Florence Lamberts 23/12/2023
Pijn op de borst
Deel 1: Anamnese en kliniek = Pijn op de borst
Coronaire van het hart
- Rechter a. coronaria (RCA)
• Voert bloed naar rechteratrium en beide ventrikels (eerder
achteraan en onderaan)
• Splits zich in = Marginale en dorsale interventriculaire
(afdalende) tak
- Linker a. coronaria (LCA of left main)
• Voert bloed naar linker ventrikels, linker atrium en
interventriclaire septum (eerder vooraan en boven)
• Splits zich in = ramus circimflex (Cx) en ventrale
interventriculaire (afdalende) tak (LAD) en linker marginale
tak à Kleine zijtakjes van de a.coronaria vormen onderlingen
verbindingen (anastomosen) = dit zijn alternatieve routes
voor het bereiken van bloed aan de hartspiercellen
Wat is atherosclerose
- Een proces dat begint met een beschadiging van het endotheel, door
• Arteriële hypertensie
• Roken
• Diabetes mellitus
• Hoog LDL-cholesterol
• Aanleg
• Leeftijd/geslacht
Hoe ontwikkelt het zich?
1. Vetslierten (lymfocyten, endotheel)
• onder het endotheel dat nog intact is
• begint al op jonge leeftijd (>30 jaar)
2. Atheroomplaat/plaque
• plaque groeit, puilt uit in lumen, endotheel nog intact
• krijgt een zachte, necrotische kern
3. Verwikkelde plaque
• Plaqueruptuur - kernmateriaal komt vrij
• Trombose, embolie met gedeeltelijke of volledige occlusie
à Resultaat = Angina Pectoris
Plaque ruptuur en herstel
- Als in de slagaders een vastzetting van vet onder de vorm van plaques optreedt, kan er een bloedklonter
ontstaan op één van deze plaques
- Deze bloedklonter onstaan door dat de plaques binnen in de
kransslagaders open breken of rupturere
- Plaque breekt open = ontstaan van een bloedprop binnen in
de slagader à de prop groeit à bloedstroom door de
slagader sluit gedeeltelijk of volledig af = weefsel dat
bevloeid wordt door die coronaire krijgen geen
bloedtoevoer en zuurstof meer
pag. 1
, Florence Lamberts 23/12/2023
- Als een thrombose geen volledige afsluiting veroorzaakt kan dit herstellen = stenose vorming
Wat gebeurt in de cardiomyocyten? (normaal)
- Calcium gaat de cel in en leidt tot contractie van de myofilamenten (= eiwitten in de spiervezels)
- Het calcium wordt vervolgens weer uitgepompt à het myofilament ontspant (kost energie)
- Deze energie halen we uit ATP = molecule die energie levert voor alle processen in ons lichaam en het gevolg is
van de reactie tussen glucose en O2
- Uitvergroting van wat er gebeurt in één hartspiercel
Uitvergroting van wat er gebeurt in één hartspiercel
Wat gebeurt er bij ischemie
- Wanneer er geen O2 naar de cardiomyocyten gaat door ischemie treedt er necrose op à het celmetabolisme
verandert = cel vormt lactaat als alternatieve energiebron, gestegen lactaat doet calcium toenemen
- Toename calcium = cellen worden stijver + gevoeliger voor elektrische invloeden = hartritmestoornissen
De ischemische cascade = Pijn op de borst is laattijdig
- Pijn op de borst is al een zeer laat teken van ischemie à het
bloedvat is waarschijnlijk al zo goed als volledig afgesloten
- Ischemie kan vroeger herkend worden
1) Abnormale perfusie (abnormale bloedflow)
2) Diastolische dysfunctie = het hart kan zich minder
goed vullen
3) Systolische dysfunctie = het hart kan minder goed
bloed uitpompen (Stressecho)
4) ECG veranderingen (fietsproef)
5) Angina pectoris
Myocardiale Zuurstofnood neemt toe
Coronaire bloedflow neemt Af
pag. 2
, Florence Lamberts 23/12/2023
Coronaire perfusie
- Verwijst naar de bloedtoevoer naar de kransslagaders (coronaire
vaten) die het hart van zuurstof en voedingsstoffen voorzien
- Het hartspierweefsel (myocardium) heeft een constante toevoer
van bloed nodig om goed te functioneren à Coronaire perfusie =
essentieel voor het handhaven van de hartfunctie
- De diastole en systole zijn twee fasen van de hartcyclus
• Diastole = ontspant het hart à vult zicht met bloed
• Systole = samentrekken van het hart à pompt bloed naar
de rest van het lichaam
- 70-80% van de coronaire perfusie vindt plaats tijdens de diastole
• In deze fase vullen de kransslagaders zich optimaal met
bloed
• Het hartspierweefsel krijg zuurstof en bloedflow
• Tijdens de samentrekking van het hart (systole) wordt de bloedtoevoer iets verminderd, maar de
kransslagaders hebben een unieke anatomie die nog steeds enige bloedstroom mogelijk maakt
- Tachycardie = diastole verkort, systole blijft hetzelfde
• Coronaire kunnen zich maar kort vullen met bloed = meer last
• Oplossing = verlengen van diastole met beta blockers = behandeling angor
Waar komt pijn op de borst vandaan?
- Onvoldoende bloedtoevoer zorgt voor ischemie = afgifte van lactaat à activeren
pijnreceptoren
- Vaak zien we bij angina pectoris een uitstraling van pijn naar de linker arm =
zenuwbaan hart en linker arm lopen gelijk
- Uitsraling linker arm = referred pain
CAVE= Atypische klachten
- Vaak is typische angor de hoofdklacht
- Wees bedacht op coronairlijden bij atypische klachten à Zeker zonder verbetering
en ook daarvoor atypisch beloop
- Voorbeeld
• 48-jarige man, Turkse afkomst, roken ++
• 08/2022 = RP gastro-enterologen - “maand geleden in Turkije maagpijn,
zou gastroscopie gehad hebben, blijft last houden ondanks PPI, gastroscopie te herhalen”.
• “Duodenitis”, iets beter met Pantoprazol 40mg/dag
• SEH ander ziekenhuis, 10/2022 = Dyspnoe en gekende epigastrische pijn à hs-trop minimaal
verhoogd, LVEF 30%, aneurysmatische apex
QS beeld voorwand
pag. 3
, Florence Lamberts 23/12/2023
Coronairachtige problemen zonder atheromatose
Spontane coronaire dissectie (SCAD)
- Spontane scheur in de coronaire vaatwand
- 1-4% van de acute coronaire syndromen (ACS), 0.5% van plotse
overlijdens
- Komt vooral voor bij (jongere) vrouwen
- 22-35% van ACS bij vrouwen <60jaar!
- Oorzaak
• Vermoedelijk bestaat hiervoor een aanleg (genetisch)
• zwakkere vaatwand
• emotionele of fysieke stress leidt tot scheur
• cocaïne
- 3 verschillende soorten
- Behandeling
• In principe conservatieve behandeling, dissectie laten genezen = plaatsing stent kan het bloedvat
verder doen scheuren, als we van de dissectie kunnen afblijven dan doen we dit
§ Zo nodig PCI of zelfs CABG = bij aanhoudende pijn of wanneer we op ECG ST-elevaties blijven
waarnemen
• Kans op recidief = 10.4%!
§ met name bij hypertensie
§ gunstig effect van bètablokkers
à patiënten met AHT doen het op termijn slechter dan patiënten zonder AHT
Myocardiale bridging
- Een deel van de coronair die in het myocard loopt = bij contractie kan de coronaire samengeduwd worden
• variabele lengte, variabele diepte
- In 70-98% van de gevallen betreft het de LAD
- Werd vroeger als goedaardige bevinding beschouwd
• Kan echter klachten geven, zeker als het over de LAD gaat
• Komt bij autopsie veel vaker voor (tot 85%) dan bij
coronarografie (tot 12%), bij intravasculaire echo tot 23%. Op
CT tot 76% à meestal toevallige bevinding
- Coronaire perfusie tijdens diastole, slechts 15% tijdens systole
• Daarom meestal geen klachten
• Bij tachycardie verkort diastole en wordt vulling tijdens systole
belangrijker = diastole verkorten met BB
Tijdens diastole normaal = systole samengeduwd
- Blijvende klachten?
• Indien de klachten blijven gaan we kijken of er spraken is van
Ischemie = inspanningstest
• Wanneer dit zo is gaan we kijken naar de mogelijkheid tot het
plaatsen
§ Stent of CABG = stent is niet gemaakt om op te treden tegen een druk van buiten (niet veilig)
voorkeur gaat uit naar chirurgie, stuk spier wegsnijden, coronaire vrij leggen (gebeurt weinig)
pag. 4
Pijn op de borst
Deel 1: Anamnese en kliniek = Pijn op de borst
Coronaire van het hart
- Rechter a. coronaria (RCA)
• Voert bloed naar rechteratrium en beide ventrikels (eerder
achteraan en onderaan)
• Splits zich in = Marginale en dorsale interventriculaire
(afdalende) tak
- Linker a. coronaria (LCA of left main)
• Voert bloed naar linker ventrikels, linker atrium en
interventriclaire septum (eerder vooraan en boven)
• Splits zich in = ramus circimflex (Cx) en ventrale
interventriculaire (afdalende) tak (LAD) en linker marginale
tak à Kleine zijtakjes van de a.coronaria vormen onderlingen
verbindingen (anastomosen) = dit zijn alternatieve routes
voor het bereiken van bloed aan de hartspiercellen
Wat is atherosclerose
- Een proces dat begint met een beschadiging van het endotheel, door
• Arteriële hypertensie
• Roken
• Diabetes mellitus
• Hoog LDL-cholesterol
• Aanleg
• Leeftijd/geslacht
Hoe ontwikkelt het zich?
1. Vetslierten (lymfocyten, endotheel)
• onder het endotheel dat nog intact is
• begint al op jonge leeftijd (>30 jaar)
2. Atheroomplaat/plaque
• plaque groeit, puilt uit in lumen, endotheel nog intact
• krijgt een zachte, necrotische kern
3. Verwikkelde plaque
• Plaqueruptuur - kernmateriaal komt vrij
• Trombose, embolie met gedeeltelijke of volledige occlusie
à Resultaat = Angina Pectoris
Plaque ruptuur en herstel
- Als in de slagaders een vastzetting van vet onder de vorm van plaques optreedt, kan er een bloedklonter
ontstaan op één van deze plaques
- Deze bloedklonter onstaan door dat de plaques binnen in de
kransslagaders open breken of rupturere
- Plaque breekt open = ontstaan van een bloedprop binnen in
de slagader à de prop groeit à bloedstroom door de
slagader sluit gedeeltelijk of volledig af = weefsel dat
bevloeid wordt door die coronaire krijgen geen
bloedtoevoer en zuurstof meer
pag. 1
, Florence Lamberts 23/12/2023
- Als een thrombose geen volledige afsluiting veroorzaakt kan dit herstellen = stenose vorming
Wat gebeurt in de cardiomyocyten? (normaal)
- Calcium gaat de cel in en leidt tot contractie van de myofilamenten (= eiwitten in de spiervezels)
- Het calcium wordt vervolgens weer uitgepompt à het myofilament ontspant (kost energie)
- Deze energie halen we uit ATP = molecule die energie levert voor alle processen in ons lichaam en het gevolg is
van de reactie tussen glucose en O2
- Uitvergroting van wat er gebeurt in één hartspiercel
Uitvergroting van wat er gebeurt in één hartspiercel
Wat gebeurt er bij ischemie
- Wanneer er geen O2 naar de cardiomyocyten gaat door ischemie treedt er necrose op à het celmetabolisme
verandert = cel vormt lactaat als alternatieve energiebron, gestegen lactaat doet calcium toenemen
- Toename calcium = cellen worden stijver + gevoeliger voor elektrische invloeden = hartritmestoornissen
De ischemische cascade = Pijn op de borst is laattijdig
- Pijn op de borst is al een zeer laat teken van ischemie à het
bloedvat is waarschijnlijk al zo goed als volledig afgesloten
- Ischemie kan vroeger herkend worden
1) Abnormale perfusie (abnormale bloedflow)
2) Diastolische dysfunctie = het hart kan zich minder
goed vullen
3) Systolische dysfunctie = het hart kan minder goed
bloed uitpompen (Stressecho)
4) ECG veranderingen (fietsproef)
5) Angina pectoris
Myocardiale Zuurstofnood neemt toe
Coronaire bloedflow neemt Af
pag. 2
, Florence Lamberts 23/12/2023
Coronaire perfusie
- Verwijst naar de bloedtoevoer naar de kransslagaders (coronaire
vaten) die het hart van zuurstof en voedingsstoffen voorzien
- Het hartspierweefsel (myocardium) heeft een constante toevoer
van bloed nodig om goed te functioneren à Coronaire perfusie =
essentieel voor het handhaven van de hartfunctie
- De diastole en systole zijn twee fasen van de hartcyclus
• Diastole = ontspant het hart à vult zicht met bloed
• Systole = samentrekken van het hart à pompt bloed naar
de rest van het lichaam
- 70-80% van de coronaire perfusie vindt plaats tijdens de diastole
• In deze fase vullen de kransslagaders zich optimaal met
bloed
• Het hartspierweefsel krijg zuurstof en bloedflow
• Tijdens de samentrekking van het hart (systole) wordt de bloedtoevoer iets verminderd, maar de
kransslagaders hebben een unieke anatomie die nog steeds enige bloedstroom mogelijk maakt
- Tachycardie = diastole verkort, systole blijft hetzelfde
• Coronaire kunnen zich maar kort vullen met bloed = meer last
• Oplossing = verlengen van diastole met beta blockers = behandeling angor
Waar komt pijn op de borst vandaan?
- Onvoldoende bloedtoevoer zorgt voor ischemie = afgifte van lactaat à activeren
pijnreceptoren
- Vaak zien we bij angina pectoris een uitstraling van pijn naar de linker arm =
zenuwbaan hart en linker arm lopen gelijk
- Uitsraling linker arm = referred pain
CAVE= Atypische klachten
- Vaak is typische angor de hoofdklacht
- Wees bedacht op coronairlijden bij atypische klachten à Zeker zonder verbetering
en ook daarvoor atypisch beloop
- Voorbeeld
• 48-jarige man, Turkse afkomst, roken ++
• 08/2022 = RP gastro-enterologen - “maand geleden in Turkije maagpijn,
zou gastroscopie gehad hebben, blijft last houden ondanks PPI, gastroscopie te herhalen”.
• “Duodenitis”, iets beter met Pantoprazol 40mg/dag
• SEH ander ziekenhuis, 10/2022 = Dyspnoe en gekende epigastrische pijn à hs-trop minimaal
verhoogd, LVEF 30%, aneurysmatische apex
QS beeld voorwand
pag. 3
, Florence Lamberts 23/12/2023
Coronairachtige problemen zonder atheromatose
Spontane coronaire dissectie (SCAD)
- Spontane scheur in de coronaire vaatwand
- 1-4% van de acute coronaire syndromen (ACS), 0.5% van plotse
overlijdens
- Komt vooral voor bij (jongere) vrouwen
- 22-35% van ACS bij vrouwen <60jaar!
- Oorzaak
• Vermoedelijk bestaat hiervoor een aanleg (genetisch)
• zwakkere vaatwand
• emotionele of fysieke stress leidt tot scheur
• cocaïne
- 3 verschillende soorten
- Behandeling
• In principe conservatieve behandeling, dissectie laten genezen = plaatsing stent kan het bloedvat
verder doen scheuren, als we van de dissectie kunnen afblijven dan doen we dit
§ Zo nodig PCI of zelfs CABG = bij aanhoudende pijn of wanneer we op ECG ST-elevaties blijven
waarnemen
• Kans op recidief = 10.4%!
§ met name bij hypertensie
§ gunstig effect van bètablokkers
à patiënten met AHT doen het op termijn slechter dan patiënten zonder AHT
Myocardiale bridging
- Een deel van de coronair die in het myocard loopt = bij contractie kan de coronaire samengeduwd worden
• variabele lengte, variabele diepte
- In 70-98% van de gevallen betreft het de LAD
- Werd vroeger als goedaardige bevinding beschouwd
• Kan echter klachten geven, zeker als het over de LAD gaat
• Komt bij autopsie veel vaker voor (tot 85%) dan bij
coronarografie (tot 12%), bij intravasculaire echo tot 23%. Op
CT tot 76% à meestal toevallige bevinding
- Coronaire perfusie tijdens diastole, slechts 15% tijdens systole
• Daarom meestal geen klachten
• Bij tachycardie verkort diastole en wordt vulling tijdens systole
belangrijker = diastole verkorten met BB
Tijdens diastole normaal = systole samengeduwd
- Blijvende klachten?
• Indien de klachten blijven gaan we kijken of er spraken is van
Ischemie = inspanningstest
• Wanneer dit zo is gaan we kijken naar de mogelijkheid tot het
plaatsen
§ Stent of CABG = stent is niet gemaakt om op te treden tegen een druk van buiten (niet veilig)
voorkeur gaat uit naar chirurgie, stuk spier wegsnijden, coronaire vrij leggen (gebeurt weinig)
pag. 4
