OWE 12
Ondernemerschap Crew
Resource Management
Naam:
,Studentnummer:
Klas:
Afdeling:
Inhoudsopgave
OWE 12 Ondernemerschap Crew Resource Management...............................................................................1
Wat is CRM...........................................................................................................................................................3
Inleiding stage plaats...........................................................................................................................................3
Patiëntveiligheid binnen Klimmendaal................................................................................................................3
Inleiding casus......................................................................................................................................................3
Klinisch redeneren................................................................................................................................................3
Analyse.................................................................................................................................................................4
Situatiebewustzijn (over de verpleegkundigen)..............................................................................................4
Organisatie niveau...........................................................................................................................................4
Team niveau.....................................................................................................................................................4
Individueel niveau............................................................................................................................................5
Probleemstelling...................................................................................................................................................5
Vraagstelling........................................................................................................................................................5
Doelstelling...........................................................................................................................................................5
Literatuuronderzoek.............................................................................................................................................5
Praktijkonderzoek.................................................................................................................................................7
Verbeterplan.........................................................................................................................................................8
Evaluatie van het eigen handelen......................................................................................................................11
Literatuurlijst............................................................................................................................................... 11
Kennisclip.................................................................................................................................................... 12
Bijlage......................................................................................................................................................... 13
, Wat is CRM
Binnen dit deeltentamen staat Crew Resource Management (CRM) centraal. Het is ontstaan in de
luchtvaartmaatschappij. Het doel ervan is “menselijke fouten te voorkomen of de gevolgen ervan te
beperken.” (De Bruijne & Bleeker, 2013, P. XVI).
Inleiding stage plaats
Ik loop stage bij Klimmendaal, te Arnhem op de revalidatie afdeling. De patiënten op deze afdeling
liggen gemiddeld drie maanden op de afdeling voordat zij naar de vervolg plek gaan. Dit kan zijn: naar
huis zonder zorg, naar huis met zorg, verpleeghuis, etc.
Patiëntveiligheid binnen Klimmendaal
Binnen Klimmendaal worden er Veilig Incident Meldingen (VIM) gemaakt om te leren van de
incidenten en zo om herhaling te voorkomen (Klimmendaal revalidatiespecialisten, 2021).
Wanneer er een incident plaats heeft gevonden, wordt er een VIM melding gemaakt. Deze melding
gaat eerst naar de leidinggevende die de melding verwerkt. Zij start met de afhandeling, bepaalt de
ernst en neemt indien nodig maatregelen. Vervolgens bekijkt de VIM-commissie, bestaande uit een
arts, verpleegkundige, leidinggevende, teamleider en een vertegenwoordiger van alle therapeuten. Zij
bekijken of de afhandeling voldoende is geweest en geven eventuele aanvullende adviezen (Procedure
Veilig Incidenten Melden, 2021). (Uitgeprint, via iProva).
Inleiding casus
Mevrouw B is opgenomen vanwege een ischemisch CVA links. In de voorgeschiedenis is zij onder
andere bekend met depressie en angststoornissen.
De patiënt kreeg te horen dat zij ging afbouwen met psychiatrische medicatie. Hierop merkte zij al
hevige schokken/tremoren. Een aantal dagen later is mevrouw naar het zwembad gegaan, voor
therapie, met een begeleider en 1 andere patiënt. Tijdens het zwemmen kreeg zij
stuiptrekkingen/ongecontroleerde bewegingen in het water. De behandelaar heeft haar boven water
gehouden en drukte op de noodbel, die hij om had om zijn pols. Deze nood bel kwam niet als nood
binnen op afdeling 3, maar als gewone bel. M.b.v. de andere patiënt heeft de behandelaar afdeling 1
gebeld dat ze met spoed moesten komen. De verpleegkundige van de afdeling kwam naar het
zwembad en de receptioniste ging de arts bellen. Dit lukte eerst niet, want zij wist niet het nummer van
de arts. Maar uiteindelijk is de arts toch geïnformeerd. Een andere verpleegkundige van afdeling 3
kwam, naar aanleiding van de bel. De arts was gearriveerd en met zijn allen hebben ze de patiënt op de
kant gelegd. De verpleegkundige die aanwezig was, was de verpleegkundige van de patiënt. Maar zij
wist niet de relevante informatie en kon dit dus ook niet overdragen. De andere verpleegkundige ging
de noodkoffer halen bij de receptie, maar niemand wist waar deze lag. Uiteindelijk hebben ze de
patiënt naar de afdeling gebracht. Om de relevante informatie over de patiënt op te zoeken en om de
meetinstrumenten voor de vitale functies bij de hand te hebben, om te gebruiken.
Na alle onderzoeken is eruit gekomen dat de patiënt een aanval van pseudo epilepsie had.
Klinisch redeneren
In mijn casus zijn er verschillende onderdelen fout gegaan. Als ik mij richt op de verpleegkundige
handelingen, zijn dat: de verpleegkundige kon geen relevante informatie benoemen en overdragen aan
de arts. De noodkoffer was niet te vinden met de benodigde meetinstrumenten voor de vitale functies.
Wanneer de verpleegkundige geen relevante informatie over de patiënt kan benoemen en overdragen
naar de arts kan dit de patiëntveiligheid in gevaar brengen. De arts wordt dan op de hoogte gesteld
over de situatie van de patiënt, en kan de juiste hulp ingezet worden om passende zorg te leveren
Ondernemerschap Crew
Resource Management
Naam:
,Studentnummer:
Klas:
Afdeling:
Inhoudsopgave
OWE 12 Ondernemerschap Crew Resource Management...............................................................................1
Wat is CRM...........................................................................................................................................................3
Inleiding stage plaats...........................................................................................................................................3
Patiëntveiligheid binnen Klimmendaal................................................................................................................3
Inleiding casus......................................................................................................................................................3
Klinisch redeneren................................................................................................................................................3
Analyse.................................................................................................................................................................4
Situatiebewustzijn (over de verpleegkundigen)..............................................................................................4
Organisatie niveau...........................................................................................................................................4
Team niveau.....................................................................................................................................................4
Individueel niveau............................................................................................................................................5
Probleemstelling...................................................................................................................................................5
Vraagstelling........................................................................................................................................................5
Doelstelling...........................................................................................................................................................5
Literatuuronderzoek.............................................................................................................................................5
Praktijkonderzoek.................................................................................................................................................7
Verbeterplan.........................................................................................................................................................8
Evaluatie van het eigen handelen......................................................................................................................11
Literatuurlijst............................................................................................................................................... 11
Kennisclip.................................................................................................................................................... 12
Bijlage......................................................................................................................................................... 13
, Wat is CRM
Binnen dit deeltentamen staat Crew Resource Management (CRM) centraal. Het is ontstaan in de
luchtvaartmaatschappij. Het doel ervan is “menselijke fouten te voorkomen of de gevolgen ervan te
beperken.” (De Bruijne & Bleeker, 2013, P. XVI).
Inleiding stage plaats
Ik loop stage bij Klimmendaal, te Arnhem op de revalidatie afdeling. De patiënten op deze afdeling
liggen gemiddeld drie maanden op de afdeling voordat zij naar de vervolg plek gaan. Dit kan zijn: naar
huis zonder zorg, naar huis met zorg, verpleeghuis, etc.
Patiëntveiligheid binnen Klimmendaal
Binnen Klimmendaal worden er Veilig Incident Meldingen (VIM) gemaakt om te leren van de
incidenten en zo om herhaling te voorkomen (Klimmendaal revalidatiespecialisten, 2021).
Wanneer er een incident plaats heeft gevonden, wordt er een VIM melding gemaakt. Deze melding
gaat eerst naar de leidinggevende die de melding verwerkt. Zij start met de afhandeling, bepaalt de
ernst en neemt indien nodig maatregelen. Vervolgens bekijkt de VIM-commissie, bestaande uit een
arts, verpleegkundige, leidinggevende, teamleider en een vertegenwoordiger van alle therapeuten. Zij
bekijken of de afhandeling voldoende is geweest en geven eventuele aanvullende adviezen (Procedure
Veilig Incidenten Melden, 2021). (Uitgeprint, via iProva).
Inleiding casus
Mevrouw B is opgenomen vanwege een ischemisch CVA links. In de voorgeschiedenis is zij onder
andere bekend met depressie en angststoornissen.
De patiënt kreeg te horen dat zij ging afbouwen met psychiatrische medicatie. Hierop merkte zij al
hevige schokken/tremoren. Een aantal dagen later is mevrouw naar het zwembad gegaan, voor
therapie, met een begeleider en 1 andere patiënt. Tijdens het zwemmen kreeg zij
stuiptrekkingen/ongecontroleerde bewegingen in het water. De behandelaar heeft haar boven water
gehouden en drukte op de noodbel, die hij om had om zijn pols. Deze nood bel kwam niet als nood
binnen op afdeling 3, maar als gewone bel. M.b.v. de andere patiënt heeft de behandelaar afdeling 1
gebeld dat ze met spoed moesten komen. De verpleegkundige van de afdeling kwam naar het
zwembad en de receptioniste ging de arts bellen. Dit lukte eerst niet, want zij wist niet het nummer van
de arts. Maar uiteindelijk is de arts toch geïnformeerd. Een andere verpleegkundige van afdeling 3
kwam, naar aanleiding van de bel. De arts was gearriveerd en met zijn allen hebben ze de patiënt op de
kant gelegd. De verpleegkundige die aanwezig was, was de verpleegkundige van de patiënt. Maar zij
wist niet de relevante informatie en kon dit dus ook niet overdragen. De andere verpleegkundige ging
de noodkoffer halen bij de receptie, maar niemand wist waar deze lag. Uiteindelijk hebben ze de
patiënt naar de afdeling gebracht. Om de relevante informatie over de patiënt op te zoeken en om de
meetinstrumenten voor de vitale functies bij de hand te hebben, om te gebruiken.
Na alle onderzoeken is eruit gekomen dat de patiënt een aanval van pseudo epilepsie had.
Klinisch redeneren
In mijn casus zijn er verschillende onderdelen fout gegaan. Als ik mij richt op de verpleegkundige
handelingen, zijn dat: de verpleegkundige kon geen relevante informatie benoemen en overdragen aan
de arts. De noodkoffer was niet te vinden met de benodigde meetinstrumenten voor de vitale functies.
Wanneer de verpleegkundige geen relevante informatie over de patiënt kan benoemen en overdragen
naar de arts kan dit de patiëntveiligheid in gevaar brengen. De arts wordt dan op de hoogte gesteld
over de situatie van de patiënt, en kan de juiste hulp ingezet worden om passende zorg te leveren
