Ambulanzmanagement
Inhaltsverzeichnis
1 Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................................................ 6
2 Die Komplexität amb. Leistungserbringung ............................................................................................. 6
2.1 Leistungserbringer .............................................................................................................................................. 6
2.2 Leistungsempfänger ........................................................................................................................................... 6
2.3 Leistung .............................................................................................................................................................. 7
2.4 Tarif ..................................................................................................................................................................... 7
3 Beteiligte in der amb. Versorgung, InsFtuFonen, Zusammenschlüsse von Ärzten .................................... 7
3.1 Beteiligte in der amb. Versorgung ...................................................................................................................... 7
3.1.1 Der Pa*ent............................................................................................................................................ 7
3.1.2 Der Vertragsarzt ................................................................................................................................... 8
3.1.3 Der ermäch*gte Arzt ............................................................................................................................ 8
3.1.4 Der liquida*onsberech*gte Arzt (= Privatarzt) ..................................................................................... 9
3.1.5 Der berufsgenossenschaHlich tä*ge Arzt ............................................................................................. 9
3.1.6 Der Belegarzt [§121 SGB V] .................................................................................................................. 9
3.1.7 Der Honorararzt ................................................................................................................................. 10
3.2 Ins?tu?onen in der amb. Versorgung ............................................................................................................... 10
3.2.1 Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen [§77 SGB V] .. 10
3.2.2 Die Ärztekammern ............................................................................................................................. 11
3.3 Zusammenschlüsse von Ärzten ......................................................................................................................... 11
3.3.1 Poliklinik ............................................................................................................................................. 11
3.3.2 Ärztehaus ........................................................................................................................................... 12
3.3.3 GemeinschaHspraxis .......................................................................................................................... 12
3.3.4 PraxisgemeinschaH ............................................................................................................................. 12
3.3.5 Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) ........................................................................................ 13
4 Rechtsgrundlage, Sicherstellung ............................................................................................................ 13
4.1 Rechtsgrundlage ............................................................................................................................................... 13
4.2 Sicherstellung und Zulassung ............................................................................................................................ 14
4.2.1 Persönliche Zulassung o. Ermäch*gung = Ermäch*gungs-Ambulanz ................................................ 14
4.2.2 Ins*tu*onelle Zulassung o. Ermäch*gung = Ins*tuts-Ambulanz ....................................................... 15
5 Bedarfsplanung, vertragsärztliche, hausärztliche und fachärztliche Versorgung .................................... 15
1
, Ambulanzmanagement
5.1 Die Bedarfsplanung als zentraler Begriff der Pa?entenversorgung .................................................................. 15
5.1.1 Bedarfsplanungsrichtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) ....................................... 16
5.2 Die Sicherstellung der Vertragsärztlichen Versorgung ...................................................................................... 16
5.2.1 Ziel ...................................................................................................................................................... 16
5.2.2 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ............................................................................... 17
5.2.3 Voraussetzungen für Antrag auf Zulassung/Ermäch*gung in der amb. Versorgung .......................... 17
5.2.4 Notdienst ............................................................................................................................................ 17
5.2.5 Andere Pa*enten................................................................................................................................ 18
5.2.6 Grundsatz im SGB V ............................................................................................................................ 18
6 Zulassung zur amb. Leistungserbringung ............................................................................................... 19
6.1 Zulassung als zentraler Begriff .......................................................................................................................... 19
6.2 Mögliche Formen der Zulassung ....................................................................................................................... 19
6.2.1 Zulassungsausschuss .......................................................................................................................... 19
6.2.2 RechtsvorschriH .................................................................................................................................. 19
6.2.3 Sozialleistungsträger........................................................................................................................... 19
6.3 Die Teilnahme an der Vertragsärztlichen Versorgung....................................................................................... 20
7 Honorierung der Leistungen .................................................................................................................. 20
7.1 Die vertragsärztliche Versorgung ..................................................................................................................... 20
7.2 Die privatärztliche Versorgung ......................................................................................................................... 21
7.3 Vergütung im ambulant-ärztlichen Bereich ...................................................................................................... 21
7.4 Amb. Leistungen der Krankenhausärzte ........................................................................................................... 22
7.5 Haustarif ........................................................................................................................................................... 22
7.6 Grundsatz für die Abrechnung (amb.) Leistungen des Krankenhauses ............................................................. 22
8 Vordrucke ............................................................................................................................................. 23
8.1 Grundsätzliches ................................................................................................................................................ 23
8.2 Wofür? .............................................................................................................................................................. 23
8.2.1 Überweisung ...................................................................................................................................... 23
8.2.2 Einweisung ......................................................................................................................................... 23
8.3 Musterarten ...................................................................................................................................................... 24
9 Abgrenzung der einzelnen Erscheinungsformen amb. Leistungen .......................................................... 25
9.1 Was ist eine Ins?tutsambulanz ......................................................................................................................... 25
2
, Ambulanzmanagement
9.2 Die 3 Erscheinungsformen der ambulanten Ermäch?gung .............................................................................. 25
9.2.1 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte - §116 SGB V ........................................................ 25
9.2.2 Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung - §116a SGB V ......................... 26
9.2.3 Ambulante spezial-fachärztliche Versorgung - §116b SGB V .............................................................. 27
9.3 Zugang der Pa?enten zu Leistungen nach §115b SGB V................................................................................... 28
9.4 Weitere amb. Behandlungsformen ................................................................................................................... 29
9.4.1 Medizinische Versorgungszentren [MVZs] - §95 SGB V ...................................................................... 29
9.4.2 Hochschulambulanzen - §117 SGB V .................................................................................................. 30
9.4.3 Psychiatrische Ins*tu*onsambulanz - §118 SGB V ............................................................................. 31
9.4.4 Sozialpädiatrische Zentren - §119 SGB V ............................................................................................ 32
9.4.5 Weitere ambulante Leistungen .......................................................................................................... 32
10 Die Differenzierung der Leistungs- und Kostenbegriffe .......................................................................... 33
10.1 Die ärztliche Leistung .............................................................................................................................. 33
10.2 Sta?onäre und ambulante Leistung ........................................................................................................ 33
10.2.1 Sta*onäre Leistung - Kosten ............................................................................................................... 33
10.2.2 Ambulante Leistung – Kosten ............................................................................................................. 33
10.3 Die Kostenbegriffe ................................................................................................................................... 33
10.3.1 Die Allgemeinen Kosten ..................................................................................................................... 33
10.3.2 Die Besonderen Kosten ...................................................................................................................... 33
10.3.3 Sprechstundenbedarf ......................................................................................................................... 34
11 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) .............................................................................................. 35
11.1 EBM ......................................................................................................................................................... 35
11.1.1 SGB V .................................................................................................................................................. 36
11.1.2 Schema*scher Auiau des EBM ......................................................................................................... 36
11.1.3 Leistungserbringung ........................................................................................................................... 37
11.1.4 Auiau einer 5-stelligen Gebührennummer [GNR] ............................................................................ 38
11.1.5 Berechnungsfähige Leistungen........................................................................................................... 38
11.2 Die Unterscheidung der Falldefini?onen ................................................................................................. 39
11.2.1 Behandlungsfall .................................................................................................................................. 39
11.2.2 Krankheitsfall ...................................................................................................................................... 39
11.2.3 Betriebsstäjenfall .............................................................................................................................. 39
11.2.4 Arzkall ................................................................................................................................................ 40
11.3 Anhänge des EBM ................................................................................................................................... 40
11.3.1 Anhang 1 – Verzeichnis der nicht gesondert berechnungsfähigen Leistungen .................................. 40
11.3.2 Anhang 2 – OP-Leistungen ................................................................................................................. 40
3
, Ambulanzmanagement
11.3.3 Anhang 3 – Zeitaufwand..................................................................................................................... 40
11.3.4 Anhang 4 – Verzeichnis nicht oder nicht mehr berechnungsfähiger Leistungen................................ 40
11.3.5 Weitere Anhänge und Kapitel............................................................................................................. 41
12 Amb. OPs in der Vertragsärztlichen Versorgung und nach §115b SGB V ................................................. 41
12.1 Ambulantes Operieren nach dem EBM (des Vertragsarztes, in der Vertragsarztpraxis) ......................... 41
12.1.1 Defini*on und Voraussetzungen ........................................................................................................ 41
12.1.2 Sieben kalkulatorische Gruppen für die Schnij-Naht-Zeit (SNZ) ........................................................ 42
12.2 Amb. Operieren im KH - §115b SGB V ..................................................................................................... 42
12.2.1 Die Vertragsparteien nach §115b SGB V ............................................................................................ 42
12.2.2 Leistungen neben der amb. Opera*on............................................................................................... 43
12.2.3 Wer operiert ambulant? ..................................................................................................................... 44
12.2.4 Vordrucke beim amb. operieren nach §115b SGB V .......................................................................... 45
13 Datenübermi_lung ............................................................................................................................... 47
13.1 Datenübermidlung im vertragsärztlichen Bereich .................................................................................. 47
13.2 Datenübermidlung im Krankenhaus ....................................................................................................... 47
14 Gebührenordnung für Ärzte und Individuelle Gesundheitsleistungen .................................................... 48
14.1 Grundsätze der GOÄ ................................................................................................................................ 48
14.1.1 Regeln ................................................................................................................................................. 48
14.1.2 Ermijlung und Höhe der Gebühren ................................................................................................... 49
14.1.3 Erbringung im Krankenhaus ............................................................................................................... 49
14.2 Wahlärztliche Leistungen ........................................................................................................................ 49
14.2.1 Totaler KH-Aufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag .......................................................................... 49
14.2.2 Totaler KH-Aufnahmevertrag [der normale Vertrag] .......................................................................... 49
14.2.3 Gespaltener KH-Aufnahmevertrag ..................................................................................................... 50
14.2.4 Mehr als das med. Notwendige ......................................................................................................... 50
14.3 Arztvorbehalt und persönliche Leistungspflicht ...................................................................................... 50
14.3.1 Arztvorbehalt...................................................................................................................................... 50
14.3.2 Persönliche Leistungspflicht ............................................................................................................... 50
14.3.3 KERNLEISTUNG ................................................................................................................................... 51
14.4 Ärztliche Leistungen außerhalb der GKV ................................................................................................. 51
15 Deutsche Krankenhausgesellscha` Nebenkostentarif und Berufsgenossenscha`liche Heilbehandlung . 52
15.1 Deutsche Krankenhausgesellschag Nebenkostentarif [DKG-NT] ............................................................. 52
15.2 Berufsgenossenschagliche Heilbehandlung ............................................................................................ 53
4
Inhaltsverzeichnis
1 Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................................................ 6
2 Die Komplexität amb. Leistungserbringung ............................................................................................. 6
2.1 Leistungserbringer .............................................................................................................................................. 6
2.2 Leistungsempfänger ........................................................................................................................................... 6
2.3 Leistung .............................................................................................................................................................. 7
2.4 Tarif ..................................................................................................................................................................... 7
3 Beteiligte in der amb. Versorgung, InsFtuFonen, Zusammenschlüsse von Ärzten .................................... 7
3.1 Beteiligte in der amb. Versorgung ...................................................................................................................... 7
3.1.1 Der Pa*ent............................................................................................................................................ 7
3.1.2 Der Vertragsarzt ................................................................................................................................... 8
3.1.3 Der ermäch*gte Arzt ............................................................................................................................ 8
3.1.4 Der liquida*onsberech*gte Arzt (= Privatarzt) ..................................................................................... 9
3.1.5 Der berufsgenossenschaHlich tä*ge Arzt ............................................................................................. 9
3.1.6 Der Belegarzt [§121 SGB V] .................................................................................................................. 9
3.1.7 Der Honorararzt ................................................................................................................................. 10
3.2 Ins?tu?onen in der amb. Versorgung ............................................................................................................... 10
3.2.1 Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen [§77 SGB V] .. 10
3.2.2 Die Ärztekammern ............................................................................................................................. 11
3.3 Zusammenschlüsse von Ärzten ......................................................................................................................... 11
3.3.1 Poliklinik ............................................................................................................................................. 11
3.3.2 Ärztehaus ........................................................................................................................................... 12
3.3.3 GemeinschaHspraxis .......................................................................................................................... 12
3.3.4 PraxisgemeinschaH ............................................................................................................................. 12
3.3.5 Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) ........................................................................................ 13
4 Rechtsgrundlage, Sicherstellung ............................................................................................................ 13
4.1 Rechtsgrundlage ............................................................................................................................................... 13
4.2 Sicherstellung und Zulassung ............................................................................................................................ 14
4.2.1 Persönliche Zulassung o. Ermäch*gung = Ermäch*gungs-Ambulanz ................................................ 14
4.2.2 Ins*tu*onelle Zulassung o. Ermäch*gung = Ins*tuts-Ambulanz ....................................................... 15
5 Bedarfsplanung, vertragsärztliche, hausärztliche und fachärztliche Versorgung .................................... 15
1
, Ambulanzmanagement
5.1 Die Bedarfsplanung als zentraler Begriff der Pa?entenversorgung .................................................................. 15
5.1.1 Bedarfsplanungsrichtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) ....................................... 16
5.2 Die Sicherstellung der Vertragsärztlichen Versorgung ...................................................................................... 16
5.2.1 Ziel ...................................................................................................................................................... 16
5.2.2 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ............................................................................... 17
5.2.3 Voraussetzungen für Antrag auf Zulassung/Ermäch*gung in der amb. Versorgung .......................... 17
5.2.4 Notdienst ............................................................................................................................................ 17
5.2.5 Andere Pa*enten................................................................................................................................ 18
5.2.6 Grundsatz im SGB V ............................................................................................................................ 18
6 Zulassung zur amb. Leistungserbringung ............................................................................................... 19
6.1 Zulassung als zentraler Begriff .......................................................................................................................... 19
6.2 Mögliche Formen der Zulassung ....................................................................................................................... 19
6.2.1 Zulassungsausschuss .......................................................................................................................... 19
6.2.2 RechtsvorschriH .................................................................................................................................. 19
6.2.3 Sozialleistungsträger........................................................................................................................... 19
6.3 Die Teilnahme an der Vertragsärztlichen Versorgung....................................................................................... 20
7 Honorierung der Leistungen .................................................................................................................. 20
7.1 Die vertragsärztliche Versorgung ..................................................................................................................... 20
7.2 Die privatärztliche Versorgung ......................................................................................................................... 21
7.3 Vergütung im ambulant-ärztlichen Bereich ...................................................................................................... 21
7.4 Amb. Leistungen der Krankenhausärzte ........................................................................................................... 22
7.5 Haustarif ........................................................................................................................................................... 22
7.6 Grundsatz für die Abrechnung (amb.) Leistungen des Krankenhauses ............................................................. 22
8 Vordrucke ............................................................................................................................................. 23
8.1 Grundsätzliches ................................................................................................................................................ 23
8.2 Wofür? .............................................................................................................................................................. 23
8.2.1 Überweisung ...................................................................................................................................... 23
8.2.2 Einweisung ......................................................................................................................................... 23
8.3 Musterarten ...................................................................................................................................................... 24
9 Abgrenzung der einzelnen Erscheinungsformen amb. Leistungen .......................................................... 25
9.1 Was ist eine Ins?tutsambulanz ......................................................................................................................... 25
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9.2 Die 3 Erscheinungsformen der ambulanten Ermäch?gung .............................................................................. 25
9.2.1 Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte - §116 SGB V ........................................................ 25
9.2.2 Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung - §116a SGB V ......................... 26
9.2.3 Ambulante spezial-fachärztliche Versorgung - §116b SGB V .............................................................. 27
9.3 Zugang der Pa?enten zu Leistungen nach §115b SGB V................................................................................... 28
9.4 Weitere amb. Behandlungsformen ................................................................................................................... 29
9.4.1 Medizinische Versorgungszentren [MVZs] - §95 SGB V ...................................................................... 29
9.4.2 Hochschulambulanzen - §117 SGB V .................................................................................................. 30
9.4.3 Psychiatrische Ins*tu*onsambulanz - §118 SGB V ............................................................................. 31
9.4.4 Sozialpädiatrische Zentren - §119 SGB V ............................................................................................ 32
9.4.5 Weitere ambulante Leistungen .......................................................................................................... 32
10 Die Differenzierung der Leistungs- und Kostenbegriffe .......................................................................... 33
10.1 Die ärztliche Leistung .............................................................................................................................. 33
10.2 Sta?onäre und ambulante Leistung ........................................................................................................ 33
10.2.1 Sta*onäre Leistung - Kosten ............................................................................................................... 33
10.2.2 Ambulante Leistung – Kosten ............................................................................................................. 33
10.3 Die Kostenbegriffe ................................................................................................................................... 33
10.3.1 Die Allgemeinen Kosten ..................................................................................................................... 33
10.3.2 Die Besonderen Kosten ...................................................................................................................... 33
10.3.3 Sprechstundenbedarf ......................................................................................................................... 34
11 Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) .............................................................................................. 35
11.1 EBM ......................................................................................................................................................... 35
11.1.1 SGB V .................................................................................................................................................. 36
11.1.2 Schema*scher Auiau des EBM ......................................................................................................... 36
11.1.3 Leistungserbringung ........................................................................................................................... 37
11.1.4 Auiau einer 5-stelligen Gebührennummer [GNR] ............................................................................ 38
11.1.5 Berechnungsfähige Leistungen........................................................................................................... 38
11.2 Die Unterscheidung der Falldefini?onen ................................................................................................. 39
11.2.1 Behandlungsfall .................................................................................................................................. 39
11.2.2 Krankheitsfall ...................................................................................................................................... 39
11.2.3 Betriebsstäjenfall .............................................................................................................................. 39
11.2.4 Arzkall ................................................................................................................................................ 40
11.3 Anhänge des EBM ................................................................................................................................... 40
11.3.1 Anhang 1 – Verzeichnis der nicht gesondert berechnungsfähigen Leistungen .................................. 40
11.3.2 Anhang 2 – OP-Leistungen ................................................................................................................. 40
3
, Ambulanzmanagement
11.3.3 Anhang 3 – Zeitaufwand..................................................................................................................... 40
11.3.4 Anhang 4 – Verzeichnis nicht oder nicht mehr berechnungsfähiger Leistungen................................ 40
11.3.5 Weitere Anhänge und Kapitel............................................................................................................. 41
12 Amb. OPs in der Vertragsärztlichen Versorgung und nach §115b SGB V ................................................. 41
12.1 Ambulantes Operieren nach dem EBM (des Vertragsarztes, in der Vertragsarztpraxis) ......................... 41
12.1.1 Defini*on und Voraussetzungen ........................................................................................................ 41
12.1.2 Sieben kalkulatorische Gruppen für die Schnij-Naht-Zeit (SNZ) ........................................................ 42
12.2 Amb. Operieren im KH - §115b SGB V ..................................................................................................... 42
12.2.1 Die Vertragsparteien nach §115b SGB V ............................................................................................ 42
12.2.2 Leistungen neben der amb. Opera*on............................................................................................... 43
12.2.3 Wer operiert ambulant? ..................................................................................................................... 44
12.2.4 Vordrucke beim amb. operieren nach §115b SGB V .......................................................................... 45
13 Datenübermi_lung ............................................................................................................................... 47
13.1 Datenübermidlung im vertragsärztlichen Bereich .................................................................................. 47
13.2 Datenübermidlung im Krankenhaus ....................................................................................................... 47
14 Gebührenordnung für Ärzte und Individuelle Gesundheitsleistungen .................................................... 48
14.1 Grundsätze der GOÄ ................................................................................................................................ 48
14.1.1 Regeln ................................................................................................................................................. 48
14.1.2 Ermijlung und Höhe der Gebühren ................................................................................................... 49
14.1.3 Erbringung im Krankenhaus ............................................................................................................... 49
14.2 Wahlärztliche Leistungen ........................................................................................................................ 49
14.2.1 Totaler KH-Aufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag .......................................................................... 49
14.2.2 Totaler KH-Aufnahmevertrag [der normale Vertrag] .......................................................................... 49
14.2.3 Gespaltener KH-Aufnahmevertrag ..................................................................................................... 50
14.2.4 Mehr als das med. Notwendige ......................................................................................................... 50
14.3 Arztvorbehalt und persönliche Leistungspflicht ...................................................................................... 50
14.3.1 Arztvorbehalt...................................................................................................................................... 50
14.3.2 Persönliche Leistungspflicht ............................................................................................................... 50
14.3.3 KERNLEISTUNG ................................................................................................................................... 51
14.4 Ärztliche Leistungen außerhalb der GKV ................................................................................................. 51
15 Deutsche Krankenhausgesellscha` Nebenkostentarif und Berufsgenossenscha`liche Heilbehandlung . 52
15.1 Deutsche Krankenhausgesellschag Nebenkostentarif [DKG-NT] ............................................................. 52
15.2 Berufsgenossenschagliche Heilbehandlung ............................................................................................ 53
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