Samenvatting Regulatie en Integratie 2
Deel 1 Anemie
Anemie en verhoogde afbraak van bloedcellen
Bloedaanmaak tot 6e week in dooierzak, van 6 tot 20 weken in de lever en milt. Bij
volwassenen wordt het in beenmerg aangemaakt. Doet de aanmaak van het beenmerg het
niet, dan neemt de milt het over (deze is dan vergroot).
Bouwstoffen van erytrocyt:
- IJzer (hemoglobine);
- Vitamine B12 (DNA-synthese, kern, membraan);
- Foliumzuur (DNA-synthese, kern, membraan).
- Eiwit.
Oorzaken van anemie en trombocytopenie is probleem in aanmaak, verbruik of in de afbraak.
Actine, myosine en spectrine zijn vezels in de erytrocyt die het vergemakkelijken voor
erytrocyt om van vorm te veranderen.
Hemolytische anemie HB en heptoglobine is verlaagd, bilirubine is verhoogd en
verhoogd aantal reticulocyten.
Oorzaken hemolyse
Enzym deficiënties G6PD/Pyruvaat kinase
Membraandefecten sferocytose
Hemoglobinopathie Sikkelcel anemie Thalassemie
Hypersplenisme
Microangiopatisch TTP en Kunstklep
Infecties/toxisch Malaria, Clostridium, lood
PNH
AIHA
Hemolytische transfusiereactie
Medicatie
,Coombs test= directe antiglobine test kijken of antistoffen in het spel zijn,
namelijk anti-humaan IgG. Als IgG aanwezig is, ontstaan er klonten.
AIHA Auto-immune hemolytische anemie is een ernstige ziekte waaarbij
productie is van antilichamen tegen eigen erytrocyt. Er ontstaan een massale hemolyse er
kan dan een levensbedreigend laag hemoglobine met een risico op een fatale afloop. Je hebt
het in twee verschillende vormen:
1.) Warme AIHA Incidentie 1/100.000. Incomplete IgG, IgA. Antistoffen reageren
het best bij 37 graden. Bij warm wordt het in lever of milt afgebroken doordat het eerst
aan Fc receptor in de milt wordt gebonden.
2.) Koude AIHA Incidentie 1/1.000000. Complete IgM. Antistoffen reageren het best
bij kou (rond 4 graden). Hierbij heb je direct intravasculaire hemolyse en hoeft er dus
niet eerst aan Fc gebonden te worden.
AIHA komt vaak voor samen met andere auto-immuun ziekte.
Behandeling van warme vorm met corticosteroïden, anders splenectomie. Er kan ook gebruik
gemaakt worden van anti-CD20. Bij acute situatie transfusie.
Bij behandeling koude vorm helpt warmte en hierbij ook plasmaferese in acute fase. Ook hier
therapie met anti-cd20 (rituximab).
PNH= paroxismale nachtelijke hemoglobinurie. Het is ziekte hematopoietische
stamcel. Komt door Mutatie X-linked gen PIG-A Defect GPI-ankereiwit
(glycosylfosfatidylinositol) op cellen. Ook hier heb je verschillende type’s:
Type II partiële deficiëntie
Type III complete deficiëntie
Door dit defect heb je een verhoogde gevoeligheid cel voor complement. Hierdoor onstaat
nachtelijke hemolyse en uiteindelijk hemoglobinurie.
Kliniek hierbij:
Hemolyse
Verhoogde infectie neiging (Fcγ-IIIa deficientie)
Veneuze trombose neiging (20%): Bijzondere lokaties: v.hepatica, cerebraal. De
diagnose: flowcytometrie GPI
R/ corticosteroiden/ danazol met wisselend succes
Transfusies
Eculizumab anti-C5 50% stabilisatie hemolyse
Hemoglobinopathie: door mutaties ontstaan er varianten in globine ketens of zelf
afwezigheid ervan. Hierdoor ontstaat instabiliteit van het hemoglobine. Hierdoor
consequenties voor de functie van het erytrocyt en ontstaat er hemolyse.
Sikkelcelanemie door een puntmutatie ontstaat er glutamine ipv valine. Het is
eigenlijk een bescherming tegen malaria. Onder bepaalde omstandigheden gaat HB
sikkelen. Hierdoor een laag hb en er ontstaat vaat-occlusies. Dit geeft botpijn en een
hemolytische crisis. Het wordt uitgelokt bij dehydratie, minder zuurstof, bij stress of
door infectie. Behandeling bij een acute crisis is goede hydratie, toevoegen O2,
pijnbestrijding, transfusie (eventueel wisseltransufusie) en hydrea (cytostatica) in
lage dosis zorgt dit voor meer foetaal hb wat minder snel sikkelt. . Presentatie vaak al
op jonge leeftijd. Risico’s die kunnen voorkomen zijn neurologische schade,
orgaanschade, botinfarcten en infectierisico.
Thalassemie is ook een aanpassing tegen malaria. Er ontstaat een enorme
hemolyse waardoor er een laag hb ontstaat en het lichaam als compromis ijzer
, Thalassemie is ook een aanpassing tegen malaria. Er ontstaat een enorme
hemolyse waardoor er een laag hb ontstaat en het lichaam als compromis ijzer
opneemt (hierdoor krijg je ijzerstapeling!). Hierdoor krijg je radicaalvorming, wat zorgt
voor endotheel schade en uiteindelijk groeivertraging en orgaanschade (pulmonale
hypertensie, cerebraal). Behandeling met transfusie.
Verhoogde afbraak trombocyten:
- Auto-immuun trombocytopenie (ITP) Autoantistoffen trombocyten
- Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) Autoantistoffen
ADAMTS- 13 (van Willebrand cleaving protease)
TTP Hemolyse, Directe antigolubilinetest: negatief. Fragmentocyten. De Nierfunctie is
verlaagd. Soms ook neurologische klachten. Het is zeldzaam (3.7/1.000.000). het beeld is
een acuut beeld. Levensbedreigend Basis trombocyten aggregatie > microcirculatie ↓.
Zonder behandeling mortaliteit 90%!!!
Autoantistoffen tegen ADAMTS- 13, hierdoor Deficiëntie ADAMTS Hoge concentratie ultra
large vWF Adhesie en aggregatie trombocyten ↑
Therapie is plasmaferese wegvangen van de auto-antistoffen, grote vWF en toevoegen van
ADAMTS-13.
Gestoorde Hemoglobinesynthese
De hematopoëse of bloedcelvorming is een complexe en zeer dynamisch proces waar vele
factoren bij betrokken zijn. Bepaalde eiwitten die daarbij meer of minder specifieke functie
vervullen zijn de hematopoietische groeifactoren. Andere factoren zijn metalen (ijzer) en
vitamines.
Hematopoëse is een proces waarbij uit een multipotente, hematopoëtische stamcel in het
rode beenmerg bloedcellen en bloedplaatjes gevormd worden.
Alle bloedcellen komen voort uit gemeenschappelijke voorlopercellen: de pluripotente
stamcellen. Deze vormen ongeveer 0,01% van alle kernhoudende beenmergcellen. Ze
hebben niet alleen het vermogen zichzelf te repliceren, maar ook om via tussenstadia (de
zogenoemde gecommitteerde stamcellen) te differentiëren tot alle rijpe bloedcelvormen.
De gecommitteerde stamcellen worden ook colony-forming units (CFU)
genoemd. Op elk niveau worden de celdeling en de differentiatie van de voorlopercellen
gereguleerd door de hemopoëtische groei- en differentiatiefactoren (CSF). De
groeifactoren verschillen afhankelijk van de cellen waarop ze een effect hebben (targetcellen).
Brede targetcelspecificiteit Interleukine-3 en GM-CSF (granulocyt+macrogaaf).
, Beperkte targercelspecicifeit G-CSF (granulocyt), M-CSF (macrofaag),
erytropoëtine en trombopoëtine.
Erytropoëtine is verantwoordelijk voor de compensatoire toename in erytrocytenaanmaak
bij een te laag zuurstofgehalte in het bloed, bijvoorbeeld bij anemie, op grote hoogte en bij
longziekten. De anemie bij chronische nierziekten is vooral het gevolg van een tekort aan
erytropoëtine.
Terwijl alle bloedcellen volledig uitrijpen in het beenmerg, migreert een deel van de
lymfocytenvoorlopercellen naar de thymus en komt pas daar tot functionele rijpheid: de T-
lymfocyten. Andere lymfocyten rijpen wél uit in het beenmerg: B-lymfocyten. De levensloop van
de diverse rijpe bloedcelelementen verschilt sterk. Op volwassen leeftijd is het rode
(bloedvormende) beenmerg aanwezig in:
Ribben;
Borstbeen
Schouderbladen
Wervels
Schedel
Bekken
Bovenste gedeelte van humerus en femur.
In het beenmerg ontwikkelen de bloedcellen zich in het stroma.
Hematopoese in diverse levensstadia; prenataal tot 2,5 mnd yolk sac, daarna lever, milt en
beenmerg. Postnataal beenmerg; wervels, sternum, rib, femur en tibia. Bij de geboorte
merg van bijna elke bot. Op volwassen leeftijd vooral centraal skelet en proximale einden van
de lange botten. Bij hogere vraag; gebieden met rood beenmerg doen nog 1x mee. Bij
pathologische processen opnieuw inschakeling van de lever en de milt.
Inzicht in de kwaliteit en kwantiteit van de hematopoëse kan worden verkregen door
morfologisch onderzoek van beenmerg. Beenmerg worden opgezogen uit het sternum of de
crista iliaca. Dit aspiraat is vooral geschikt voor het beoordelen van cytologische details van
de bloedcellen en voorlopers. Uit de crista iliaca kan door middel van een botbiopsie ook
materiaal worden verkregen voor histologisch onderzoek van het beenmerg. Dit geeft een
beter inzicht in de celrijkdom, architectuur, stroma (fibrose) en eventuele infiltratie met
maligne cellen.
Genese rode bloedcellen:
1.) BFU-e (burst-forming unit-erytrocyt);
2.) CFU-e;
3.) Pro-erytroblast de vroegste rodecelvoorloper. Differentieert in 5 dagen tot
reticulocyt. Dit via tussenstadia (de basofiele erytroblast, de polychromatische
erytroblast en de orthochromatische erytroblast of normoblast). Deze differentiatie
gaat gepaard met drie belangrijke veranderingen:
Toename van het hemoglobinegehalte;
Verlies van mitochondriën en het eiwitsynthetiserende apparaat, inclusief
ribosomen en RNA;
Kerncondensatie en uiteindelijk uitstoting van de kern.
4.) Reticulocyt bevat nog resten van DNA, kernmembranen, mitochondriën,
ribosomen en RNA. De reticulocyten verblijven een à twee dagen in het beenmerg.
Vierentwintig tot achtenveertig uur na het verschijnen in het bloed raken ze de resten
van de celorganellen en het RNA en DNA kwijt en zijn dan rijpe erytrocyten geworden.
Reticulocyten vormen 1 tot 2% van alle erytrocyten; bij een versterkte aanmaak stijgt
dit percentage.
Deel 1 Anemie
Anemie en verhoogde afbraak van bloedcellen
Bloedaanmaak tot 6e week in dooierzak, van 6 tot 20 weken in de lever en milt. Bij
volwassenen wordt het in beenmerg aangemaakt. Doet de aanmaak van het beenmerg het
niet, dan neemt de milt het over (deze is dan vergroot).
Bouwstoffen van erytrocyt:
- IJzer (hemoglobine);
- Vitamine B12 (DNA-synthese, kern, membraan);
- Foliumzuur (DNA-synthese, kern, membraan).
- Eiwit.
Oorzaken van anemie en trombocytopenie is probleem in aanmaak, verbruik of in de afbraak.
Actine, myosine en spectrine zijn vezels in de erytrocyt die het vergemakkelijken voor
erytrocyt om van vorm te veranderen.
Hemolytische anemie HB en heptoglobine is verlaagd, bilirubine is verhoogd en
verhoogd aantal reticulocyten.
Oorzaken hemolyse
Enzym deficiënties G6PD/Pyruvaat kinase
Membraandefecten sferocytose
Hemoglobinopathie Sikkelcel anemie Thalassemie
Hypersplenisme
Microangiopatisch TTP en Kunstklep
Infecties/toxisch Malaria, Clostridium, lood
PNH
AIHA
Hemolytische transfusiereactie
Medicatie
,Coombs test= directe antiglobine test kijken of antistoffen in het spel zijn,
namelijk anti-humaan IgG. Als IgG aanwezig is, ontstaan er klonten.
AIHA Auto-immune hemolytische anemie is een ernstige ziekte waaarbij
productie is van antilichamen tegen eigen erytrocyt. Er ontstaan een massale hemolyse er
kan dan een levensbedreigend laag hemoglobine met een risico op een fatale afloop. Je hebt
het in twee verschillende vormen:
1.) Warme AIHA Incidentie 1/100.000. Incomplete IgG, IgA. Antistoffen reageren
het best bij 37 graden. Bij warm wordt het in lever of milt afgebroken doordat het eerst
aan Fc receptor in de milt wordt gebonden.
2.) Koude AIHA Incidentie 1/1.000000. Complete IgM. Antistoffen reageren het best
bij kou (rond 4 graden). Hierbij heb je direct intravasculaire hemolyse en hoeft er dus
niet eerst aan Fc gebonden te worden.
AIHA komt vaak voor samen met andere auto-immuun ziekte.
Behandeling van warme vorm met corticosteroïden, anders splenectomie. Er kan ook gebruik
gemaakt worden van anti-CD20. Bij acute situatie transfusie.
Bij behandeling koude vorm helpt warmte en hierbij ook plasmaferese in acute fase. Ook hier
therapie met anti-cd20 (rituximab).
PNH= paroxismale nachtelijke hemoglobinurie. Het is ziekte hematopoietische
stamcel. Komt door Mutatie X-linked gen PIG-A Defect GPI-ankereiwit
(glycosylfosfatidylinositol) op cellen. Ook hier heb je verschillende type’s:
Type II partiële deficiëntie
Type III complete deficiëntie
Door dit defect heb je een verhoogde gevoeligheid cel voor complement. Hierdoor onstaat
nachtelijke hemolyse en uiteindelijk hemoglobinurie.
Kliniek hierbij:
Hemolyse
Verhoogde infectie neiging (Fcγ-IIIa deficientie)
Veneuze trombose neiging (20%): Bijzondere lokaties: v.hepatica, cerebraal. De
diagnose: flowcytometrie GPI
R/ corticosteroiden/ danazol met wisselend succes
Transfusies
Eculizumab anti-C5 50% stabilisatie hemolyse
Hemoglobinopathie: door mutaties ontstaan er varianten in globine ketens of zelf
afwezigheid ervan. Hierdoor ontstaat instabiliteit van het hemoglobine. Hierdoor
consequenties voor de functie van het erytrocyt en ontstaat er hemolyse.
Sikkelcelanemie door een puntmutatie ontstaat er glutamine ipv valine. Het is
eigenlijk een bescherming tegen malaria. Onder bepaalde omstandigheden gaat HB
sikkelen. Hierdoor een laag hb en er ontstaat vaat-occlusies. Dit geeft botpijn en een
hemolytische crisis. Het wordt uitgelokt bij dehydratie, minder zuurstof, bij stress of
door infectie. Behandeling bij een acute crisis is goede hydratie, toevoegen O2,
pijnbestrijding, transfusie (eventueel wisseltransufusie) en hydrea (cytostatica) in
lage dosis zorgt dit voor meer foetaal hb wat minder snel sikkelt. . Presentatie vaak al
op jonge leeftijd. Risico’s die kunnen voorkomen zijn neurologische schade,
orgaanschade, botinfarcten en infectierisico.
Thalassemie is ook een aanpassing tegen malaria. Er ontstaat een enorme
hemolyse waardoor er een laag hb ontstaat en het lichaam als compromis ijzer
, Thalassemie is ook een aanpassing tegen malaria. Er ontstaat een enorme
hemolyse waardoor er een laag hb ontstaat en het lichaam als compromis ijzer
opneemt (hierdoor krijg je ijzerstapeling!). Hierdoor krijg je radicaalvorming, wat zorgt
voor endotheel schade en uiteindelijk groeivertraging en orgaanschade (pulmonale
hypertensie, cerebraal). Behandeling met transfusie.
Verhoogde afbraak trombocyten:
- Auto-immuun trombocytopenie (ITP) Autoantistoffen trombocyten
- Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) Autoantistoffen
ADAMTS- 13 (van Willebrand cleaving protease)
TTP Hemolyse, Directe antigolubilinetest: negatief. Fragmentocyten. De Nierfunctie is
verlaagd. Soms ook neurologische klachten. Het is zeldzaam (3.7/1.000.000). het beeld is
een acuut beeld. Levensbedreigend Basis trombocyten aggregatie > microcirculatie ↓.
Zonder behandeling mortaliteit 90%!!!
Autoantistoffen tegen ADAMTS- 13, hierdoor Deficiëntie ADAMTS Hoge concentratie ultra
large vWF Adhesie en aggregatie trombocyten ↑
Therapie is plasmaferese wegvangen van de auto-antistoffen, grote vWF en toevoegen van
ADAMTS-13.
Gestoorde Hemoglobinesynthese
De hematopoëse of bloedcelvorming is een complexe en zeer dynamisch proces waar vele
factoren bij betrokken zijn. Bepaalde eiwitten die daarbij meer of minder specifieke functie
vervullen zijn de hematopoietische groeifactoren. Andere factoren zijn metalen (ijzer) en
vitamines.
Hematopoëse is een proces waarbij uit een multipotente, hematopoëtische stamcel in het
rode beenmerg bloedcellen en bloedplaatjes gevormd worden.
Alle bloedcellen komen voort uit gemeenschappelijke voorlopercellen: de pluripotente
stamcellen. Deze vormen ongeveer 0,01% van alle kernhoudende beenmergcellen. Ze
hebben niet alleen het vermogen zichzelf te repliceren, maar ook om via tussenstadia (de
zogenoemde gecommitteerde stamcellen) te differentiëren tot alle rijpe bloedcelvormen.
De gecommitteerde stamcellen worden ook colony-forming units (CFU)
genoemd. Op elk niveau worden de celdeling en de differentiatie van de voorlopercellen
gereguleerd door de hemopoëtische groei- en differentiatiefactoren (CSF). De
groeifactoren verschillen afhankelijk van de cellen waarop ze een effect hebben (targetcellen).
Brede targetcelspecificiteit Interleukine-3 en GM-CSF (granulocyt+macrogaaf).
, Beperkte targercelspecicifeit G-CSF (granulocyt), M-CSF (macrofaag),
erytropoëtine en trombopoëtine.
Erytropoëtine is verantwoordelijk voor de compensatoire toename in erytrocytenaanmaak
bij een te laag zuurstofgehalte in het bloed, bijvoorbeeld bij anemie, op grote hoogte en bij
longziekten. De anemie bij chronische nierziekten is vooral het gevolg van een tekort aan
erytropoëtine.
Terwijl alle bloedcellen volledig uitrijpen in het beenmerg, migreert een deel van de
lymfocytenvoorlopercellen naar de thymus en komt pas daar tot functionele rijpheid: de T-
lymfocyten. Andere lymfocyten rijpen wél uit in het beenmerg: B-lymfocyten. De levensloop van
de diverse rijpe bloedcelelementen verschilt sterk. Op volwassen leeftijd is het rode
(bloedvormende) beenmerg aanwezig in:
Ribben;
Borstbeen
Schouderbladen
Wervels
Schedel
Bekken
Bovenste gedeelte van humerus en femur.
In het beenmerg ontwikkelen de bloedcellen zich in het stroma.
Hematopoese in diverse levensstadia; prenataal tot 2,5 mnd yolk sac, daarna lever, milt en
beenmerg. Postnataal beenmerg; wervels, sternum, rib, femur en tibia. Bij de geboorte
merg van bijna elke bot. Op volwassen leeftijd vooral centraal skelet en proximale einden van
de lange botten. Bij hogere vraag; gebieden met rood beenmerg doen nog 1x mee. Bij
pathologische processen opnieuw inschakeling van de lever en de milt.
Inzicht in de kwaliteit en kwantiteit van de hematopoëse kan worden verkregen door
morfologisch onderzoek van beenmerg. Beenmerg worden opgezogen uit het sternum of de
crista iliaca. Dit aspiraat is vooral geschikt voor het beoordelen van cytologische details van
de bloedcellen en voorlopers. Uit de crista iliaca kan door middel van een botbiopsie ook
materiaal worden verkregen voor histologisch onderzoek van het beenmerg. Dit geeft een
beter inzicht in de celrijkdom, architectuur, stroma (fibrose) en eventuele infiltratie met
maligne cellen.
Genese rode bloedcellen:
1.) BFU-e (burst-forming unit-erytrocyt);
2.) CFU-e;
3.) Pro-erytroblast de vroegste rodecelvoorloper. Differentieert in 5 dagen tot
reticulocyt. Dit via tussenstadia (de basofiele erytroblast, de polychromatische
erytroblast en de orthochromatische erytroblast of normoblast). Deze differentiatie
gaat gepaard met drie belangrijke veranderingen:
Toename van het hemoglobinegehalte;
Verlies van mitochondriën en het eiwitsynthetiserende apparaat, inclusief
ribosomen en RNA;
Kerncondensatie en uiteindelijk uitstoting van de kern.
4.) Reticulocyt bevat nog resten van DNA, kernmembranen, mitochondriën,
ribosomen en RNA. De reticulocyten verblijven een à twee dagen in het beenmerg.
Vierentwintig tot achtenveertig uur na het verschijnen in het bloed raken ze de resten
van de celorganellen en het RNA en DNA kwijt en zijn dan rijpe erytrocyten geworden.
Reticulocyten vormen 1 tot 2% van alle erytrocyten; bij een versterkte aanmaak stijgt
dit percentage.
