Pijnmodellen (pijn en nocisensoriek; fysiotherapeutisch belang)
Segmentale relaties:
- Tijdens de embryonale ontwikkeling ontstaan uit het mesoderm 31 gepaarde somieten
- De mesodermale somieten krijgen elk vanuit het ruggenmerg een eigen zenuwwortel
- Uit de somieten ontstaan de spieren, bindweefselstructuren en botten
- Een ruggenmergsegment is het deel van het ruggenmerg dat zijn afferente en efferente vezels via
één gepaarde spinale zenuw afgeeft aan de spieren,bindweefselstructuren en botten van een somiet
- Een metameer zijn alle structuren die vanuit een ruggenmergsegment worden geïnnerveerd
- Secundaire segmentatie; structuren die niet in een segment liggen worden geinnerveerd door nabije
zenuwevezels.
- Sclerotoom is een door één segment geïnerveerde bindweefselstructuren
- Kraketerstieke, segmentaal gerelateerde pijnlijke spieren kunnen een inwendige stoornis kenbaar
maken (zones van MacKenzie)
- Referred pain -> pijn van organen wordt op de huid gevoeld van hetzelfde segment (zone van Head)
9.3: Pijn:
Pijnbeleving:
Pijn is in eerste instantie een alarmsignaal. Bij een weefselbeschadiging maken nociceptieve impulsen
de pijnsensatie duidelijk, hierdoor kunnen er snel maatregelen worden genomen. Pijn kan na een
letsel activiteiten afremmen om erger te voorkomen. Bv. bij afscheuring van de kniebanden
verhindert de pijn, dat men het been belast en verder letsel wordt toegebracht. De pijnbeleving is per
persoon erg verschillend. Pijn kan als het ware door het brein uitgeschakeld worden om het niet te
voelen. Wanneer je prioriteit aan de pijn geeft wordt het erger.
Pijn hoeft niet altijd samen te gaan met weefselschade. Er kan pijn ervaren worden zonder dat er
beschadiging is in het lichaam. Ook andersom, er kan weefselschade zijn maar geen pijn.
Kenmerken van acute pijn zijn Acuut, Simpel, Functioneel, Kortdurend.
Kenmerken van chronische pijn zijn Chronisch, Complex,
Oorzaak/gevolg?, Functioneel?, Psychosociaal.
Somatische pijn = kan komen vanuit de huid, bot of spieren e.d.
Deze pijn wordt doorgegeven door sensibele zenuwen.
Viscerale pijn = pijn vanuit organen. Wordt doorgegeven door
sympatische vezels.
Fantoom pijn = pijn die gevoeld wordt in een ledemaat terwijl
het ledemaat is geamputeerd.
Centrale pijn = komt door een disfunctie of beschadiging aan de
hersenen of het ruggenmerg.
Neurogene pijn = tintelingen, brandend of stekende pijn.
Ischemische pijn = pijn bij vaatlijden. Mindere bloedstroming
naar een orgaan of een specifiek deel van een weefsel.
Brandend, schietende of prikkelende pijn.
Pijnmodel van Loeser:
Na de verwerking van nociceptieve prikkels reageert de mens met gedrag. In het model wordt
aangegeven dat mensen verschillend omgaan met pijnperceptie en pijn beleving, zeker als deze lang
aanhoudt.
,Bij chronische patienten duurt de pijn langer voort dan een aantoonbare weefselschade. Bij
aanhoudende pijn ligt het aan ervaringen met pijn in het verleden hoe iemand hierop reageert.
Nocisensorische pijn
nocisensorische zenuwpijn(=pijn veroorzaakt door actieve of dreigende weefselbeschadiging)
Neuropathische/neurogene pijn(=zenuwpijn door bv inklemming)
Psychogene pijn (=pijn zonder lichamelijke afwijking geestelijke oorzaak)
Gemengd, idiopathisch pijnsyndroom (=zonder bekende oorzaak)
Nocisensorische pijn Klinische kenmerken:
Stimulatie nocisensoren (‘inflammatory soup’)
Voorspelbare pijngewaarwording
Primaire hyperalgesie
Segmentale dysregulatie, referred pain, secundaire hyperalgesie
Karakter: zeurend, stekend
Primaire pijn:
Weefselbeschadiging door mechanische, chemische of thermische belasting onmiddellijk een
scherpe pijnsesatie die goed gelokaliseerd kan worden. De beschadigde prikkel wordt door vrije
zenuwuiteinden omgezet in AP`s, die door gemyeliniseerde Ab-vezels naar het cns worden geleid.
Unimodale nocisensoren zorgen voor waarneming van mechanische, chemische en thermische
beschadiging. De directe pijngewaarwording noemt men primaire pijn en signaleert de plaats en de
ernst van de beschadiging. Wordt de beschadigende prikkel weggenomen, dan valt de sensatie weg.
De Ab vezels maken als snelst geleidende nociceptieve vezels deel uit van de reflexboog van
terugtrekreflexen.
Secundaire pijn:
Na korte tijd, wanneer stoffen als bradykinine, prostaglandinen, kallikreine en uit cellen lekkende K+
ionen in het interstitium terechtkomen, worden andere vrije zenuwuiteinden gestimuleerd. Deze
polymodale nocisensoren hebben afferent ongemyeliniseerde C-vezels met een lage
geleidingssnelheid. C-vezels geven de transmitter substance P af.
SP is een neuropeptide. Activering van C-vezels veroorzaakt een doffe, zeurende pijn, die minder
scherp te lokaliseren is. De pijn heeft een sterk emotionele component en houdt de aandacht gericht
op het letsel. SP vezels worden afgegeven in het RM en aan de distale uiteinden in het weefsel. SP
activeert het lokale ontstekingsproces en SP neuronen kunnen SP-receptoren op hun distale
membraan activeren om zodoende bij zichzelf AP`s op te wekken die de pijngewaarwording
onderhouden.
Hyperalgesie een verlaagde prikkeldrempel in het beschadigde weefsel door substance P
restulteerd in een hogere pijngevoeligheid.
Bradykinine een peptide dat zorgt voor verhoogde vasculaire permeabiliteit, contractie van gladde
spieren, dilatatie vanbloedvaten en pijn wanneer het geïnjecteerd wordt in de huid.
prostaglandinen hormoonachtige stof die de ontsteking reguleerd door
vasodilatatie/vasoconstrictie.
kallikreine een enzym dat o.a de bloeddruk reguleert.
Verwerking op ruggenmergniveau:
- Adelta en C-vezels hebben hun cellichamen in de spinale gangliën en zij treden via de achterhoorn
het ruggenmerg in
- Melzack en Wall hebben de poorttheorie opgesteld -> dit is geen anatomische weergave van
pijnverwerking op ruggenmergniveau
, - Volgens de poorttheorie wordt nocisensorische info niet rechtstreeks doorgeschakeld naar hogere
hersendelen, maar vindt in de achterhoorn eerst een interactie plaats tussen de C-vezels en de
Adelta- vezels (dunne vezels) en de dikke Abeta-vezels van de tastzin -> hier is ook een netwerk van
de kleine interneuronen in de substantia gelatinosa (lamina II en III) van de grijze stof betrokken
- In het geval dat tast- en pijninformatie het ruggenmerg tegelijkertijd bereiken, worden er minder
impulsen naar de thalamus worden gezonden -> TENS maakt gebruik van dit principe
- Interactie zoals die neuronanatomisch is gevonden;
* C-vezels eindigen direct op schakelcellen in lamina I en op Adelta-vezels via interneuronen in lamina
II, terwijl de Adelta-vezels ook vezels afgeven in schakelcellen in lamina V
* Behalve dat de vezels synateren in het eigen ruggenmergsegment, stijgen en dalen ze ook naar
andere segmenten, waarin ze ook synapteren op schakelcellen
*Kleine interneuronen van de substantia gelatinose geven enkefaline af -> enkefaline kan de
potentiaal van zenuwcellen beïnvloeden via pre- en postsynaptische inhibitie, ze zorgen dat SP niet
vrijkomt
* Morfine etc. danken hun pijnstillende werking aan het feit dat zij de enkefalinereceptoren kunnen
bezetten en de werking van enkefaline kunnen nabootsen
-*De dikke tastvezels lopen na intrede via de achterhoorn in de achterstrengen naar centraal voor de
directe tastwaarneming -> geven ook vezels af aan lamina II en III -> door hun invloed op de
enkefalineneuronen kunnen Abetavezels pijndemping bewerkstelligen
Ascenderende verbindingen naar hogere hersencentra:
- De achterstrengen geleiden de gnostische sensibiliteit en daarmee de nauwkeurige tastinformatie
- De tractus spinothalamicus draagt zorg voor de vitale sensibiliteit (grove tast en druk in de ventrale
bundel en nociceptie in de laterale bundel)
- Vanuit het ruggenmerg kan een impuls op verschillende manieren opstijgen:
* Multisynaptisch systeem -> langs de kolom van de grijze stof liggen neuronen die over geringe
afstand info uitwisselen met hoger en lager gelegen segmenten -> gebruikt bij terugtrekreflex
* Netwerk van spinoretuculaire neuronen die een geheel vormen met de formatio reticularis van de
hersenstam (archiniveau van de sensoriek)
* De meer directe verbinding met het cerebrum wordt gevormd door de spinothalamische banen ->
na een overschakeling van de nocisensorische vezels in de achterhoor gaan ze zonder verder te
schakelen naar de contralaterale thalamus -> hoge geleidingssnelheid -> deel van de vezels gaat naar
de formatio reticularis en de naar de mediale thalamuskernen voor de aspecifieke activering
(=paleospinothalamische systeem)
- Ook het limibische systeem ontvangt prikkels voor een opwekking van adequate emoties -> vezels
van dit systeem liggen ventraal in de zijstreng van de witte stof (tractus spinothalamicus lateralis)
- Een ander deel van de spinothalamische vezels vormt een verbinding met de nucleus ventralis
posterolateralis van de thalamus voor de verwerking van tastinformatie -> deze vezels dragen samen
met de achterstrengen bij aan de gnostische sensibiliteit en behoren tot het neoniveau van het
zenuwstelsel
- De exacte locatie van de pijnlijke plek wordt met behulp van de gnostische component bekend
gemaakt
- Doordat er meerdere banen zijn voor de nocisensorische informatie, is het niet gemakkelijk om
chronische pijn te bestrijden door zenuwbanen door te snijden
Centrale verwerking:
De verwerking in de acherhoorn is de eerste integratie in de verwerking van nocisensorishe signalen.
De tweede vind plaats op het niveau van de thalamus.
- Door een beschadiging in de laterale kernen (herseninfarct) ontstaat soms een syndrome thalamque
dat gepaard gaat met ondraaglijke pijnen die wordt gevoeld in de contralaterale lichaamshelft -> de
onbalans tussen de gnostische en vitale informatie levert de pijngewaarwording op
Segmentale relaties:
- Tijdens de embryonale ontwikkeling ontstaan uit het mesoderm 31 gepaarde somieten
- De mesodermale somieten krijgen elk vanuit het ruggenmerg een eigen zenuwwortel
- Uit de somieten ontstaan de spieren, bindweefselstructuren en botten
- Een ruggenmergsegment is het deel van het ruggenmerg dat zijn afferente en efferente vezels via
één gepaarde spinale zenuw afgeeft aan de spieren,bindweefselstructuren en botten van een somiet
- Een metameer zijn alle structuren die vanuit een ruggenmergsegment worden geïnnerveerd
- Secundaire segmentatie; structuren die niet in een segment liggen worden geinnerveerd door nabije
zenuwevezels.
- Sclerotoom is een door één segment geïnerveerde bindweefselstructuren
- Kraketerstieke, segmentaal gerelateerde pijnlijke spieren kunnen een inwendige stoornis kenbaar
maken (zones van MacKenzie)
- Referred pain -> pijn van organen wordt op de huid gevoeld van hetzelfde segment (zone van Head)
9.3: Pijn:
Pijnbeleving:
Pijn is in eerste instantie een alarmsignaal. Bij een weefselbeschadiging maken nociceptieve impulsen
de pijnsensatie duidelijk, hierdoor kunnen er snel maatregelen worden genomen. Pijn kan na een
letsel activiteiten afremmen om erger te voorkomen. Bv. bij afscheuring van de kniebanden
verhindert de pijn, dat men het been belast en verder letsel wordt toegebracht. De pijnbeleving is per
persoon erg verschillend. Pijn kan als het ware door het brein uitgeschakeld worden om het niet te
voelen. Wanneer je prioriteit aan de pijn geeft wordt het erger.
Pijn hoeft niet altijd samen te gaan met weefselschade. Er kan pijn ervaren worden zonder dat er
beschadiging is in het lichaam. Ook andersom, er kan weefselschade zijn maar geen pijn.
Kenmerken van acute pijn zijn Acuut, Simpel, Functioneel, Kortdurend.
Kenmerken van chronische pijn zijn Chronisch, Complex,
Oorzaak/gevolg?, Functioneel?, Psychosociaal.
Somatische pijn = kan komen vanuit de huid, bot of spieren e.d.
Deze pijn wordt doorgegeven door sensibele zenuwen.
Viscerale pijn = pijn vanuit organen. Wordt doorgegeven door
sympatische vezels.
Fantoom pijn = pijn die gevoeld wordt in een ledemaat terwijl
het ledemaat is geamputeerd.
Centrale pijn = komt door een disfunctie of beschadiging aan de
hersenen of het ruggenmerg.
Neurogene pijn = tintelingen, brandend of stekende pijn.
Ischemische pijn = pijn bij vaatlijden. Mindere bloedstroming
naar een orgaan of een specifiek deel van een weefsel.
Brandend, schietende of prikkelende pijn.
Pijnmodel van Loeser:
Na de verwerking van nociceptieve prikkels reageert de mens met gedrag. In het model wordt
aangegeven dat mensen verschillend omgaan met pijnperceptie en pijn beleving, zeker als deze lang
aanhoudt.
,Bij chronische patienten duurt de pijn langer voort dan een aantoonbare weefselschade. Bij
aanhoudende pijn ligt het aan ervaringen met pijn in het verleden hoe iemand hierop reageert.
Nocisensorische pijn
nocisensorische zenuwpijn(=pijn veroorzaakt door actieve of dreigende weefselbeschadiging)
Neuropathische/neurogene pijn(=zenuwpijn door bv inklemming)
Psychogene pijn (=pijn zonder lichamelijke afwijking geestelijke oorzaak)
Gemengd, idiopathisch pijnsyndroom (=zonder bekende oorzaak)
Nocisensorische pijn Klinische kenmerken:
Stimulatie nocisensoren (‘inflammatory soup’)
Voorspelbare pijngewaarwording
Primaire hyperalgesie
Segmentale dysregulatie, referred pain, secundaire hyperalgesie
Karakter: zeurend, stekend
Primaire pijn:
Weefselbeschadiging door mechanische, chemische of thermische belasting onmiddellijk een
scherpe pijnsesatie die goed gelokaliseerd kan worden. De beschadigde prikkel wordt door vrije
zenuwuiteinden omgezet in AP`s, die door gemyeliniseerde Ab-vezels naar het cns worden geleid.
Unimodale nocisensoren zorgen voor waarneming van mechanische, chemische en thermische
beschadiging. De directe pijngewaarwording noemt men primaire pijn en signaleert de plaats en de
ernst van de beschadiging. Wordt de beschadigende prikkel weggenomen, dan valt de sensatie weg.
De Ab vezels maken als snelst geleidende nociceptieve vezels deel uit van de reflexboog van
terugtrekreflexen.
Secundaire pijn:
Na korte tijd, wanneer stoffen als bradykinine, prostaglandinen, kallikreine en uit cellen lekkende K+
ionen in het interstitium terechtkomen, worden andere vrije zenuwuiteinden gestimuleerd. Deze
polymodale nocisensoren hebben afferent ongemyeliniseerde C-vezels met een lage
geleidingssnelheid. C-vezels geven de transmitter substance P af.
SP is een neuropeptide. Activering van C-vezels veroorzaakt een doffe, zeurende pijn, die minder
scherp te lokaliseren is. De pijn heeft een sterk emotionele component en houdt de aandacht gericht
op het letsel. SP vezels worden afgegeven in het RM en aan de distale uiteinden in het weefsel. SP
activeert het lokale ontstekingsproces en SP neuronen kunnen SP-receptoren op hun distale
membraan activeren om zodoende bij zichzelf AP`s op te wekken die de pijngewaarwording
onderhouden.
Hyperalgesie een verlaagde prikkeldrempel in het beschadigde weefsel door substance P
restulteerd in een hogere pijngevoeligheid.
Bradykinine een peptide dat zorgt voor verhoogde vasculaire permeabiliteit, contractie van gladde
spieren, dilatatie vanbloedvaten en pijn wanneer het geïnjecteerd wordt in de huid.
prostaglandinen hormoonachtige stof die de ontsteking reguleerd door
vasodilatatie/vasoconstrictie.
kallikreine een enzym dat o.a de bloeddruk reguleert.
Verwerking op ruggenmergniveau:
- Adelta en C-vezels hebben hun cellichamen in de spinale gangliën en zij treden via de achterhoorn
het ruggenmerg in
- Melzack en Wall hebben de poorttheorie opgesteld -> dit is geen anatomische weergave van
pijnverwerking op ruggenmergniveau
, - Volgens de poorttheorie wordt nocisensorische info niet rechtstreeks doorgeschakeld naar hogere
hersendelen, maar vindt in de achterhoorn eerst een interactie plaats tussen de C-vezels en de
Adelta- vezels (dunne vezels) en de dikke Abeta-vezels van de tastzin -> hier is ook een netwerk van
de kleine interneuronen in de substantia gelatinosa (lamina II en III) van de grijze stof betrokken
- In het geval dat tast- en pijninformatie het ruggenmerg tegelijkertijd bereiken, worden er minder
impulsen naar de thalamus worden gezonden -> TENS maakt gebruik van dit principe
- Interactie zoals die neuronanatomisch is gevonden;
* C-vezels eindigen direct op schakelcellen in lamina I en op Adelta-vezels via interneuronen in lamina
II, terwijl de Adelta-vezels ook vezels afgeven in schakelcellen in lamina V
* Behalve dat de vezels synateren in het eigen ruggenmergsegment, stijgen en dalen ze ook naar
andere segmenten, waarin ze ook synapteren op schakelcellen
*Kleine interneuronen van de substantia gelatinose geven enkefaline af -> enkefaline kan de
potentiaal van zenuwcellen beïnvloeden via pre- en postsynaptische inhibitie, ze zorgen dat SP niet
vrijkomt
* Morfine etc. danken hun pijnstillende werking aan het feit dat zij de enkefalinereceptoren kunnen
bezetten en de werking van enkefaline kunnen nabootsen
-*De dikke tastvezels lopen na intrede via de achterhoorn in de achterstrengen naar centraal voor de
directe tastwaarneming -> geven ook vezels af aan lamina II en III -> door hun invloed op de
enkefalineneuronen kunnen Abetavezels pijndemping bewerkstelligen
Ascenderende verbindingen naar hogere hersencentra:
- De achterstrengen geleiden de gnostische sensibiliteit en daarmee de nauwkeurige tastinformatie
- De tractus spinothalamicus draagt zorg voor de vitale sensibiliteit (grove tast en druk in de ventrale
bundel en nociceptie in de laterale bundel)
- Vanuit het ruggenmerg kan een impuls op verschillende manieren opstijgen:
* Multisynaptisch systeem -> langs de kolom van de grijze stof liggen neuronen die over geringe
afstand info uitwisselen met hoger en lager gelegen segmenten -> gebruikt bij terugtrekreflex
* Netwerk van spinoretuculaire neuronen die een geheel vormen met de formatio reticularis van de
hersenstam (archiniveau van de sensoriek)
* De meer directe verbinding met het cerebrum wordt gevormd door de spinothalamische banen ->
na een overschakeling van de nocisensorische vezels in de achterhoor gaan ze zonder verder te
schakelen naar de contralaterale thalamus -> hoge geleidingssnelheid -> deel van de vezels gaat naar
de formatio reticularis en de naar de mediale thalamuskernen voor de aspecifieke activering
(=paleospinothalamische systeem)
- Ook het limibische systeem ontvangt prikkels voor een opwekking van adequate emoties -> vezels
van dit systeem liggen ventraal in de zijstreng van de witte stof (tractus spinothalamicus lateralis)
- Een ander deel van de spinothalamische vezels vormt een verbinding met de nucleus ventralis
posterolateralis van de thalamus voor de verwerking van tastinformatie -> deze vezels dragen samen
met de achterstrengen bij aan de gnostische sensibiliteit en behoren tot het neoniveau van het
zenuwstelsel
- De exacte locatie van de pijnlijke plek wordt met behulp van de gnostische component bekend
gemaakt
- Doordat er meerdere banen zijn voor de nocisensorische informatie, is het niet gemakkelijk om
chronische pijn te bestrijden door zenuwbanen door te snijden
Centrale verwerking:
De verwerking in de acherhoorn is de eerste integratie in de verwerking van nocisensorishe signalen.
De tweede vind plaats op het niveau van de thalamus.
- Door een beschadiging in de laterale kernen (herseninfarct) ontstaat soms een syndrome thalamque
dat gepaard gaat met ondraaglijke pijnen die wordt gevoeld in de contralaterale lichaamshelft -> de
onbalans tussen de gnostische en vitale informatie levert de pijngewaarwording op
