Florence Lamberts 4Vd 7/02/2022
Intensieve zorgen
Les 1: Cardiologie
Casus
Leopold G., 76 jaar opgenomen op IZ voor sepsis door ontstoken beenwonde
Voorgeschiedenis: diabetes type 2, hyperlipidemie, obesitas, hypertensie, neuscorrectie (1986), psoriasis
Word behandeld met 13l O2 via masker, 2x/dag wondzorg, heeft noradrenaline lopen aan 1 ml/u, NIBD is 177/98,
heeft een centrale katheter met 3 lumina
Voelt zich plots slecht, ziet bleek en heeft pijn aan zijn linkerarm en tussen zijn schouderbladen. Is woelig en angstig,
wil uit bed kruipen
Wat ga je controleren?
• Kijken of de metingen op de monitor kloppen
• ECG nemen -> pijn linker arm (infarct)
• Glycemie controleren -> elke veranderingen in het bewustzijn, vergt een controle van de glycemie
• Saturatie -> ondanks 13 liter, misschien toch benauwd
• Bloedgas nemen -> geeft ineens veel info (glycemie, oxygenatie etc…)
• Bloedafname
• Schakel hulp in van collega’s, een plots verwarde patiënt vergt een kritische blik van meerdere mensen
Differentiële diagnose
• Infarct
• Hypoglycemie
• Aorta dissectie
à Kan zeer veel verschillende dingen zijn, we kunnen in eerste instantie in overleg met de arts
pijnmedicatie opstarten
Monitor geeft plots dit ritme, je patiënt verliest het bewustzijn, wat doe je?
- Ventrikel fibrillatie (geen bloeddruk meer
onder dit ritme, er wordt geen bloed meer
rondgepompt)
- Start reanimatie protocol, zo snel mogelijk
shocken indien mogelijk
- IV toegang
- Arteriële drukmeting, enkel een niet-
invasieve drukmeting is onvoldoende
Na de ALS geeft je ECG volgend ritme, wat is je vermoeden?
- ST- elevatie in V2 en V3 = Septaal/anterior
STEMI
EXAMEN: Er zit een ECG infarct op het examen, dit moet je herkennen
pag. 1
, Florence Lamberts 4Vd 7/02/2022
12-afleidingen ECG
- Elektrocardiogram = een grafische weergave in de tijd, van de in het hart bestaande potentiaalverschillen
- Deze potentiaalverschillen worden aan de huid met op verschillende plaatsen aangebrachte elektroden
gemeten
- Men bekijkt met combinatie van 9 elektroden telkens vanuit een andere hoek naar 12 afleidingen
3 standaardafleidingen of bipolaire afleidingen
- Afleiding I = meet het potentiaalverschil tussen Re-schouder/arm en Li-
schouder/arm
- Afleiding II = meet het potentiaalverschil tussen Re-schouder/arm naar
linkerbeen
- Afleiding III = meet het potentiaalverschil tussen de Li-schouder/arm naar
linkerbeen
à Re been is de aard
3 extremiteits-of unipolaire afleidingen
- Het versterkte potentiaal wordt gemeten tussen een meetelektroden en twee
gekoppelde aardelektroden
• aVL Linkerarm ten opzichte van rechterarm en linkerbeen
• aVF Linkerbeen ten opzichte van linkerarm en rechterarm
• aVR Rechterarm ten opzichte van linkerarm en -been
à A = augmented (versterkt)
6 precordiale afleidingen
- Zoals de extremiteitsafleidingen een elektrisch beeld vormen in het verticale vlak, doen de
borstwandafleidingen dit in het horizontale vlak (transversale vlak)
- Men meet de precordiale afleiding t.o.v. de linkerarm, het linkerbeen en de rechterarm
- Deze 6 afleidingen hebben de volgende anatomische plaatsen
• V1 4e intercostaal ruimte rechts naast het sternum
• V2 4e intercostaal ruimte links naast het sternum
• V3 Tussen V2 en V4
• V4 5e intercostaal ruimte, midclaviculair
• V5 Op gelijke hoogte van V4, voorste axillaire lijn
• V6 Op gelijke hoogte van V4 en V5, mid axillaire lijn
Beide tweedimensionale vlakken geven samen een driedimensionaal beeld van het beloop van de elektrische
activiteit door het hart
Specifieke ECG afleidingen
- Naast deze zaken kunnen nog een aantal specifieke ECG-afleidingen worden gevraagd in functie van diagnose
van bepaalde hartaandoeningen
pag. 2
, Florence Lamberts 4Vd 7/02/2022
Myocardinfarct
- Het proces waarbij hartspiercellen afsterven door onvoldoende doorbloeding en zuurstof van het myocard
- Niet hetzelfde als ischemie = hier is de doorbloeding van het myocard onvoldoende, maar treed er geen cel
schade op
• Ischemie = te weinig doorbloeding (zuurstof)
• Infarct = volledige afsluiting, geen doorbloeding of zuurstof resulterende in schade
Kenmerken ritmestoornis of hartinfarct
- Kortademig
- Misselijk
- Pijn op de borst, uitstraling naar rug, hals en linker arm
- Flauwvallen
- Zweten
- Bleek
- Hartkloppingen, hartoverslagen
- Moe
- Benauwd, angstig
- Cave! = verwarring, angstig
In het bloed zien we gestegen troponines en CK-MB
• Troponine = eiwit dat er normaal voor zorgt dat de hartspier kan samentrekken, er zijn altijd lage
waarden aanwezig maar tijdens een hartinfarct komt het vrij
• Een hoog totaal CK geeft aan dat er schade is aan spieren = creatinekinase-MB is een enzym dat
specifiek voorkomt in de hartspier
• Dit fenomeen zien we pas na enkele uren dus vooral een ECG is initieel belangrijk voor diagnostiek =
belangrijk om het RQS complex, ST-segment en de T-golf te analyseren
Ritmestoornissen
Normaal hartritme vind zijn oorsprong in de sinus (SA) knoop in het rechteratrium, gaat vervolgens naar de
atrioventriculaire (AV) knoop die het verder geleidt naar de bundel van His, via de linker- en rechterbundeltak en
uiteindelijk via de Purkinjevezels naar de hartspiercellen van de ventrikels
Voorkamerfibrillatie - Chaotisch atriaal ritme, waarbij de atria steeds gelijktijdig
geactiveerd worden door meerdere activatiefronten =
voorkamers gaan niet krachtig samentrekken meer fibrilleren
- Slechts een deel van die prikkels vinden een weg naar de
kamers waar ze effectief resulteren in een hartslag
- Onregelmatig ritme en geen goede P top, vaak ook tachycardie
Ventriculaire extrasystole - Extra hartslagen die in de kamers ontstaan
- Verstoren het normale ritme van de sinusknoop
- Wordt niet/nauwelijks via het bundeltakgeleidingssysteem
voort geleid, wat een verbreed QRS-complex (trage geleiding)
veroorzaakt
- Gevolgd door een lange compensatoire pauze
Voorkamerflutter - Een vorm van supraventriculaire ritmestoornis (1:2)
- Gaat vaak gepaard met een snelle ventrikelrespons =
tachycardie
- Verschil met VKF is dat de hartslag regelmatig blijft
- Frequentie in atria tussen 250-350 maar slecht de helft van de
prikkels worden doorgeleid dus frequentie in ventrikels liggen
tussen 140-150 slagen per minuut
Torsades de pointes
- Tijdens de tachycardie vermindert de amplitude van het QRS
complex en verandert plots van richting tgv een verandering
van de focus
- Polymorfe ventrikeltachycardie geassocieerd met een lange
QT-tijd
- Iemand met dit ritme heeft geen bloeddruk meer en is dus niet
pag. 3 bewust
, Florence Lamberts 4Vd 7/02/2022
Spike ritme
- Ventriculair gepaced
- Pacemaker ritme
- Spike vlak voor het QRS-complex
ECG registratie: Afstand is tijd
- De elektrische fenomenen veroorzaakt door de depolarisatie van de verschillende hartdelen worden op
millimeterpapier gedrukt met een loopsnelheid van 25mm/s
- instellingen
• 1 millimeter = 0,04s
• Verticale deflectie = 10 mm of 1mV
- Aflezing
• De hoogte van de op het ECG
zichtbare deflecties geeft de grootte
van het potentiaalverschil weer
• De breedte is een maat voor de
geleidingstijd
Het normale ECG
- De P-top
• Atriumdepolarisatie wordt getoond in de P-top
• Hvlh hartspiercellen in atria is kleiner dan in ventrikels dus de P-top is relatief klein
• Normaal = 0,8-0,10s
- PR-interval
• Dit interval wordt gemeten tussen -> begin P-top en
begin QRS-complex
• Depolarisatie van de atria alsook de geleiding door
de AV-knoop tot de ventrikels
• Normaal = 0,12-0,20s
• Verlenging wijst op geleidingsstoornissen
- QRS-complex
• Bij contractie van ventrikels worden in korte tijd
zeer veel cellen gedepolariseerd
• Normaal = 0,8-0,12s
• Breder = mogelijk bundeltakblok
- ST-segement
• Plateaufase van de actiepotentiaal -> slechts
geringe potentiaalverschillen
• Normaal = iso-elektrische lijn
• Deviaties = elevatie of depressie kunnen aanwezig zijn bij bv ischemie
- T-top
• Repolarisatie ventrikels
• Gebeurt trager dan de depolarisatie -> Golf is trager en minder scherp
• Soms ziet men na de T-top nog een U-golf-> een geringe en langzame deflectie
pag. 4
Intensieve zorgen
Les 1: Cardiologie
Casus
Leopold G., 76 jaar opgenomen op IZ voor sepsis door ontstoken beenwonde
Voorgeschiedenis: diabetes type 2, hyperlipidemie, obesitas, hypertensie, neuscorrectie (1986), psoriasis
Word behandeld met 13l O2 via masker, 2x/dag wondzorg, heeft noradrenaline lopen aan 1 ml/u, NIBD is 177/98,
heeft een centrale katheter met 3 lumina
Voelt zich plots slecht, ziet bleek en heeft pijn aan zijn linkerarm en tussen zijn schouderbladen. Is woelig en angstig,
wil uit bed kruipen
Wat ga je controleren?
• Kijken of de metingen op de monitor kloppen
• ECG nemen -> pijn linker arm (infarct)
• Glycemie controleren -> elke veranderingen in het bewustzijn, vergt een controle van de glycemie
• Saturatie -> ondanks 13 liter, misschien toch benauwd
• Bloedgas nemen -> geeft ineens veel info (glycemie, oxygenatie etc…)
• Bloedafname
• Schakel hulp in van collega’s, een plots verwarde patiënt vergt een kritische blik van meerdere mensen
Differentiële diagnose
• Infarct
• Hypoglycemie
• Aorta dissectie
à Kan zeer veel verschillende dingen zijn, we kunnen in eerste instantie in overleg met de arts
pijnmedicatie opstarten
Monitor geeft plots dit ritme, je patiënt verliest het bewustzijn, wat doe je?
- Ventrikel fibrillatie (geen bloeddruk meer
onder dit ritme, er wordt geen bloed meer
rondgepompt)
- Start reanimatie protocol, zo snel mogelijk
shocken indien mogelijk
- IV toegang
- Arteriële drukmeting, enkel een niet-
invasieve drukmeting is onvoldoende
Na de ALS geeft je ECG volgend ritme, wat is je vermoeden?
- ST- elevatie in V2 en V3 = Septaal/anterior
STEMI
EXAMEN: Er zit een ECG infarct op het examen, dit moet je herkennen
pag. 1
, Florence Lamberts 4Vd 7/02/2022
12-afleidingen ECG
- Elektrocardiogram = een grafische weergave in de tijd, van de in het hart bestaande potentiaalverschillen
- Deze potentiaalverschillen worden aan de huid met op verschillende plaatsen aangebrachte elektroden
gemeten
- Men bekijkt met combinatie van 9 elektroden telkens vanuit een andere hoek naar 12 afleidingen
3 standaardafleidingen of bipolaire afleidingen
- Afleiding I = meet het potentiaalverschil tussen Re-schouder/arm en Li-
schouder/arm
- Afleiding II = meet het potentiaalverschil tussen Re-schouder/arm naar
linkerbeen
- Afleiding III = meet het potentiaalverschil tussen de Li-schouder/arm naar
linkerbeen
à Re been is de aard
3 extremiteits-of unipolaire afleidingen
- Het versterkte potentiaal wordt gemeten tussen een meetelektroden en twee
gekoppelde aardelektroden
• aVL Linkerarm ten opzichte van rechterarm en linkerbeen
• aVF Linkerbeen ten opzichte van linkerarm en rechterarm
• aVR Rechterarm ten opzichte van linkerarm en -been
à A = augmented (versterkt)
6 precordiale afleidingen
- Zoals de extremiteitsafleidingen een elektrisch beeld vormen in het verticale vlak, doen de
borstwandafleidingen dit in het horizontale vlak (transversale vlak)
- Men meet de precordiale afleiding t.o.v. de linkerarm, het linkerbeen en de rechterarm
- Deze 6 afleidingen hebben de volgende anatomische plaatsen
• V1 4e intercostaal ruimte rechts naast het sternum
• V2 4e intercostaal ruimte links naast het sternum
• V3 Tussen V2 en V4
• V4 5e intercostaal ruimte, midclaviculair
• V5 Op gelijke hoogte van V4, voorste axillaire lijn
• V6 Op gelijke hoogte van V4 en V5, mid axillaire lijn
Beide tweedimensionale vlakken geven samen een driedimensionaal beeld van het beloop van de elektrische
activiteit door het hart
Specifieke ECG afleidingen
- Naast deze zaken kunnen nog een aantal specifieke ECG-afleidingen worden gevraagd in functie van diagnose
van bepaalde hartaandoeningen
pag. 2
, Florence Lamberts 4Vd 7/02/2022
Myocardinfarct
- Het proces waarbij hartspiercellen afsterven door onvoldoende doorbloeding en zuurstof van het myocard
- Niet hetzelfde als ischemie = hier is de doorbloeding van het myocard onvoldoende, maar treed er geen cel
schade op
• Ischemie = te weinig doorbloeding (zuurstof)
• Infarct = volledige afsluiting, geen doorbloeding of zuurstof resulterende in schade
Kenmerken ritmestoornis of hartinfarct
- Kortademig
- Misselijk
- Pijn op de borst, uitstraling naar rug, hals en linker arm
- Flauwvallen
- Zweten
- Bleek
- Hartkloppingen, hartoverslagen
- Moe
- Benauwd, angstig
- Cave! = verwarring, angstig
In het bloed zien we gestegen troponines en CK-MB
• Troponine = eiwit dat er normaal voor zorgt dat de hartspier kan samentrekken, er zijn altijd lage
waarden aanwezig maar tijdens een hartinfarct komt het vrij
• Een hoog totaal CK geeft aan dat er schade is aan spieren = creatinekinase-MB is een enzym dat
specifiek voorkomt in de hartspier
• Dit fenomeen zien we pas na enkele uren dus vooral een ECG is initieel belangrijk voor diagnostiek =
belangrijk om het RQS complex, ST-segment en de T-golf te analyseren
Ritmestoornissen
Normaal hartritme vind zijn oorsprong in de sinus (SA) knoop in het rechteratrium, gaat vervolgens naar de
atrioventriculaire (AV) knoop die het verder geleidt naar de bundel van His, via de linker- en rechterbundeltak en
uiteindelijk via de Purkinjevezels naar de hartspiercellen van de ventrikels
Voorkamerfibrillatie - Chaotisch atriaal ritme, waarbij de atria steeds gelijktijdig
geactiveerd worden door meerdere activatiefronten =
voorkamers gaan niet krachtig samentrekken meer fibrilleren
- Slechts een deel van die prikkels vinden een weg naar de
kamers waar ze effectief resulteren in een hartslag
- Onregelmatig ritme en geen goede P top, vaak ook tachycardie
Ventriculaire extrasystole - Extra hartslagen die in de kamers ontstaan
- Verstoren het normale ritme van de sinusknoop
- Wordt niet/nauwelijks via het bundeltakgeleidingssysteem
voort geleid, wat een verbreed QRS-complex (trage geleiding)
veroorzaakt
- Gevolgd door een lange compensatoire pauze
Voorkamerflutter - Een vorm van supraventriculaire ritmestoornis (1:2)
- Gaat vaak gepaard met een snelle ventrikelrespons =
tachycardie
- Verschil met VKF is dat de hartslag regelmatig blijft
- Frequentie in atria tussen 250-350 maar slecht de helft van de
prikkels worden doorgeleid dus frequentie in ventrikels liggen
tussen 140-150 slagen per minuut
Torsades de pointes
- Tijdens de tachycardie vermindert de amplitude van het QRS
complex en verandert plots van richting tgv een verandering
van de focus
- Polymorfe ventrikeltachycardie geassocieerd met een lange
QT-tijd
- Iemand met dit ritme heeft geen bloeddruk meer en is dus niet
pag. 3 bewust
, Florence Lamberts 4Vd 7/02/2022
Spike ritme
- Ventriculair gepaced
- Pacemaker ritme
- Spike vlak voor het QRS-complex
ECG registratie: Afstand is tijd
- De elektrische fenomenen veroorzaakt door de depolarisatie van de verschillende hartdelen worden op
millimeterpapier gedrukt met een loopsnelheid van 25mm/s
- instellingen
• 1 millimeter = 0,04s
• Verticale deflectie = 10 mm of 1mV
- Aflezing
• De hoogte van de op het ECG
zichtbare deflecties geeft de grootte
van het potentiaalverschil weer
• De breedte is een maat voor de
geleidingstijd
Het normale ECG
- De P-top
• Atriumdepolarisatie wordt getoond in de P-top
• Hvlh hartspiercellen in atria is kleiner dan in ventrikels dus de P-top is relatief klein
• Normaal = 0,8-0,10s
- PR-interval
• Dit interval wordt gemeten tussen -> begin P-top en
begin QRS-complex
• Depolarisatie van de atria alsook de geleiding door
de AV-knoop tot de ventrikels
• Normaal = 0,12-0,20s
• Verlenging wijst op geleidingsstoornissen
- QRS-complex
• Bij contractie van ventrikels worden in korte tijd
zeer veel cellen gedepolariseerd
• Normaal = 0,8-0,12s
• Breder = mogelijk bundeltakblok
- ST-segement
• Plateaufase van de actiepotentiaal -> slechts
geringe potentiaalverschillen
• Normaal = iso-elektrische lijn
• Deviaties = elevatie of depressie kunnen aanwezig zijn bij bv ischemie
- T-top
• Repolarisatie ventrikels
• Gebeurt trager dan de depolarisatie -> Golf is trager en minder scherp
• Soms ziet men na de T-top nog een U-golf-> een geringe en langzame deflectie
pag. 4
