Krankenhausmanagement
Inhaltsverzeichnis
1 Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................................... 5
2 Das Unternehmen Krankenhaus, statistische Gliederung und Abgrenzung der
Krankenhäuser ...................................................................................................................................... 5
2.1 Das Unternehmen Krankenhaus ........................................................................................... 5
2.1.1 Krankenhaus [§2 Nr. 1 KHG] ............................................................................................ 5
2.1.2 Einteilung der Krankenhäuser ........................................................................................... 6
2.1.3 Das System der Landeskrankenhausgesellschaften ...................................................... 10
2.2 Krankenhaus und Versorgungsvertrag ................................................................................ 10
2.2.1 Wichtige Paragraphen: .................................................................................................... 10
2.2.2 Ziele der Landeskrankenhausplanung ............................................................................ 11
2.2.3 Das Versorgungsgebiet ................................................................................................... 11
2.2.4 Hill-Burton-Formel ........................................................................................................... 12
3 Ableitung des Krankenhauses aus dem SGB V ...................................................................... 12
3.1 SGB V.................................................................................................................................. 12
3.2 Bedeutung der Begriffe des §12 SGB V .............................................................................. 12
4 Krankenhausbehandlung nach §39 SGB V, Fehlbelegung und Entlassmanagement ......... 13
4.1 Die Facetten der Krankenhausbehandlung ......................................................................... 13
4.1.1 Ziele aller nicht-vollstationären Versorgungsformen ....................................................... 13
4.1.2 Vor- und nachstationäre Leistungen im Krankenhaus [§115a SGB V] ............................ 14
4.1.3 Die G-AEP-Kriterien ........................................................................................................ 16
4.1.4 Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung [§115d SGB V] .................................... 17
4.1.5 Tagesstationäre Behandlung [§115e SGB V] .................................................................. 18
4.2 Entlassmanagement ............................................................................................................ 18
4.2.1 Eckdaten ......................................................................................................................... 18
4.2.2 Verordnung ...................................................................................................................... 19
4.2.3 Erforderlichkeit ................................................................................................................ 20
4.2.4 Vordrucke ........................................................................................................................ 20
1
, Krankenhausmanagement
4.3 Fehlbelegung ....................................................................................................................... 21
4.3.1 Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ........................................................................... 21
4.3.2 „Indizien für Fehlbelegung“ aus Sicht der Sozialleistungsträger ..................................... 21
4.3.3 Arten der Fehlbelegung ................................................................................................... 22
5 Abgrenzung der stationären und ambulanten Leistungen .................................................... 22
5.1 Vollstationäre Behandlung ................................................................................................... 22
5.2 Ambulante Behandlung [§115b SGB V] .............................................................................. 22
6 Überblick über die Finanzierung der Krankenhausleistung .................................................. 23
6.1 Das Finanzierungssystem der Krankenhäuser.................................................................... 23
6.1.1 Mögliche Finanzierungsquellen ....................................................................................... 23
6.1.2 Krankenhausfinanzierung ............................................................................................... 23
7 Investitions- und Betriebskostenfinanzierung ........................................................................ 24
7.1 Traditionelle Einteilung ........................................................................................................ 24
7.1.1 Investitionskosten ............................................................................................................ 24
7.1.2 Betriebskosten ................................................................................................................ 24
7.2 Finanzierung der Investitionskosten .................................................................................... 25
7.2.1 Traditionelle Verwendung der Investitionskosten ............................................................ 25
7.2.2 Pauschale Förderung ...................................................................................................... 25
7.2.3 Nach Anforderungs- oder Versorgungsstufen ................................................................. 26
7.3 Wie grenzt man Investitions- und Betriebskosten voneinander ab?.................................... 26
7.3.1 Abgrenzungsverordnung ................................................................................................. 26
7.3.2 Kernfrage der Abgrenzung .............................................................................................. 27
7.3.3 Abgrenzungsmerkmale ................................................................................................... 28
7.4 Finanzierung der Betriebskosten ......................................................................................... 30
7.4.1 Entwicklung ..................................................................................................................... 30
8 Allg. Krankenhausleistung und Wahlleistung ......................................................................... 31
8.1 Krankenhausleistungen [§2 KHEntgG] ................................................................................ 31
8.2 Allg. Krankenhausleistungen [§2 Abs. 2 KHEntg] ............................................................... 31
8.3 Wahlleistungen [§17 KHEntgG] ........................................................................................... 32
2
, Krankenhausmanagement
8.3.1 Erbringung im Krankenhaus [§6a GOÄ] .......................................................................... 32
8.3.2 Sonstige nicht – ärztliche Wahlleistungen ....................................................................... 32
9 Pflegesatzverfahren, Schiedsstelle, Perspektivität und Weitergeltung der Pflegesätze .... 33
9.1 Verhandlung des Budgets und der Pflegesätze .................................................................. 33
9.1.1 Nicht-pflegesatzfähige Kosten [§17 Abs. 3 und 4 KHG] .................................................. 33
9.1.2 Grundsätze für die Pflegesatzregelung [§17 Abs. 1 KHG] .............................................. 33
9.1.3 Von der Forderung zur Verhandlung ............................................................................... 34
9.1.4 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) .................................................... 34
9.2 Die Ermittlung der Pflegesätze ............................................................................................ 35
9.2.1 Pflegesatzverfahren ........................................................................................................ 35
9.2.2 Prospektivität und Weitergeltung..................................................................................... 36
10 Aufbau und Systematik der Betriebskostenfinanzierung mittels DRGs und PEPPs .......... 37
10.1 Diagnosis Related Groups................................................................................................... 37
10.1.1 Anforderungen an das Entgeltsystem [§17b KHG] ..................................................... 38
10.1.2 Die internationale Verbreitung des DRG-Systems ...................................................... 39
10.1.3 Die DRG-Systematik ................................................................................................... 40
10.1.4 Grundbegriffe des DRG-Systems ............................................................................... 40
10.1.5 Ermittlung für eine bestimmte DRG ............................................................................ 40
10.1.6 Ermittlung der mittleren Fallschwere........................................................................... 40
10.1.7 Der Aufbau des Systems ............................................................................................ 40
10.2 Pauschalierende Entgelte Psychiatrie und Psychosomatik ................................................. 41
10.2.1 Vorgaben des Gesetzgebers [§17d KHG]................................................................... 41
10.3 Zusatzentgelte ..................................................................................................................... 41
10.3.1 Fallpauschalenverordnung.......................................................................................... 42
10.3.2 Fallpauschalen für Belegabteilungen .......................................................................... 42
10.4 Ermittlung und Pflege der Relativgewichte .......................................................................... 43
10.4.1 Pflege des Systems .................................................................................................... 43
10.5 Finanzierung des Systems: DRG – Systemszuschlags–Gesetz ......................................... 44
10.6 Alphanumerische Bezeichnung der G-DRGs ...................................................................... 45
3
, Krankenhausmanagement
10.7 Katalogeffekt........................................................................................................................ 46
11 Grouping, Basisfallwerte und Abrechnungsregeln ................................................................ 47
11.1 Die Entgeltfindung mittels Grouper...................................................................................... 47
11.1.1 ICD .............................................................................................................................. 47
11.1.2 OPS ............................................................................................................................ 47
11.1.3 DRG – Workflow ......................................................................................................... 48
11.1.4 Nebendiagnosen ......................................................................................................... 49
11.1.5 Grouper ....................................................................................................................... 50
11.2 Basisfallwerte ...................................................................................................................... 51
11.2.1 Vereinbarungsebenen ................................................................................................. 51
11.2.2 Zeitplan der Einführung Somatik................................................................................. 51
11.2.3 Zeitplan der Einführung PEPP .................................................................................... 52
11.2.4 Zeitplan Bundesbasisfallwert ...................................................................................... 52
11.2.5 Bewertungsrelation vs. effektive Bewertungsrelation ................................................. 53
11.3 Stationäre Abrechnungsregeln (Fallpauschalenvereinbarung) ........................................... 54
11.3.1 1. Abrechnungsregel: Problem – vorstationär vor vollstationär ................................ 54
11.3.2 2. Abrechnungsregel: Verlegung .............................................................................. 54
12 Ausgleiche, Mehrleistungsabschlag und Fixkostendegressionsabschlag .......................... 55
12.1 Ausgleiche ........................................................................................................................... 55
12.2 Mehrleistungsabschlag ........................................................................................................ 56
12.2.1 Ermittlung .................................................................................................................... 56
12.2.2 Probleme..................................................................................................................... 56
12.3 Fixkostendegressionsabschlag ab 2017 ............................................................................. 57
12.4 Datenermittlung im KH ........................................................................................................ 58
12.4.1 Vereinbarungspartner und Zweck ............................................................................... 58
12.5 Mindestmengen ................................................................................................................... 59
12.5.1 Mindestmengenvereinbarung ..................................................................................... 59
12.5.2 Ziel .............................................................................................................................. 59
4
Inhaltsverzeichnis
1 Abkürzungsverzeichnis ............................................................................................................... 5
2 Das Unternehmen Krankenhaus, statistische Gliederung und Abgrenzung der
Krankenhäuser ...................................................................................................................................... 5
2.1 Das Unternehmen Krankenhaus ........................................................................................... 5
2.1.1 Krankenhaus [§2 Nr. 1 KHG] ............................................................................................ 5
2.1.2 Einteilung der Krankenhäuser ........................................................................................... 6
2.1.3 Das System der Landeskrankenhausgesellschaften ...................................................... 10
2.2 Krankenhaus und Versorgungsvertrag ................................................................................ 10
2.2.1 Wichtige Paragraphen: .................................................................................................... 10
2.2.2 Ziele der Landeskrankenhausplanung ............................................................................ 11
2.2.3 Das Versorgungsgebiet ................................................................................................... 11
2.2.4 Hill-Burton-Formel ........................................................................................................... 12
3 Ableitung des Krankenhauses aus dem SGB V ...................................................................... 12
3.1 SGB V.................................................................................................................................. 12
3.2 Bedeutung der Begriffe des §12 SGB V .............................................................................. 12
4 Krankenhausbehandlung nach §39 SGB V, Fehlbelegung und Entlassmanagement ......... 13
4.1 Die Facetten der Krankenhausbehandlung ......................................................................... 13
4.1.1 Ziele aller nicht-vollstationären Versorgungsformen ....................................................... 13
4.1.2 Vor- und nachstationäre Leistungen im Krankenhaus [§115a SGB V] ............................ 14
4.1.3 Die G-AEP-Kriterien ........................................................................................................ 16
4.1.4 Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung [§115d SGB V] .................................... 17
4.1.5 Tagesstationäre Behandlung [§115e SGB V] .................................................................. 18
4.2 Entlassmanagement ............................................................................................................ 18
4.2.1 Eckdaten ......................................................................................................................... 18
4.2.2 Verordnung ...................................................................................................................... 19
4.2.3 Erforderlichkeit ................................................................................................................ 20
4.2.4 Vordrucke ........................................................................................................................ 20
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, Krankenhausmanagement
4.3 Fehlbelegung ....................................................................................................................... 21
4.3.1 Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ........................................................................... 21
4.3.2 „Indizien für Fehlbelegung“ aus Sicht der Sozialleistungsträger ..................................... 21
4.3.3 Arten der Fehlbelegung ................................................................................................... 22
5 Abgrenzung der stationären und ambulanten Leistungen .................................................... 22
5.1 Vollstationäre Behandlung ................................................................................................... 22
5.2 Ambulante Behandlung [§115b SGB V] .............................................................................. 22
6 Überblick über die Finanzierung der Krankenhausleistung .................................................. 23
6.1 Das Finanzierungssystem der Krankenhäuser.................................................................... 23
6.1.1 Mögliche Finanzierungsquellen ....................................................................................... 23
6.1.2 Krankenhausfinanzierung ............................................................................................... 23
7 Investitions- und Betriebskostenfinanzierung ........................................................................ 24
7.1 Traditionelle Einteilung ........................................................................................................ 24
7.1.1 Investitionskosten ............................................................................................................ 24
7.1.2 Betriebskosten ................................................................................................................ 24
7.2 Finanzierung der Investitionskosten .................................................................................... 25
7.2.1 Traditionelle Verwendung der Investitionskosten ............................................................ 25
7.2.2 Pauschale Förderung ...................................................................................................... 25
7.2.3 Nach Anforderungs- oder Versorgungsstufen ................................................................. 26
7.3 Wie grenzt man Investitions- und Betriebskosten voneinander ab?.................................... 26
7.3.1 Abgrenzungsverordnung ................................................................................................. 26
7.3.2 Kernfrage der Abgrenzung .............................................................................................. 27
7.3.3 Abgrenzungsmerkmale ................................................................................................... 28
7.4 Finanzierung der Betriebskosten ......................................................................................... 30
7.4.1 Entwicklung ..................................................................................................................... 30
8 Allg. Krankenhausleistung und Wahlleistung ......................................................................... 31
8.1 Krankenhausleistungen [§2 KHEntgG] ................................................................................ 31
8.2 Allg. Krankenhausleistungen [§2 Abs. 2 KHEntg] ............................................................... 31
8.3 Wahlleistungen [§17 KHEntgG] ........................................................................................... 32
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8.3.1 Erbringung im Krankenhaus [§6a GOÄ] .......................................................................... 32
8.3.2 Sonstige nicht – ärztliche Wahlleistungen ....................................................................... 32
9 Pflegesatzverfahren, Schiedsstelle, Perspektivität und Weitergeltung der Pflegesätze .... 33
9.1 Verhandlung des Budgets und der Pflegesätze .................................................................. 33
9.1.1 Nicht-pflegesatzfähige Kosten [§17 Abs. 3 und 4 KHG] .................................................. 33
9.1.2 Grundsätze für die Pflegesatzregelung [§17 Abs. 1 KHG] .............................................. 33
9.1.3 Von der Forderung zur Verhandlung ............................................................................... 34
9.1.4 Aufstellung der Entgelte und Budgetermittlung (AEB) .................................................... 34
9.2 Die Ermittlung der Pflegesätze ............................................................................................ 35
9.2.1 Pflegesatzverfahren ........................................................................................................ 35
9.2.2 Prospektivität und Weitergeltung..................................................................................... 36
10 Aufbau und Systematik der Betriebskostenfinanzierung mittels DRGs und PEPPs .......... 37
10.1 Diagnosis Related Groups................................................................................................... 37
10.1.1 Anforderungen an das Entgeltsystem [§17b KHG] ..................................................... 38
10.1.2 Die internationale Verbreitung des DRG-Systems ...................................................... 39
10.1.3 Die DRG-Systematik ................................................................................................... 40
10.1.4 Grundbegriffe des DRG-Systems ............................................................................... 40
10.1.5 Ermittlung für eine bestimmte DRG ............................................................................ 40
10.1.6 Ermittlung der mittleren Fallschwere........................................................................... 40
10.1.7 Der Aufbau des Systems ............................................................................................ 40
10.2 Pauschalierende Entgelte Psychiatrie und Psychosomatik ................................................. 41
10.2.1 Vorgaben des Gesetzgebers [§17d KHG]................................................................... 41
10.3 Zusatzentgelte ..................................................................................................................... 41
10.3.1 Fallpauschalenverordnung.......................................................................................... 42
10.3.2 Fallpauschalen für Belegabteilungen .......................................................................... 42
10.4 Ermittlung und Pflege der Relativgewichte .......................................................................... 43
10.4.1 Pflege des Systems .................................................................................................... 43
10.5 Finanzierung des Systems: DRG – Systemszuschlags–Gesetz ......................................... 44
10.6 Alphanumerische Bezeichnung der G-DRGs ...................................................................... 45
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, Krankenhausmanagement
10.7 Katalogeffekt........................................................................................................................ 46
11 Grouping, Basisfallwerte und Abrechnungsregeln ................................................................ 47
11.1 Die Entgeltfindung mittels Grouper...................................................................................... 47
11.1.1 ICD .............................................................................................................................. 47
11.1.2 OPS ............................................................................................................................ 47
11.1.3 DRG – Workflow ......................................................................................................... 48
11.1.4 Nebendiagnosen ......................................................................................................... 49
11.1.5 Grouper ....................................................................................................................... 50
11.2 Basisfallwerte ...................................................................................................................... 51
11.2.1 Vereinbarungsebenen ................................................................................................. 51
11.2.2 Zeitplan der Einführung Somatik................................................................................. 51
11.2.3 Zeitplan der Einführung PEPP .................................................................................... 52
11.2.4 Zeitplan Bundesbasisfallwert ...................................................................................... 52
11.2.5 Bewertungsrelation vs. effektive Bewertungsrelation ................................................. 53
11.3 Stationäre Abrechnungsregeln (Fallpauschalenvereinbarung) ........................................... 54
11.3.1 1. Abrechnungsregel: Problem – vorstationär vor vollstationär ................................ 54
11.3.2 2. Abrechnungsregel: Verlegung .............................................................................. 54
12 Ausgleiche, Mehrleistungsabschlag und Fixkostendegressionsabschlag .......................... 55
12.1 Ausgleiche ........................................................................................................................... 55
12.2 Mehrleistungsabschlag ........................................................................................................ 56
12.2.1 Ermittlung .................................................................................................................... 56
12.2.2 Probleme..................................................................................................................... 56
12.3 Fixkostendegressionsabschlag ab 2017 ............................................................................. 57
12.4 Datenermittlung im KH ........................................................................................................ 58
12.4.1 Vereinbarungspartner und Zweck ............................................................................... 58
12.5 Mindestmengen ................................................................................................................... 59
12.5.1 Mindestmengenvereinbarung ..................................................................................... 59
12.5.2 Ziel .............................................................................................................................. 59
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