Maternal Intensive Care: Vroedkundige aspecten
Inhoud
1. Inleiding ........................................................................................................................................... 5
1.1 15 CRM-principes .................................................................................................................... 5
1.2 Communicatie in acute situaties ............................................................................................. 5
1.3 Klinisch redeneren volgens een stappenplan.......................................................................... 5
2. Oorzaken vaginaal bloedverlies tijdens de late zwangerschap ....................................................... 7
2.1 Speculumonderzoek ................................................................................................................ 8
2.2 Placenta Praevia ...................................................................................................................... 8
2.2.1 Epidemiologie & risicofactoren ....................................................................................... 8
2.2.2 Morbiditeit bij placenta praevia ...................................................................................... 8
2.2.3 Voorgeschiedenis ............................................................................................................ 9
2.2.4 Fysisch onderzoek & labotesten...................................................................................... 9
2.2.5 Diagnose .......................................................................................................................... 9
2.2.6 Behandeling ..................................................................................................................... 9
2.3 Abruptio – Solutio placentae ................................................................................................. 10
2.3.1 Epidemiologie & pathofysiologie .................................................................................. 10
2.3.2 Symptomen ................................................................................................................... 10
2.3.3 Fysisch onderzoek & diagnostische testen.................................................................... 10
2.3.4 Behandeling ................................................................................................................... 11
2.4 Uterusruptuur........................................................................................................................ 12
2.4.1 Epidemiologie & pathofysiologie .................................................................................. 12
2.4.2 Risicofactoren ................................................................................................................ 12
2.4.3 Morbiditeit .................................................................................................................... 12
2.4.4 Symptomen ................................................................................................................... 12
2.4.5 Behandeling ................................................................................................................... 12
2.5 Vasa Praevia .......................................................................................................................... 13
2.5.1 Morbiditeit .................................................................................................................... 13
2.5.2 Risicofactoren ................................................................................................................ 13
2.5.3 Symptomen ................................................................................................................... 13
2.5.4 Diagnose & behandeling ............................................................................................... 13
3. Postpartumbloeding ...................................................................................................................... 15
3.1 Inschatten van bloedverlies .................................................................................................. 15
3.2 Epidemiologie ........................................................................................................................ 16
3.3 Risicofactoren ........................................................................................................................ 16
1
, 3.4 Preventie ............................................................................................................................... 16
3.5 Behandeling ........................................................................................................................... 17
3.5.1 Tonus ............................................................................................................................. 17
3.5.2 Trauma........................................................................................................................... 19
3.5.3 Tissue ............................................................................................................................. 20
3.5.4 Trombine ....................................................................................................................... 21
3.6 Samenvatting......................................................................................................................... 22
4. Navelstrengprolaps ....................................................................................................................... 23
4.1 Etiologie ................................................................................................................................. 23
4.2 Preventie en diagnose ........................................................................................................... 23
4.3 Management ......................................................................................................................... 24
5. Schouderdystocie .......................................................................................................................... 27
5.1 Morbiditeit ............................................................................................................................ 27
5.2 Risicofactoren ........................................................................................................................ 27
5.3 Preventie ............................................................................................................................... 28
5.4 Beleid ..................................................................................................................................... 28
5.4.1 Anticiperen .................................................................................................................... 28
5.4.2 Uitvoeren ....................................................................................................................... 28
5.4.3 Postpartum .................................................................................................................... 29
6. Stuitligging ..................................................................................................................................... 31
6.1 Etiologie ................................................................................................................................. 32
6.2 Diagnose ................................................................................................................................ 32
6.3 Complicaties .......................................................................................................................... 32
6.4 Vaginaal vs. Sectio? ............................................................................................................... 32
6.5 Opvolging tijdens arbeid ....................................................................................................... 33
6.6 Partiële stuitextractie ............................................................................................................ 35
6.6.1 Indien opgeslagen armen plaatsvinden ........................................................................ 35
6.6.2 Indien hoofd niet geboren wordt .................................................................................. 36
6.7 Actieplan stuitgeboorte......................................................................................................... 37
7. Pre-Eclampsie, Eclampsie & HELLP-syndroom .............................................................................. 39
7.1 Pre-eclampsie ........................................................................................................................ 40
7.1.1 Etiologie, risicofactoren en preventie ........................................................................... 41
7.1.2 Diagnose ........................................................................................................................ 41
7.1.3 Beleid en behandeling ................................................................................................... 42
7.2 Eclampsie ............................................................................................................................... 46
7.2.1 Beleid en management ................................................................................................. 46
2
, 7.3 HELLP ..................................................................................................................................... 48
7.3.1 Symptomen ................................................................................................................... 48
7.3.2 Risicofactoren ................................................................................................................ 48
7.3.3 Diagnose ........................................................................................................................ 48
7.3.4 Behandeling ................................................................................................................... 48
8. Hechten van een episiotomie........................................................................................................ 49
8.1 Het hechten van een episiotomie ......................................................................................... 50
8.1.1 Knooptechniek hechten ................................................................................................ 52
8.1.2 Klaar hechten? ............................................................................................................... 53
3
,4
, 1. Inleiding
1.1 15 CRM-principes
15 RM-principes:
1. Ken je werkplek: vb. Dokter bereiken, toestellen, materiaal up-to-date
2. Anticipeer en plan vooruit: Onverwachte verwachten
3. Schakel vroegtijdig hulp in
4. Toon leiderschap en volgzaamheid: leider + volger beiden verantwoordelijk
5. Verdeel de werkbelasting
6. Mobiliseer alle beschikbare hulpbronnen
7. Communiceer effectief: ISBAR(R)
8. Gebruik alle beschikbare informatie: Alle soorten onderzoeken, voorgeschiedenis, vragen
a/d patiënt)
9. Voorkom en bestrijd fixatiefouten (tunnelvisie): vb. Niet vanuit gaan dat het juist is,
collega’s betrekken, toegeven dat je verkeerd bent, etc.
10. Check en dubbelcheck
11. Maak gebruik van cognitieve hulpmiddelen: vb. Checklist, notities, etc.
12. Herbeoordeel de situatie regelmatig
13. Maak gebruik van goed teamwork
14. Verdeel de aandacht verstandig
15. Stel prioriteiten dynamisch bij
1.2 Communicatie in acute situaties
ISBARR:
− Identification: van jezelf, de patiënt, juiste persoon aan de lijn?
− Situation: wat is de situatie?
− Background: relevante achtergrond, voorgeschiedenis
− Assessment: wat is jouw beoordeling van de situatie?
− Recommendation: wat is jouw aanbeveling? Wat wil je dat er
− gebeurt?
− Repeat & readback: herhaal en noteer het order van de arts
Closed loop communication
1.3 Klinisch redeneren volgens een stappenplan
!! Soms is niets doen juiste beleid: Klachten gerelateerd aan zws !!
Stap 1 (ALECOBO) Uitvragen vd klacht: gegevensverzameling &
risicoselectie
Stap 2 Zorgvraag formuleren
Definiëring & analyse
Stap 3 Differentiaal diagnose
vd probleemsituatie
Stap 4 Wegstrepen / uitsluiten
Stap 5 Werkdiagnose Formuleren, uitlichten, toelichten actieplan
5
,6
, 2. Oorzaken vaginaal bloedverlies tijdens de late zwangerschap
Er zijn een aantal outcomes: +Preterme geboorten & perinatale sterfte
− ALTIJD doorverwijzen
− Nood a accurate & tijdige identificatie
4 ernstige oorzaken Minder erge oorzaken
1. Placenta Praevia 1. Tekenen
2. Abruptio – solutio placentae 2. Poliep van de cervix
3. Ruptuur van de uterus 3. Cervixcarcinoom
4. Ruptuur van een vasa praevia 4. Cervicitis
5. Vaginaal trauma (denk ook aan
partnergeweld!)
7
, 2.1 Speculumonderzoek1
2.2 Placenta Praevia
Placenta Praevia: Een placenta die zo laag in de uterus geïnsereerd is, dat het onderste
uterussegment (soms ook ostium internum) geheel of gedeeltelijk bedekt is, waardoor ernstig
bloedverlies kan optreden
− Soorten:
o Placenta praevia lateralis
o Placenta Praevia marginalis
o Placenta praevia subtotalis / partialis
o Placenta praevia centralis / totalis
2.2.1 Epidemiologie & risicofactoren
= 1/200 zwangerschappen
Diagnose: aan de hand v echografie
Risicofactoren:
− Sectio in voorgeschiedenis
− VG placenta praevia
− Hoge pariteit
− Oudere para
− Roken
− Cocaïnegebruik
− Meerlingzws
− Uterus vormafwijkingen
− Zws na medisch geassisteerde behandeling
2.2.2 Morbiditeit bij placenta praevia
= Zelden oorzaak maternaal bloedverlies
− Gevolgen:
o sectio & complicaties ve sectio
o Preterme geboorte do maternaal bloedverlies
1
Zie praktijk p29-31
8
, 2.2.3 Voorgeschiedenis
Symptomen: Pijnloos, plots optredend helderrood bloedverlies ah einde vh 2e trimester / begin 3e
trimester + soepele uterus
− Bloedverlies na seksuele betrekking
− Preterme contracties (Indien blijvend: abruptio placentae)
Differentiaal diagnose: hoeveelheid bloedverlies + verdere gegevens
− Baarmoederhalsontsteking (<- bloedverlies na seks. Betrekking)
2.2.4 Fysisch onderzoek & labotesten
Vitale PM − P
− BD
− T°
− AH
− Tekenen v shock (MEW-score)
Handgrepen Leopold = fundushoogte & ligging
− Hoofdligging vaak niet mogelijk
vanwege placentaligging
− Hoog voorliggend deel
Foetale harttonen !!!!!
Vaginale echografie / speculumonderzoek
NOOIT vaginaal onderzoek Behalve ligging placenta goed gekend
Labotesten − Cofo
− Bloedgroep + Rh
− Nier- & leverfunctie
− Foetale cellen
− Stollingstesten (uitsluiten DIC)
− Kruisproef vo evt. bloedtransfusie
2.2.5 Diagnose
= Echografie door arts
2.2.6 Behandeling
Zonder actieve bloeding Met actieve bloeding
1. Bekijk status zwangere (shock?) 1. Bekijk status zwangere (shock?)
2. Informeer zwangere + partner 2. Informeer zwangere + partner
3. Afwachtende houding (opvolging 3. Opvolging maternale (BN & medicatie)
foetale + maternale conditie) + foetale conditie (echo + CTG)
4. Geen seksuele betrekkingen 4. Rhogam bij Rh-
5. Geen zware fysieke arbeid / zware 5. Transfer nr universitair ZH indien
inspanningen prematuur
!! NOOIT V.O. !! 6. Bedrust
7. Waakinfuus / slot
8. Longrijping (< 34w) + tocolyse
9. Sectio: nood a team professionals
o Complete praevia
o Slechte FHT
o Plots hevige & persistente
bloeding
9
, 2.3 Abruptio – Solutio placentae
Abruptio placentae: Het voortijdig loslaten ve normaal geïmplanteerde placenta voor het geboren w
vd baby
− Volledig / gedeeltelijk
− Uitwendig / inwendig bloedverlies
o Indien inwendig: slechte samentrekking BM in pp
o Vrijkomen tromboplastine → °Stollingscascade
2.3.1 Epidemiologie & pathofysiologie
= 1 – 2% vd zws, in late zws is dit 20-25% oorzaak v bloedverlies
Risicofactoren Evt. andere oorzaken
− Hypertensieve aandoeningen tijdens − Abdominaal trauma
zws − Snelle algemene achteruitgang moeder
− Pre-eclampsie (Vb. Shock)
− PPROM
− Meerlingzws Gevolgen:
− Roken / drukggebruik − Prematuriteit
− Trauma − Intra-uteriene groeiretardatie
− Abruptio in VG − Doodgeboorte
− Sectio in VG
− Maternale trombofylie / metabole
afwijkingen
− Uterusafwijkingen
2.3.2 Symptomen
− Abdominale pijn (milde krampen – zeer ernstige pijn)
− Rugpijn
− Bij trauma: pijn, zonder bloedverlies
− Donker bloedverlies
!! Direct foetale harttonen opvolgen !!
2.3.3 Fysisch onderzoek & diagnostische testen
Anamnese − Voorkomen evt trauma
− Aanwezigheid pijn & ct’s
− Breken vliezen
− Risicofactoren
Klinisch onderzoek − Tekenen instabiele circulatie: Vital PM
o Shock: 30% verlies vh totale
bloedvolume
o Tachycardie
o Veranderingen in
orthostatische BD & pols
− Handgrepen leopold:
o Fundushoogte
o Foetaal ewicht
o Ligging
o Gevoeligheid abdomen & Ct’s
10
Inhoud
1. Inleiding ........................................................................................................................................... 5
1.1 15 CRM-principes .................................................................................................................... 5
1.2 Communicatie in acute situaties ............................................................................................. 5
1.3 Klinisch redeneren volgens een stappenplan.......................................................................... 5
2. Oorzaken vaginaal bloedverlies tijdens de late zwangerschap ....................................................... 7
2.1 Speculumonderzoek ................................................................................................................ 8
2.2 Placenta Praevia ...................................................................................................................... 8
2.2.1 Epidemiologie & risicofactoren ....................................................................................... 8
2.2.2 Morbiditeit bij placenta praevia ...................................................................................... 8
2.2.3 Voorgeschiedenis ............................................................................................................ 9
2.2.4 Fysisch onderzoek & labotesten...................................................................................... 9
2.2.5 Diagnose .......................................................................................................................... 9
2.2.6 Behandeling ..................................................................................................................... 9
2.3 Abruptio – Solutio placentae ................................................................................................. 10
2.3.1 Epidemiologie & pathofysiologie .................................................................................. 10
2.3.2 Symptomen ................................................................................................................... 10
2.3.3 Fysisch onderzoek & diagnostische testen.................................................................... 10
2.3.4 Behandeling ................................................................................................................... 11
2.4 Uterusruptuur........................................................................................................................ 12
2.4.1 Epidemiologie & pathofysiologie .................................................................................. 12
2.4.2 Risicofactoren ................................................................................................................ 12
2.4.3 Morbiditeit .................................................................................................................... 12
2.4.4 Symptomen ................................................................................................................... 12
2.4.5 Behandeling ................................................................................................................... 12
2.5 Vasa Praevia .......................................................................................................................... 13
2.5.1 Morbiditeit .................................................................................................................... 13
2.5.2 Risicofactoren ................................................................................................................ 13
2.5.3 Symptomen ................................................................................................................... 13
2.5.4 Diagnose & behandeling ............................................................................................... 13
3. Postpartumbloeding ...................................................................................................................... 15
3.1 Inschatten van bloedverlies .................................................................................................. 15
3.2 Epidemiologie ........................................................................................................................ 16
3.3 Risicofactoren ........................................................................................................................ 16
1
, 3.4 Preventie ............................................................................................................................... 16
3.5 Behandeling ........................................................................................................................... 17
3.5.1 Tonus ............................................................................................................................. 17
3.5.2 Trauma........................................................................................................................... 19
3.5.3 Tissue ............................................................................................................................. 20
3.5.4 Trombine ....................................................................................................................... 21
3.6 Samenvatting......................................................................................................................... 22
4. Navelstrengprolaps ....................................................................................................................... 23
4.1 Etiologie ................................................................................................................................. 23
4.2 Preventie en diagnose ........................................................................................................... 23
4.3 Management ......................................................................................................................... 24
5. Schouderdystocie .......................................................................................................................... 27
5.1 Morbiditeit ............................................................................................................................ 27
5.2 Risicofactoren ........................................................................................................................ 27
5.3 Preventie ............................................................................................................................... 28
5.4 Beleid ..................................................................................................................................... 28
5.4.1 Anticiperen .................................................................................................................... 28
5.4.2 Uitvoeren ....................................................................................................................... 28
5.4.3 Postpartum .................................................................................................................... 29
6. Stuitligging ..................................................................................................................................... 31
6.1 Etiologie ................................................................................................................................. 32
6.2 Diagnose ................................................................................................................................ 32
6.3 Complicaties .......................................................................................................................... 32
6.4 Vaginaal vs. Sectio? ............................................................................................................... 32
6.5 Opvolging tijdens arbeid ....................................................................................................... 33
6.6 Partiële stuitextractie ............................................................................................................ 35
6.6.1 Indien opgeslagen armen plaatsvinden ........................................................................ 35
6.6.2 Indien hoofd niet geboren wordt .................................................................................. 36
6.7 Actieplan stuitgeboorte......................................................................................................... 37
7. Pre-Eclampsie, Eclampsie & HELLP-syndroom .............................................................................. 39
7.1 Pre-eclampsie ........................................................................................................................ 40
7.1.1 Etiologie, risicofactoren en preventie ........................................................................... 41
7.1.2 Diagnose ........................................................................................................................ 41
7.1.3 Beleid en behandeling ................................................................................................... 42
7.2 Eclampsie ............................................................................................................................... 46
7.2.1 Beleid en management ................................................................................................. 46
2
, 7.3 HELLP ..................................................................................................................................... 48
7.3.1 Symptomen ................................................................................................................... 48
7.3.2 Risicofactoren ................................................................................................................ 48
7.3.3 Diagnose ........................................................................................................................ 48
7.3.4 Behandeling ................................................................................................................... 48
8. Hechten van een episiotomie........................................................................................................ 49
8.1 Het hechten van een episiotomie ......................................................................................... 50
8.1.1 Knooptechniek hechten ................................................................................................ 52
8.1.2 Klaar hechten? ............................................................................................................... 53
3
,4
, 1. Inleiding
1.1 15 CRM-principes
15 RM-principes:
1. Ken je werkplek: vb. Dokter bereiken, toestellen, materiaal up-to-date
2. Anticipeer en plan vooruit: Onverwachte verwachten
3. Schakel vroegtijdig hulp in
4. Toon leiderschap en volgzaamheid: leider + volger beiden verantwoordelijk
5. Verdeel de werkbelasting
6. Mobiliseer alle beschikbare hulpbronnen
7. Communiceer effectief: ISBAR(R)
8. Gebruik alle beschikbare informatie: Alle soorten onderzoeken, voorgeschiedenis, vragen
a/d patiënt)
9. Voorkom en bestrijd fixatiefouten (tunnelvisie): vb. Niet vanuit gaan dat het juist is,
collega’s betrekken, toegeven dat je verkeerd bent, etc.
10. Check en dubbelcheck
11. Maak gebruik van cognitieve hulpmiddelen: vb. Checklist, notities, etc.
12. Herbeoordeel de situatie regelmatig
13. Maak gebruik van goed teamwork
14. Verdeel de aandacht verstandig
15. Stel prioriteiten dynamisch bij
1.2 Communicatie in acute situaties
ISBARR:
− Identification: van jezelf, de patiënt, juiste persoon aan de lijn?
− Situation: wat is de situatie?
− Background: relevante achtergrond, voorgeschiedenis
− Assessment: wat is jouw beoordeling van de situatie?
− Recommendation: wat is jouw aanbeveling? Wat wil je dat er
− gebeurt?
− Repeat & readback: herhaal en noteer het order van de arts
Closed loop communication
1.3 Klinisch redeneren volgens een stappenplan
!! Soms is niets doen juiste beleid: Klachten gerelateerd aan zws !!
Stap 1 (ALECOBO) Uitvragen vd klacht: gegevensverzameling &
risicoselectie
Stap 2 Zorgvraag formuleren
Definiëring & analyse
Stap 3 Differentiaal diagnose
vd probleemsituatie
Stap 4 Wegstrepen / uitsluiten
Stap 5 Werkdiagnose Formuleren, uitlichten, toelichten actieplan
5
,6
, 2. Oorzaken vaginaal bloedverlies tijdens de late zwangerschap
Er zijn een aantal outcomes: +Preterme geboorten & perinatale sterfte
− ALTIJD doorverwijzen
− Nood a accurate & tijdige identificatie
4 ernstige oorzaken Minder erge oorzaken
1. Placenta Praevia 1. Tekenen
2. Abruptio – solutio placentae 2. Poliep van de cervix
3. Ruptuur van de uterus 3. Cervixcarcinoom
4. Ruptuur van een vasa praevia 4. Cervicitis
5. Vaginaal trauma (denk ook aan
partnergeweld!)
7
, 2.1 Speculumonderzoek1
2.2 Placenta Praevia
Placenta Praevia: Een placenta die zo laag in de uterus geïnsereerd is, dat het onderste
uterussegment (soms ook ostium internum) geheel of gedeeltelijk bedekt is, waardoor ernstig
bloedverlies kan optreden
− Soorten:
o Placenta praevia lateralis
o Placenta Praevia marginalis
o Placenta praevia subtotalis / partialis
o Placenta praevia centralis / totalis
2.2.1 Epidemiologie & risicofactoren
= 1/200 zwangerschappen
Diagnose: aan de hand v echografie
Risicofactoren:
− Sectio in voorgeschiedenis
− VG placenta praevia
− Hoge pariteit
− Oudere para
− Roken
− Cocaïnegebruik
− Meerlingzws
− Uterus vormafwijkingen
− Zws na medisch geassisteerde behandeling
2.2.2 Morbiditeit bij placenta praevia
= Zelden oorzaak maternaal bloedverlies
− Gevolgen:
o sectio & complicaties ve sectio
o Preterme geboorte do maternaal bloedverlies
1
Zie praktijk p29-31
8
, 2.2.3 Voorgeschiedenis
Symptomen: Pijnloos, plots optredend helderrood bloedverlies ah einde vh 2e trimester / begin 3e
trimester + soepele uterus
− Bloedverlies na seksuele betrekking
− Preterme contracties (Indien blijvend: abruptio placentae)
Differentiaal diagnose: hoeveelheid bloedverlies + verdere gegevens
− Baarmoederhalsontsteking (<- bloedverlies na seks. Betrekking)
2.2.4 Fysisch onderzoek & labotesten
Vitale PM − P
− BD
− T°
− AH
− Tekenen v shock (MEW-score)
Handgrepen Leopold = fundushoogte & ligging
− Hoofdligging vaak niet mogelijk
vanwege placentaligging
− Hoog voorliggend deel
Foetale harttonen !!!!!
Vaginale echografie / speculumonderzoek
NOOIT vaginaal onderzoek Behalve ligging placenta goed gekend
Labotesten − Cofo
− Bloedgroep + Rh
− Nier- & leverfunctie
− Foetale cellen
− Stollingstesten (uitsluiten DIC)
− Kruisproef vo evt. bloedtransfusie
2.2.5 Diagnose
= Echografie door arts
2.2.6 Behandeling
Zonder actieve bloeding Met actieve bloeding
1. Bekijk status zwangere (shock?) 1. Bekijk status zwangere (shock?)
2. Informeer zwangere + partner 2. Informeer zwangere + partner
3. Afwachtende houding (opvolging 3. Opvolging maternale (BN & medicatie)
foetale + maternale conditie) + foetale conditie (echo + CTG)
4. Geen seksuele betrekkingen 4. Rhogam bij Rh-
5. Geen zware fysieke arbeid / zware 5. Transfer nr universitair ZH indien
inspanningen prematuur
!! NOOIT V.O. !! 6. Bedrust
7. Waakinfuus / slot
8. Longrijping (< 34w) + tocolyse
9. Sectio: nood a team professionals
o Complete praevia
o Slechte FHT
o Plots hevige & persistente
bloeding
9
, 2.3 Abruptio – Solutio placentae
Abruptio placentae: Het voortijdig loslaten ve normaal geïmplanteerde placenta voor het geboren w
vd baby
− Volledig / gedeeltelijk
− Uitwendig / inwendig bloedverlies
o Indien inwendig: slechte samentrekking BM in pp
o Vrijkomen tromboplastine → °Stollingscascade
2.3.1 Epidemiologie & pathofysiologie
= 1 – 2% vd zws, in late zws is dit 20-25% oorzaak v bloedverlies
Risicofactoren Evt. andere oorzaken
− Hypertensieve aandoeningen tijdens − Abdominaal trauma
zws − Snelle algemene achteruitgang moeder
− Pre-eclampsie (Vb. Shock)
− PPROM
− Meerlingzws Gevolgen:
− Roken / drukggebruik − Prematuriteit
− Trauma − Intra-uteriene groeiretardatie
− Abruptio in VG − Doodgeboorte
− Sectio in VG
− Maternale trombofylie / metabole
afwijkingen
− Uterusafwijkingen
2.3.2 Symptomen
− Abdominale pijn (milde krampen – zeer ernstige pijn)
− Rugpijn
− Bij trauma: pijn, zonder bloedverlies
− Donker bloedverlies
!! Direct foetale harttonen opvolgen !!
2.3.3 Fysisch onderzoek & diagnostische testen
Anamnese − Voorkomen evt trauma
− Aanwezigheid pijn & ct’s
− Breken vliezen
− Risicofactoren
Klinisch onderzoek − Tekenen instabiele circulatie: Vital PM
o Shock: 30% verlies vh totale
bloedvolume
o Tachycardie
o Veranderingen in
orthostatische BD & pols
− Handgrepen leopold:
o Fundushoogte
o Foetaal ewicht
o Ligging
o Gevoeligheid abdomen & Ct’s
10
