de cliënt op te stellen vergroot je de kans op een succesvolle behandeling. Doelen geven
aan wat diëtist en cliënt nastreven met de uitvoering van verrichtingen en met de behandeling als
geheel.
We stellen behandeldoelen op, omdat:
- Het meetbare cijfers zijn om de effectiviteit aan te tonen
- Het heeft een professionele uitstraling
- Het stimuleert de motivatie van de cliënt
- Het stimuleert het zelfvertrouwen van de cliënt
- Het helpt om knelpunten sneller te signaleren en hiermee kun je dus ook sneller bijsturen
Dit alles kun je alleen bereiken als je de behandeldoelen SMART formuleert. Als de behandeldoelen
te vaag zijn, is het niet mogelijk om ze goed te evalueren en om bijvoorbeeld effectiviteit aan te tonen.
SMART staat voor Specifiek, Meetbaar, Aanvaardbaar/Actiegericht, Realistisch en Tijdgebonden.
We onderscheiden hoofddoelen en subdoelen. Een hoofddoel is iets wat de cliënt tijdens de totale
behandeling kan bereiken; de behandeling kan multi- of monodisciplinair zijn, dus het kan zijn dat dit
niet specifiek over de behandeling van de diëtist gaat. Diëtistische hoofddoelen gaan over dat deel
van de behandeling waar jij als diëtist invloed op hebt. In dit geval is het doel nog vrij algemeen
geformuleerd en dient dat in subdoelen nog specifiek en meetbaar gemaakt te worden (SMART). Zo
kan ook aan het eind van de dieetbehandeling geëvalueerd worden of de doelen zijn behaald.
1. Een diëtistisch subdoel om het aantal diëtetiek in het hoofddoel te beschrijven
5
