GROEI EN ONTWIKKELING
INTRA-UTERIENE GROEI
Lichamelijke, psychische en hormonale veranderingen
Lichamelijk dikke buik, moe, rugpijn, misselijk, etc.
Circulatie veranderd ook bij een zwangere vrouw
o Daalt met 10%
o Polsfrequentie stijgt met 10%
o Hartminuutvolume stijgt met 40%
o Bloedvolume neemt met 50% toe, vooral plasmavolume. Hierdoor treedt
hemodilutie op (verdunning Hb)
o Systemische vaatweerstand daalt met 60% hyperdynamische
circulatie
Hierdoor krijg je vaatverwijding, toegenomen doorbloeding (15%
naar uterus), toegenomen vocht
Mid-pregnancy drop geleidende daling BP met dieptepunt
halverwege de zwangerschap
o Supine hypotensive syndrome uterus drukt op vena cava in
rugligging
Ademhaling
o Ademminuutvolume (teugvolume) stijgt met 40%
o In eerste trimester gevoeligheid pCO2 stijgt
o In derde trimester diafragmahoogstand
Bewegingsapparaat
o Verslapping ligamenten, excentrische gewichtstoename
o Bekkenpijn en rugklachten
o Moeilijk lopen
Spijsvertering
o Spijsvertering vertraagd
o Metabolisme verhoogd met 15%
o Toename gewicht en inhoud buik obstipatie
o Fysiologische insulineresistentie en smaakverandering
o Zuurbranden
Nieren
o GFR neemt toe
o Ureters en het nierbekken verwijden door progesteron en druk uterus
o Uterus drukt op blaas vaker plassen
Psychisch stemmingswisselingen, eigen jeugd, partner, life event.
Hormonaal veel HCG corpus luteum blijft progesteron uitscheiden
luteoplacentaire shift. Dit zorgt voor misselijkheid, stemmingswisselingen, moeheid en
smaakverandering.
De innesteling
Het tijdsinterval tussen de bevruchting en de innesteling van de zygote in de baarmoeder
is ongeveer 6 dagen. In deze periode deelt de cel zich, maar
neemt de omvang niet toe, dit heet de klievingsdeling. Rond
de 5e dag ontstaat er een holte in de celklomp, men spreekt
nu van een blastocyst. De blastocyst bestaat uit embryoblast
(embryo) en trofoblast (placenta en vliezen).
Na de reis van 5 dagen door de tuba (eileider) komt op de 6e
dag de blastocyst aan bij het endometrium. De blastocyst zal
de zona pellicuda afstoten waardoor er contact gemaakt kan
worden met het endometrium. Ten tijde van de innesteling
,bestaat het trofoblast inmiddels uit twee verschillende celtype;
het syncytiotrofoblast en het cytotrofoblast.
Het zwangerschapsproduct
Uit de trofoblast- en embryoblastcellen ontstaat het zwangerschapsproduct. Dit
zwangerschapsproduct bestaat uit:
1. De foetus
2. Het vruchtwater
3. De vruchtvliezen
4. De placenta
5. De navelstreng
De placenta
Uit de trofoblastcellen aan de embryonale pool ontwikkelt zich een dubbellaag: aan de
buitenkant de syncytiotrofoblast en aan de binnenzijde de cytotrofoblast. De
trofoblastcellen zullen zich in twee richtingen ontwikkelen:
De villeuze trofoblast die de foetale vlokken omgeven
o Later uitwisselingsoppervlak tussen foetaal en maternaal bloed
De extravilleuze trofoblast die vooral invasief groeit
o Zorgt voor de hechting van de placenta aan het myometrium
Uit de cytotrofoblastcellen die bekleed zijn met syncytiotrofoblastcellen
ontstaan primaire vlokken. Deze vlokken vertakken zich vervolgens tot een netwerk
van zogenaamde secundaire vlokken, die uit stulpen in samengevloeide lacunes, die
zich ontwikkelen tot intervilleuze ruimten. Ter hoogte van de decidua basalis
ontstaan tertiaire vlokken. Hier komt de placenta tot ontwikkeling.
Iedere primaire vlok groeit uit tot een foetale uitwisselingseenheid, een cotelydon. De
placenta bestaat gemiddeld uit 18 cotelydonen.
De placenta vervult 3 functies in de zwangerschap:
Uitwisseling tussen moeder en foetus
Immunologische functie acceptatie foetus en overdragen IgG
Productie van hormonen en andere stoffen
De zwangerschapsperiodes
Conceptus week 0-2, voorbereiding
Embryonale periode week 3-12, organogenese, door hyperplasie
Foetale periode week 12 – geboorte, groei en rijping, door hypertrofie
Het onderscheid tussen de embryonale en foetale periode is klinisch zeer relevant
aangezien blootstellingen aan teratogenen (schadelijke invloeden van buitenaf) in beide
periodes verschillende effecten zal hebben op het kind.
Foetale groeirestricties (FGR)
Er is sprake van een FGR bij afbuiging van >20 percentiel punten van de
groeicurve/buikomvang in een periode van meer dan twee weken.
Kleine groei (SGA = small for gestational age)
Symmetrische kleine groei chromosomaal, congenitaal
infectie
o Alle metingen zijn kleiner, maar in verhouding
Asymmetrische kleine groei placentair
o Afbuiging in de groeicurve
Grote groei (LGA = large for gestational age)
Kind is zwaarder dan het 90e percentiel
Macrosomie kind boven de 4 kilo
o Graad 1 4000 – 4499 g
o Graad 2 4500 – 4999 g
, o Graad 3 > 5000 g
Genetisch of diabetes gravidarium
Oorzaken FGR
De oorzaken van FGR (en/of SGA) zijn in te delen in drie groepen:
Maternale oorzaken aanvoer vanuit moeder naar placenta/kind verminderd
Placentaire oorzaken overdracht van voedingsstoffen verminderd
Foetale oorzaken afwijking in foetus zelf
Geboortegewicht wordt gezien als een uitkomst van de zwangerschap. Het is ook een
maat voor de neonatale morbiditeit, mortaliteit en ziekten op latere leeftijd.
Echoscopie en groeimeting
Er zijn twee manieren om de foetale groei te meten:
Echoscopie het gewicht (EFW = estimated fetal weight) van de foetus
wordt geschat. Een echo in het derde trimester van de zwangerschap is hiervoor
geschikt aangezien groeistoornissen meestal pas vanaf 24 weken zwangerschap
zichtbaar zijn.
o Er kan een groeicurve gemaakt worden, waarbij elke 2 weken gemeten
wordt
Descriptieve curve toont de mate van groei in een specifieke
plaats en tijd, laat zien hoe het is.
Prescriptieve curve normaalwaarden die gebaseerd zijn op
optimale condities, gebruikt om te vergelijken
o Een echo in het derde trimester wordt alleen op indicatie gedaan:
Hypertensie, nierziekten, diabetes, voorgeschiedenis
groeistoornissen, afwijkingen uitwendige groei, maternale obesitas.
Symfyse-fundus meting uitwendige meting door middel van palpatie.
De geboorte
Normale geboorte is tussen de 37 en 42 weken AD, à terme geboorte
Ook kan er sprake zijn van vroeggeboorte als het kind voor 37 weken wordt geboren.
Vanaf 24 weken in een ziekenhuis met een NICU.
Vanaf 32 weken in een tweedelijnsziekenhuis (zonder NICU)
Vanaf 37 weken in het ziekenhuis als thuis
Ondervoeding
Acuut wasting (alleen gewicht lager)
o Gewicht voor leeftijd laag
o Lengte voor leeftijd normaal
o Gewicht voor lengte laag
Chronisch stunting (in verhouding kleiner)
o Gewicht voor leeftijd laag
o Lengte voor leeftijd laag
o Gewicht voor lengte normaal
Gemengd wasting + stunting
o Gewicht voor leeftijd laag laag
o Lengte voor leeftijd laag
o Gewicht voor lengte laag
Anamnese bij ondervoeding
Groei beloop gewicht en lengtegroei
Voedingstoestand afname spierkracht, mager postuur
Maagdarmstelsel eetlust, dyspepsie, buikpijn, obstipatie
Huid en haren droge huid en haren, eczeem
Hartvaatstelsel verminderde fysieke prestaties, duizelig, palpitaties, kouwelijk
Centraal zenuwstelsel problemen met concentratie
Afweer meer infecties
, Mogelijke oorzaken ondervoeding
Verminderde voedselinname
o Te weinig aanbod braken, verwaarlozing
o Innameprobleem anatomische afwijkingen, slikstoornis
o Voedselweigering anorexie, eetstoornis, gedragsproblemen
Verminderde voedselopname
o Maldigestie cholestase, cystische fibrose
o Malabsorptie coeliakie, inflammatoire darmziekten, allergie
Coeliakie Auto-immuungemedieerde enteropathie veroorzaakt
door een afwijkende T-cel respons tegen eiwitten in gluten.
Komt door:
Immunogeniciteit gluten
Genetische predispositie (HLA DQ.2 & .8)
Omgevingsfactoren
Coeliakie is vast te stellen door IgA-anti TissueTransGlutaminase,
HLA-typering en IgA-anti-endomysium levels te bepalen.
Verhoogde voedingsbehoefte
o Verhoogd verbruik chronische ziekte, hyperthyreoïdie, maligniteit,
stofw.
o Verhoogd verlies korte darm syndroom, brandwonden, huidafwijkingen
Barker hypothese ondervoeding in foetale fase (of op kinderleeftijd) leidt tot een
vergrote kans op metabole ziekten op volwassen leeftijd.
Intergenerationeel effect als een vrouw voor de geboorte last heeft gehad van
ondervoeding, hebben haar kinderen ook een grotere kans op metabool syndroom
ongeacht hun geboortegewicht
Overvoeding
Voor de diagnose wordt vastgehouden aan gewicht > 2SD naar leeftijd.
Melk en groei
Koemelk bevat twee belangrijke eiwitten, namelijk lactalbumine en caseïne. Er is een
duidelijke relatie tussen de gemiddelde lengte van mensen en het gebruik van melk.
EXTRA-UTERIENE GROEI
Hoe groei je?
Hypertrofie en hyperplasie (rol bij botgroei)
Proliferatie en differentiatie
Migratie
Apoptose
Quiesence (cellen liggen klaar, maar niet gebruikt)
Hormonen die groei beïnvloeden
GH IGF aanmaak
Insuline regulatie glycogeen aanmaak
Glucocorticoïd groei vertraging
Thyrodie hormonen ontwikkeling centrale ZS
Geslachtshormonen puberteitsgroei
Vitamine D botmineralisatie
Streeflengte uiteindelijke voorspelde volwassen lengte.
Catch-up growth iemand groeit opeens heel veel na periode van groeirestrictie
INTRA-UTERIENE GROEI
Lichamelijke, psychische en hormonale veranderingen
Lichamelijk dikke buik, moe, rugpijn, misselijk, etc.
Circulatie veranderd ook bij een zwangere vrouw
o Daalt met 10%
o Polsfrequentie stijgt met 10%
o Hartminuutvolume stijgt met 40%
o Bloedvolume neemt met 50% toe, vooral plasmavolume. Hierdoor treedt
hemodilutie op (verdunning Hb)
o Systemische vaatweerstand daalt met 60% hyperdynamische
circulatie
Hierdoor krijg je vaatverwijding, toegenomen doorbloeding (15%
naar uterus), toegenomen vocht
Mid-pregnancy drop geleidende daling BP met dieptepunt
halverwege de zwangerschap
o Supine hypotensive syndrome uterus drukt op vena cava in
rugligging
Ademhaling
o Ademminuutvolume (teugvolume) stijgt met 40%
o In eerste trimester gevoeligheid pCO2 stijgt
o In derde trimester diafragmahoogstand
Bewegingsapparaat
o Verslapping ligamenten, excentrische gewichtstoename
o Bekkenpijn en rugklachten
o Moeilijk lopen
Spijsvertering
o Spijsvertering vertraagd
o Metabolisme verhoogd met 15%
o Toename gewicht en inhoud buik obstipatie
o Fysiologische insulineresistentie en smaakverandering
o Zuurbranden
Nieren
o GFR neemt toe
o Ureters en het nierbekken verwijden door progesteron en druk uterus
o Uterus drukt op blaas vaker plassen
Psychisch stemmingswisselingen, eigen jeugd, partner, life event.
Hormonaal veel HCG corpus luteum blijft progesteron uitscheiden
luteoplacentaire shift. Dit zorgt voor misselijkheid, stemmingswisselingen, moeheid en
smaakverandering.
De innesteling
Het tijdsinterval tussen de bevruchting en de innesteling van de zygote in de baarmoeder
is ongeveer 6 dagen. In deze periode deelt de cel zich, maar
neemt de omvang niet toe, dit heet de klievingsdeling. Rond
de 5e dag ontstaat er een holte in de celklomp, men spreekt
nu van een blastocyst. De blastocyst bestaat uit embryoblast
(embryo) en trofoblast (placenta en vliezen).
Na de reis van 5 dagen door de tuba (eileider) komt op de 6e
dag de blastocyst aan bij het endometrium. De blastocyst zal
de zona pellicuda afstoten waardoor er contact gemaakt kan
worden met het endometrium. Ten tijde van de innesteling
,bestaat het trofoblast inmiddels uit twee verschillende celtype;
het syncytiotrofoblast en het cytotrofoblast.
Het zwangerschapsproduct
Uit de trofoblast- en embryoblastcellen ontstaat het zwangerschapsproduct. Dit
zwangerschapsproduct bestaat uit:
1. De foetus
2. Het vruchtwater
3. De vruchtvliezen
4. De placenta
5. De navelstreng
De placenta
Uit de trofoblastcellen aan de embryonale pool ontwikkelt zich een dubbellaag: aan de
buitenkant de syncytiotrofoblast en aan de binnenzijde de cytotrofoblast. De
trofoblastcellen zullen zich in twee richtingen ontwikkelen:
De villeuze trofoblast die de foetale vlokken omgeven
o Later uitwisselingsoppervlak tussen foetaal en maternaal bloed
De extravilleuze trofoblast die vooral invasief groeit
o Zorgt voor de hechting van de placenta aan het myometrium
Uit de cytotrofoblastcellen die bekleed zijn met syncytiotrofoblastcellen
ontstaan primaire vlokken. Deze vlokken vertakken zich vervolgens tot een netwerk
van zogenaamde secundaire vlokken, die uit stulpen in samengevloeide lacunes, die
zich ontwikkelen tot intervilleuze ruimten. Ter hoogte van de decidua basalis
ontstaan tertiaire vlokken. Hier komt de placenta tot ontwikkeling.
Iedere primaire vlok groeit uit tot een foetale uitwisselingseenheid, een cotelydon. De
placenta bestaat gemiddeld uit 18 cotelydonen.
De placenta vervult 3 functies in de zwangerschap:
Uitwisseling tussen moeder en foetus
Immunologische functie acceptatie foetus en overdragen IgG
Productie van hormonen en andere stoffen
De zwangerschapsperiodes
Conceptus week 0-2, voorbereiding
Embryonale periode week 3-12, organogenese, door hyperplasie
Foetale periode week 12 – geboorte, groei en rijping, door hypertrofie
Het onderscheid tussen de embryonale en foetale periode is klinisch zeer relevant
aangezien blootstellingen aan teratogenen (schadelijke invloeden van buitenaf) in beide
periodes verschillende effecten zal hebben op het kind.
Foetale groeirestricties (FGR)
Er is sprake van een FGR bij afbuiging van >20 percentiel punten van de
groeicurve/buikomvang in een periode van meer dan twee weken.
Kleine groei (SGA = small for gestational age)
Symmetrische kleine groei chromosomaal, congenitaal
infectie
o Alle metingen zijn kleiner, maar in verhouding
Asymmetrische kleine groei placentair
o Afbuiging in de groeicurve
Grote groei (LGA = large for gestational age)
Kind is zwaarder dan het 90e percentiel
Macrosomie kind boven de 4 kilo
o Graad 1 4000 – 4499 g
o Graad 2 4500 – 4999 g
, o Graad 3 > 5000 g
Genetisch of diabetes gravidarium
Oorzaken FGR
De oorzaken van FGR (en/of SGA) zijn in te delen in drie groepen:
Maternale oorzaken aanvoer vanuit moeder naar placenta/kind verminderd
Placentaire oorzaken overdracht van voedingsstoffen verminderd
Foetale oorzaken afwijking in foetus zelf
Geboortegewicht wordt gezien als een uitkomst van de zwangerschap. Het is ook een
maat voor de neonatale morbiditeit, mortaliteit en ziekten op latere leeftijd.
Echoscopie en groeimeting
Er zijn twee manieren om de foetale groei te meten:
Echoscopie het gewicht (EFW = estimated fetal weight) van de foetus
wordt geschat. Een echo in het derde trimester van de zwangerschap is hiervoor
geschikt aangezien groeistoornissen meestal pas vanaf 24 weken zwangerschap
zichtbaar zijn.
o Er kan een groeicurve gemaakt worden, waarbij elke 2 weken gemeten
wordt
Descriptieve curve toont de mate van groei in een specifieke
plaats en tijd, laat zien hoe het is.
Prescriptieve curve normaalwaarden die gebaseerd zijn op
optimale condities, gebruikt om te vergelijken
o Een echo in het derde trimester wordt alleen op indicatie gedaan:
Hypertensie, nierziekten, diabetes, voorgeschiedenis
groeistoornissen, afwijkingen uitwendige groei, maternale obesitas.
Symfyse-fundus meting uitwendige meting door middel van palpatie.
De geboorte
Normale geboorte is tussen de 37 en 42 weken AD, à terme geboorte
Ook kan er sprake zijn van vroeggeboorte als het kind voor 37 weken wordt geboren.
Vanaf 24 weken in een ziekenhuis met een NICU.
Vanaf 32 weken in een tweedelijnsziekenhuis (zonder NICU)
Vanaf 37 weken in het ziekenhuis als thuis
Ondervoeding
Acuut wasting (alleen gewicht lager)
o Gewicht voor leeftijd laag
o Lengte voor leeftijd normaal
o Gewicht voor lengte laag
Chronisch stunting (in verhouding kleiner)
o Gewicht voor leeftijd laag
o Lengte voor leeftijd laag
o Gewicht voor lengte normaal
Gemengd wasting + stunting
o Gewicht voor leeftijd laag laag
o Lengte voor leeftijd laag
o Gewicht voor lengte laag
Anamnese bij ondervoeding
Groei beloop gewicht en lengtegroei
Voedingstoestand afname spierkracht, mager postuur
Maagdarmstelsel eetlust, dyspepsie, buikpijn, obstipatie
Huid en haren droge huid en haren, eczeem
Hartvaatstelsel verminderde fysieke prestaties, duizelig, palpitaties, kouwelijk
Centraal zenuwstelsel problemen met concentratie
Afweer meer infecties
, Mogelijke oorzaken ondervoeding
Verminderde voedselinname
o Te weinig aanbod braken, verwaarlozing
o Innameprobleem anatomische afwijkingen, slikstoornis
o Voedselweigering anorexie, eetstoornis, gedragsproblemen
Verminderde voedselopname
o Maldigestie cholestase, cystische fibrose
o Malabsorptie coeliakie, inflammatoire darmziekten, allergie
Coeliakie Auto-immuungemedieerde enteropathie veroorzaakt
door een afwijkende T-cel respons tegen eiwitten in gluten.
Komt door:
Immunogeniciteit gluten
Genetische predispositie (HLA DQ.2 & .8)
Omgevingsfactoren
Coeliakie is vast te stellen door IgA-anti TissueTransGlutaminase,
HLA-typering en IgA-anti-endomysium levels te bepalen.
Verhoogde voedingsbehoefte
o Verhoogd verbruik chronische ziekte, hyperthyreoïdie, maligniteit,
stofw.
o Verhoogd verlies korte darm syndroom, brandwonden, huidafwijkingen
Barker hypothese ondervoeding in foetale fase (of op kinderleeftijd) leidt tot een
vergrote kans op metabole ziekten op volwassen leeftijd.
Intergenerationeel effect als een vrouw voor de geboorte last heeft gehad van
ondervoeding, hebben haar kinderen ook een grotere kans op metabool syndroom
ongeacht hun geboortegewicht
Overvoeding
Voor de diagnose wordt vastgehouden aan gewicht > 2SD naar leeftijd.
Melk en groei
Koemelk bevat twee belangrijke eiwitten, namelijk lactalbumine en caseïne. Er is een
duidelijke relatie tussen de gemiddelde lengte van mensen en het gebruik van melk.
EXTRA-UTERIENE GROEI
Hoe groei je?
Hypertrofie en hyperplasie (rol bij botgroei)
Proliferatie en differentiatie
Migratie
Apoptose
Quiesence (cellen liggen klaar, maar niet gebruikt)
Hormonen die groei beïnvloeden
GH IGF aanmaak
Insuline regulatie glycogeen aanmaak
Glucocorticoïd groei vertraging
Thyrodie hormonen ontwikkeling centrale ZS
Geslachtshormonen puberteitsgroei
Vitamine D botmineralisatie
Streeflengte uiteindelijke voorspelde volwassen lengte.
Catch-up growth iemand groeit opeens heel veel na periode van groeirestrictie
