Hoofdstuk 4: sepsis
1. Definities
- Sepsis = levensbedreigende orgaandysfunctie veroorzaakt door een ontregelde
gastheerrespons op een infectie
o Orgaandysfunctie = toename in SOFA score met 2 of meer punten
▪ Quick SOFA: (voldoen aan 2 van 3 criteria)
• Ademhalingsfrequentie van 22x/min of meer
• Veranderd bewustzijn
• Systolische BD van 100 mmHg of minder
o In-hospitaal mortaliteit: >10%
- Septische shock = sepsis met:
o Nood aan vasopressor therapie om MAP > 65 mmHg te houden
o Serumlactaat > 2 mmol/L
o Afwezigheid van hypovolemie
o In-hospitaal mortaliteit: >40%
- Bacteriëmie: aanwezigheid van micro-organisme in bloedbaan
o Transiënt: bacteriën voor korte tijd in bloedbaan zonder ziekte te veroorzaken
o Intermittent: oorsprong in orgaaninfectie
▪ Geschikte moment voor afname van bloedkweek: tijdens rilfase van koorts
o Continu: intravasale infecties
▪ Timing bloedkweek is onbelangrijk
- Wet van Sutton; kijk waar je oorzaak gaat vinden (bv. in operatiegebied)
2. Etiologie
- Sepsis ontstaan buiten ziekenhuis = community acquired
o E. coli
o S. pneumoniae
o S. aureus
- Sepsis ontstaan in ziekenhuis = hospital acquired
o Coagulase-negatieve staphylococcus
o S. aureus
o E. coli
o P. aeruginosa
o Candida species
- Sepsis zonder gekende ingangspoort = cryptogene/primaire sepsis
o S. aureus
- Sepsis met gekende ingangspoort
o Urineweginfectie: E. coli
o Pneumonie:
▪ S. pneumoniae
▪ P. aeruginosa
o Wondinfectie:
▪ S. aureus
▪ Coagulase-negatieve staphylococcus
1
, o Gram-negatieve bacteriën
- GI- of biliaire tractus:
o E. coli
o Andere enterobacteriaceae
o Enterokok
o Anaëroben
- Katheterinfectie:
o Coagulase-negatieve staphylococcus
o S. aureus
o Gram-negatieve bacteriën
o Candida species
3. Pathogenese
- Cascadesysteem met verschillende mediatoren
- Initiële trigger = infectiefocus (gelokaliseerd of bacteriëmisch)
- Exogene mediatoren: zorgen voor aanmaak & vrijzetting endogene mediatoren
o Samenspel van plasma-bestanddelen, cytokines & activatie van mps, neutrofielen &
endotheelcellen
- Negatieve feedback: vrijzetting anti-inflammatoire mediatoren
o - inotroop effect op hartspier
o Daling perifere weerstand bloedvaten
o + ↑ capillaire vaatpermeabiliteit & endotheeldysfunctie
- Redistributie bloedvoorziening naar meest vitale organen
o Relatief O2 tekort in weefsels → °anaerobe glycolyse & direct toxisch effect op
cellulaire functies
- Doel inflammatoire reactie: bedwingen van infectie
o Maar kan op zichzelf leiden tot orgaanschade & dood
- Na initiële fase: immuundeficiënte fase met verzwakking van afweermechanismen
o Risico secundaire infecties
- Activatie van cascade op 3 manieren:
o Adequaat: noodzakelijk voor opruimen van infectie & overleving
o Inadequaat: infectie wordt niet bedwongen, vrijzetting van microbiële factoren blijft
▪ °overwhelming infectie
o Excessief: overdreven ontstekingsreactie
▪ Gevolg: cellulaire schade & orgaanbeschadiging
2
,4. Prognose
- Bepaald door aard infectie & respons van gastheer + door adequate antimicrobiële &
supportieve beleid
- PIRO =
o Predisposing: kenmerken gastheer (ziek vs. gezond)
o Insult/infection: oorzakelijke micro-organisme & infectiefocus
o Response: systeemweerslag van inflammatoire reactie
o Organ dysfunction: aantal & mate van orgaanfalen
- APACHE II = scoresysteem
o Voorspelt goed overlevingskansen
o Complex & uitgebreid → enkel bij opname (anders SOFA)
5. Behandeling
- Snelle diagnose + eradicatie van infectiehaard + monitoring & ondersteuning van falende
hemodynamica & orgaansystemen
- Anti-infectieus:
o Correcte klinische diagnose: microbiologisch onderzoek (bloedkweek)
o Empirische antimicrobiële therapie: vroeg & adequaat
o Verwijderen infectiebron: abcesdrainage, verwijderen katheter
- Supportief:
o Monitoring vitale parameters & orgaanfuncties
o Hemodynamische stabilisatie & ↑ zuurstofaanbod
▪ Volume herstel
▪ Inotropica & vasopressoren
▪ O2-aanbod optimaliseren
o Orgaanvervanging: kunstmatige ventilatie, dialyse
- Anti-inflammatoir:
o Theoretische concepten → gefaald in praktijk
▪ Anti-endotoxines, anti-TNF, anti-IL1, NO-antagonisten
6. Bijzondere gevallen sepsis
- Cryptogene S. aureus sepsis
o Verworven in of buiten ziekenhuis
o Hoog risico secundaire (metastatische) infectiefoci door hematogene verspreiding
(zaait continu uit)
▪ Infectieuze endocarditis → echocardiografie doen
▪ Bot- of gewrichtsinfectie
▪ Septische embolen
▪ Vasculitis van huid & in glomeruli
- OPSI = overwhelming postsplenectomie infectie door omkapselde bacteriën
o > 50% pneumokokken (ook H. influenzae, Neisseria species)
o Preventie & vroegtijdige antimicrobiële therapie
- Waterhouse-Friderichsen = fulminante meningokokkeninfectie
o Septische shock
o MOD, bijnierinsufficiëntie
o Diffuse intravasale coagulopathie (DIC) met petechiae & ecchymosen
o Perifere vasoconstrictie
3
, o Necrose
o Met of zonder meningokokkenmeningitis
o Vroegtijdige diagnose & behandeling
- Kathetersepsis:
o Sepsis uitgaande van diepe intravasculaire katheter
▪ Katheter vervangen
o Sepsis door coagulase-negatieve staphylococci uitgaande van permanente veneuze
toegangssystemen
▪ Behandeling met AB
• Bij falen of vroeg recidief: vervangen van katheter
o Kathetersepsis door S. aureus of fungi:
▪ Katheter vervangen + antimicrobiële behandeling
o Tunnelinfectie: katheter vervangen
- TSS = staphylococcal toxic shock syndroom
o = Multi-orgaanziekte
o Oorzaak: toxine (TSST-1) producerende S. aureus
o Menstrueel vs. niet-menstrueel
o Symptomen:
▪ Koorts
▪ Hypotensie
▪ Rash
▪ Na 1-2 weken: desquamatie van handpalmen & voetzolen
o Bloedkweek: negatief
o Behandeling: eradicatie van infecterende of koloniserende S. aureus & supportief
- Streptococcal toxic shock syndroom
o Oorzaak: toxine van S. pyogenes (= vleesetende bacterie)
▪ Toxine = superantigen → °overwhelming inflammatie
o Symptomen: septische shock, orgaanfalen, weke weefsel necrose & fasciitis
necroticans
4
1. Definities
- Sepsis = levensbedreigende orgaandysfunctie veroorzaakt door een ontregelde
gastheerrespons op een infectie
o Orgaandysfunctie = toename in SOFA score met 2 of meer punten
▪ Quick SOFA: (voldoen aan 2 van 3 criteria)
• Ademhalingsfrequentie van 22x/min of meer
• Veranderd bewustzijn
• Systolische BD van 100 mmHg of minder
o In-hospitaal mortaliteit: >10%
- Septische shock = sepsis met:
o Nood aan vasopressor therapie om MAP > 65 mmHg te houden
o Serumlactaat > 2 mmol/L
o Afwezigheid van hypovolemie
o In-hospitaal mortaliteit: >40%
- Bacteriëmie: aanwezigheid van micro-organisme in bloedbaan
o Transiënt: bacteriën voor korte tijd in bloedbaan zonder ziekte te veroorzaken
o Intermittent: oorsprong in orgaaninfectie
▪ Geschikte moment voor afname van bloedkweek: tijdens rilfase van koorts
o Continu: intravasale infecties
▪ Timing bloedkweek is onbelangrijk
- Wet van Sutton; kijk waar je oorzaak gaat vinden (bv. in operatiegebied)
2. Etiologie
- Sepsis ontstaan buiten ziekenhuis = community acquired
o E. coli
o S. pneumoniae
o S. aureus
- Sepsis ontstaan in ziekenhuis = hospital acquired
o Coagulase-negatieve staphylococcus
o S. aureus
o E. coli
o P. aeruginosa
o Candida species
- Sepsis zonder gekende ingangspoort = cryptogene/primaire sepsis
o S. aureus
- Sepsis met gekende ingangspoort
o Urineweginfectie: E. coli
o Pneumonie:
▪ S. pneumoniae
▪ P. aeruginosa
o Wondinfectie:
▪ S. aureus
▪ Coagulase-negatieve staphylococcus
1
, o Gram-negatieve bacteriën
- GI- of biliaire tractus:
o E. coli
o Andere enterobacteriaceae
o Enterokok
o Anaëroben
- Katheterinfectie:
o Coagulase-negatieve staphylococcus
o S. aureus
o Gram-negatieve bacteriën
o Candida species
3. Pathogenese
- Cascadesysteem met verschillende mediatoren
- Initiële trigger = infectiefocus (gelokaliseerd of bacteriëmisch)
- Exogene mediatoren: zorgen voor aanmaak & vrijzetting endogene mediatoren
o Samenspel van plasma-bestanddelen, cytokines & activatie van mps, neutrofielen &
endotheelcellen
- Negatieve feedback: vrijzetting anti-inflammatoire mediatoren
o - inotroop effect op hartspier
o Daling perifere weerstand bloedvaten
o + ↑ capillaire vaatpermeabiliteit & endotheeldysfunctie
- Redistributie bloedvoorziening naar meest vitale organen
o Relatief O2 tekort in weefsels → °anaerobe glycolyse & direct toxisch effect op
cellulaire functies
- Doel inflammatoire reactie: bedwingen van infectie
o Maar kan op zichzelf leiden tot orgaanschade & dood
- Na initiële fase: immuundeficiënte fase met verzwakking van afweermechanismen
o Risico secundaire infecties
- Activatie van cascade op 3 manieren:
o Adequaat: noodzakelijk voor opruimen van infectie & overleving
o Inadequaat: infectie wordt niet bedwongen, vrijzetting van microbiële factoren blijft
▪ °overwhelming infectie
o Excessief: overdreven ontstekingsreactie
▪ Gevolg: cellulaire schade & orgaanbeschadiging
2
,4. Prognose
- Bepaald door aard infectie & respons van gastheer + door adequate antimicrobiële &
supportieve beleid
- PIRO =
o Predisposing: kenmerken gastheer (ziek vs. gezond)
o Insult/infection: oorzakelijke micro-organisme & infectiefocus
o Response: systeemweerslag van inflammatoire reactie
o Organ dysfunction: aantal & mate van orgaanfalen
- APACHE II = scoresysteem
o Voorspelt goed overlevingskansen
o Complex & uitgebreid → enkel bij opname (anders SOFA)
5. Behandeling
- Snelle diagnose + eradicatie van infectiehaard + monitoring & ondersteuning van falende
hemodynamica & orgaansystemen
- Anti-infectieus:
o Correcte klinische diagnose: microbiologisch onderzoek (bloedkweek)
o Empirische antimicrobiële therapie: vroeg & adequaat
o Verwijderen infectiebron: abcesdrainage, verwijderen katheter
- Supportief:
o Monitoring vitale parameters & orgaanfuncties
o Hemodynamische stabilisatie & ↑ zuurstofaanbod
▪ Volume herstel
▪ Inotropica & vasopressoren
▪ O2-aanbod optimaliseren
o Orgaanvervanging: kunstmatige ventilatie, dialyse
- Anti-inflammatoir:
o Theoretische concepten → gefaald in praktijk
▪ Anti-endotoxines, anti-TNF, anti-IL1, NO-antagonisten
6. Bijzondere gevallen sepsis
- Cryptogene S. aureus sepsis
o Verworven in of buiten ziekenhuis
o Hoog risico secundaire (metastatische) infectiefoci door hematogene verspreiding
(zaait continu uit)
▪ Infectieuze endocarditis → echocardiografie doen
▪ Bot- of gewrichtsinfectie
▪ Septische embolen
▪ Vasculitis van huid & in glomeruli
- OPSI = overwhelming postsplenectomie infectie door omkapselde bacteriën
o > 50% pneumokokken (ook H. influenzae, Neisseria species)
o Preventie & vroegtijdige antimicrobiële therapie
- Waterhouse-Friderichsen = fulminante meningokokkeninfectie
o Septische shock
o MOD, bijnierinsufficiëntie
o Diffuse intravasale coagulopathie (DIC) met petechiae & ecchymosen
o Perifere vasoconstrictie
3
, o Necrose
o Met of zonder meningokokkenmeningitis
o Vroegtijdige diagnose & behandeling
- Kathetersepsis:
o Sepsis uitgaande van diepe intravasculaire katheter
▪ Katheter vervangen
o Sepsis door coagulase-negatieve staphylococci uitgaande van permanente veneuze
toegangssystemen
▪ Behandeling met AB
• Bij falen of vroeg recidief: vervangen van katheter
o Kathetersepsis door S. aureus of fungi:
▪ Katheter vervangen + antimicrobiële behandeling
o Tunnelinfectie: katheter vervangen
- TSS = staphylococcal toxic shock syndroom
o = Multi-orgaanziekte
o Oorzaak: toxine (TSST-1) producerende S. aureus
o Menstrueel vs. niet-menstrueel
o Symptomen:
▪ Koorts
▪ Hypotensie
▪ Rash
▪ Na 1-2 weken: desquamatie van handpalmen & voetzolen
o Bloedkweek: negatief
o Behandeling: eradicatie van infecterende of koloniserende S. aureus & supportief
- Streptococcal toxic shock syndroom
o Oorzaak: toxine van S. pyogenes (= vleesetende bacterie)
▪ Toxine = superantigen → °overwhelming inflammatie
o Symptomen: septische shock, orgaanfalen, weke weefsel necrose & fasciitis
necroticans
4
