College MH10 – wetenschappelijke integriteit
Artikel – Greenhalgh: evidence based medicine: a movement in crisis?
Ongeveer 20 jaar geleden ontstond een nieuw paradigma ten aanzien van de behandeling van de
patiënt in de zorg: van traditie en theoretische benadering > bewijs van hoge kwaliteit d.m.v. RCT’s
en observationele studies in combinatie met klinische expertise en hulpvraag van de patiënt.
Een aantal problemen zijn te benoemen rondom het EBM:
1. Verdraaiing van het ‘kwaliteitsmerk’ van EBM door de groep die daar het meeste belang bij heeft:
- Medische en farmaceutische bedrijven bepalen wat er onderzocht gaat worden en
beschrijven alles als ziek, niet-ziek of risicogroep en dat moet volgens hen allemaal
onderzocht worden om zodoende kwaliteit te kunnen blijven leveren.
- Bij ‘overpowering’ van de trials krijg je al snel significante resultaten
- Studies die gesponsord worden door een bedrijf, zijn meestal daardoor gebiast.
- Selectief publiceren van postieve resultaten
- Selectie onderzoeksgroep met meeste succeskans
2. Te veel bewijs: door de bomen is het bos niet meer te zien
3. Marginale winst en een shift van ziekte naar risico:
- De focus op de klinische praktijk schuift weg van de individuele patiënt en zijn hulpvraag.
- Het diagnosticeren en preventief behandelen bij geen-ziekte wordt steeds belangrijker met
behulp van ‘risk assessments’ in plaats van het managen van ziekten.
Statistische significante resultaten hoeven niet perse klinisch relevant te zijn
4. Overdrevenheid aan het volgen van regels en berekeningen:
- Gebruik van niet-flexibele regels en technologie kan leiden tot zorg dat eerder gaat om
management dan patiënt-gestuurd: EBM roest steeds meer vast in de klinische praktijk en
bepaalde regels worden als gangbaar gezien om deze EBM te implementeren gaat er minder
aandacht uit naar hoe dit bewijs tot stand is gekomen, zolang het maar geïmplementeerd wordt.
5. Niet goed toepasbaar bij personen met multimorbiditeit
- Multimorbiditeit komt tegenwoordig veel meer voor en EBM richtlijnen bepalen vaak slecht
wat te doen bij complexe multimorbiditeit.
Wat is dan evidence based medicine en hoe bereik je het?
1. Terug naar echte evidence based medicine, waarbij:
- De hoogste prioriteit gericht is op de ethische en hulpvraag gerichte behandeling van de
individuele patiënt;
- Het belangrijk is dat de individuele formats begrijpelijk zijn (= bewijs individualiseren) voor
zowel patiënt als therapeut zodat er een gedegen beslissing over gemaakt kan worden.
Hierbij is het mogelijk af te wijken van de richtlijn als dat in een shared desicion met de
patiënt is besloten;
- De EMB is gebaseerd op geavanceerde expertise in beoordelen (judgement) niet op regels;
- Shared desicions met patiënten tot stand komen d.m.v. betekenisvolle gesprekken en de
interpersoonlijke relatie tussen zorgverlener en patiënt van belang is. Niet alle patiënten zijn
gebaat bij een behandeling strikt ingevuld aan de hand van EBM maar een emotionele en
empathische benadering kan ook zinvol en nodig zijn.
- Deze principes zouden ook toegepast moeten worden in een bredere context: op niveau van
een populatie en public health.
Artikel – Greenhalgh: evidence based medicine: a movement in crisis?
Ongeveer 20 jaar geleden ontstond een nieuw paradigma ten aanzien van de behandeling van de
patiënt in de zorg: van traditie en theoretische benadering > bewijs van hoge kwaliteit d.m.v. RCT’s
en observationele studies in combinatie met klinische expertise en hulpvraag van de patiënt.
Een aantal problemen zijn te benoemen rondom het EBM:
1. Verdraaiing van het ‘kwaliteitsmerk’ van EBM door de groep die daar het meeste belang bij heeft:
- Medische en farmaceutische bedrijven bepalen wat er onderzocht gaat worden en
beschrijven alles als ziek, niet-ziek of risicogroep en dat moet volgens hen allemaal
onderzocht worden om zodoende kwaliteit te kunnen blijven leveren.
- Bij ‘overpowering’ van de trials krijg je al snel significante resultaten
- Studies die gesponsord worden door een bedrijf, zijn meestal daardoor gebiast.
- Selectief publiceren van postieve resultaten
- Selectie onderzoeksgroep met meeste succeskans
2. Te veel bewijs: door de bomen is het bos niet meer te zien
3. Marginale winst en een shift van ziekte naar risico:
- De focus op de klinische praktijk schuift weg van de individuele patiënt en zijn hulpvraag.
- Het diagnosticeren en preventief behandelen bij geen-ziekte wordt steeds belangrijker met
behulp van ‘risk assessments’ in plaats van het managen van ziekten.
Statistische significante resultaten hoeven niet perse klinisch relevant te zijn
4. Overdrevenheid aan het volgen van regels en berekeningen:
- Gebruik van niet-flexibele regels en technologie kan leiden tot zorg dat eerder gaat om
management dan patiënt-gestuurd: EBM roest steeds meer vast in de klinische praktijk en
bepaalde regels worden als gangbaar gezien om deze EBM te implementeren gaat er minder
aandacht uit naar hoe dit bewijs tot stand is gekomen, zolang het maar geïmplementeerd wordt.
5. Niet goed toepasbaar bij personen met multimorbiditeit
- Multimorbiditeit komt tegenwoordig veel meer voor en EBM richtlijnen bepalen vaak slecht
wat te doen bij complexe multimorbiditeit.
Wat is dan evidence based medicine en hoe bereik je het?
1. Terug naar echte evidence based medicine, waarbij:
- De hoogste prioriteit gericht is op de ethische en hulpvraag gerichte behandeling van de
individuele patiënt;
- Het belangrijk is dat de individuele formats begrijpelijk zijn (= bewijs individualiseren) voor
zowel patiënt als therapeut zodat er een gedegen beslissing over gemaakt kan worden.
Hierbij is het mogelijk af te wijken van de richtlijn als dat in een shared desicion met de
patiënt is besloten;
- De EMB is gebaseerd op geavanceerde expertise in beoordelen (judgement) niet op regels;
- Shared desicions met patiënten tot stand komen d.m.v. betekenisvolle gesprekken en de
interpersoonlijke relatie tussen zorgverlener en patiënt van belang is. Niet alle patiënten zijn
gebaat bij een behandeling strikt ingevuld aan de hand van EBM maar een emotionele en
empathische benadering kan ook zinvol en nodig zijn.
- Deze principes zouden ook toegepast moeten worden in een bredere context: op niveau van
een populatie en public health.
