Hoorcollege aantekeningen Epidemiologie en Biostatistiek 1 (AB_470231)

Epidemiologie en biostatistiek 1
Hoorcollege 1 – Studiedesigns: frequentie- en
associatiematen
Toepassingen epidemiologie:

- Beschrijven gezondheid
- Verklaren gezondheid
o Verband tussen determinant en ziekte, oorzaak ziekte

Terminologie:

- Frequentiematen zeggen iets over voorkomen
o Prevalentie: voorkomen ziekte
o Incidentie: optreden nieuwe gevallen
- Associatiematen: tonen samenhang tussen ziekte en factoren

Ecologische studies:

- Meten op geaggregeerd niveau
o Voordelen: snel klaar en efficiënt, hypothesevormend
o Nadelen: “ecologische valkuil”: uitspraken gebaseerd op waarnemingen aan populaties
ten onrechte vertalen naar effecten op individueel niveau. Want geen waarnemingen op
individueel niveau

Eerste ‘patiënt-controle’ studie

- Müller (1939)
o Vragenlijst over blootstelling irriterende stoffen
 Nabestaanden 86 mannen en 10 vrouwen met longkanker
 Gezonde controles van zelfde leeftijd
o Patiënten rookten vaker dan niet-patiënten
o Conclusie: roken veroorzaakt longkanker
 Is conclusie wel gerechtvaardigd? Patiënten en controles zomaar vergelijken?
- Hoewel dit niet overtuigend was, werd duidelijk dat ‘meer onderzoek nodig was’
- Opzet:
o Selecteer patiënten en controles
 Vraag alle deelnemers naar determinant
 Eisen
 Controles moeten representatief zijn voor basispopulatie
 Controles hadden patiënten moeten kunnen worden
o Knagende vragen
 Uit welke basispopulatie zijn patiënten afkomstig?
 Trek toevalsteekproef niet-patiënten uit zelfde populatie
 Meerdere determinanten in spel?

, - Voor- en nadelen P-C-onderzoek
o Voordelen:
 Efficiënt bij zeldzame uitkomsten, longkanker is zeldzaam
 Oorzaak – gevolg is sterker dan alleen samenhang, eerst roken dan longkanker
o Nadelen:
 Selectie patiënten vaak non-random
 Selectie controles praktisch moeilijk
 Gevoelig voor misinformatie
 Wenselijke antwoorden, herinneringsproblemen
 Gevoelig voor vertekening (confounding)
- Replicatie:
o Verschillende wetenschappers voerden eigen patiënt-controleonderzoeken uit
 Resultaten steeds hetzelfde
 Kwaliteit studies (met name selectie patiënten en controles) werd steeds beter
o Tegelijkertijd steeds meer inzicht in andere nadelige effecten roken
 HVZ, maagzweren, levensverwachting
o Ondanks dat was er weinig aandacht voor effecten tabaksgebruik
- Desondanks…
o Critici vertrouwden onderzoek niet
 Wel overtuigd van relatie, niet van causaal verband
 Onderzoek was uitgevoerd aan ziekenhuizen
 Mogelijk werden juist longkankerpatiënten opgenomen als ze rookten
 Terwijl andersoortige patiënten onafhankelijk van rookstatus werden
opgenomen
 Noodzaak tot onderzoek dat meer geschikt is om causatie vast te stellen

Pioniers cohortonderzoek naar effecten roken:

- Bradford Hill (1897-1991) en Richard Doll (1912-2005)
- Eerste cohortstudie
- 40.000 artsen werden gevolgd (prospectief)
- Al snel bleken rokende artsen vaker longkanker te ontwikkelen
- Na 40 jaar resultaten nogmaals geanalyseerd
- Cohortonderzoek:
o Gevechtseenheid uit Romeinse leger
o In epidemiologie: groep individuen die toetreedt tot studie, eenmaal toegetreden blijft
men lid. Cohort kan worden gevolgd in tijd. Prospectief cohortonderzoek, cohort heeft
leeftijd
- Intermezzo: dynamische populatie:
o Soort cohort, maar
 Mensen kunnen tussentijds lid worden
 Mensen kunnen lidmaatschap ‘opzeggen’
o Studenten aan universiteit
 Cohort: BSc-studenten, begonnen in 2020
 Dynamische populatie: studenten bij FALW

, o Verschil tussen beide vereist andere manier om te rekenen aan ziekte en gezondheid

Prospectief cohortonderzoek:

- Voordelen:
o Geen noodzaak van selectie cases en controles
o Nauwkeurige informatie. Niet afhankelijk van terugrapportage
o Oorzaak gaat voor gevolg
o Gemakkelijk om meerdere blootstellingen te meten
- Nadelen:
o Bijzonder kostbaar bij zeldzame aandoeningen – zoals longkanker
o Mogelijke selectiebias door selectieve uitval
- Studie Hill en Doll:
o Al na 2,5 jaar eerste resultaten
 Genormeerd naar totale sterfte en gestratificeerd naar leeftijd
- Statistische kritiek op effect roken
o Sinds Hill & Doll meer acceptatie
o Belangrijke statistici waren toch sceptisch
 Berkson: als bij onderzoek gericht op verband roken – longkanker heel scala aan
ziekten kan worden geassocieerd met roken, dan is vast iets mis met
onderzoeksmethode
 Fisher: is verband wel causaal? Genetische achtergrond? Snellere toename
incidentie longkanker bij mannen, maar juist snellere toename prevalentie roken
bij vrouwen. Dat is niet consistent met idee dat roken longkanker veroorzaakt
 Waarom snelle stijging incidentie longkanker bij mannen, terwijl
prevalentie roken daar niet toenam? Diagnostiek werd in loop der tijd
beter. Mensen werden in algemeen gezonder
 Waarom langzamere stijging bij vrouwen, terwijl juist deze groep steeds
vaker ging roken? Vooral jonge vrouwen begonnen steeds vaker,
rookhistorie oudere vrouwen doorgaans beperkt. Veel tijd tussen
beginnen met roken en ontwikkeling longkanker; veel rokende vrouwen
hadden nog niet leeftijd waarop longkanker zich doorgaans manifesteert
- Bewijzen dat roken longkanker veroorzaakt
o Cohortstudie maakt causatie plausibel
 Eerst roken, dan longkanker
 Mogelijke verdiscontering andere risicofactoren voor longkanker
 Maar echt bewijs voor causatie is het niet
 Rookgedrag ontstaat niet toevallig
 Alternatieve verklaring: er bestaat gen dat tegelijkertijd gevoeliger
maakt voor tabaksverslaving en voor longkanker. Aanwezigheid dit gen
is enige verklarende factor voor optreden longkanker
- Ontrafelen causatie:
o Probleem cohortstudies
 Mogelijke samenhang determinant en alternatieve verklarende variabelen
 Mogelijk nog onbekend/ niet gemeten

,  Deelnemers kiezen zelf determinant-status
o Oplossing
 Ken zelf determinant at random toe aan onderzoekspopulatie
 Dit heet experiment of randomized controlled trial (RCT)
 Zwakke punt: lijkt experiment wel op werkelijkheid?

Soorten experimenten:

- RCT
o Neem steekproef uit doelpopulatie
o Ken at random individuen toe aan behandeling
- Cross-over trial
o Neem steekproef uit doelpopulatie
o Stel alle individuen aan beide behandelingen bloot
o Randomiseer volgorde waarin behandelingen worden aangeboden per individu
o Voordeel: ieder is zijn eigen controle
o Nadeel: retentie-effecten van behandeling

Mate van kracht (sterk naar zwak):

- RCT → prospectief cohortonderzoek → patiënt-controleonderzoek → transversaal onderzoek →
ecologisch onderzoek

Frequentie en associatie:

- Prevalentie: bestaande gevallen
o Uitgedrukt als fractie
o Puntprevalentie: fractie mensen in toestand X op dit moment
o Periodeprevalentie: fractie mensen die tussen t0 en t1 in toestand X zijn geweest
- Incidentie: nieuwe gevallen
o Cumulatieve incidentie
 Fractie nieuwe gevallen vanaf t0 tot t1
 Uitgedrukt met aanduiding tijdspanne
 Formeel toegespitst op gesloten cohort
 Informeel vaak toegepast op populaties met beperkte dynamiek
 Probleem: bijvoorbeeld verkoudheid, van 2010 tot 2020, zal 100% zijn.
 Zinvolle gedachte: betrek tijd at risk in bepaling
o Meet voor iedere betrokkene tijdsduur voor optreden
o Druk fractie uit per persoonstijd
o Resultaat heet incidentiedichtheid
 Aan eenheid herken je of sprake is van CI/ ID

Associatie:

- Verklarende epidemiologie houdt zich bezig met verbanden
- Risico’s en odds
o Risico is kans dat kenmerk X optreedt