Heelkundig zorgtraject
Inleiding tot de Intensieve geneeskunde – Prof dr. Jan Gunst
Inleiding: wat is intensieve geneeskunde?
• Erkend medisch specialisme dat zich bezighoudt met de opvang en behandeling van kritiek zieke
patiënten
• “Kritieke ziekte” = ≥1 vitale lichaamsfunctie is acuut bedreigd (nood aan vitale monitoring) of faalt (nood
aan supportieve therapie)
o Ademhaling
o Circulatie
o Centraal zenuwstelsel
o Nier, lever
→ Opname in een gespecialiseerde afdeling: ICU (= intensive care unit)
• Medische en chirurgische patiënten: ptn met zeer uiteenlopende ziektebeelden die levensbedreigend zijn
of hiernaar kunnen evolueren
• Alle leeftijden
o Vroeg- / pasgeborene (Neonatale ICU)
o Pasgeborene en kinderen tot 16j (Pediatrische ICU)
o Volwassenen (inclusief geriatrische patiënten) (ICU)
• Geplande en ongeplande (urgente) opnames
o Opname na electieve (majeure) heelkunde (bv pt die orgaantransplantatie kreeg, daarna
opvolging)
o Urgente opnames:
▪ Urgente heelkunde (bv na herstel van rupturerend aorta-aneurysma)
▪ Trauma (inclusief brandwonden en intoxicaties)
▪ Medische aandoening (bv pneumonie met septische shock, acute pancreatitis, …)
• Historiek: “jonge medische discipline” ontstaan nav polio-epidemie in Scandinavië in 1952
o Poliomyelitis met respiratoir falen
o Initieel: negatieve drukventilatie: ‘ijzeren long’ → hoge mortaliteit
(> 90%)
o Daarna: manuele positieve drukventilatie via trachea-intubatie →
mortaliteit daalde tot 25%
Evolutie sinds 1952:
• Klinisch en translationeel wetenschappelijk onderzoek: meer inzicht in
pathofysiologie
• Medisch-technologische (r)evolutie: uitgebreidere en accuratere monitoring en
behandelingsmogelijkheden
• Prominente plaats in acuut ziekenhuis
o ↑nood aan ICU-bedden
• Architecturale vereisten en richtlijnen voor bestaffing
Economisch aspect: ICU = dure geneeskunde
• Hoge personeelskosten
o Patiënt/nurse ratio: 2/1 (bij zeer ernstig zieke ptn zelfs 1/1)
o Medische permanentie: 24/7 in huis
• Dure uitrusting/apparatuur (monitoring, behandeling)
• Dure therapieën (medicatie, artificiële voeding)
• Bouwkundige en technische vereisten
→ Hoge kosten voor: ziekenhuis en het nationale budget van de gezondheidszorg
Ethische dimensies
• Vooruitgang in behandelingsmogelijkheden door medisch-technologische vooruitgang
• Doel van intensieve gnk = herstel naar kwaliteitsvol leven buiten het ziekenhuis
Page 1
, o Wat is kwaliteitsvol leven voor patiënt?
o Wat is de kans om dit te bereiken?
o Verschillende leeftijden; quality-adjusted life years
• De behandeling moet zinvol en haalbaar zijn
o De meeste kritiek zieke ptn verbeteren binnen enkele dagen
en hebben daarna geen intensieve zorgen meer nodig
o Een deels blijft verlengd afhankelijk van intensieve opvolging
en ondersteuning (weken tot maanden) → verhoogd risico
op overleiden + grotere kans op blijvende functionele
beperkingen
• Economische aspecten
• Schaarste aan ICU-bedden
• Ethische reflectie: inherent en prominent
Ethische dimensies: beslissingen omtrent eventuele therapiebeperking
• Reflectie over zin/nut van intensievezorgenbehandeling versus futiliteit
o Therapeutische hardnekkigheid, disproportionaliteit = behandeling wordt verdergezet terwijl er
geen redelijke kans meer is op een kwaliteitsvol herstel → onnodige pijn en lijden + onnodige
kosten
• Elke beslissing heeft potentieel impact op leven en dood
o “Withdrawal”, bv stoppen van beademing
o “Withholding”, therapie wordt verdergezet maar nieuwe complicaties worden niet meer
behandeld bv geen CPR bij hartstilstand
• Beslissing wordt genomen in brede consensus met behandelend team (intensivisten, verpleegkundigen,
kinesitherapeuten, verwijzend specialist)
• In samenspraak met patiënt/familie
o Vaak wilsonbekwame patiënt (sedatie, delier, coma)
Intensivist
• Brede algemene medische kennis nodig
• Specifieke kennis & technische skills (bv endotracheale tube en centraal veneuze katheter plaatsen)
• Arts-intensivist = medisch eindverantwoordelijke op ICU
o Multidisciplinair overleg (verwijzers, orgaanspecialisten)
• Bijzondere beroepstitel (+ 2j) na behalen basisspecialisme:
o Anesthesiologie
o Inwendige geneeskunde
o Heelkunde
o Pediatrie
o Urgentiegeneeskunde
Page 2
,Hoofdstuk 1: Evaluatie en herstel van vitale orgaanfuncties
• Snelle diagnose en adequate aanpak bij bedreigde of falende vitale functies is essentieel!
• Gestructureerde aanpak: ABCDE
o “Treat first what kills first”
o Vermijden secundaire schade tgv hypoxemie, ischemie, …
o Dan probleem vanuit breder perspectief beoordelen (helikopterview)
o Blijf bij de pt tot hij duidelijk en blijven gestabiliseerd is + respons op therapie evalueren (want
altijd onmiddellijk de juiste diagnose en therapie instellen is onmogelijk) → eventueel therapie
aanpassen
o Beleid = supportief + causaal
▪ Supportief: wat je eerst snel moet doen bv pt ademt niet meer → beademen
▪ Causaal: oorzaak zoeken en aanpakken
o Cave: symptoomcontrole zonder onderliggende oorzaak! (Niet zomaar symptomen behandelen
zonder dat je weet wat er aan de hand is) → inadequate interventies kunnen leiden tot een
slechte afloop
• Acute opvang van een kritieke patiënt = ABCDE
o Airway
o Breathing
o Circulation
o Disability
o Exposure
1.1 Airway
Altijd eerst nakijken! Zonder vrije luchtweg hebben andere interventies geen zin
Klinisch beeld van acuut respiratoir falen (ARF):
• Angst
• Abnormaal trage of snelle ademhaling
• Grauwe kleur
• Abnormale ademhalingsgeluiden (piepen, reutelen …)
• Gebruik van de hulpademhalingsspieren
• Lage zuurstofsaturatie of lage zuurstofspanning (! Maar normale saturatie of bloedgaswaarden sluiten
ARF niet uit)
1e vraag: Is de luchtweg vrij?
• Is er “air entry”? Luisteren, kijken, voelen (bv thoraxexpansie)
• Verminder bewustzijn → Verlies tonus mondbodemspieren met posterieure
verplaatsing vd tong → obstructie luchtweg
• Abnormale geluiden (stridor) bij auscultatie?
• Indien geen air entry:
o Verwijder vreemd voorwerp (bv tandprothesen)
o Suctie braaksel/bloed/secreten
o Manueel openen van de luchtweg
▪ Head tilt – chin lift (! Niet bij een mogelijk letsel vd
cervicale wervelzuil): Hoofd naar achter, kin naar omhoog,
de tong beweegt naar voor
▪ Jaw thrust: Wijsvinger achter kaak haken, onderkaak naar
voor trekken
o Oropharyngeale/nasopharyngeale luchtweg (Mayo canule): zelf
lucht door canule blazen.
▪ Nadeel: kan hoestreflex/braakreflex uitlokken → potentieel
in de longen lopen
Page 3
, • Indien geen vrije luchtweg
o Laryngoscopie + intubatie
o Bij sommige ptn is intubatie moeilijk (bv tumor, korte nek,
brandwonde waardoor het gezicht zwelt …)
1.2 Breathing
→ Efficiënte ademhaling checken
Verifieer adequate air entry (in- en expiratie) + Verifieer zuurstofsaturatie
Bij lage saturatie: zuurstofsupplement (O2 geven)
- Via neusbril: 1-5 l/min
- Via masker: tot 15l/min
- High-flow nasal canula: O2 therapie via hoge flow (tot 60 l/min) → atelectase
tegengaan
Indien geen ademhaling of zuurstoftherapie onvoldoende: beademing
- (Tijdelijk) maskerventilatie: Pink achter kaakhoek, tippen vd vingers op mandibula,
niet op mondbodem duwen want dan kan je de tong naar achter duwen
- Niet-invasieve ventilatie (NIV)
▪ Via neus-mond masker
▪ Via neusmasker
▪ Via helm
- Invasieve mechanische beademing (via endotracheale tube)
▪ Bij langdurige beademing
▪ Indien pt bewusteloos is (want beschermd tegen aspiratie)
- ECMO = Extracorporele membraanoxygenatie: bloed passeert langs oxygenator en wordt zuurstofrijk
O2, maskerventilatie, kunstmatige beademing, ECMO, … = supportieve therapie, doet niets aan de oorzaak!
Terwijl zuurstoftoediening wordt gestart, wordt gezocht of er snel-reversibele oorzaken zijn van respiratoir falen,
om ook een causale behandeling in te stellen:
• Acuut longoedeem: diuretica
• Sputumimpactie: evacuerende bronchoscopie
• (Spannings)pneumothorax: thoraxdrain
• Bronchospasme: bronchodilatantia
Oorzaak?
• Voorgeschiedenis en klinisch onderzoek
• Beeldvorming (RX, CT, echo)
• Labo
1.3 Circulation
Klinische tekenen van shock (cf. les shock)
• Perifere pulsaties (in de lies en hals), perifere temperatuur, capillaire refill nakijken
• Controleer of er belangrijk bloed- of vochtverlies is geweest
• Bewustzijn en diurese nakijken
Onmiddellijke acties:
• Bepaal ritme en meet bloeddruk
• Controleer of er IV-toegang is (perifeer/centraal) → vocht en medicatie
IV toedienen
o Indien niet → perifeer infuus plaatsen, is soms moeilijk (bv
hypovolemisch, bij vasoconstrictie)
o Indien onmogelijk: intra-osseuze naald plaatsen
o Ev bloedtransfusie indien voorradig: check – meld – noteer
Page 4
Inleiding tot de Intensieve geneeskunde – Prof dr. Jan Gunst
Inleiding: wat is intensieve geneeskunde?
• Erkend medisch specialisme dat zich bezighoudt met de opvang en behandeling van kritiek zieke
patiënten
• “Kritieke ziekte” = ≥1 vitale lichaamsfunctie is acuut bedreigd (nood aan vitale monitoring) of faalt (nood
aan supportieve therapie)
o Ademhaling
o Circulatie
o Centraal zenuwstelsel
o Nier, lever
→ Opname in een gespecialiseerde afdeling: ICU (= intensive care unit)
• Medische en chirurgische patiënten: ptn met zeer uiteenlopende ziektebeelden die levensbedreigend zijn
of hiernaar kunnen evolueren
• Alle leeftijden
o Vroeg- / pasgeborene (Neonatale ICU)
o Pasgeborene en kinderen tot 16j (Pediatrische ICU)
o Volwassenen (inclusief geriatrische patiënten) (ICU)
• Geplande en ongeplande (urgente) opnames
o Opname na electieve (majeure) heelkunde (bv pt die orgaantransplantatie kreeg, daarna
opvolging)
o Urgente opnames:
▪ Urgente heelkunde (bv na herstel van rupturerend aorta-aneurysma)
▪ Trauma (inclusief brandwonden en intoxicaties)
▪ Medische aandoening (bv pneumonie met septische shock, acute pancreatitis, …)
• Historiek: “jonge medische discipline” ontstaan nav polio-epidemie in Scandinavië in 1952
o Poliomyelitis met respiratoir falen
o Initieel: negatieve drukventilatie: ‘ijzeren long’ → hoge mortaliteit
(> 90%)
o Daarna: manuele positieve drukventilatie via trachea-intubatie →
mortaliteit daalde tot 25%
Evolutie sinds 1952:
• Klinisch en translationeel wetenschappelijk onderzoek: meer inzicht in
pathofysiologie
• Medisch-technologische (r)evolutie: uitgebreidere en accuratere monitoring en
behandelingsmogelijkheden
• Prominente plaats in acuut ziekenhuis
o ↑nood aan ICU-bedden
• Architecturale vereisten en richtlijnen voor bestaffing
Economisch aspect: ICU = dure geneeskunde
• Hoge personeelskosten
o Patiënt/nurse ratio: 2/1 (bij zeer ernstig zieke ptn zelfs 1/1)
o Medische permanentie: 24/7 in huis
• Dure uitrusting/apparatuur (monitoring, behandeling)
• Dure therapieën (medicatie, artificiële voeding)
• Bouwkundige en technische vereisten
→ Hoge kosten voor: ziekenhuis en het nationale budget van de gezondheidszorg
Ethische dimensies
• Vooruitgang in behandelingsmogelijkheden door medisch-technologische vooruitgang
• Doel van intensieve gnk = herstel naar kwaliteitsvol leven buiten het ziekenhuis
Page 1
, o Wat is kwaliteitsvol leven voor patiënt?
o Wat is de kans om dit te bereiken?
o Verschillende leeftijden; quality-adjusted life years
• De behandeling moet zinvol en haalbaar zijn
o De meeste kritiek zieke ptn verbeteren binnen enkele dagen
en hebben daarna geen intensieve zorgen meer nodig
o Een deels blijft verlengd afhankelijk van intensieve opvolging
en ondersteuning (weken tot maanden) → verhoogd risico
op overleiden + grotere kans op blijvende functionele
beperkingen
• Economische aspecten
• Schaarste aan ICU-bedden
• Ethische reflectie: inherent en prominent
Ethische dimensies: beslissingen omtrent eventuele therapiebeperking
• Reflectie over zin/nut van intensievezorgenbehandeling versus futiliteit
o Therapeutische hardnekkigheid, disproportionaliteit = behandeling wordt verdergezet terwijl er
geen redelijke kans meer is op een kwaliteitsvol herstel → onnodige pijn en lijden + onnodige
kosten
• Elke beslissing heeft potentieel impact op leven en dood
o “Withdrawal”, bv stoppen van beademing
o “Withholding”, therapie wordt verdergezet maar nieuwe complicaties worden niet meer
behandeld bv geen CPR bij hartstilstand
• Beslissing wordt genomen in brede consensus met behandelend team (intensivisten, verpleegkundigen,
kinesitherapeuten, verwijzend specialist)
• In samenspraak met patiënt/familie
o Vaak wilsonbekwame patiënt (sedatie, delier, coma)
Intensivist
• Brede algemene medische kennis nodig
• Specifieke kennis & technische skills (bv endotracheale tube en centraal veneuze katheter plaatsen)
• Arts-intensivist = medisch eindverantwoordelijke op ICU
o Multidisciplinair overleg (verwijzers, orgaanspecialisten)
• Bijzondere beroepstitel (+ 2j) na behalen basisspecialisme:
o Anesthesiologie
o Inwendige geneeskunde
o Heelkunde
o Pediatrie
o Urgentiegeneeskunde
Page 2
,Hoofdstuk 1: Evaluatie en herstel van vitale orgaanfuncties
• Snelle diagnose en adequate aanpak bij bedreigde of falende vitale functies is essentieel!
• Gestructureerde aanpak: ABCDE
o “Treat first what kills first”
o Vermijden secundaire schade tgv hypoxemie, ischemie, …
o Dan probleem vanuit breder perspectief beoordelen (helikopterview)
o Blijf bij de pt tot hij duidelijk en blijven gestabiliseerd is + respons op therapie evalueren (want
altijd onmiddellijk de juiste diagnose en therapie instellen is onmogelijk) → eventueel therapie
aanpassen
o Beleid = supportief + causaal
▪ Supportief: wat je eerst snel moet doen bv pt ademt niet meer → beademen
▪ Causaal: oorzaak zoeken en aanpakken
o Cave: symptoomcontrole zonder onderliggende oorzaak! (Niet zomaar symptomen behandelen
zonder dat je weet wat er aan de hand is) → inadequate interventies kunnen leiden tot een
slechte afloop
• Acute opvang van een kritieke patiënt = ABCDE
o Airway
o Breathing
o Circulation
o Disability
o Exposure
1.1 Airway
Altijd eerst nakijken! Zonder vrije luchtweg hebben andere interventies geen zin
Klinisch beeld van acuut respiratoir falen (ARF):
• Angst
• Abnormaal trage of snelle ademhaling
• Grauwe kleur
• Abnormale ademhalingsgeluiden (piepen, reutelen …)
• Gebruik van de hulpademhalingsspieren
• Lage zuurstofsaturatie of lage zuurstofspanning (! Maar normale saturatie of bloedgaswaarden sluiten
ARF niet uit)
1e vraag: Is de luchtweg vrij?
• Is er “air entry”? Luisteren, kijken, voelen (bv thoraxexpansie)
• Verminder bewustzijn → Verlies tonus mondbodemspieren met posterieure
verplaatsing vd tong → obstructie luchtweg
• Abnormale geluiden (stridor) bij auscultatie?
• Indien geen air entry:
o Verwijder vreemd voorwerp (bv tandprothesen)
o Suctie braaksel/bloed/secreten
o Manueel openen van de luchtweg
▪ Head tilt – chin lift (! Niet bij een mogelijk letsel vd
cervicale wervelzuil): Hoofd naar achter, kin naar omhoog,
de tong beweegt naar voor
▪ Jaw thrust: Wijsvinger achter kaak haken, onderkaak naar
voor trekken
o Oropharyngeale/nasopharyngeale luchtweg (Mayo canule): zelf
lucht door canule blazen.
▪ Nadeel: kan hoestreflex/braakreflex uitlokken → potentieel
in de longen lopen
Page 3
, • Indien geen vrije luchtweg
o Laryngoscopie + intubatie
o Bij sommige ptn is intubatie moeilijk (bv tumor, korte nek,
brandwonde waardoor het gezicht zwelt …)
1.2 Breathing
→ Efficiënte ademhaling checken
Verifieer adequate air entry (in- en expiratie) + Verifieer zuurstofsaturatie
Bij lage saturatie: zuurstofsupplement (O2 geven)
- Via neusbril: 1-5 l/min
- Via masker: tot 15l/min
- High-flow nasal canula: O2 therapie via hoge flow (tot 60 l/min) → atelectase
tegengaan
Indien geen ademhaling of zuurstoftherapie onvoldoende: beademing
- (Tijdelijk) maskerventilatie: Pink achter kaakhoek, tippen vd vingers op mandibula,
niet op mondbodem duwen want dan kan je de tong naar achter duwen
- Niet-invasieve ventilatie (NIV)
▪ Via neus-mond masker
▪ Via neusmasker
▪ Via helm
- Invasieve mechanische beademing (via endotracheale tube)
▪ Bij langdurige beademing
▪ Indien pt bewusteloos is (want beschermd tegen aspiratie)
- ECMO = Extracorporele membraanoxygenatie: bloed passeert langs oxygenator en wordt zuurstofrijk
O2, maskerventilatie, kunstmatige beademing, ECMO, … = supportieve therapie, doet niets aan de oorzaak!
Terwijl zuurstoftoediening wordt gestart, wordt gezocht of er snel-reversibele oorzaken zijn van respiratoir falen,
om ook een causale behandeling in te stellen:
• Acuut longoedeem: diuretica
• Sputumimpactie: evacuerende bronchoscopie
• (Spannings)pneumothorax: thoraxdrain
• Bronchospasme: bronchodilatantia
Oorzaak?
• Voorgeschiedenis en klinisch onderzoek
• Beeldvorming (RX, CT, echo)
• Labo
1.3 Circulation
Klinische tekenen van shock (cf. les shock)
• Perifere pulsaties (in de lies en hals), perifere temperatuur, capillaire refill nakijken
• Controleer of er belangrijk bloed- of vochtverlies is geweest
• Bewustzijn en diurese nakijken
Onmiddellijke acties:
• Bepaal ritme en meet bloeddruk
• Controleer of er IV-toegang is (perifeer/centraal) → vocht en medicatie
IV toedienen
o Indien niet → perifeer infuus plaatsen, is soms moeilijk (bv
hypovolemisch, bij vasoconstrictie)
o Indien onmogelijk: intra-osseuze naald plaatsen
o Ev bloedtransfusie indien voorradig: check – meld – noteer
Page 4
