Evidence Based In de Klinische Praktijk, samenvatting lessen

Evidence based medicine
Inleiding
 EBM
o Evidence alleen = onvoldoende
 => evidence in context brengen
(bv atroscopie voor knie => enkel
op korte termijn mss voordeel)
 Archie Cochrane
o Ervaring kan misleiden
o Alle evidence kritisch bekijken
 Geen cherry picking
 Systematic reviews = oplossing
 Evidence
o Elke observatie = evidence, het gaat om de kwaliteit hiervan
o Duur even voor nieuwe evidence echt routine wordt

 Wat is EBM?
o Het oordeelkundig, expliciet en nauwgezet gebruiken van de huidige best
evidence bij het nemen van beslissingen
o De integratie van de best evidence met klinische expertise en met
patiëntenwaarden
o Een geneeskundige praktijkvoering waarbij de behandelaar zich bij elke
beslissing bewust is of er bewijs is om deze beslissing te ondersteunen, en
hoe sterk dit bewijs is

 Wat is EBM niet??
o Geen kookboekgeneeskunde!!
 kennis moet geëxtrapoleerd worden naar een unieke patiënt met zijn
eigen waarden
o EBM is geen besparingsgeneeskunde
 Indien de doeltreffendheid van een therapie bewezen is, kan dit een
meerkost betekenen
o EBM is niet beperkt tot gerandomiseerde gecontroleerde studies en meta-
analyses
 Vanaf de jaren 90 probleem van ‘evidence gap’ -> veel te veel artikels, je kan echt
niet alles lezen…
5 stappen van evidence based medicine

,Evidence based medicine
 1) PICO
o Effect => PICO: Population, Intervention, Comparison/control, Outcome
 Bv vraag over antihypertensiva => O = HVZ, ev mortaliteit
 Niet BD zelf: wat is nuttig voor patiënt? Wat voelen ze?
 Bv E-sigaret => O = rookstop (voldoende evidence dat dit een goede
surrogaat is voor HVZ, mortaliteit, …)
 Bv Vit D tegen osteoporose => O = botdensiteit (surrogaat) of
fracturen (harde outcome, altijd beter indien gevonden)
o Diagnose => PIRT
o Etiologie, prognose => PI O
 2) Zoeken
o Publication bias
 + trials vaker, sneller, meer in het Engels, meer in hoog aangeschreven
tijdschriften gepubliceerd
 Oorzaak: negatieve resultaten / onduidelijke resultaten
 Auteurs zijn traag / willen het niet opschrijven
 Tijdschrift wil het niet publiceren
o Cave: niet altijd hoogste evidence nodig!
 ~ ‘parachute effect’
 Groot effect, duidelijke tijdsrelatie, plausibel mechanisme (~
homeopathie => is er niet!!) => zeer zz in geneeskunde!
 Enkel gebaseerd op case series
o Best mogelijke evidence voor effect (medicatie, operatie, screening,
diagnostische test, rookstop, …)
 Systematic review / meta-analyse*
 RCT*
 2 situaties wanneer geen RCT of systematic revieuw
1. All or non evidence
2. Gebaseerd in pt veiligheid en zeldzame nevenwerkingen ->
observationele studies of case reports
 Cohort studies °
 Case-control °
 Cross-sectioneel °
 Case series, case reports °
 Ideeën, meningen, … °
 * real evidence
 ° ‘Fundies’ (fundamenteel EB) = exploratieve studies => H0 genereren
o Best mogelijke evidence voor accuraatheid (diagnose)
 Systematic reviews
 Cross-sectioneel
 Case-control
 Case series, case reports
 Ideeën, meningen, …
o Best mogelijke evidence voor epidemiologie
 Systemiatic reviews
 Cohort studies
 Case-control

,Evidence based medicine
 Cross-sectioneel
 Ideeën, meningen, …
o Bronnen
o Grote databases: Medline, Embase, Cochrane Controlled Trial Register
CENTRAL
 1) systemen (elektronische beslissingsonderneming)
 EBMeDS, evidence linker
 2) summaries (oa richtlijnen)
 EBMPracticeNet
o In continue ontwikkeling
o Al vlot toegankelijk via (e-health/e-ID)
o Integratie in EMD
o Bevat vooral nationale en internationale richtlijnen.
 DynaMed Plus
 Cave: = afgeleid v evidence, niet evidence zelf => kritisch!
 3) synopsissen v synthesen
 = Samenvatting, beoordeling v systematic reviews
 Dare


 4) synthesen (systematic reviews)
 Cochrane librabry,
 medline via pubmed (cave: niet alle RCT’s),
o national library of Medicine
o 12 zoeksystemen, Pubmed gratis
o Niet altijd alle RCT’s gevonden in Medline
 Restrictie op tijdschriften
 Inadequate indexering
 Niet alle talen
 Embase (= EU variant v medline),
o Nadruk op biomedische wetenschappen en
farmacologie
o Medline + embase = 90% RCT’s!!
 psycLIT, CINAHL
 5) primaire studies (originele onderzoeksartikelen)
 Pubmed, tripdatabase (zoekt ook in bronnen van guidelines)
 3) Beoordeel de evidence
o Valide? => methode evalueren
o Statistisch significant? Klinisch relevant?
o Implicaties voor de echte praktijk? (kan het helpen?)
o Cave: goed tijdschrift ≠ goede evidence => kritisch!
 Gemiddeld gezien wel beter
 Slechte studies vaak nadien teruggetrokken
o Wie vertelt me dit? ~ conflict of interest??
o Systematic review => cochrane altijd het beste!
 Geen cochrane? => # citaties, impact factor, tijdschrift, …
o Max 10j oud (2010)
 4) Pas de evidence toe

, Evidence based medicine
o Is mijn pat vergelijkbaar?
o Is de interventie realistisch voor de setting?
o Is de uitkomst relevant?
 RR => effect hangt af van absolute risico die pat heeft!
 Bv RRR 50%, AR 4/100 => AR wordt 2/100 (ARR = 2%)
o Wat wil mijn patiënt? => shared decision making




Zoeken & selecteren v klinische evidence
 Van clinical experience, pathofysiologische principes, logische redenering, expertise
naar het vorige + systematische reviews, RTC’s, observationele studies, (klinische
anekdotes)
 Iatrogene sterftes (tgv gezondheidszorg) => tss plaats 3 en 6!
 Hoe zoeken? Hoe info reduceren?
o Obv PICO (niet alle 4!): meestal P en I
 Uitz: preventie en screening => outcome ipv P (= gezonde mensen)
o Pubmed: MeSH terms (+ clinical queries)
 Beste verhouding sens en spec
 Niet rechtstreeks in tripdatabase => hogere kans op fouten
 Boomstructuur
 Subheadings gebruiken? => enkel bep aspect v MeSH termen zoeken
 Niet steeds betrouwbaar + mits goede PICO niet nodig
o Geen MeSH?
 I/ nieuwe termen, recente artikelen, sensitief zoeken
 Cave synoniemen (heart attack, MI) & trunceren (random –
randomized)
o Filters
 Snel tewerk? => gwn pubmed + additional filters (na zoeken links)
 Ingebouwde filters
 Clinical queries
 Tripdatabase