Samenvatting Maatschappelijke gezondheidszorg paragraaf 2.4

Samenvatting Ontwikkening in zorg & Maatschapaiii

Maatschapaiieni ke gezondpeidszorg

2.4

Echelons een hiërarchische verdeling in eerste-, tweede- en derdelijnsvoorzieningen.

Transmurale zorg een samenhangend pakket van zorg waarbij verschillende medewerkers uit
verschillende instellingen met elkaar samenwerken om op die manier de vraag van de patënt zo
goed mogelijk te kunnen beantwoorden.

Ketenzorg omvat meer dan transmurale zorg. Waar transmurale zorg vooral gaat over
samenwerking tussen eerste en tweede of derde lijn verstaan we onder ketenzorg de integrale
samenwerking tussen verschillende aanbieders van zorg, welzijn en wonen tussen eerste, tweede en
derde lijn, maar ook binnen die verschillende echelons. Alle hierbij betrokken zorgverleners stemmen
de zorg af op de behoefen van de patënt, werken samen in de uitvoering van die zorg en brengen
hierin samenhang, zonder dat de patënt hinder ondervindt van de ‘muren’ tussen organisates en de
belangen die de verschillende organisates kunnen) hebben. Op die manier is er sprake van een
sluitende keten of het nu gaat om vroege opsporing, prevente, diagnostek of behandeling;
organisates en professionals weten elkaar op het juiste moment te vinden. De patënt staat daarbij
centraal en heef de regie zo veel mogelijk in eigen hand.

Basismodellen om ketenzorg te organiseren:
- Dienstenmodelde patënt heef gelijktjdig met verschillende zorgverleners contact. Een
van deze zorgverleners is de hoofdbehandelaar. Deze is eindverantwoordelijk en bepaalt
welke hulpverlener wanneer wordt ingeschakeld. Door zelfmanagement bij de patënt aan te
leren en/of te stmuleren kan deze een zo normaal en stabiel mogelijk leven leiden. Het
dienstenmodel wordt gebruikt bij aandoeningen waarvan het beloop redelijk voorspelbaar is.
Dat maakt de zorg redelijk te programmeren en te protocolleren. Kenmerkend voor dit
model is dat geen van de samenwerkende partners het eindresultaat – de patënt leidt een
zo normaal en stabiel mogelijk leven – alleen kan bereiken. Er is dus sprake van wederzijdse
afankelijkheid. De zorgverleners maken prestateafspraken op het niveau van de
aandoening, bijvoorbeeld zo weinig mogelijk medicate voor de patënt.
- Tranfermodel het herstel van de patënt staat centraal. Gedurende de behandeling van de
verschillende zorgverleners wint de patënt aan zelfstandigheid en worden steeds lichtere
zorgvormen ingezet. Het uiteindelijke doel is optmale zelfstandigheid voor de patënt. Ook
bij dit model gaat het om redelijk te programmeren en te protocolleren zorgverlening al is
het beloop minder makkelijk te voorspellen dan bij het dienstenmodel.
- Kluwenmodel patënten die in de loop van de tjd steeds minder voor zichzelf kunnen
zorgen, bijvoorbeeld in geval van demente of bij palliateve zorg, kunnen het beste worden
geholpen in een keten volgens het kluwenmodel. De patënt heef steeds meer of steeds
zwaardere zorg nodig van een toenemend aantal zorgverleners en is steeds minder in staat
zelf de regie te houden. Het is dus vooral van belang de zorgverlening binnen de keten goed
te coördineren. Door zo veel mogelijk kennis en kunde samen te brengen kunnen problemen
snel worden erkend en waar mogelijk opgelost. In dit model wordt daarvoor vaak
gebruikgemaakt van een casemanager bijvoorbeeld de wijkverpleegkundige of huisarts); er
is geen hoofdbehandelaar. Zorg en behandeling richten zich op symptoombestrijding en
zingeving met als prestate-indicator de mate waarin de patënt en zijn mantelzorgers zich
gesteund voelen en de waardering die zij hebben voor de coördinate van het zorgproces.