Hoofdstuk 1: Gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen: geschiedenis, kenmerken en
overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
1.1 Geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
1.1.1 Driegeneraties gedragstherapie
De ontwikkeling van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen van de afgelopen 50 jaar kan
beschreven worden in drie fasen:
1. De eerste generatie gedragstherapie (jaren ’60 tot ’80): vooral gericht op het uiterlijk
waarneembare gedrag. Operante en klassieke conditionering.
Waarneembaar gedrag stond centraal in de analyse en de aanpak van het probleemgedrag.
2. De tweede generatie gedragstherapie (jaren ’80 tot ’90): gaat ervan uit de cognities in de
vorm van gedachten of zelfspraak functionele onderdelen in de gedragsketen zijn.
Cognities worden betrokken in de analyse en de aanpak van het probleemgedrag. De
cognitieve gedragstherapie (CGT) ontstaat ook. Denkfouten en disfunctionele denkstijlen
worden opgespoord en behandeld.
3. De derde generatie gedragstherapie (vanaf jaren ’90): richten zich minder op het direct
veranderen van het denken, voelen en doen, maar meer op de functie ervan en de context
waarin het zich afspeelt. Naast de rationale waarbij de CGT vooral ingaat op het veranderen
van gedachten, gevoelens en gedrag, kwam er een rationale bij die eerder gericht is op het
‘aanvaarden’, ‘verdragen’ en afstand nemen.
1.2 Kenmerken
Er zijn een aantal kenmerken van (cognitieve) gedragstherapie).
1.2.1 Ontwikkelingsperspectief
De kindergedragstherapeut houdt rekening met het feit dat het kind in ontwikkeling is. Kinderen
veranderen dus voortdurend.
Voor adolescenten betekent dit dat er soms sprake is van schoolweigeringsproblemen,
identiteitsontwikkeling, geen nut inzien van de behandeling, etc.
1.2.2 Samenwerken met ouders, leerkracht en de context
Samenwerken met ouders is vanaf het begin een centraal kenmerk. Interactiepatronen van ouders
kunnen bijdragen aan het in stand houden van problematisch gedrag en ook aan de verbetering
ervan.
1.2.3 Gedragstherapie als probleemoplossend proces
Elk kind wordt geconfronteerd met steeds weer nieuwe problemen die om een adequate reactie en
oplossing vragen.
1.2.4 Niet praten, maar doen
Kinderen leren vooral door te doen. Ook moeten ze plezier hebben. Om de therapie zo aantrekkelijk
mogelijk te houden, zijn de therapiesessies dan ook speelser dan bij volwassenen.
1.2.5 De therapeut als coach
Een coach is een persoon die op basis van ervaring iemands vaardigheden versterkt en zijn
ontwikkeling leidt. De therapeut stelt zich op als een ‘collaborator’, iemand die samen met jou aan
iets werkt, die niet voor alles een passend antwoord heeft, maar wel suggesties doet hoe je iets zou
kunnen aanpakken. De therapeut zegt niet hoe het moet, maar leert het kind zelfstandig na te
denken en zelf naar oplossingen te zoeken.
,1.3 Indicatie: gedragstherapie of niet?
De vraag of gedragstherapie effectief gaat zijn hangt af van de problematiek.
1.4 Overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
Het gedragstherapeutische proces is op te vatten als een verzameling
van min of meer samenhangende keuzemomenten waarop therapeut
en cliënt bepalen hoe zij verder gaan met de behandeling.
1.4.1 Op wie richten?
Het therapieproces kan niet uitsluitend als een individueel
veranderingsproces bij het kind of de jongere beschouwd worden.
Ouders, het gezin, leerkracht, intern begeleider, etc. worden betrokken
bij de behandeling.
1.4.2 Het uitwaaieringsschema
Er kunnen diverse stappen binnen het gedragstherapeutische proces worden onderscheiden.
Fase 1 Kennismaking:
- Aanmelding
- Uitnodiging
- Eerste gesprek
- Keuze voor gedragstherapie
- Uitleg werkwijze
Fase 2 Probleeminventarisatie
- Verkenning van gedragsproblemen, ontwikkeling en context
- Holistische theorie
- Selectie van probleemgedrag en concretisering
- Keuze assessmentinstrument
- Baseline
Fase 3 Probleemdefiniëring:
- Topografische analyses
- Functionele analyses
Fase 4 Behandelingskeuzen:
- Doelstellingen
- Keuze van behandelingsstrategie (individueel, mediatie/oudercursus,
gezin, groep, school, klinisch/residentieel, combinaties)
- Keuze van technieken
Fase 5 Behandeling:
- Uitvoering van interventies en technieken
- Gelijktijdige metingen/evaluaties
- Opheffing stagnaties; eventueel terugkoppeling naar fase 2, 3 of 4
- Vervolginterventies
Fase 6 Evaluatie en afsluiting:
- Stabilisering/generalisering
- Eindevaluatie en laatste baseline
- Afsluiting
Fase 7 Boostersessies en follow-up
,Fase 1: kennismaking
Al bij de kennismaking zal de gedragstherapeut direct inspelen op het uitgebreide cliëntsysteem. Bv.
wie moet er uitgenodigd worden voor een eerste gesprek?
In elke therapie met kinderen en jongeren moet worden beslist hoe de ouders bij het
veranderingsproces betrokken kunnen en moeten worden. De wijze waarop verschilt:
Per probleem: ouders van kinderen met gedragsproblemen leren bv. het gedrag van hun kind
beter te monitoren, terwijl ouders van angstige kinderen leren om minder overgevoelig te
zijn voor mogelijke gevaren en om hun kind meer los te laten
Per leeftijdsfase: in sommige gevallen moeten de ouders bij de sessies van hun kind aanwezig
zijn, terwijl er in andere gevallen juist beter niet bij kunnen zijn.
Betrokkenheid: wanneer ouders het probleemgedrag in stand houden/eraan bijdragen,
kunnen zij ook als medecliënten worden gezien.
Fase 2: probleeminventarisatie
Bij de probleemverkenning wordt onderzocht wat als probleem ervaren wordt en aan welke
gedragingen dit te merken is. In het geval van ‘fase-problematiek’ kan in de meeste gevallen worden
volstaan met psycho-educatie van ouders. Wanneer het probleem complexer van aard is, zullen meer
gesprekken nodig zijn om duidelijkheid over aard en ernst van de problematiek te verkrijgen.
1.4.3 Holistische theorie en probleemsamenhang
Na de probleeminventarisatie worden de diverse elementen van de problematiek in een
hypothetisch kader gezet, een zogeheten holistische theorie (HT) of probleemsamenhang.
1.4.4 Keuze van het te bewerken probleemgedrag
Als er verschillende problemen in de HT zijn genoemd, zal een keuze gemaakt moeten worden.
Daarvoor is het belangrijk de onderlinge samenhang van de verschillende problemen te kennen.
Fase 3: Analyses en probleemdefiniëring
Wanneer het te bewerken probleem gekozen is, wordt overgegaan tot de gedragstherapeutische
analyses zoals de probleemdefiniëring, topografische analyse, functieanalyse en betekenisanalyse.
Fase 4: behandelingskeuzen
Eerst wordt de individuele problematiek in specifieke leerdoelen vertaald.
Het kan verstandig zijn een fasering in de therapiedoel aan te brengen. De therapeut kan eerst kiezen
voor een behandelingsdoel dat op korte termijn resultaten geeft, zelfs als dit niet de kern van het
probleem is.
Bij een geringe toegankelijkheid van de problematiek, doordat de cliënt bv. informatie niet kan
verwoorden, kan de therapeut kiezen voor ‘intermediaire’ behandelingsdoelen. Een meer
toegankelijke klacht wordt behandeld en vanuit daar kan de ernstigere problematiek aan de orde
komen omdat de cliënt zich vertrouwder voelt.
Er zijn 4 behandelstrategieën: (1) individuele behandeling, (2) groepsbehandeling, (3)
mediatiebehandeling, (4) gezinsbehandeling.
, Modulaire behandeling is samengesteld uit losse, zelfstandige modules gebaseerd op werkzame
componenten, die meerdere keren gebruikt kunnen worden of helemaal niet, en die, indien nodig,
ook gecombineerd kunnen worden.
Bij transdiagnostisch behandelen worden onderliggende processen aangepakt in plaats van de
stoornisspecifieke symptomen. Dit maakt de therapie efficiënter en klinisch relevanter.
Fase 5: behandelfase
Voor de behandelfase heeft de therapeut enkele basisvaardigheden nodig, zoals goede werkrelaties
kunnen opbouwen, kunnen werken met ouders, enz. Daarnaast moet de therapeut de therapie
afstemmen op de situatie thuis.
Fase 6: overwegingen bij de evaluatie en afronding
In de laatste therapiefase wordt er gewerkt aan het vergroten van de zelfstandigheid van de cliënt.
De sessies en contact wordt steeds minder en is vooral gericht op evaluatie.
1.5 Gedragstherapie als experiment en de N = 1 -studie
Voor een verantwoorde uitvoering en evaluatie van behandeling moet het verloop regelmatig
worden gemonitord. Alleen zo kan worden bepaald wanneer en waarom de interventie werkt. Dit
kan bv. aan de hand van de N=1-methode.
overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
1.1 Geschiedenis van de gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen
1.1.1 Driegeneraties gedragstherapie
De ontwikkeling van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen van de afgelopen 50 jaar kan
beschreven worden in drie fasen:
1. De eerste generatie gedragstherapie (jaren ’60 tot ’80): vooral gericht op het uiterlijk
waarneembare gedrag. Operante en klassieke conditionering.
Waarneembaar gedrag stond centraal in de analyse en de aanpak van het probleemgedrag.
2. De tweede generatie gedragstherapie (jaren ’80 tot ’90): gaat ervan uit de cognities in de
vorm van gedachten of zelfspraak functionele onderdelen in de gedragsketen zijn.
Cognities worden betrokken in de analyse en de aanpak van het probleemgedrag. De
cognitieve gedragstherapie (CGT) ontstaat ook. Denkfouten en disfunctionele denkstijlen
worden opgespoord en behandeld.
3. De derde generatie gedragstherapie (vanaf jaren ’90): richten zich minder op het direct
veranderen van het denken, voelen en doen, maar meer op de functie ervan en de context
waarin het zich afspeelt. Naast de rationale waarbij de CGT vooral ingaat op het veranderen
van gedachten, gevoelens en gedrag, kwam er een rationale bij die eerder gericht is op het
‘aanvaarden’, ‘verdragen’ en afstand nemen.
1.2 Kenmerken
Er zijn een aantal kenmerken van (cognitieve) gedragstherapie).
1.2.1 Ontwikkelingsperspectief
De kindergedragstherapeut houdt rekening met het feit dat het kind in ontwikkeling is. Kinderen
veranderen dus voortdurend.
Voor adolescenten betekent dit dat er soms sprake is van schoolweigeringsproblemen,
identiteitsontwikkeling, geen nut inzien van de behandeling, etc.
1.2.2 Samenwerken met ouders, leerkracht en de context
Samenwerken met ouders is vanaf het begin een centraal kenmerk. Interactiepatronen van ouders
kunnen bijdragen aan het in stand houden van problematisch gedrag en ook aan de verbetering
ervan.
1.2.3 Gedragstherapie als probleemoplossend proces
Elk kind wordt geconfronteerd met steeds weer nieuwe problemen die om een adequate reactie en
oplossing vragen.
1.2.4 Niet praten, maar doen
Kinderen leren vooral door te doen. Ook moeten ze plezier hebben. Om de therapie zo aantrekkelijk
mogelijk te houden, zijn de therapiesessies dan ook speelser dan bij volwassenen.
1.2.5 De therapeut als coach
Een coach is een persoon die op basis van ervaring iemands vaardigheden versterkt en zijn
ontwikkeling leidt. De therapeut stelt zich op als een ‘collaborator’, iemand die samen met jou aan
iets werkt, die niet voor alles een passend antwoord heeft, maar wel suggesties doet hoe je iets zou
kunnen aanpakken. De therapeut zegt niet hoe het moet, maar leert het kind zelfstandig na te
denken en zelf naar oplossingen te zoeken.
,1.3 Indicatie: gedragstherapie of niet?
De vraag of gedragstherapie effectief gaat zijn hangt af van de problematiek.
1.4 Overwegingen bij het gedragstherapeutische proces
Het gedragstherapeutische proces is op te vatten als een verzameling
van min of meer samenhangende keuzemomenten waarop therapeut
en cliënt bepalen hoe zij verder gaan met de behandeling.
1.4.1 Op wie richten?
Het therapieproces kan niet uitsluitend als een individueel
veranderingsproces bij het kind of de jongere beschouwd worden.
Ouders, het gezin, leerkracht, intern begeleider, etc. worden betrokken
bij de behandeling.
1.4.2 Het uitwaaieringsschema
Er kunnen diverse stappen binnen het gedragstherapeutische proces worden onderscheiden.
Fase 1 Kennismaking:
- Aanmelding
- Uitnodiging
- Eerste gesprek
- Keuze voor gedragstherapie
- Uitleg werkwijze
Fase 2 Probleeminventarisatie
- Verkenning van gedragsproblemen, ontwikkeling en context
- Holistische theorie
- Selectie van probleemgedrag en concretisering
- Keuze assessmentinstrument
- Baseline
Fase 3 Probleemdefiniëring:
- Topografische analyses
- Functionele analyses
Fase 4 Behandelingskeuzen:
- Doelstellingen
- Keuze van behandelingsstrategie (individueel, mediatie/oudercursus,
gezin, groep, school, klinisch/residentieel, combinaties)
- Keuze van technieken
Fase 5 Behandeling:
- Uitvoering van interventies en technieken
- Gelijktijdige metingen/evaluaties
- Opheffing stagnaties; eventueel terugkoppeling naar fase 2, 3 of 4
- Vervolginterventies
Fase 6 Evaluatie en afsluiting:
- Stabilisering/generalisering
- Eindevaluatie en laatste baseline
- Afsluiting
Fase 7 Boostersessies en follow-up
,Fase 1: kennismaking
Al bij de kennismaking zal de gedragstherapeut direct inspelen op het uitgebreide cliëntsysteem. Bv.
wie moet er uitgenodigd worden voor een eerste gesprek?
In elke therapie met kinderen en jongeren moet worden beslist hoe de ouders bij het
veranderingsproces betrokken kunnen en moeten worden. De wijze waarop verschilt:
Per probleem: ouders van kinderen met gedragsproblemen leren bv. het gedrag van hun kind
beter te monitoren, terwijl ouders van angstige kinderen leren om minder overgevoelig te
zijn voor mogelijke gevaren en om hun kind meer los te laten
Per leeftijdsfase: in sommige gevallen moeten de ouders bij de sessies van hun kind aanwezig
zijn, terwijl er in andere gevallen juist beter niet bij kunnen zijn.
Betrokkenheid: wanneer ouders het probleemgedrag in stand houden/eraan bijdragen,
kunnen zij ook als medecliënten worden gezien.
Fase 2: probleeminventarisatie
Bij de probleemverkenning wordt onderzocht wat als probleem ervaren wordt en aan welke
gedragingen dit te merken is. In het geval van ‘fase-problematiek’ kan in de meeste gevallen worden
volstaan met psycho-educatie van ouders. Wanneer het probleem complexer van aard is, zullen meer
gesprekken nodig zijn om duidelijkheid over aard en ernst van de problematiek te verkrijgen.
1.4.3 Holistische theorie en probleemsamenhang
Na de probleeminventarisatie worden de diverse elementen van de problematiek in een
hypothetisch kader gezet, een zogeheten holistische theorie (HT) of probleemsamenhang.
1.4.4 Keuze van het te bewerken probleemgedrag
Als er verschillende problemen in de HT zijn genoemd, zal een keuze gemaakt moeten worden.
Daarvoor is het belangrijk de onderlinge samenhang van de verschillende problemen te kennen.
Fase 3: Analyses en probleemdefiniëring
Wanneer het te bewerken probleem gekozen is, wordt overgegaan tot de gedragstherapeutische
analyses zoals de probleemdefiniëring, topografische analyse, functieanalyse en betekenisanalyse.
Fase 4: behandelingskeuzen
Eerst wordt de individuele problematiek in specifieke leerdoelen vertaald.
Het kan verstandig zijn een fasering in de therapiedoel aan te brengen. De therapeut kan eerst kiezen
voor een behandelingsdoel dat op korte termijn resultaten geeft, zelfs als dit niet de kern van het
probleem is.
Bij een geringe toegankelijkheid van de problematiek, doordat de cliënt bv. informatie niet kan
verwoorden, kan de therapeut kiezen voor ‘intermediaire’ behandelingsdoelen. Een meer
toegankelijke klacht wordt behandeld en vanuit daar kan de ernstigere problematiek aan de orde
komen omdat de cliënt zich vertrouwder voelt.
Er zijn 4 behandelstrategieën: (1) individuele behandeling, (2) groepsbehandeling, (3)
mediatiebehandeling, (4) gezinsbehandeling.
, Modulaire behandeling is samengesteld uit losse, zelfstandige modules gebaseerd op werkzame
componenten, die meerdere keren gebruikt kunnen worden of helemaal niet, en die, indien nodig,
ook gecombineerd kunnen worden.
Bij transdiagnostisch behandelen worden onderliggende processen aangepakt in plaats van de
stoornisspecifieke symptomen. Dit maakt de therapie efficiënter en klinisch relevanter.
Fase 5: behandelfase
Voor de behandelfase heeft de therapeut enkele basisvaardigheden nodig, zoals goede werkrelaties
kunnen opbouwen, kunnen werken met ouders, enz. Daarnaast moet de therapeut de therapie
afstemmen op de situatie thuis.
Fase 6: overwegingen bij de evaluatie en afronding
In de laatste therapiefase wordt er gewerkt aan het vergroten van de zelfstandigheid van de cliënt.
De sessies en contact wordt steeds minder en is vooral gericht op evaluatie.
1.5 Gedragstherapie als experiment en de N = 1 -studie
Voor een verantwoorde uitvoering en evaluatie van behandeling moet het verloop regelmatig
worden gemonitord. Alleen zo kan worden bepaald wanneer en waarom de interventie werkt. Dit
kan bv. aan de hand van de N=1-methode.
