Paragraaf 7.2 Respiratie en respiratoire insufficiëntie
Voordat de verschillende aandoeningen worden besproken eerst aandacht voor het klinische beeld
van respiratoire insufficiëntie (longfalen), dat zich in ernstige situaties bij longziekten kan
ontwikkelen. Centraal staat hierin het ontsporen van respiratie, diffusie en perfusie, al dan niet met
elkaar gecombineerd.
Respiratie is het opnemen van zuurstof in het bloed en de afgifte van koolzuurgas naar de (relatieve)
buitenwereld. Dit proces gebeurt met behulp van diffusie: het bewegen van deeltjes van een plaats
waar ze meer voorkomen naar een plaats waar ze minder voorkomen. Teneinde deze respiratie goed
te laten verlopen, is een normale ventilatie van de long noodzakelijk: het tijdig verversen van de
alveolaire lucht. Daarnaast is een normale bloeddoorstroming ofwel perfusie van de long essentieel.
De respiratie kan namelijk niet zonder een goede ventilatie-perfusieverhouding. Onder normale
omstandigheden passen beide zich aan aan de eisen die het lichaam aan de ademhaling stelt. De long
heeft daarin bovendien een zeer grote reservecapaciteit., totdat een evenwicht is bereikt.
Ziekteprocessen nu kunnen diffusie, ventilatie en perfusie dermate beïnvloeden dat de respiratie
tekortschiet, waardoor een verhoging van de arteriële koolzuurspanning (= hypercapnie) kan
optreden. Er is dan sprake van respiratoire insufficiëntie. De toegenomen koolzuurspanning in het
bloed zal een verzuring (acidose) tot gevolg hebben.
Omdat deze acidose het gevolg is van een gestoorde respiratie, wordt het een respiratoire
acidose genoemd. Daarnaast leidt het zuurstoftekort in de weefsels (= hypoxie), dat vaak tegelijkertijd
aanwezig is, tot een overschakeling van de cellen op een anaërobe stofwisseling waarbij melkzuur als
eindproduct vrijkomt. Deze stof zal nog extra bijdragen tot de verzuring (metabole acidose).
Het in het menselijk lichaam best beschikbare kation is kalium.
Paragraaf 7.2.1 Oorzaken
Respiratoire insufficiëntie kan acuut ontstaan, maar ook chronisch aanwezig zijn. Ook kan een
chronische insufficiëntie weer acuut verergeren.
Acute respiratoire insufficiëntie: Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Dit ziektebeeld ontstaat bij van tevoren meestal gezonde volwassenen (voor de bij zuigelingen
voorkomende vorm wordt verwezen naar het boek Kindergeneeskunde uit de serie Basiswerken) en
gaat vergezeld van acute dyspnoe, tachypnoe en cyanose. Op de röntgenfoto zijn over beide longen
lokaal verdichtingen te zien. Ze zijn het gevolg van beschadigingen van de alveolaire wanden (bijv. na
aspiratie, door bijna-verdrinking of door inhalatie van giftige stoffen) of van de capillairwanden (bijv.
bij sepsis of als gevolg van algehele intravasale stolling (AIS), we zien het ook bij een polytraumatise).
Chronische respiratoire insufficiëntie
Dit kan het gevolg zijn van het langduriger aanwezig zijn van stoornissen in de diffusie, de perfusie of
de ventilatie; vaak ook een combinatie van de drie. Oorzaken hiervoor zijn chronische
ziekteprocessen die zich in de longen en de pleurae afspelen, zoals ernstige COPD, vaatafwijkingen
(pulmonale hypertensie, recidiverende of persisterende longembolieën), maar ook longoedeem als
gevolg van een decompensatio cordis links.
,Het is ook mogelijk dat het functioneren van de ademhaling door een verstoring in de bij het proces
betrokken anatomie of fysiologie niet goed gebeurt ( pompfalen). Dit kan bij:
- stoornissen in de functie van het ademcentrum, door neurologische aandoeningen of na
overdosering van geneesmiddelen zoals morfine en sommige slaapmiddelen;
- neurologische aandoeningen en spierziekten waardoor slecht functionerende
ademhalingsspieren (bijv. bij poliomyelitis anterior acuta en spierdystrofie) ontstaan;
- instabiliteit van de thoraxwand, na bijvoorbeeld een thoraxtrauma waarbij ribben op
meerdere plaatsen zijn gebroken;
- ziekten aan de wervelkolom waardoor de ribben slecht kunnen bewegen, zoals bijvoorbeeld
bij de ziekte van Bechterew of bij een ernstige kyfose;
- vermoeidheid/zwakte van de ademhalingsspieren, door overbelasting (zoals bij chronische
longziekten met een bemoeilijkte ademhaling), een slechte voedingstoestand of een slecht
hart.
Een acute insufficiëntie kan, afhankelijk van de verergering in het onderliggend lijden, als complicatie
optreden en het beeld erg doen verslechteren.
Paragraaf 7.2.2 Verschijnselen
De verschijnselen bij respiratoire insufficiëntie worden in de eerste plaats bepaald door de
veroorzakende aandoeningen; daardoor kan het beeld heel verschillend zijn.
Een aantal verschijnselen is echter te wijten aan de hypoxie en hypercapnie. Beide beïnvloeden de
hogere hersenfuncties, zodat vaak verminderde psychische spankracht, initiatiefverlies, een
verminderd reactievermogen, slaperigheid, sufheid en eventueel bewusteloosheid aanwezig zijn.
Sufheid zal weer de hypoventilatie bevorderen, waardoor de longventilatie nog slechter wordt en zich
een vicieuze cirkel ontwikkelt.
De pols is versneld en de patiënt transpireert en kan rooddoorlopen ogen hebben als gevolg van een
toegenomen sympaticusactiviteit.
Hypercapnie geeft ook nog cerebrale vaatverwijding waardoor de druk binnen de schedel toeneemt
en hoofdpijn ontstaat.
Tussen acute en chronische insufficiëntie bestaat een accentverschil in de klachten: cyanose en
bewustzijnsverlies, maar ook onrust, verwardheid, zweten, hypertensie en tachycardie treden bij een
langzaam ontstane chronische vorm veel minder op.
Paragraaf 7.2.3 Behandeling
Therapie van respiratoire insufficiëntie bestaat uit de volgende maatregelen:
- het zo goed mogelijk behandelen van de aandoening die ertoe heeft geleid;
- het geven van zuurstof;
- zo nodig corrigeren van de acidose met i.v. NaHCO 3;
- kunstmatige beademing indien noodzakelijk;
- controle en bijsturing van plasma-kaliumwaarden tijdens de hersteltijd.
De K-depletie wordt gecorrigeerd met een ruime toediening van kaliumchloride (KCl).
Tot kunstmatige beademing wordt slechts overgegaan indien bovenbeschreven maatregelen geen
effect hebben of wanneer men niet verwacht dat ze zullen helpen.
, Paragraaf 7.2.4 Cor pulmonale als complicatie
Respiratoire insufficiëntie wordt vaak gecompliceerd door de aanwezigheid van een cor pulmonale;
dat houdt in een overbelasting van het rechter hart door longafwijkingen. Anatomisch vaatbedverlies
of een vasoconstrictie van de longvaten, zoals dat reflectoir optreedt bij respiratoire insufficiëntie,
kunnen pulmonale hypertensie geven waardoor het rechterhart wordt overbelast. Bij een geleidelijke
ontwikkeling hiervan treedt hypertrofie op van de rechter hartspier; bij een plotselinge overbelasting
is dit niet het geval.
Paragraaf 7.3 Symptomen en onderzoek bij longziekten
Het is gelukkig niet zo dat elke aandoening van de longen, luchtwegen of pleurae leidt tot het ernstige
beeld van de respiratoire insufficiëntie, maar ook zonder dat kan de ziekte de patiënt behoorlijk
belasten.
Zoals bij elk orgaansysteem herkennen we ziekten van de ademhalingsorganen vooral aan specifieke
klachten; soms kan de diagnose pas na verder onderzoek worden gesteld.
Paragraaf 7.3.1 Specifieke klachten
Specifieke verschijnselen die optreden bij ziekten van longen, luchtwegen en pleurae zijn hoesten,
opgeven van sputum, dyspnoe (deze wordt graad I t/m IV geregistreerd), veranderingen in
ademfrequentie en diepte van de ademhaling en piepende en brommende geluiden die de
ademhaling kunnen begeleiden.
Paragraaf 7.3.2 Lichamelijk onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek zijn de volgende observatiepunten van belang.
- Ademhaling
De frequentie van de ademhaling kan abnormaal zijn in de vorm van een bradypnoe (te lage
frequentie) of tachypnoe (te snel). De ademhalingsdiepte is soms zichtbaar afwijkend.
- Houding
Sommige kortademige patiënten ondervinden verlichting in zittende houding
( orthopnoe genoemd).
- Cyanose
Als gevolg van een tekortschieten in de ademhaling kan cyanose aanwezig zijn.
- Trommelstokvingers
Als er sprake is van een langdurig bestaan van hypoxie, treedt een eigenaardig verschijnsel
op. De eindkootjes van de vingers en tenen verbreden zich, waardoor ze gaan lijken op
trommelstokken; de nagels krijgen het model van een horlogeglas.
- Pols en halsvenen
Een polsfrequentie van meer dan 120 slagen per minuut tijdens een astma-aanval wijst op
een ernstige situatie, evenals het aanwezig zijn van een pulsus paradoxus.
- Thorax
Bij onderzoek van de thorax moet gelet worden op de vorm en symmetrie, zowel in rust als
tijdens de ademhaling.
Voordat de verschillende aandoeningen worden besproken eerst aandacht voor het klinische beeld
van respiratoire insufficiëntie (longfalen), dat zich in ernstige situaties bij longziekten kan
ontwikkelen. Centraal staat hierin het ontsporen van respiratie, diffusie en perfusie, al dan niet met
elkaar gecombineerd.
Respiratie is het opnemen van zuurstof in het bloed en de afgifte van koolzuurgas naar de (relatieve)
buitenwereld. Dit proces gebeurt met behulp van diffusie: het bewegen van deeltjes van een plaats
waar ze meer voorkomen naar een plaats waar ze minder voorkomen. Teneinde deze respiratie goed
te laten verlopen, is een normale ventilatie van de long noodzakelijk: het tijdig verversen van de
alveolaire lucht. Daarnaast is een normale bloeddoorstroming ofwel perfusie van de long essentieel.
De respiratie kan namelijk niet zonder een goede ventilatie-perfusieverhouding. Onder normale
omstandigheden passen beide zich aan aan de eisen die het lichaam aan de ademhaling stelt. De long
heeft daarin bovendien een zeer grote reservecapaciteit., totdat een evenwicht is bereikt.
Ziekteprocessen nu kunnen diffusie, ventilatie en perfusie dermate beïnvloeden dat de respiratie
tekortschiet, waardoor een verhoging van de arteriële koolzuurspanning (= hypercapnie) kan
optreden. Er is dan sprake van respiratoire insufficiëntie. De toegenomen koolzuurspanning in het
bloed zal een verzuring (acidose) tot gevolg hebben.
Omdat deze acidose het gevolg is van een gestoorde respiratie, wordt het een respiratoire
acidose genoemd. Daarnaast leidt het zuurstoftekort in de weefsels (= hypoxie), dat vaak tegelijkertijd
aanwezig is, tot een overschakeling van de cellen op een anaërobe stofwisseling waarbij melkzuur als
eindproduct vrijkomt. Deze stof zal nog extra bijdragen tot de verzuring (metabole acidose).
Het in het menselijk lichaam best beschikbare kation is kalium.
Paragraaf 7.2.1 Oorzaken
Respiratoire insufficiëntie kan acuut ontstaan, maar ook chronisch aanwezig zijn. Ook kan een
chronische insufficiëntie weer acuut verergeren.
Acute respiratoire insufficiëntie: Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
Dit ziektebeeld ontstaat bij van tevoren meestal gezonde volwassenen (voor de bij zuigelingen
voorkomende vorm wordt verwezen naar het boek Kindergeneeskunde uit de serie Basiswerken) en
gaat vergezeld van acute dyspnoe, tachypnoe en cyanose. Op de röntgenfoto zijn over beide longen
lokaal verdichtingen te zien. Ze zijn het gevolg van beschadigingen van de alveolaire wanden (bijv. na
aspiratie, door bijna-verdrinking of door inhalatie van giftige stoffen) of van de capillairwanden (bijv.
bij sepsis of als gevolg van algehele intravasale stolling (AIS), we zien het ook bij een polytraumatise).
Chronische respiratoire insufficiëntie
Dit kan het gevolg zijn van het langduriger aanwezig zijn van stoornissen in de diffusie, de perfusie of
de ventilatie; vaak ook een combinatie van de drie. Oorzaken hiervoor zijn chronische
ziekteprocessen die zich in de longen en de pleurae afspelen, zoals ernstige COPD, vaatafwijkingen
(pulmonale hypertensie, recidiverende of persisterende longembolieën), maar ook longoedeem als
gevolg van een decompensatio cordis links.
,Het is ook mogelijk dat het functioneren van de ademhaling door een verstoring in de bij het proces
betrokken anatomie of fysiologie niet goed gebeurt ( pompfalen). Dit kan bij:
- stoornissen in de functie van het ademcentrum, door neurologische aandoeningen of na
overdosering van geneesmiddelen zoals morfine en sommige slaapmiddelen;
- neurologische aandoeningen en spierziekten waardoor slecht functionerende
ademhalingsspieren (bijv. bij poliomyelitis anterior acuta en spierdystrofie) ontstaan;
- instabiliteit van de thoraxwand, na bijvoorbeeld een thoraxtrauma waarbij ribben op
meerdere plaatsen zijn gebroken;
- ziekten aan de wervelkolom waardoor de ribben slecht kunnen bewegen, zoals bijvoorbeeld
bij de ziekte van Bechterew of bij een ernstige kyfose;
- vermoeidheid/zwakte van de ademhalingsspieren, door overbelasting (zoals bij chronische
longziekten met een bemoeilijkte ademhaling), een slechte voedingstoestand of een slecht
hart.
Een acute insufficiëntie kan, afhankelijk van de verergering in het onderliggend lijden, als complicatie
optreden en het beeld erg doen verslechteren.
Paragraaf 7.2.2 Verschijnselen
De verschijnselen bij respiratoire insufficiëntie worden in de eerste plaats bepaald door de
veroorzakende aandoeningen; daardoor kan het beeld heel verschillend zijn.
Een aantal verschijnselen is echter te wijten aan de hypoxie en hypercapnie. Beide beïnvloeden de
hogere hersenfuncties, zodat vaak verminderde psychische spankracht, initiatiefverlies, een
verminderd reactievermogen, slaperigheid, sufheid en eventueel bewusteloosheid aanwezig zijn.
Sufheid zal weer de hypoventilatie bevorderen, waardoor de longventilatie nog slechter wordt en zich
een vicieuze cirkel ontwikkelt.
De pols is versneld en de patiënt transpireert en kan rooddoorlopen ogen hebben als gevolg van een
toegenomen sympaticusactiviteit.
Hypercapnie geeft ook nog cerebrale vaatverwijding waardoor de druk binnen de schedel toeneemt
en hoofdpijn ontstaat.
Tussen acute en chronische insufficiëntie bestaat een accentverschil in de klachten: cyanose en
bewustzijnsverlies, maar ook onrust, verwardheid, zweten, hypertensie en tachycardie treden bij een
langzaam ontstane chronische vorm veel minder op.
Paragraaf 7.2.3 Behandeling
Therapie van respiratoire insufficiëntie bestaat uit de volgende maatregelen:
- het zo goed mogelijk behandelen van de aandoening die ertoe heeft geleid;
- het geven van zuurstof;
- zo nodig corrigeren van de acidose met i.v. NaHCO 3;
- kunstmatige beademing indien noodzakelijk;
- controle en bijsturing van plasma-kaliumwaarden tijdens de hersteltijd.
De K-depletie wordt gecorrigeerd met een ruime toediening van kaliumchloride (KCl).
Tot kunstmatige beademing wordt slechts overgegaan indien bovenbeschreven maatregelen geen
effect hebben of wanneer men niet verwacht dat ze zullen helpen.
, Paragraaf 7.2.4 Cor pulmonale als complicatie
Respiratoire insufficiëntie wordt vaak gecompliceerd door de aanwezigheid van een cor pulmonale;
dat houdt in een overbelasting van het rechter hart door longafwijkingen. Anatomisch vaatbedverlies
of een vasoconstrictie van de longvaten, zoals dat reflectoir optreedt bij respiratoire insufficiëntie,
kunnen pulmonale hypertensie geven waardoor het rechterhart wordt overbelast. Bij een geleidelijke
ontwikkeling hiervan treedt hypertrofie op van de rechter hartspier; bij een plotselinge overbelasting
is dit niet het geval.
Paragraaf 7.3 Symptomen en onderzoek bij longziekten
Het is gelukkig niet zo dat elke aandoening van de longen, luchtwegen of pleurae leidt tot het ernstige
beeld van de respiratoire insufficiëntie, maar ook zonder dat kan de ziekte de patiënt behoorlijk
belasten.
Zoals bij elk orgaansysteem herkennen we ziekten van de ademhalingsorganen vooral aan specifieke
klachten; soms kan de diagnose pas na verder onderzoek worden gesteld.
Paragraaf 7.3.1 Specifieke klachten
Specifieke verschijnselen die optreden bij ziekten van longen, luchtwegen en pleurae zijn hoesten,
opgeven van sputum, dyspnoe (deze wordt graad I t/m IV geregistreerd), veranderingen in
ademfrequentie en diepte van de ademhaling en piepende en brommende geluiden die de
ademhaling kunnen begeleiden.
Paragraaf 7.3.2 Lichamelijk onderzoek
Bij het lichamelijk onderzoek zijn de volgende observatiepunten van belang.
- Ademhaling
De frequentie van de ademhaling kan abnormaal zijn in de vorm van een bradypnoe (te lage
frequentie) of tachypnoe (te snel). De ademhalingsdiepte is soms zichtbaar afwijkend.
- Houding
Sommige kortademige patiënten ondervinden verlichting in zittende houding
( orthopnoe genoemd).
- Cyanose
Als gevolg van een tekortschieten in de ademhaling kan cyanose aanwezig zijn.
- Trommelstokvingers
Als er sprake is van een langdurig bestaan van hypoxie, treedt een eigenaardig verschijnsel
op. De eindkootjes van de vingers en tenen verbreden zich, waardoor ze gaan lijken op
trommelstokken; de nagels krijgen het model van een horlogeglas.
- Pols en halsvenen
Een polsfrequentie van meer dan 120 slagen per minuut tijdens een astma-aanval wijst op
een ernstige situatie, evenals het aanwezig zijn van een pulsus paradoxus.
- Thorax
Bij onderzoek van de thorax moet gelet worden op de vorm en symmetrie, zowel in rust als
tijdens de ademhaling.
