Samenvatting B5: Pijn in het bewegingsapparaat
Orthopedie
Aandoeningen van de schouder
Instabiliteit van de schouder
- Traumatische luxaties (kan in ieder gewricht in de schouder):
o Anterieure glenohumerale luxatie 84%
o Posterieure glenohumerale luxatie 1,5%
o Acromioclaviculaire luxatie 12%
o Sternoclaviculaire luxatie 2,5%
- Aangeboren bandslapte (hyperlaxiteit) na triviaal trauma kan ook tot luxatie leiden.
- Glenohumerale instabiliteit: kom glenoïd is klein en ondiep t.o.v. humeruskop, wordt vergroot
door labrum. Belangrijkste stabilisator is de rotatorenmanchet.
- Schouderluxatie naar voren: bijna altijd indirect trauma. Zeer pijnlijk. Arm in lichte
abductiestand, waarbij andere hand onderarm ondersteunt. Meestal humeruskop aan
voorzijde van glenoïd onder processus coracoideus. Passief bewegen is onmogelijk, deels
door pijn, deels door reflectoire aanspanning van schouderspieren.
o Radiologisch onderzoek: richting van luxatie beoordelen, bijkomende ossale letsels
aantonen. Controleren of er sprake is van een begeleidend letsel van de n. axillaris of
van de plexus brachialis. Een letsel van de n. axillaris (meestal een passagère
axonotmesis) frequentst, kleine zone van anesthesie/hypesthesie in huidgebied aan
laterale zijde van de schouder (epaulettengebied) proximaal van de aanhechting van
de m. deltoideus.
o Behandeling: acute luxatie reponeren. Spierrelaxans en analgesie nodig. Simpelste
methode: continue tractie lengterichting licht geabduceerde arm. Na een tijdje, zal
de schouder spontaan reponeren: repositieklik. Zo niet, kan de schouder voorzichtig
worden geroteerd of kan men direct op de humeruskop drukken.
o Na repositie: nogmaals röntgenfoto’s om te controleren. Bij jonge mensen de
schouder gedurende 3 weken immobiliseren. Bij oudere dit proberen te beperken in
verband met stijfheid.
o Recidief: verscheuring kapsel/ligament, afscheuring labrum, scheur in
rotatorenmanchet, impressiefractuur humeruskop.
Intensief oefenprogramma om spierkracht en coördinatie te verbeteren
Operatie ter stabilisatie van het gewricht. Herstel van scheuren. Bankart:
labrum wordt weer aan glenoïd gemaakt.
- Schouderluxatie naar achteren: wordt vaak gemist. Latentietijd gem. 16 maanden, omdat de
schouder nog redelijk beweeglijk is. >40 jaar. Humerus kop bevindt zich onder het acromion,
het gewrichtsvlak van de humeruskop staat achter de rand van het glenoïd. Meestal gevolg
van indirect trauma.
o Diagnose: direct na ongeval kan de diagnose worden vermoed door de anamnese
(bijv. insulten) en bij het onderzoek aanwezige adductie en endorotatie contractuur
van de arm. Later stadium: klachten van pijnlijke stijve schouder. Bij inspectie
inactiviteitsatrofie: voorzijde schouder vlak, achterzijde wat voller. Bij
bewegingsonderzoek abductie ernstig beperkt en arm gefixeerd in endorotatiestand.
Op röntgenfoto makkelijk gemist, daarom axillaire/transscapulaire opname beter.
o Behandeling: direct na ontstaan is repositie onder narcose goed mogelijk. Na een
aantal weken zal dit operatief moeten.
- Acromioclaviculaire luxatie: stabiliteit acromioclaviculaire gewricht wordt bepaald door het
acromioclaviculaire ligament, de coracoclaviculaire ligamenten en de spierinserties van de m.
trapezius en de m. deltoideus. Directe val op de punt van de schouder, bijv. contactsport of
fietsongeluk. Na ongeval pijn ter hoogte van AC gewricht, zwelling ter hoogte van distale
uiteinde clavicula. Er zijn zes typen letsel:
, o Type I: letsel acromioclaviculaire gewrichtskapsel zonder ligamentair letsel.
Schoudercontour niet veranderd en bij palpatie drukpijn over het AC-gewricht.
o Type II: ruptuur acromioclaviculaire ligament en geringe distorsie coracoclaviculaire
ligamenten. Zwelling AC-gewricht door subluxatie van de distale clavicula naar boven
en er is duidelijke drukpijn.
o Type III: ruptuur acromioclaviculaire en coracoclaviculaire ligamenten en volledige
luxatie AC-gewricht. Zwelling die ontstaat door geluxeerde distale clavicula, kan
worden gepalpeerd en de clavicula kan weer op zijn plaats worden gedrukt: het
zogenoemde pianotoetsfenomeen.
o Type IV, V en VI: ernstiger luxatie van de distale clavicula.
o Behandeling type I en II is niet chirurgisch: mitella totdat de pijn verdwenen is.
Anders operatieve reponatie.
Tendinopathie en ruptuur van de rotatorenmanchet:
- Chronische tendinopathie: chronische ontsteking van de bursa subacromialis of de pees ter
hoogte van de tuberculum majus, al of niet gepaard gaande met ruptuur van de pees.
Etiologische factoren zijn vernauwing, leeftijdsgebonden degeneratie.
- Impingement: degeneratieve verschijnselen rond subacromiale ruimte uiten zich als
impingement syndroom of ‘painful arc’-syndroom. Meestal tussen 40-60 jaar, pijn in
deltoideus regio. Inspectie niet afwijkend, palpatie drukpijn onder voorpunt acromion. Pijn bij
zijwaarts heffen tussen 60 en 120 graden. Surmenage of haakvormig acromion.
- Ruptuur rotatorenmanchet: hoeven niet pijnlijk te zijn. Nachtelijke pijn, krachtsvermindering
en functieverlies. Atrofie schouderspieren, met name supraspinatus en infraspinatus, met
verminderde kracht van abductie en exorotatie. Kleine scheurtjes aantonen MRI-artrografie.
- Asymptomatische ruptuur komt voor bij 70% van de personen ouder dan 70 jaar.
- Behandeling:
o Tendinopathie: analgetica, vermindering activiteit, instructie voor het oefenen van de
schouder depressoren. Eventueel injectie.
o Operatief: ontstoken bursa weefsel verwijderen en subacromiale ruimte vergroten.
Pathologie van de bicepspees
- Pees lange kop loopt door sulcus intertubercularis naar aanhechting in bovendeel glenoïd,
hier nauw vervlochten met het labrum. Afwijkingen vooral gebied van de sulcus bicipitalis van
de humerus, bijv. tendinopathie, subluxatie uit groeve of zelfs ruptuur.
- Meestal onderdeel van impingementsyndroom of rotatorenmanchet ruptuur. Pijn aan
voorzijde schouder. Drukpijn over de bicepspees.
- Ruptuur van de bicepspees in de sulcus intertubercularis van de humeruskop. De zwelling in
de bovenarm is de gecontraheerde en naar distaal verplaatste spierbuik van de m. biceps
brachii (‘boule de biceps’).
- Behandeling: meestal zelfde als bij impingement. Als behandeling niet tot klachten
vermindering leidt, kan tenodese worden uitgevoerd. Pees gefixeerd op de humeruskop.
Tendinitis calcarea
- Verkalkingen in rotatorenmanchet, 40-60 jaar. Meestal geen klachten. Oorzaak onbekend,
recidiverende microtraumata mogelijk rol. Soms kan subacromiale ruimte vernauwen
Acute tendinopathie
- Jongvolwassene, binnen paar uur zeer ernstige pijn in de schouder, soms uitstraalt hele arm.
Elke beweging is extreem pijnlijk, schouder kan nauwelijks worden onderzocht. Op foto
kalkdepot zichtbaar.
- Behandeling: pijnmedicatie, subacromiale injectie met corticosteroïden.
, Acute schouderpijn
- Neuralgische amyotrofie: pijn is van dien aard niet te kunnen slapen, paar weken
- Afstaand schouderblad. Oorzaak onduidelijk.
- Bij persisterende functionele klachten na 2 jaar, kan er peestranspositie overwogen worden
Frozen shoulder
- Adhesieve capsulitis. Verminderde passieve en actieve bewegingsomvang glenohumerale
gewricht t.g.v. (tijdelijk, wel langdurige) verminderde elasticiteit kapsel waardoor het
gewrichtsvolume is verkleind. Meestal tussen 40-60, primair oorzaak niet bekend, soms
secundair na trauma of inflammatie. Kan ontstaan na immobilisatie, borstchirurgie,
lymfeklierresectie axillair. Verdwijnt vaak na 2-3 jaar.
- Symptomen: eerst nachtpijn. Daarna progressieve passieve en actieve bewegingsbeperking,
de pijn is dan minder. Ten slotte neemt de functie weer toe.
- Behandeling: pijnmedicatie, ontstekingsremmers en fysiotherapie. Effectief bij 90%.
- Conservatieve behandeling faalt: operatieve therapie overwogen. Schouder kan onder een
supraclaviculair locoregionaal blok passief worden gemobiliseerd. Bij onvoldoende resultaat
kan er chirurgische ruimte worden gemaakt (release) ter plaatse van het interval tussen de
subscapularis- en de supraspinatuspees.
Glenohumerale pathologie
- Aantasting kraakbeen en botweefsel, door artrose, RA, septische artritis, osteonecrose,
scheur in rotatorenmanchet.
- Omartrose: vooral ouderen, 10% boven de 80. Primair en secundair. Geleidelijk toenemende
belasting afhankelijke pijn, met verminderde beweging. Behandeling voornamelijk met
pijnmedicatie en ontstekingsremmers. Oefentherapie om bewegingsomvang te handgaven.
- Schouderprothese: voor goed functioneel resultaat is intacte rotatorenmanchet noodzakelijk.
Bestaat uit twee componenten: polyethyleen deel dat wordt gefixeerd aan glenoïd, metalen
kop ter vervanging van de humeruskop. Bij artrose wordt het glenoïd meestal niet vervangen,
bij reumatoïde artritis meestal wel.
AC artrose
- AC luxatie, claviculafractuur, e.c.i. kan vastgroeien in verkeerde stand.
- Pijn lokaal boven op schouder, pijn wisselend, vooral bij werk boven schouder. Bij inspectie
geen afwijkingen. Specifieke drukpijn AC gewricht.
- Behandelen: NSAID, injectie, laterale clavicula resectie
Aandoeningen van elleboog, onderarm, pols en hand
Aandoeningen van de elleboog
- Gewricht: distale humerus, ulna en radius. Ulnohumerale deel maakt flexie en extensie
mogelijk, radio-ulnaire deel rotatie, radiohumerale deel dient als steunpunt voor de radius.
- Intra-articulaire aandoeningen:
o Corpora libera: door synoviale chondromatose en osteochondritis. Correlatie met
overbelasting, herhaalde trauma. Pijn en lichte extensie beperking. Behandeling door
rust, anders weghalen.
- Extra-articulaire aandoeningen:
o Bursitis olecrani: door eenmalig of herhaald trauma ontstoken. Behandeling is
ontlasting van elleboog, eventueel punctie.
o Tenniselleboog (epicondylitis lateralis): chronische overbelasting extensoren van pols
en hand op de laterale epicondylus van de elleboog. Meestal 40-50 jaar, verband met
arbeid of sport. Lokale drukpijn laterale epicondylus. DD: cervicale oorsprong of
Orthopedie
Aandoeningen van de schouder
Instabiliteit van de schouder
- Traumatische luxaties (kan in ieder gewricht in de schouder):
o Anterieure glenohumerale luxatie 84%
o Posterieure glenohumerale luxatie 1,5%
o Acromioclaviculaire luxatie 12%
o Sternoclaviculaire luxatie 2,5%
- Aangeboren bandslapte (hyperlaxiteit) na triviaal trauma kan ook tot luxatie leiden.
- Glenohumerale instabiliteit: kom glenoïd is klein en ondiep t.o.v. humeruskop, wordt vergroot
door labrum. Belangrijkste stabilisator is de rotatorenmanchet.
- Schouderluxatie naar voren: bijna altijd indirect trauma. Zeer pijnlijk. Arm in lichte
abductiestand, waarbij andere hand onderarm ondersteunt. Meestal humeruskop aan
voorzijde van glenoïd onder processus coracoideus. Passief bewegen is onmogelijk, deels
door pijn, deels door reflectoire aanspanning van schouderspieren.
o Radiologisch onderzoek: richting van luxatie beoordelen, bijkomende ossale letsels
aantonen. Controleren of er sprake is van een begeleidend letsel van de n. axillaris of
van de plexus brachialis. Een letsel van de n. axillaris (meestal een passagère
axonotmesis) frequentst, kleine zone van anesthesie/hypesthesie in huidgebied aan
laterale zijde van de schouder (epaulettengebied) proximaal van de aanhechting van
de m. deltoideus.
o Behandeling: acute luxatie reponeren. Spierrelaxans en analgesie nodig. Simpelste
methode: continue tractie lengterichting licht geabduceerde arm. Na een tijdje, zal
de schouder spontaan reponeren: repositieklik. Zo niet, kan de schouder voorzichtig
worden geroteerd of kan men direct op de humeruskop drukken.
o Na repositie: nogmaals röntgenfoto’s om te controleren. Bij jonge mensen de
schouder gedurende 3 weken immobiliseren. Bij oudere dit proberen te beperken in
verband met stijfheid.
o Recidief: verscheuring kapsel/ligament, afscheuring labrum, scheur in
rotatorenmanchet, impressiefractuur humeruskop.
Intensief oefenprogramma om spierkracht en coördinatie te verbeteren
Operatie ter stabilisatie van het gewricht. Herstel van scheuren. Bankart:
labrum wordt weer aan glenoïd gemaakt.
- Schouderluxatie naar achteren: wordt vaak gemist. Latentietijd gem. 16 maanden, omdat de
schouder nog redelijk beweeglijk is. >40 jaar. Humerus kop bevindt zich onder het acromion,
het gewrichtsvlak van de humeruskop staat achter de rand van het glenoïd. Meestal gevolg
van indirect trauma.
o Diagnose: direct na ongeval kan de diagnose worden vermoed door de anamnese
(bijv. insulten) en bij het onderzoek aanwezige adductie en endorotatie contractuur
van de arm. Later stadium: klachten van pijnlijke stijve schouder. Bij inspectie
inactiviteitsatrofie: voorzijde schouder vlak, achterzijde wat voller. Bij
bewegingsonderzoek abductie ernstig beperkt en arm gefixeerd in endorotatiestand.
Op röntgenfoto makkelijk gemist, daarom axillaire/transscapulaire opname beter.
o Behandeling: direct na ontstaan is repositie onder narcose goed mogelijk. Na een
aantal weken zal dit operatief moeten.
- Acromioclaviculaire luxatie: stabiliteit acromioclaviculaire gewricht wordt bepaald door het
acromioclaviculaire ligament, de coracoclaviculaire ligamenten en de spierinserties van de m.
trapezius en de m. deltoideus. Directe val op de punt van de schouder, bijv. contactsport of
fietsongeluk. Na ongeval pijn ter hoogte van AC gewricht, zwelling ter hoogte van distale
uiteinde clavicula. Er zijn zes typen letsel:
, o Type I: letsel acromioclaviculaire gewrichtskapsel zonder ligamentair letsel.
Schoudercontour niet veranderd en bij palpatie drukpijn over het AC-gewricht.
o Type II: ruptuur acromioclaviculaire ligament en geringe distorsie coracoclaviculaire
ligamenten. Zwelling AC-gewricht door subluxatie van de distale clavicula naar boven
en er is duidelijke drukpijn.
o Type III: ruptuur acromioclaviculaire en coracoclaviculaire ligamenten en volledige
luxatie AC-gewricht. Zwelling die ontstaat door geluxeerde distale clavicula, kan
worden gepalpeerd en de clavicula kan weer op zijn plaats worden gedrukt: het
zogenoemde pianotoetsfenomeen.
o Type IV, V en VI: ernstiger luxatie van de distale clavicula.
o Behandeling type I en II is niet chirurgisch: mitella totdat de pijn verdwenen is.
Anders operatieve reponatie.
Tendinopathie en ruptuur van de rotatorenmanchet:
- Chronische tendinopathie: chronische ontsteking van de bursa subacromialis of de pees ter
hoogte van de tuberculum majus, al of niet gepaard gaande met ruptuur van de pees.
Etiologische factoren zijn vernauwing, leeftijdsgebonden degeneratie.
- Impingement: degeneratieve verschijnselen rond subacromiale ruimte uiten zich als
impingement syndroom of ‘painful arc’-syndroom. Meestal tussen 40-60 jaar, pijn in
deltoideus regio. Inspectie niet afwijkend, palpatie drukpijn onder voorpunt acromion. Pijn bij
zijwaarts heffen tussen 60 en 120 graden. Surmenage of haakvormig acromion.
- Ruptuur rotatorenmanchet: hoeven niet pijnlijk te zijn. Nachtelijke pijn, krachtsvermindering
en functieverlies. Atrofie schouderspieren, met name supraspinatus en infraspinatus, met
verminderde kracht van abductie en exorotatie. Kleine scheurtjes aantonen MRI-artrografie.
- Asymptomatische ruptuur komt voor bij 70% van de personen ouder dan 70 jaar.
- Behandeling:
o Tendinopathie: analgetica, vermindering activiteit, instructie voor het oefenen van de
schouder depressoren. Eventueel injectie.
o Operatief: ontstoken bursa weefsel verwijderen en subacromiale ruimte vergroten.
Pathologie van de bicepspees
- Pees lange kop loopt door sulcus intertubercularis naar aanhechting in bovendeel glenoïd,
hier nauw vervlochten met het labrum. Afwijkingen vooral gebied van de sulcus bicipitalis van
de humerus, bijv. tendinopathie, subluxatie uit groeve of zelfs ruptuur.
- Meestal onderdeel van impingementsyndroom of rotatorenmanchet ruptuur. Pijn aan
voorzijde schouder. Drukpijn over de bicepspees.
- Ruptuur van de bicepspees in de sulcus intertubercularis van de humeruskop. De zwelling in
de bovenarm is de gecontraheerde en naar distaal verplaatste spierbuik van de m. biceps
brachii (‘boule de biceps’).
- Behandeling: meestal zelfde als bij impingement. Als behandeling niet tot klachten
vermindering leidt, kan tenodese worden uitgevoerd. Pees gefixeerd op de humeruskop.
Tendinitis calcarea
- Verkalkingen in rotatorenmanchet, 40-60 jaar. Meestal geen klachten. Oorzaak onbekend,
recidiverende microtraumata mogelijk rol. Soms kan subacromiale ruimte vernauwen
Acute tendinopathie
- Jongvolwassene, binnen paar uur zeer ernstige pijn in de schouder, soms uitstraalt hele arm.
Elke beweging is extreem pijnlijk, schouder kan nauwelijks worden onderzocht. Op foto
kalkdepot zichtbaar.
- Behandeling: pijnmedicatie, subacromiale injectie met corticosteroïden.
, Acute schouderpijn
- Neuralgische amyotrofie: pijn is van dien aard niet te kunnen slapen, paar weken
- Afstaand schouderblad. Oorzaak onduidelijk.
- Bij persisterende functionele klachten na 2 jaar, kan er peestranspositie overwogen worden
Frozen shoulder
- Adhesieve capsulitis. Verminderde passieve en actieve bewegingsomvang glenohumerale
gewricht t.g.v. (tijdelijk, wel langdurige) verminderde elasticiteit kapsel waardoor het
gewrichtsvolume is verkleind. Meestal tussen 40-60, primair oorzaak niet bekend, soms
secundair na trauma of inflammatie. Kan ontstaan na immobilisatie, borstchirurgie,
lymfeklierresectie axillair. Verdwijnt vaak na 2-3 jaar.
- Symptomen: eerst nachtpijn. Daarna progressieve passieve en actieve bewegingsbeperking,
de pijn is dan minder. Ten slotte neemt de functie weer toe.
- Behandeling: pijnmedicatie, ontstekingsremmers en fysiotherapie. Effectief bij 90%.
- Conservatieve behandeling faalt: operatieve therapie overwogen. Schouder kan onder een
supraclaviculair locoregionaal blok passief worden gemobiliseerd. Bij onvoldoende resultaat
kan er chirurgische ruimte worden gemaakt (release) ter plaatse van het interval tussen de
subscapularis- en de supraspinatuspees.
Glenohumerale pathologie
- Aantasting kraakbeen en botweefsel, door artrose, RA, septische artritis, osteonecrose,
scheur in rotatorenmanchet.
- Omartrose: vooral ouderen, 10% boven de 80. Primair en secundair. Geleidelijk toenemende
belasting afhankelijke pijn, met verminderde beweging. Behandeling voornamelijk met
pijnmedicatie en ontstekingsremmers. Oefentherapie om bewegingsomvang te handgaven.
- Schouderprothese: voor goed functioneel resultaat is intacte rotatorenmanchet noodzakelijk.
Bestaat uit twee componenten: polyethyleen deel dat wordt gefixeerd aan glenoïd, metalen
kop ter vervanging van de humeruskop. Bij artrose wordt het glenoïd meestal niet vervangen,
bij reumatoïde artritis meestal wel.
AC artrose
- AC luxatie, claviculafractuur, e.c.i. kan vastgroeien in verkeerde stand.
- Pijn lokaal boven op schouder, pijn wisselend, vooral bij werk boven schouder. Bij inspectie
geen afwijkingen. Specifieke drukpijn AC gewricht.
- Behandelen: NSAID, injectie, laterale clavicula resectie
Aandoeningen van elleboog, onderarm, pols en hand
Aandoeningen van de elleboog
- Gewricht: distale humerus, ulna en radius. Ulnohumerale deel maakt flexie en extensie
mogelijk, radio-ulnaire deel rotatie, radiohumerale deel dient als steunpunt voor de radius.
- Intra-articulaire aandoeningen:
o Corpora libera: door synoviale chondromatose en osteochondritis. Correlatie met
overbelasting, herhaalde trauma. Pijn en lichte extensie beperking. Behandeling door
rust, anders weghalen.
- Extra-articulaire aandoeningen:
o Bursitis olecrani: door eenmalig of herhaald trauma ontstoken. Behandeling is
ontlasting van elleboog, eventueel punctie.
o Tenniselleboog (epicondylitis lateralis): chronische overbelasting extensoren van pols
en hand op de laterale epicondylus van de elleboog. Meestal 40-50 jaar, verband met
arbeid of sport. Lokale drukpijn laterale epicondylus. DD: cervicale oorsprong of
