KLINISCH REDENEREN - PL4
Auteur: ………………… ………………. Stage instelling: ……….. …………………….
Studentnummer: ----------------- ---------- Werkbegeleider: …………. …………………..
Cursuscode: GVE-4.PL4-17_2022 Stagedocent: ……………… ……………………
Groepsnummer: GVE-3DUHW-PLC Inleverdatum: 16/01/2023
Schoolinstelling: Hogeschool Utrecht
Aantal woorden: 4489
,Inhoudsopgave
1. Klinisch beeld............................................................................................................................. 2
1.1 Casusbeschrijving ............................................................................................................... 2
1.2 SBAR .................................................................................................................................. 2
1.3 Differentiaaldiagnoses ....................................................................................................... 4
2. Probleemanalyse ....................................................................................................................... 6
2.1 Disfunctionele orgaansystemen ......................................................................................... 6
2.2 Problematiek op (psycho)sociaal, functioneel en spiritueel gebied ..................................... 8
3. Diagnostiek................................................................................................................................ 9
3.1 Aanvullend onderzoek........................................................................................................ 9
3.2 Vaststelling medische diagnose ........................................................................................ 10
3.3 Verpleegkundige diagnoses .............................................................................................. 10
4. Klinisch beleid.......................................................................................................................... 11
4.1 Interventies: Doodsangst ................................................................................................. 11
4.2 Interventies: Risico op vallen ............................................................................................ 11
4.3 Interventies: Incontinent van feces .................................................................................. 12
5. Klinisch verloop ....................................................................................................................... 13
5.1 Prognose korte termijn .................................................................................................... 13
5.2 Prognose lange termijn .................................................................................................... 13
5.3 Bevorderen zelfmanagement ........................................................................................... 13
5.4 Inventarisatie (para)medische deskundigen en mantelzorg .............................................. 13
6. Evaluatie.................................................................................................................................. 14
6.1 Verpleegkundig proces ..................................................................................................... 14
6.2 Zorgdossier en overdracht................................................................................................ 14
7. Bibliografie .............................................................................................................................. 15
8. Bijlage...................................................................................................................................... 17
8.1 Lab uitslagen ziekenhuis ................................................................................................... 17
8.2 Vitale parameters............................................................................................................. 17
8.3 Bristol schaal .................................................................................................................... 18
8.4 Glasgow coma scale ......................................................................................................... 19
8.5 Feedbackformulier stageopdracht voor werkbegeleiders ................................................. 20
1
, 1. Klinisch beeld
1.1 Casusbeschrijving
Vrouw 83 jaar, weduwe en woont alleen. Heeft een dochter en zoon die betrokken zijn bij de zorg.
Ontving tweemaal daags zorg van een thuiszorgorganisatie. De zorgvraag nam sinds een jaar sterk toe.
Mevrouw is lichamelijk verzwakt door aanhoudende diarree en een door de huisarts vastgestelde
urineweginfectie (UWI). Mevrouw is door de huisarts verwezen naar het Buurtzorgpension om aan te
sterken. In het pension wordt 24 uurs zorg geleverd. De medische voorgeschiedenis van mevrouw is
vrijwel blanco. Herkomst van diarreeklachten is reeds onbekend.
1.2 SBAR
Mevrouw krijgt gedurende haar verblijf in het pension te maken met een acute en snel veranderende
gezondheidssituatie. Om alle gebeurtenissen, relevante observaties en meetresultaten van deze
situatie over te brengen, wordt de SBAR-methodiek toegepast. SBAR is een acroniem voor: ‘Situation,
Background, Assessment en Recommendation’ en wordt veelvuldig toegepast om effectieve en
gestandaardiseerde communicatie te faciliteren tussen zorgprofessionals (Pope, Rodzen & Spross,
2008).
Situation
Mevrouw kreeg tijdens een toiletbezoek gedurende de ochtendzorg een wegraking. Het
bewustzijnsverlies duurde één minuut en ging vooraf aan diarree met veelvuldig helderrood rectaal
bloedverlies. Mevrouw maakte een angstige en gedesoriënteerde indruk na herstel van het
bewustzijn. Mevrouw haar situatie is nu stabiel en is door de verpleging naar bed gebracht. De
verpleging heeft een ‘niet-pluis-gevoel’ bij de situatie en belt, nadat de vitale functies zijn gemeten,
de huisartsenpost.
Background
De relevante achtergrondinformatie wordt gestructureerd volgens de ‘AMPLE’ methodiek. AMPLE is
een acroniem en staat voor: allergies, medication, past, last meal en events. Deze methodiek wordt
door zorgprofessionals toegepast voor het verkrijgen van een verkorte anamnese in acute situaties
(Bakker M. , 2017).
Tabel 1: AMPLE anamnese/redeneerhulp
Allergies Geen allergieën bekend.
Medication Gebruikt geen voorgeschreven medicatie. Neemt tweemaal daags 10ml Floradix (ijzer-
supplement).
Past Heeft een geringe medische voorgeschiedenis. Deze start vanaf 2022 met de vaststelling
van een Helicobacter bacteriële infectie en een UWI. Mevrouw heeft sinds een jaar
aanhoudende diarree en is incontinent van urine en feces. Tijdens intake verteld de
familie dat mevrouw aambeien heeft. Echter medische correspondentie ontbreekt
hiervoor.
Last meal Is nuchter.
Events Oogt apathisch en wordt duizelig bij het afleggen van korte afstanden. Regelmatig
wordt er helderrood bloed in het incontinentiemateriaal aangetroffen. Geeft
2
Auteur: ………………… ………………. Stage instelling: ……….. …………………….
Studentnummer: ----------------- ---------- Werkbegeleider: …………. …………………..
Cursuscode: GVE-4.PL4-17_2022 Stagedocent: ……………… ……………………
Groepsnummer: GVE-3DUHW-PLC Inleverdatum: 16/01/2023
Schoolinstelling: Hogeschool Utrecht
Aantal woorden: 4489
,Inhoudsopgave
1. Klinisch beeld............................................................................................................................. 2
1.1 Casusbeschrijving ............................................................................................................... 2
1.2 SBAR .................................................................................................................................. 2
1.3 Differentiaaldiagnoses ....................................................................................................... 4
2. Probleemanalyse ....................................................................................................................... 6
2.1 Disfunctionele orgaansystemen ......................................................................................... 6
2.2 Problematiek op (psycho)sociaal, functioneel en spiritueel gebied ..................................... 8
3. Diagnostiek................................................................................................................................ 9
3.1 Aanvullend onderzoek........................................................................................................ 9
3.2 Vaststelling medische diagnose ........................................................................................ 10
3.3 Verpleegkundige diagnoses .............................................................................................. 10
4. Klinisch beleid.......................................................................................................................... 11
4.1 Interventies: Doodsangst ................................................................................................. 11
4.2 Interventies: Risico op vallen ............................................................................................ 11
4.3 Interventies: Incontinent van feces .................................................................................. 12
5. Klinisch verloop ....................................................................................................................... 13
5.1 Prognose korte termijn .................................................................................................... 13
5.2 Prognose lange termijn .................................................................................................... 13
5.3 Bevorderen zelfmanagement ........................................................................................... 13
5.4 Inventarisatie (para)medische deskundigen en mantelzorg .............................................. 13
6. Evaluatie.................................................................................................................................. 14
6.1 Verpleegkundig proces ..................................................................................................... 14
6.2 Zorgdossier en overdracht................................................................................................ 14
7. Bibliografie .............................................................................................................................. 15
8. Bijlage...................................................................................................................................... 17
8.1 Lab uitslagen ziekenhuis ................................................................................................... 17
8.2 Vitale parameters............................................................................................................. 17
8.3 Bristol schaal .................................................................................................................... 18
8.4 Glasgow coma scale ......................................................................................................... 19
8.5 Feedbackformulier stageopdracht voor werkbegeleiders ................................................. 20
1
, 1. Klinisch beeld
1.1 Casusbeschrijving
Vrouw 83 jaar, weduwe en woont alleen. Heeft een dochter en zoon die betrokken zijn bij de zorg.
Ontving tweemaal daags zorg van een thuiszorgorganisatie. De zorgvraag nam sinds een jaar sterk toe.
Mevrouw is lichamelijk verzwakt door aanhoudende diarree en een door de huisarts vastgestelde
urineweginfectie (UWI). Mevrouw is door de huisarts verwezen naar het Buurtzorgpension om aan te
sterken. In het pension wordt 24 uurs zorg geleverd. De medische voorgeschiedenis van mevrouw is
vrijwel blanco. Herkomst van diarreeklachten is reeds onbekend.
1.2 SBAR
Mevrouw krijgt gedurende haar verblijf in het pension te maken met een acute en snel veranderende
gezondheidssituatie. Om alle gebeurtenissen, relevante observaties en meetresultaten van deze
situatie over te brengen, wordt de SBAR-methodiek toegepast. SBAR is een acroniem voor: ‘Situation,
Background, Assessment en Recommendation’ en wordt veelvuldig toegepast om effectieve en
gestandaardiseerde communicatie te faciliteren tussen zorgprofessionals (Pope, Rodzen & Spross,
2008).
Situation
Mevrouw kreeg tijdens een toiletbezoek gedurende de ochtendzorg een wegraking. Het
bewustzijnsverlies duurde één minuut en ging vooraf aan diarree met veelvuldig helderrood rectaal
bloedverlies. Mevrouw maakte een angstige en gedesoriënteerde indruk na herstel van het
bewustzijn. Mevrouw haar situatie is nu stabiel en is door de verpleging naar bed gebracht. De
verpleging heeft een ‘niet-pluis-gevoel’ bij de situatie en belt, nadat de vitale functies zijn gemeten,
de huisartsenpost.
Background
De relevante achtergrondinformatie wordt gestructureerd volgens de ‘AMPLE’ methodiek. AMPLE is
een acroniem en staat voor: allergies, medication, past, last meal en events. Deze methodiek wordt
door zorgprofessionals toegepast voor het verkrijgen van een verkorte anamnese in acute situaties
(Bakker M. , 2017).
Tabel 1: AMPLE anamnese/redeneerhulp
Allergies Geen allergieën bekend.
Medication Gebruikt geen voorgeschreven medicatie. Neemt tweemaal daags 10ml Floradix (ijzer-
supplement).
Past Heeft een geringe medische voorgeschiedenis. Deze start vanaf 2022 met de vaststelling
van een Helicobacter bacteriële infectie en een UWI. Mevrouw heeft sinds een jaar
aanhoudende diarree en is incontinent van urine en feces. Tijdens intake verteld de
familie dat mevrouw aambeien heeft. Echter medische correspondentie ontbreekt
hiervoor.
Last meal Is nuchter.
Events Oogt apathisch en wordt duizelig bij het afleggen van korte afstanden. Regelmatig
wordt er helderrood bloed in het incontinentiemateriaal aangetroffen. Geeft
2
